O Grupo Inter-Institucional de Monitoramento da Dinâmica de Crescimento de Florestas na Amazônia...

Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas
(Parte 2 de 20)
Roberto Costa (SP)
Ricardo Kunyioshi (ES)
Roberto Sá (RJ)
Sérgio G. Rassi (GO) Sérgio Siqueira (SP) Silas Galvão (SP)
Silvana Nishioka (SP)
Tereza Grillo (MG)
Thiago da Rocha Rodrigues (MG) Washington Maciel (RJ)
Mauricio Ibrahim Scanavacca, Fábio Sândoli de Brito, Ivan Maia,
Denise Hachul, Júlio Gizzi, Adalberto Lorga, Anis Rassi Jr, Martino Martinelli Filho, José Carlos Pachón Mateos, André D’Ávila, Eduardo Sosa
COORDENAÇÃO GERAL: Mauricio Ibrahim Scanavacca
Arq Bras Cardiolvolume 79, (suplemento V), 2002 Diretriz sobre Arritmias Cardíacas
Quadro I – Recomendações para realização de métodos diagnósticos e procedimentos terapêuticos
Graus Definição
A) Definitivamente recomendada• Sempre aceitável e segura • Definitivamente útil
• Eficácia e efetividade comprovadas
B) Aceitável• Aceitável e segura, clinicamente útil, mas não confirmado definitivamente ainda por estudo randomizado amplo ou por metanálise
B1) Evidência muito boa | |
B2) Evidência razoável |
C) Inaceitável• Clinicamente sem utilidade, pode ser prejudicial
Níveis deDefinição Evidência
Nível 1Dados derivados de revisões sistemáticas/metanálises com resultados bem definidos ou dados provenientes de estudos clínicos randomizados, incluindo grande número de pacientes.
Nível 2Dados derivados de um número limitado de estudos clínicos randomizados, incluindo pequeno número de pacientes.
Nível 3Dados derivados de análise cuidadosa de estudos não-randomizados ou de registros observacionais.
Nível 4A recomendação se baseia primariamente em práticas comuns, conjeturas racionais, modelos fisiopatológicos e consenso de especialistas, sem referência aos estudos anteriores.
Sumário
Avaliação não invasiva das arritmias cardíacas | 7 |
cados por arritmias cardíacas | 7 |
Holter e monitor de eventos | 7 |
Sistema Holter | 7 |
Monitor de eventos | 7 |
Teste ergométrico | 8 |
Teste de inclinação | 9 |
Estimulação transesofágica | 1 |
ventricular sustentada e de morte súbita | 12 |
Função ventricular | 12 |
Teste ergométrico | 13 |
Holter | 13 |
ECG de alta resolução | 14 |
Variabilidade de freqüência cardíaca | 15 |
Índices de repolarização ventricular | 16 |
arritmias cardíacas | 17 |
PARTE I Avaliação eletrofisiológica invasiva de pacientes com
Características do laboratório | 17 |
Recursos humanos | 17 |
Características do procedimento | 17 |
Laudo mínimo | 18 |
2)Diretrizes clínicas do estudo eletrofisiológico | 18 |
Síncope inexplicada | 18 |
Estratificação de risco de morte súbita | 19 |
Recuperados de parada cardíaca | 20 |
3)Indicações por arritmias documentadas | 21 |
Bradicardia sinusal | 21 |
Bloqueios atrioventriculares | 21 |
Distúrbios da condução intraventricular | 2 |
Taquicardias com QRS estreito | 2 |
Pré-excitação ventricular | 23 |
Taquicardias com QRS Largo | 23 |
Tratamento clínico das arritmias cardíacas | 24 |
Extra-sístoles | 24 |
Taquicardias supraventriculares | 24 |
Taquiarritmias atriais | 25 |
Taquicardia atriais | 25 |
Taquicardia ventricular sustentada | 26 |
Diretriz sobre Arritmias CardíacasArq Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002
Recuperados de parada cardíaca | 27 |
Arritmias ventriculares na doença de chagas | 27 |
Síncope neurocardiogênica | 29 |
Ablação por cateter das taquiarritmias cardíacas | 30 |
Diretrizes técnicas | 30 |
Ambiente hospitalar | 30 |
Pessoal | 30 |
Equipamentos | 30 |
Características do procedimento | 30 |
Avaliação eletrofisiológica mínima | 30 |
Indicações | 31 |
Taquicardia sinusal inapropriada | 31 |
Taquicardia atrial | 31 |
Ablação da junção atrioventricular | 31 |
Fibrilação atrial | 31 |
Flutter atrial | 32 |
Taquicardia por reentrada nodal | 32 |
Taquicardias mediadas por vias acessórias | 32 |
Taquicardia ventricular idiopática | 3 |
Taquicardia ventricular com cardiopatia | 3 |
Procedimentos especiais | 3 |
Punção transeptal | 3 |
Mapeamento epicárdico transvenoso | 3 |
Mapeamento epicárdico transtorácico | 34 |
Mapeamento com sistema eletroanatômico | 34 |
Estimulação cardíaca artificial | 35 |
Características do Centro de IM | 35 |
Recursos hospitalares | 35 |
Equipamentos | 35 |
Recursos humanos | 35 |
Características do procedimento | 36 |
Características dos sistemas de estimulação | 36 |
Relatório mínimo do implante | 36 |
Pós-operatório | 36 |
Período de internação | 36 |
Avaliação clínica | 36 |
Programação do marcapasso | 36 |
Riscos e complicações | 36 |
Seguimento após o implante | 36 |
Avaliação clínica e eletrônica | 36 |
Indicações de implante de marcapasso definitivo | 37 |
Doença do nó sinusal | 37 |
Bloqueio atrioventricular | 37 |
Bloqueio intraventricular | 38 |
Fibrilação atrial paroxística | 39 |
Cardiomiopatia hipertrófica | 39 |
Síndromes neuromediadas | 40 |
Insuficiência cardíaca | 41 |
Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso | 42 |
Requisitos técnicos | 42 |
Recomendações antes do procedimento | 43 |
Classificação e recomendações | 43 |
Características do centro médico | 47 |
Recursos hospitalares | 47 |
Equipamentos | 47 |
Recursos humanos | 47 |
Avaliação antes do implante | 48 |
Avaliação clínica | 48 |
Avaliação eletrofisiológica | 48 |
Característica do procedimento | 48 |
Relatório mínimo | 48 |
Pós-operatório | 48 |
Avaliação e programação antes da alta | 48 |
Riscos e complicações | 48 |
Avaliação ambulatorial | 49 |
Indicações para implante | 49 |
Prevenção secundária | 49 |
Prevenção primária | 49 |
Seleção dos sistemas | 50 |
Introdução
A decisão da utilização de métodos diagnósticos complementares para investigação de pacientes em medicina baseia-se na capacidade destes métodos em confirmar ou afastar a hipótese diagnóstica levantada durante a observação clínica sistemática. A falta de critérios objetivos na utilização destes métodos pode promover a realização de exames desnecessários, elevando seu custo na investigação. Portanto, o objetivo destas diretrizes é indicar os métodos diagnósticos mais adequados na investigação de pacientes com arritmias cardíacas, considerando a relação custoefetividade.
Esclarecimento de sintomas provavelmente provocados por arritmias cardíacas
Holter e monitor de eventos
O esclarecimento da origem arrítmica de sintomas tais como palpitações, tonturas, síncopes ou equivalentes, depende do registro do eletrocardiograma (ECG) durante sua ocorrência, conseguido com sistemas de monitoração prolongada do ECG. No momento, estão disponíveis duas técnicas para esse registro. Uma grava continuamente o ECG, conhecida como sistema Holter, monitorização ambulatorial do eletrocardiograma, eletrocardiografia dinâmica, ou monitorização prolongada do eletrocardiograma. A outra, com gravação intermitente é denominada de monitorização de eventos sintomáticos ou Loop Event Recorder.
Sistema Holter
Especificações técnicas - O sistema Holter consiste em um conjunto de equipamentos utilizados para o registro ambulatorial contínuo dos sinais eletrocardiográficos, em geral por 24h (gravadores analógicos ou digitais) e de sua posterior análise (central de análise) 1,2.
As gravações são realizadas utilizando-se três derivações bipolares precordiais, sendo a derivação CM5 a que possui maior sensibilidade para o diagnóstico de alterações do ritmo e detecção de isquemia miocárdica.
A relação fenômeno/tempo é garantida por um dispositivo marcador, acionável pelo paciente durante o exame, que facilita a localização do evento, sintoma ou atividade, no momento da sua análise. Apesar dos avanços tecnológicos, não existe um sis- tema de análise verdadeiramente automático, tornando-se necessário que os equipamentos permitam uma completa interação com o analista. Basicamente, todos devem oferecer possibilidade de reprodução das 24h gravadas, na forma de traçados compactos e em escala convencional, além da apresentação dos dados, sob a forma de tabelas, gráficos e histogramas.
Além de fornecer informações sobre o padrão circadiano eletrocardiográfico e quantificação das arritmias 3,4 o sistema Holter pode documentar alterações do ECG no momento da ocorrência de um sintoma, assim como distúrbios do ritmo assintomáticos, que permitem o diagnóstico presuntivo de causa arrítmica. É útil, também, em pacientes pouco colaborativos e naqueles nos quais os sintomas são incapacitantes.
Monitor de eventos sintomáticos
Uma das características dos equipamentos que realizam a gravação intermitente do ECG é a capacidade de transmissão por telefone do sinal eletrocardiográfico. Por serem de pequeno tamanho, baixo consumo de energia, facilmente toleráveis e reinstaláveis, podem permanecer com os pacientes por períodos de semanas a meses, permitindo o registro do ECG durante sintomas cuja ocorrência é esporádica.
Especificações técnicas - O sistema consiste em um pequeno gravador capaz de digitalizar o sinal eletrocardiográfico, gravá-lo e transmiti-lo por telefone a uma central de recepção que armazena e imprime os traçados eletrocardiográficos assim obtidos. Os gravadores mais utilizados apresentam memória circular e podem gravar e transmitir de uma a doze derivações.
O sistema com memória circular deve permanecer conectado ao paciente durante todo o tempo e o ECG permanentemente gravado e desgravado. Ao apresentar um sintoma, o paciente aciona um botão, que retém o ECG correspondente a alguns minutos prévios e posteriores ao evento. A transmissão do registro é realizada por via transtelefônica ou por leitura direta na central de recepção. Desta forma consegue-se uma perfeita correlação entre o sintoma e o traçado eletrocardiográfico4. A duração da gravação que apresenta a melhor relação custo/benefício é a de 15 dias para palpitações e de 30 dias para síncopes, no entanto, poderá ser estendida dependendo da necessidade de esclarecimento do sintoma 5,6,7.
Os monitores implantáveis são pequenos dispositivos introduzidos no subcutâneo da região infraclavicular, que podem manter uma monitorização do ECG por memória
Parte I Avaliação não Invasiva das Arritmias Cardíacas
Diretriz sobre Arritmias CardíacasArq Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002 circular por até 18 meses. São indicados, para surpreender sintomas de ocorrência pouco freqüente 4,8.
Para sintomas que não provocam comprometimento hemodinâmico importante e persistem por alguns minutos, a utilização de monitores intermitentes, colocados sobre o tórax e ativados após o início do sintoma (pós-evento), podem ser úteis.
Escolha do método para avaliação de sintomas provocados por arritmias cardíacas
A escolha do método de registro dependerá da freqüência de ocorrência dos sintomas - diria, semanal ou esporadicamente. O registro contínuo (Holter) é particularmente útil nos pacientes que apresentam sintomas diários. Naqueles com sintomas esporádicos o uso do gravador de eventos é o mais adequado 9-13.
A história clínica caracterizando o tipo, os fatores desencadeantes, a freqüência, a duração e o comprometimento hemodinâmico, é fundamental na indicação do método e no sucesso da investigação 14-16. Os sintomas relacionados a fatores desencadeantes deverão ser avaliados sob a ação desses estímulos. Quando os sintomas forem severos, colocando em risco a vida do paciente, deverão ser investigados em regime de internação hospitalar.
Recomendações para utilização da monitorização eletrocardiográfica para avaliação de sintomas possivelmente relacionados com distúrbios do ritmo cardíaco
Grau A - Síncope; palpitações; pré-síncope ou tonturas.
Grau B1 - Síncope, pré-síncope, tontura ou palpitações onde provável causa não arrítmica tenha sido identificada, mas com persistência de sintomas, apesar do tratamento desta causa; recuperados de PCR.
Grau B2 - Episódios paroxísticos de dispnéia, dor precordial ou fadiga, são explicadas por outras causas; pacientes com embolia sistêmica quando se suspeita de fibrilação ou flutter atrial. Grau C - Nenhuma.
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