Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas

(Parte 2 de 20)

Roberto Costa (SP)

Ricardo Kunyioshi (ES)

Roberto Sá (RJ)

Sérgio G. Rassi (GO) Sérgio Siqueira (SP) Silas Galvão (SP)

Silvana Nishioka (SP)

Tereza Grillo (MG)

Thiago da Rocha Rodrigues (MG) Washington Maciel (RJ)

Mauricio Ibrahim Scanavacca, Fábio Sândoli de Brito, Ivan Maia,

Denise Hachul, Júlio Gizzi, Adalberto Lorga, Anis Rassi Jr, Martino Martinelli Filho, José Carlos Pachón Mateos, André D’Ávila, Eduardo Sosa

COORDENAÇÃO GERAL: Mauricio Ibrahim Scanavacca

Arq Bras Cardiolvolume 79, (suplemento V), 2002 Diretriz sobre Arritmias Cardíacas

Quadro I – Recomendações para realização de métodos diagnósticos e procedimentos terapêuticos

Graus Definição

A) Definitivamente recomendada• Sempre aceitável e segura • Definitivamente útil

• Eficácia e efetividade comprovadas

B) Aceitável• Aceitável e segura, clinicamente útil, mas não confirmado definitivamente ainda por estudo randomizado amplo ou por metanálise

	B1) Evidência muito boa
	B2) Evidência razoável

C) Inaceitável• Clinicamente sem utilidade, pode ser prejudicial

Níveis deDefinição Evidência

Nível 1Dados derivados de revisões sistemáticas/metanálises com resultados bem definidos ou dados provenientes de estudos clínicos randomizados, incluindo grande número de pacientes.

Nível 2Dados derivados de um número limitado de estudos clínicos randomizados, incluindo pequeno número de pacientes.

Nível 3Dados derivados de análise cuidadosa de estudos não-randomizados ou de registros observacionais.

Nível 4A recomendação se baseia primariamente em práticas comuns, conjeturas racionais, modelos fisiopatológicos e consenso de especialistas, sem referência aos estudos anteriores.

Sumário

Avaliação não invasiva das arritmias cardíacas

7

cados por arritmias cardíacas	7
Holter e monitor de eventos	7
Sistema Holter	7
Monitor de eventos	7
Teste ergométrico	8
Teste de inclinação	9
Estimulação transesofágica	1

ventricular sustentada e de morte súbita	12
Função ventricular	12
Teste ergométrico	13
Holter	13
ECG de alta resolução	14
Variabilidade de freqüência cardíaca	15
Índices de repolarização ventricular	16

arritmias cardíacas

17

PARTE I Avaliação eletrofisiológica invasiva de pacientes com

Características do laboratório	17
Recursos humanos	17
Características do procedimento	17
Laudo mínimo	18
2)Diretrizes clínicas do estudo eletrofisiológico	18

Síncope inexplicada	18
Estratificação de risco de morte súbita	19
Recuperados de parada cardíaca	20
3)Indicações por arritmias documentadas	21
Bradicardia sinusal	21
Bloqueios atrioventriculares	21
Distúrbios da condução intraventricular	2
Taquicardias com QRS estreito	2
Pré-excitação ventricular	23
Taquicardias com QRS Largo	23

Tratamento clínico das arritmias cardíacas	24
Extra-sístoles	24
Taquicardias supraventriculares	24
Taquiarritmias atriais	25
Taquicardia atriais	25
Taquicardia ventricular sustentada	26

Diretriz sobre Arritmias CardíacasArq Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002

Recuperados de parada cardíaca	27
Arritmias ventriculares na doença de chagas	27
Síncope neurocardiogênica	29

Ablação por cateter das taquiarritmias cardíacas	30
Diretrizes técnicas	30
Ambiente hospitalar	30
Pessoal	30
Equipamentos	30
Características do procedimento	30
Avaliação eletrofisiológica mínima	30
Indicações	31
Taquicardia sinusal inapropriada	31
Taquicardia atrial	31
Ablação da junção atrioventricular	31
Fibrilação atrial	31
Flutter atrial	32
Taquicardia por reentrada nodal	32
Taquicardias mediadas por vias acessórias	32
Taquicardia ventricular idiopática	3
Taquicardia ventricular com cardiopatia	3
Procedimentos especiais	3
Punção transeptal	3
Mapeamento epicárdico transvenoso	3
Mapeamento epicárdico transtorácico	34
Mapeamento com sistema eletroanatômico	34

Estimulação cardíaca artificial	35
Características do Centro de IM	35
Recursos hospitalares	35
Equipamentos	35
Recursos humanos	35
Características do procedimento	36
Características dos sistemas de estimulação	36
Relatório mínimo do implante	36
Pós-operatório	36
Período de internação	36
Avaliação clínica	36
Programação do marcapasso	36
Riscos e complicações	36
Seguimento após o implante	36
Avaliação clínica e eletrônica	36
Indicações de implante de marcapasso definitivo	37
Doença do nó sinusal	37
Bloqueio atrioventricular	37
Bloqueio intraventricular	38
Fibrilação atrial paroxística	39
Cardiomiopatia hipertrófica	39
Síndromes neuromediadas	40
Insuficiência cardíaca	41
Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso	42
Requisitos técnicos	42
Recomendações antes do procedimento	43

Classificação e recomendações

43

Características do centro médico	47
Recursos hospitalares	47
Equipamentos	47
Recursos humanos	47
Avaliação antes do implante	48
Avaliação clínica	48
Avaliação eletrofisiológica	48
Característica do procedimento	48
Relatório mínimo	48
Pós-operatório	48
Avaliação e programação antes da alta	48
Riscos e complicações	48
Avaliação ambulatorial	49
Indicações para implante	49
Prevenção secundária	49
Prevenção primária	49
Seleção dos sistemas	50

Introdução

A decisão da utilização de métodos diagnósticos complementares para investigação de pacientes em medicina baseia-se na capacidade destes métodos em confirmar ou afastar a hipótese diagnóstica levantada durante a observação clínica sistemática. A falta de critérios objetivos na utilização destes métodos pode promover a realização de exames desnecessários, elevando seu custo na investigação. Portanto, o objetivo destas diretrizes é indicar os métodos diagnósticos mais adequados na investigação de pacientes com arritmias cardíacas, considerando a relação custoefetividade.

Esclarecimento de sintomas provavelmente provocados por arritmias cardíacas

Holter e monitor de eventos

O esclarecimento da origem arrítmica de sintomas tais como palpitações, tonturas, síncopes ou equivalentes, depende do registro do eletrocardiograma (ECG) durante sua ocorrência, conseguido com sistemas de monitoração prolongada do ECG. No momento, estão disponíveis duas técnicas para esse registro. Uma grava continuamente o ECG, conhecida como sistema Holter, monitorização ambulatorial do eletrocardiograma, eletrocardiografia dinâmica, ou monitorização prolongada do eletrocardiograma. A outra, com gravação intermitente é denominada de monitorização de eventos sintomáticos ou Loop Event Recorder.

Sistema Holter

Especificações técnicas - O sistema Holter consiste em um conjunto de equipamentos utilizados para o registro ambulatorial contínuo dos sinais eletrocardiográficos, em geral por 24h (gravadores analógicos ou digitais) e de sua posterior análise (central de análise) 1,2.

As gravações são realizadas utilizando-se três derivações bipolares precordiais, sendo a derivação CM5 a que possui maior sensibilidade para o diagnóstico de alterações do ritmo e detecção de isquemia miocárdica.

A relação fenômeno/tempo é garantida por um dispositivo marcador, acionável pelo paciente durante o exame, que facilita a localização do evento, sintoma ou atividade, no momento da sua análise. Apesar dos avanços tecnológicos, não existe um sis- tema de análise verdadeiramente automático, tornando-se necessário que os equipamentos permitam uma completa interação com o analista. Basicamente, todos devem oferecer possibilidade de reprodução das 24h gravadas, na forma de traçados compactos e em escala convencional, além da apresentação dos dados, sob a forma de tabelas, gráficos e histogramas.

Além de fornecer informações sobre o padrão circadiano eletrocardiográfico e quantificação das arritmias 3,4 o sistema Holter pode documentar alterações do ECG no momento da ocorrência de um sintoma, assim como distúrbios do ritmo assintomáticos, que permitem o diagnóstico presuntivo de causa arrítmica. É útil, também, em pacientes pouco colaborativos e naqueles nos quais os sintomas são incapacitantes.

Monitor de eventos sintomáticos

Uma das características dos equipamentos que realizam a gravação intermitente do ECG é a capacidade de transmissão por telefone do sinal eletrocardiográfico. Por serem de pequeno tamanho, baixo consumo de energia, facilmente toleráveis e reinstaláveis, podem permanecer com os pacientes por períodos de semanas a meses, permitindo o registro do ECG durante sintomas cuja ocorrência é esporádica.

Especificações técnicas - O sistema consiste em um pequeno gravador capaz de digitalizar o sinal eletrocardiográfico, gravá-lo e transmiti-lo por telefone a uma central de recepção que armazena e imprime os traçados eletrocardiográficos assim obtidos. Os gravadores mais utilizados apresentam memória circular e podem gravar e transmitir de uma a doze derivações.

O sistema com memória circular deve permanecer conectado ao paciente durante todo o tempo e o ECG permanentemente gravado e desgravado. Ao apresentar um sintoma, o paciente aciona um botão, que retém o ECG correspondente a alguns minutos prévios e posteriores ao evento. A transmissão do registro é realizada por via transtelefônica ou por leitura direta na central de recepção. Desta forma consegue-se uma perfeita correlação entre o sintoma e o traçado eletrocardiográfico4. A duração da gravação que apresenta a melhor relação custo/benefício é a de 15 dias para palpitações e de 30 dias para síncopes, no entanto, poderá ser estendida dependendo da necessidade de esclarecimento do sintoma 5,6,7.

Os monitores implantáveis são pequenos dispositivos introduzidos no subcutâneo da região infraclavicular, que podem manter uma monitorização do ECG por memória

Parte I Avaliação não Invasiva das Arritmias Cardíacas

Diretriz sobre Arritmias CardíacasArq Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002 circular por até 18 meses. São indicados, para surpreender sintomas de ocorrência pouco freqüente 4,8.

Para sintomas que não provocam comprometimento hemodinâmico importante e persistem por alguns minutos, a utilização de monitores intermitentes, colocados sobre o tórax e ativados após o início do sintoma (pós-evento), podem ser úteis.

Escolha do método para avaliação de sintomas provocados por arritmias cardíacas

A escolha do método de registro dependerá da freqüência de ocorrência dos sintomas - diria, semanal ou esporadicamente. O registro contínuo (Holter) é particularmente útil nos pacientes que apresentam sintomas diários. Naqueles com sintomas esporádicos o uso do gravador de eventos é o mais adequado 9-13.

A história clínica caracterizando o tipo, os fatores desencadeantes, a freqüência, a duração e o comprometimento hemodinâmico, é fundamental na indicação do método e no sucesso da investigação 14-16. Os sintomas relacionados a fatores desencadeantes deverão ser avaliados sob a ação desses estímulos. Quando os sintomas forem severos, colocando em risco a vida do paciente, deverão ser investigados em regime de internação hospitalar.

Recomendações para utilização da monitorização eletrocardiográfica para avaliação de sintomas possivelmente relacionados com distúrbios do ritmo cardíaco

Grau A - Síncope; palpitações; pré-síncope ou tonturas.

Grau B1 - Síncope, pré-síncope, tontura ou palpitações onde provável causa não arrítmica tenha sido identificada, mas com persistência de sintomas, apesar do tratamento desta causa; recuperados de PCR.

Grau B2 - Episódios paroxísticos de dispnéia, dor precordial ou fadiga, são explicadas por outras causas; pacientes com embolia sistêmica quando se suspeita de fibrilação ou flutter atrial. Grau C - Nenhuma.

(Parte 2 de 20)