Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas

Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas

(Parte 2 de 20)

Roberto Costa (SP)

Ricardo Kunyioshi (ES)

Roberto Sá (RJ)

Sérgio G. Rassi (GO) Sérgio Siqueira (SP) Silas Galvão (SP)

Silvana Nishioka (SP)

Tereza Grillo (MG)

Thiago da Rocha Rodrigues (MG) Washington Maciel (RJ)

Mauricio Ibrahim Scanavacca, Fábio Sândoli de Brito, Ivan Maia,

Denise Hachul, Júlio Gizzi, Adalberto Lorga, Anis Rassi Jr, Martino Martinelli Filho, José Carlos Pachón Mateos, André D’Ávila, Eduardo Sosa

COORDENAÇÃO GERAL: Mauricio Ibrahim Scanavacca

Arq Bras Cardiolvolume 79, (suplemento V), 2002 Diretriz sobre Arritmias Cardíacas

Quadro I – Recomendações para realização de métodos diagnósticos e procedimentos terapêuticos

Graus Definição

A) Definitivamente recomendada• Sempre aceitável e segura • Definitivamente útil

• Eficácia e efetividade comprovadas

B) Aceitável• Aceitável e segura, clinicamente útil, mas não confirmado definitivamente ainda por estudo randomizado amplo ou por metanálise

B1) Evidência muito boa
B2) Evidência razoável

C) Inaceitável• Clinicamente sem utilidade, pode ser prejudicial

Níveis deDefinição Evidência

Nível 1Dados derivados de revisões sistemáticas/metanálises com resultados bem definidos ou dados provenientes de estudos clínicos randomizados, incluindo grande número de pacientes.

Nível 2Dados derivados de um número limitado de estudos clínicos randomizados, incluindo pequeno número de pacientes.

Nível 3Dados derivados de análise cuidadosa de estudos não-randomizados ou de registros observacionais.

Nível 4A recomendação se baseia primariamente em práticas comuns, conjeturas racionais, modelos fisiopatológicos e consenso de especialistas, sem referência aos estudos anteriores.

Sumário

Avaliação não invasiva das arritmias cardíacas7
cados por arritmias cardíacas7
Holter e monitor de eventos7
Sistema Holter7
Monitor de eventos7
Teste ergométrico8
Teste de inclinação9
Estimulação transesofágica1
ventricular sustentada e de morte súbita12
Função ventricular12
Teste ergométrico13
Holter13
ECG de alta resolução14
Variabilidade de freqüência cardíaca15
Índices de repolarização ventricular16
arritmias cardíacas17

PARTE I Avaliação eletrofisiológica invasiva de pacientes com

Características do laboratório17
Recursos humanos17
Características do procedimento17
Laudo mínimo18
2)Diretrizes clínicas do estudo eletrofisiológico18
Síncope inexplicada18
Estratificação de risco de morte súbita19
Recuperados de parada cardíaca20
3)Indicações por arritmias documentadas21
Bradicardia sinusal21
Bloqueios atrioventriculares21
Distúrbios da condução intraventricular2
Taquicardias com QRS estreito2
Pré-excitação ventricular23
Taquicardias com QRS Largo23
Tratamento clínico das arritmias cardíacas24
Extra-sístoles24
Taquicardias supraventriculares24
Taquiarritmias atriais25
Taquicardia atriais25
Taquicardia ventricular sustentada26

Diretriz sobre Arritmias CardíacasArq Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002

Recuperados de parada cardíaca27
Arritmias ventriculares na doença de chagas27
Síncope neurocardiogênica29
Ablação por cateter das taquiarritmias cardíacas30
Diretrizes técnicas30
Ambiente hospitalar30
Pessoal30
Equipamentos30
Características do procedimento30
Avaliação eletrofisiológica mínima30
Indicações31
Taquicardia sinusal inapropriada31
Taquicardia atrial31
Ablação da junção atrioventricular31
Fibrilação atrial31
Flutter atrial32
Taquicardia por reentrada nodal32
Taquicardias mediadas por vias acessórias32
Taquicardia ventricular idiopática3
Taquicardia ventricular com cardiopatia3
Procedimentos especiais3
Punção transeptal3
Mapeamento epicárdico transvenoso3
Mapeamento epicárdico transtorácico34
Mapeamento com sistema eletroanatômico34
Estimulação cardíaca artificial35
Características do Centro de IM35
Recursos hospitalares35
Equipamentos35
Recursos humanos35
Características do procedimento36
Características dos sistemas de estimulação36
Relatório mínimo do implante36
Pós-operatório36
Período de internação36
Avaliação clínica36
Programação do marcapasso36
Riscos e complicações36
Seguimento após o implante36
Avaliação clínica e eletrônica36
Indicações de implante de marcapasso definitivo37
Doença do nó sinusal37
Bloqueio atrioventricular37
Bloqueio intraventricular38
Fibrilação atrial paroxística39
Cardiomiopatia hipertrófica39
Síndromes neuromediadas40
Insuficiência cardíaca41
Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso42
Requisitos técnicos42
Recomendações antes do procedimento43
Classificação e recomendações43
Características do centro médico47
Recursos hospitalares47
Equipamentos47
Recursos humanos47
Avaliação antes do implante48
Avaliação clínica48
Avaliação eletrofisiológica48
Característica do procedimento48
Relatório mínimo48
Pós-operatório48
Avaliação e programação antes da alta48
Riscos e complicações48
Avaliação ambulatorial49
Indicações para implante49
Prevenção secundária49
Prevenção primária49
Seleção dos sistemas50

Introdução

A decisão da utilização de métodos diagnósticos complementares para investigação de pacientes em medicina baseia-se na capacidade destes métodos em confirmar ou afastar a hipótese diagnóstica levantada durante a observação clínica sistemática. A falta de critérios objetivos na utilização destes métodos pode promover a realização de exames desnecessários, elevando seu custo na investigação. Portanto, o objetivo destas diretrizes é indicar os métodos diagnósticos mais adequados na investigação de pacientes com arritmias cardíacas, considerando a relação custoefetividade.

Esclarecimento de sintomas provavelmente provocados por arritmias cardíacas

Holter e monitor de eventos

O esclarecimento da origem arrítmica de sintomas tais como palpitações, tonturas, síncopes ou equivalentes, depende do registro do eletrocardiograma (ECG) durante sua ocorrência, conseguido com sistemas de monitoração prolongada do ECG. No momento, estão disponíveis duas técnicas para esse registro. Uma grava continuamente o ECG, conhecida como sistema Holter, monitorização ambulatorial do eletrocardiograma, eletrocardiografia dinâmica, ou monitorização prolongada do eletrocardiograma. A outra, com gravação intermitente é denominada de monitorização de eventos sintomáticos ou Loop Event Recorder.

Sistema Holter

Especificações técnicas - O sistema Holter consiste em um conjunto de equipamentos utilizados para o registro ambulatorial contínuo dos sinais eletrocardiográficos, em geral por 24h (gravadores analógicos ou digitais) e de sua posterior análise (central de análise) 1,2.

As gravações são realizadas utilizando-se três derivações bipolares precordiais, sendo a derivação CM5 a que possui maior sensibilidade para o diagnóstico de alterações do ritmo e detecção de isquemia miocárdica.

A relação fenômeno/tempo é garantida por um dispositivo marcador, acionável pelo paciente durante o exame, que facilita a localização do evento, sintoma ou atividade, no momento da sua análise. Apesar dos avanços tecnológicos, não existe um sis- tema de análise verdadeiramente automático, tornando-se necessário que os equipamentos permitam uma completa interação com o analista. Basicamente, todos devem oferecer possibilidade de reprodução das 24h gravadas, na forma de traçados compactos e em escala convencional, além da apresentação dos dados, sob a forma de tabelas, gráficos e histogramas.

Além de fornecer informações sobre o padrão circadiano eletrocardiográfico e quantificação das arritmias 3,4 o sistema Holter pode documentar alterações do ECG no momento da ocorrência de um sintoma, assim como distúrbios do ritmo assintomáticos, que permitem o diagnóstico presuntivo de causa arrítmica. É útil, também, em pacientes pouco colaborativos e naqueles nos quais os sintomas são incapacitantes.

Monitor de eventos sintomáticos

Uma das características dos equipamentos que realizam a gravação intermitente do ECG é a capacidade de transmissão por telefone do sinal eletrocardiográfico. Por serem de pequeno tamanho, baixo consumo de energia, facilmente toleráveis e reinstaláveis, podem permanecer com os pacientes por períodos de semanas a meses, permitindo o registro do ECG durante sintomas cuja ocorrência é esporádica.

Especificações técnicas - O sistema consiste em um pequeno gravador capaz de digitalizar o sinal eletrocardiográfico, gravá-lo e transmiti-lo por telefone a uma central de recepção que armazena e imprime os traçados eletrocardiográficos assim obtidos. Os gravadores mais utilizados apresentam memória circular e podem gravar e transmitir de uma a doze derivações.

O sistema com memória circular deve permanecer conectado ao paciente durante todo o tempo e o ECG permanentemente gravado e desgravado. Ao apresentar um sintoma, o paciente aciona um botão, que retém o ECG correspondente a alguns minutos prévios e posteriores ao evento. A transmissão do registro é realizada por via transtelefônica ou por leitura direta na central de recepção. Desta forma consegue-se uma perfeita correlação entre o sintoma e o traçado eletrocardiográfico4. A duração da gravação que apresenta a melhor relação custo/benefício é a de 15 dias para palpitações e de 30 dias para síncopes, no entanto, poderá ser estendida dependendo da necessidade de esclarecimento do sintoma 5,6,7.

Os monitores implantáveis são pequenos dispositivos introduzidos no subcutâneo da região infraclavicular, que podem manter uma monitorização do ECG por memória

Parte I Avaliação não Invasiva das Arritmias Cardíacas

Diretriz sobre Arritmias CardíacasArq Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002 circular por até 18 meses. São indicados, para surpreender sintomas de ocorrência pouco freqüente 4,8.

Para sintomas que não provocam comprometimento hemodinâmico importante e persistem por alguns minutos, a utilização de monitores intermitentes, colocados sobre o tórax e ativados após o início do sintoma (pós-evento), podem ser úteis.

Escolha do método para avaliação de sintomas provocados por arritmias cardíacas

A escolha do método de registro dependerá da freqüência de ocorrência dos sintomas - diria, semanal ou esporadicamente. O registro contínuo (Holter) é particularmente útil nos pacientes que apresentam sintomas diários. Naqueles com sintomas esporádicos o uso do gravador de eventos é o mais adequado 9-13.

A história clínica caracterizando o tipo, os fatores desencadeantes, a freqüência, a duração e o comprometimento hemodinâmico, é fundamental na indicação do método e no sucesso da investigação 14-16. Os sintomas relacionados a fatores desencadeantes deverão ser avaliados sob a ação desses estímulos. Quando os sintomas forem severos, colocando em risco a vida do paciente, deverão ser investigados em regime de internação hospitalar.

Recomendações para utilização da monitorização eletrocardiográfica para avaliação de sintomas possivelmente relacionados com distúrbios do ritmo cardíaco

Grau A - Síncope; palpitações; pré-síncope ou tonturas.

Grau B1 - Síncope, pré-síncope, tontura ou palpitações onde provável causa não arrítmica tenha sido identificada, mas com persistência de sintomas, apesar do tratamento desta causa; recuperados de PCR.

Grau B2 - Episódios paroxísticos de dispnéia, dor precordial ou fadiga, são explicadas por outras causas; pacientes com embolia sistêmica quando se suspeita de fibrilação ou flutter atrial. Grau C - Nenhuma.

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