Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas

Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas

(Parte 4 de 20)

Grau C - Bradiarritmia documentada, onde o mecanismo vasovagal não modifica o planejamento terapêutico; síncope em paciente com cardiopatia obstrutiva (estenose aórtica grave, miocardiopatia hipertrófica com gradiente importante e estenose mitral crítica); síncope em presença de coronariopatia obstrutiva proximal; síncope em presença de doença cerebrovascular obstrutiva.

Referências

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Estimulação atrial transesofágica

Especificações técnicas

O esôfago relaciona-se anatomicamente com o átrio esquerdo (AE) e a face posterior do ventrículo esquerdo. A menor distância existente entre a parede posterior do AE e o esôfago situa-se na porção média do AE. Neste local, estímulos elétricos com largura de pulso variando entre 5 a

20ms e amplitude de 5 a 30 mA capturam os átrios de modo estável, com relativo conforto para o paciente 1,2,3.

O sistema utilizado para realização de estimulação atrial transesofágica é composto por um estimulador de pulsos elétricos programável e um cateter flexível com dois a quatro eletrodos na extremidade distal. O estimulador deve ser capaz de gerar estímulos e extra-estímulos de baixa a alta freqüência, além de ter circuito de sensibilidade capaz de detectar a atividade elétrica espontânea do coração 4.

A estimulação atrial transesofágica (CETE) é altamente eficaz em induzir e interromper as taquicardias supraventriculares clínicas 4-9. A fibrilação atrial pode ocorrer durante o procedimento. Neste caso, pacientes com pré-excitação ventricular podem apresentar alta resposta ventricular e, raramente, fibrilação ventricular. Por isso, deve ser sempre realizada em ambiente hospitalar com estrutura para ressuscitação cardiorrespiratória.

O registro da atividade elétrica atrial transesofágica durante taquicardia induzida ou espontânea é útil no diagnóstico diferencial das taquiarritmias supraventriculares (TSV). O intervalo do início do eletrograma ventricular (complexo QRS ou R) ao início do eletrograma atrial (P´) – intervalo RP - menor ou igual a 60ms sugere tratar-se de taquicardia por reentrada nodal (TRN). A existência de duas ondas atriais para uma ventricular favorece ao diagnóstico de taquicardia atrial (ou flutter atrial). Intervalo RP maior que 70ms sugere a presença de uma via anômala (taquicardia por reentrada atrioventricular – TAV) já que TRN com intervalo VA >70ms tem baixa prevalência (2%) 3.

Indicações

1)Diagnóstico de palpitação taquicárdica - A indução de taquicardia reentrante pode variar de 70 a 100% no adulto 5,7,8 e de 60 a 72% na criança 8. O uso de isoproterenol e/ou atropina pode elevar um pouco mais esses índices. 2)Avaliação da terapêutica ablativa 9,10 - Em pacientes com queixas de palpitação taquicárdica após a ablação por radiofreqüência de taquicardia supraventricular, a estimulação atrial transesofágica pode identificar os casos de insucesso. 3)Avaliação da capacidade de condução anterógrada de via anômala manifesta - a indução da fibrilação atrial e análise do menor intervalo R pré-excitado, o aumento progressivo da freqüência de estimulação atrial e o uso de extra-estímulos atriais até o bloqueio anterógrado da via anômala apresentam resultados superponíveis 5,1. 4)Estudo da vulnerabilidade atrial - A indução de flutter/fibrilação atrial apresenta resultados superponíveis à da estimulação endocárdica com 90% de sensibilidade e especificidade 12. 5)Diagnóstico de bradiarritmias - A análise da função do nódulo sinusal pela estimulação atrial transesofágica, ou invasiva, apresenta baixa sensibilidade diagnóstica 13, 14.

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Limitações - A realização da CETE não é possível em 10 a 15% dos casos 15 devido especialmente ao desconforto causado ao paciente ou por falha de captura atrial 16. A náusea e o reflexo do vômito durante a passagem do cateter naso-esofágico são queixas comuns 16. A tosse ocorre devido à estimulação concomitante da carina 14. O desconforto retroesternal ou a sensação de queimação é proporcional a intensidade de corrente. Não se documentou dano esofágico, mesmo sob estimulação de alta intensidade 17-19. Outras complicações menos comuns são: estimulação do nervo frênico 2, estimulação do nervo braquial em crianças 20, estimulação ventricular na porção basal do ventrículo esquerdo 21 com indução de fibrilação ventricular 2.

Recomendações para utilização da cardioestimulação transesofágica para avaliação de sintomas possivelmente relacionados com distúrbios do ritmo cardíaco

Grau A - Nenhuma. Grau B1 - Palpitação taquicárdica recorrente de caráter paroxístico sem documentação eletrocardiográfica.

Grau B2 - Síncope por suposta disfunção sinusal. Grau C - Avaliação de síncope com suspeita de taquicardia ventricular; avaliação de síncope por suposto bloqueio atrioventricular de 2o grau.

Referências

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Avaliação não invasiva do risco de taquicardia ventricular sustentada e de morte súbita

Função ventricular

A disfunção ventricular, traduzida habitualmente pela fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo, é um marcador de risco da morte cardíaca, em especial da morte súbita, independente da presença de arritmias ventriculares 1-1.

Vários mecanismos respondem pela má evolução de pacientes com a função ventricular esquerda comprometida. Alguns são irreversíveis, determinados pelas alterações estruturais e hemodinâmicas da cardiopatia subjacente e outros reversíveis, devido a alterações hidro-eletrolíticas, neuro-humorais e a ação de fármacos.

Os métodos mais difundidos para avaliar a FE são o ecocardiograma (ECO), os que empregam radioisótopos 12, e a ressonância magnética (RM) 13. O ECO é o mais empregado, por ser de fácil e rápida aquisição, não só avaliando o grau de disfunção do VE, como também identificando a sua causa. Pode ser obtido à beira do leito, com um índice de acurácia muito alto, capaz de fazer distinção entre a disfunção diastólica e a sistólica. Os radioisótopos e a RM ainda são pouco utilizados devido às dificuldades para a sua realização e principalmente, ao alto custo. Deve ser ressaltado, no entanto, que a RM não necessita de contraste, fornece a FE com grande acurácia, e determina os volumes intracavitários, déficits contráteis de diferentes paredes e alterações anatômicas. Mesmo assim, os métodos mais sofisticados e mais caros devem ser requisitados apenas em raras ocasiões 13.

Como a avaliação da FE deve fazer parte de um laudo ecocardiográfico mínimo, sendo seu conhecimento, fundamental para tomadas de decisões clínicas terapêuticas e de estratificação, a sessão plenária dos participantes destas Diretrizes sugeriu que todos os indivíduos que por qualquer motivo sejam submetidos à estratificação de risco para a TVS e para MS tenham a sua função ventricular avaliada por meio da FE do VE.

Referências

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O teste de ergométrico

O teste de ergométrico produz alterações neuro-humorais, eletrofisiológicas e hemodinâmicas que podem estar envolvidas na gênese de arritmias cardíacas. Além disto pode provocar isquemia miocárdica, um dos fatores etiológicos da TVS e da MS, em pacientes com doença isquêmica do coração. Assim, o teste ergométrico se justifica nesta avaliação, como método de baixo custo e fácil realização, acessível praticamente a qualquer centro em que haja um cardiologista.

Durante a realização do teste ergométrico, é fundamental a atenção para o comportamento clínico do paciente, para seu desempenho físico, para a análise eletrocardiográfica e para a resposta cronotrópica e da pressão arterial sistólica ao exercício.

Os parâmetros extraídos do teste ergométrico e que são indicadores de maior risco para eventos como a TVS e a MS são 1: trabalho total, inferior a 6,5 mets; tempo total de exercício inferior a 200s utilizando o protocolo de Bruce; freqüência cardíaca <120bpm no esforço máximo, limitada por sintoma; elevação da pressão arterial sistólica <30mm/Hg ou queda durante o esforço; aparecimento de arritmias ventriculares complexas ou sua exacerbação; depressão isquêmica do segmento ST>2mm; depressão isquêmica do segmento ST em várias derivações; supradesnivelamento do segmento ST em derivação sem onda Q patológica; persistência das alterações isquêmicas por mais de 6min no período de recuperação.

Recomendações para a indicação do teste ergométrico na avaliação do risco para a taquicardia ventricular sustentada e morte súbita.

Grau A - Nenhum Grau B1 - Recuperados de parada cardiorrespiratória; avaliação de taquiarritmias ventriculares nas síndromes elétricas primárias; pós IM fase precoce, antes da alta hospita- lar; pós IM fase precoce após a alta hospitalar, caso o item anterior não tenha se concretizado.

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