Manual de Normas Técnicas e Rotinas de Enfermagem para Centros de Saúde, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe Manual de Normas Técnicas e Rotinas de Enfermagem para Centros de Saúde e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Manual de Normas Técnicas e Rotinas de Enfermagem para Centros de Saúde Saúde da Família Prefeitura de Florianópolis Angela Regina Heinzen Amin Helou Prefeita Secretaria Municipal de Saúde Manoel Américo Barros Filho Secretário Departamento de Saúde Pública Margarete Fernandes Mendes Diretora ÍNDICE 1. Normas de biosegurança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 2. Controle de infecção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 3. Limpeza, desinfecção e esterilização . . . . . . . . . . . . . . . .17 4. Sinais vitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 5. Medidas antropométricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 6. Curativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 7. Retirada de bicho-do-pé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 8. Bandagens ou ataduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 9. Administração de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 10. Normas e rotinas de imunização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 11. Exame preventivo do câncer do colo do útero e exame de mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 12. Teste do pezinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 13. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 9 1Normas de biosegurança PRECAUÇÕES UNIVERSAIS 1. Todo profissional de saúde deve, rotineiramente, usar barreiras preventivas para impedir a exposição da pele e mucosas ao sangue e/ou fluidos orgânicos. Usar luvas quando tocar em sangue, fluidos orgânicos, mucosas ou pele com lesões, quando manusear utensílios com sangue, quando praticar procedimentos vasculares. Trocar a luva após contato com cada usuário. Usar máscara, óculos protetor ou escudo plástico facial quando houver possibilidade do procedimento gerar gotículas de sangue ou fluido orgânico que possa atingir mucosas da boca, nariz e olhos. Usar avental, jaleco ou guarda-pó. 2. Lavar as mãos e outras superfícies corpóreas imediatamente, sempre que entrarem em contato com sangue ou outros fluidos orgânicos. As mãos devem ser lavadas após a retirada das luvas com água, sabão e álcool 75º. 3. Tomar precauções no sentido de evitar ferimentos: • com agulhas, bisturis e outros instrumentos já utilizados; • com descarte de agulhas já utilizadas; • com manuseio de instrumentos cortantes já utilizados. 4. Recomenda-se não recapar as agulhas de injeção, não dobrá-las, não retirá-las das seringas descartáveis. Seringas, agulhas descartáveis, lâminas de bisturis e outros instrumentos cortantes devem ser colocados em recipientes resistentes à perfuração e descartáveis. Agulhas ou instrumentos não descartáveis devem ser colocados em recipientes resistentes e levados à área de limpeza e esterilização. 5. Recomenda-se o uso de peças bucais intermediárias ou bolsas de ressuscitação para evitar a prática da respiração direta boca a boca em situação de emergência (exemplo: policiais e paramédicos). 6. Funcionários da saúde, que apresentem lesões exudativas ou dermatites úmidas, devem evitar qualquer contato direto com o paciente (usuário) ou equipamentos usados por ele, até que as lesões estejam curadas. 7. Os cuidados com a própria proteção dos profissionais devem ser respeitados, visando a conscientização de não negligenciar as normas de biosegurança. RECOMENDAÇÃO PARA ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO Material usado (gaze, algodão, guardanapo, sugadores descartáveis etc.) deve ser descartado em saco de lixo hospitalar ou rotulado “contaminado”. 11 FONTES DE CONTAMINAÇÃO De um modo geral, as causas podem ser agrupadas do seguinte modo: Causas ligadas ao ambiente • ar - existência de poeira em suspensão, de gotículas, tipos de ventilação, contaminação com outros ambientes; • piso - a deposição no piso, de poeira, secreção, sangue, pus, excreta, vômito etc; • parede - embora em menor grau, também acumula poeira, secreção, umidade, aumentando de acordo com a aspereza e reentrâncias da mesma; • equipamento - os aparelhos e móveis também acumulam poeira e secreção etc. Causas ligadas ao pessoal técnico • não utilização correta das técnicas que visam diminuição dos riscos de contaminação (Ver Normas de Biosegurança, pág. 11); • falta de controle de indício de infecção, como febre, diarréia, vômito e feridas de qualquer natureza; • falta de exame médico periódico dos funcionários. Causas ligadas ao usuário • falta de higiene; • falta de cuidado com os ferimentos; • falta de cuidado com os curativos; • falta de controle das doenças. Causas ligadas ao material • limpeza deficitária; • esterilização deficitária; • qualidade e quantidade inferior de material; • erros na técnica do empacotamento, levando à recontaminação do material, uso indevido de material que tenha data de esterilização vencida; • erro na concentração da diluição de solução e seu período de validade. Causas ligadas ao meio ambiente • destino inadequado do lixo comum e lixo contaminado; • tratamento inadequado da água e do esgoto; • esgotos ligados clandestinamente à rede pluvial. PREVENÇÃO E CONTROLE • exames periódicos bacteriológicos e meios de cultura para controle do ar, ambiente em geral e superfícies; • aplicação adequada das técnicas de assepsia: degermação, esterilização, desinfecção, sanificação e desinfestação; • controle quantitativo e qualitativo dos produtos empregados; • pesquisa e tratamento permanente do pessoal; • criação de uma comissão de controle de infecção nos Centros de Saúde. 16 17 3Limpeza, desinfecção e esterilização OBJETIVOS GERAIS Os objetivos da assepsia, antissepsia, desinfecção e esterilização são a diminuição do perigo de contaminação, seja através das mãos ou do material utilizado, proporcionando maior segurança ao usuário e à equipe de trabalho. NOÇÕES SOBRE INFECÇÃO E HIGIENE Em condições normais, os germes se encontram na pele sem produzir doenças. Em condições de baixa resistência (má higiene, subnutrição, pessoas que sofreram intervenção cirúrgica etc.) os germes podem crescer e se desenvolver, ocasionando doenças. A higiene é uma das principais condições para se evitar a infecção e/ou a contaminação por germes patogênicos. COMO REALIZAR ASSEPSIA DAS MÃOS Antes e depois de qualquer procedimento, devemos lavar as mãos, diminuindo assim a possibilidade de contaminação. As mãos dos profissionais de saúde constituem importante veículo na transmissão de várias doenças. Material necessário • água; • sabão ou sabonete; • escova; • toalha de papel ou de pano; • álcool. Execução da técnica • limpar bem as unhas com a escova; • lavar as mãos, punhos e antebraços com água e sabão; • ensaboar a torneira da pia; • enxaguar as mãos com água corrente; • enxaguar a torneira da pia; • secar as mãos em toalha de papel ou toalha de pano exclusiva; • em vez de enxugar as mãos em toalha de pano, na falta de toalha de papel, pode-se passar álcool nas mãos, pois este possibilita a secagem rápida. Para não esquecer Lavar as mãos: • antes e após o atendimento de cada usuário; • antes e após manipulação de curativos; • antes e após aplicação de medicação injetável e por outras vias; • antes e após aplicação de vacina; • antes e após defecar, urinar e assoar o nariz; • após contato com artigos contaminados com secreções; • após coleta de fezes, urina e sangue. ESTERILIZAÇÃO Definição É o conjunto de meios empregados para exterminar todos os microorganismos de uma determinada área. Meios de esterilização • estufa ou forno de Pasteur - calor seco; • autoclave - calor úmido; • processos físico-químicos; • processos químicos. 19 Enxágüe e secagem O enxágüe deve ser feito com água abundante garantindo a retirada do produto utilizado. Em seguida, os materiais devem ser atenciosamente secos. Inspeção do material Após a limpeza do material, deve ser realizada uma observação rigorosa de todos os equipamentos e artigos. Deve-se verificar o estado de limpeza dos materiais e a presença de oxidação (ferrugem), pois esta agrega sujidades, dificultando a limpeza e sua funcionalidade. DESINFECÇÃO É o procedimento de destruição de microorganismos, patogênicos ou não. Pode ser obtida por processos físicos ou químicos, que deverão ser escolhidos em função das características dos artigos e dos recursos existentes. Processo físico Seu uso vem sendo ampliado devido aos menores riscos ocupacionais com melhor custo/benefício, com menor desgaste do material e com maior eficácia. Apesar de sua crescente utilização, ainda não existe uma normatização oficial e legislação adequada, precisando de novos critérios para validar e monitorar o processo de desinfecção e esterilização. Processo químico É mais utilizado nos hospitais. É classificado em alto nível, nível intermediário e baixo nível. O produto químico utilizado deve apresentar certificado de aprovação de órgãos oficiais competentes, respeitando-se rigorosamente seu modo de utilização, para garantir a qualidade do processo, sendo fundamental o uso de EPI na prevenção de riscos ocupacionais. ESTERILIZAÇÃO É o processo que destrói todas as formas microbianas (bactérias, fungos, vírus e esporos). Esterilização por meio físico Compreende a utilização de calor em várias formas e alguns tipos de radiação. É um dos métodos mais utilizados e conhecidos, mais seguro, econômico e deve ser sempre escolhido, quando isto for exigível. O calor é uma forma de energia capaz de transferir-se de um corpo ao outro, quando existe diferença de temperatura entre eles, através de três mecanismos: • condução – o calor passa de um objeto mais quente para um objeto mais frio, transferência típica entre corpos sólidos; • convecção - a transferência de calor ocorre quando correntes de ar ou de água se movimentam, substituindo as moléculas mais quentes por outras mais frias, típica em casos de fluidos; • radiação – a transferência do calor dá-se através de ondas eletromagnéticas, é uma transmissão de energia radiante. Esterilização por vapor saturado sob pressão (em autoclave) É o processo de esterilização realizado por autoclaves, sendo o procedimento que oferece maior segurança, por destruir todas as formas de vida em temperaturas entre 121°C e 132°C. O vapor saturado, como processo de esterilização, possui características vantajosas e outras limitadas. Vantagens • rápido aquecimento; • rápida penetração em artigos têxteis; • destruição dos corpos microbianos em curto período de exposição; • fácil controle de qualidade e letalidade; 22 • não deixa resíduos tóxicos nos materiais ; • é econômico. Limitações • incompleta remoção do ar na câmara interna, não permitindo a difusão do vapor; • uso incorreto pode levar ao superaquecimento do vapor, com diminuição do poder microbicida; • não esteriliza óleos e pós; Devemos levar em consideração alguns parâmetros, durante o processo de esterilização pelo vapor: • tempo • calor e umidade • temperatura e pressão As falhas no processo de esterilização são sinônimos de sobrevivência de microorganismos nos artigos processados. Estes problemas podem estar relacionados a erros humanos ou mau funcionamento do equipamento, como por exemplo: • limpeza inadequada dos artigos a serem esterilizados; • utilização de embalagens incompatíveis com o processo; • drenagem insuficiente do ar dentro da câmara e no interior dos pacotes; • secagem do material deficiente; • pacotes amarrados muito apertados, muito grandes e mal posicionados, que dificultam a penetração do vapor. As falhas mecânicas podem ocorrer por problemas relacionados à válvula de vapor, por obstrução na exaustão, decorrentes de operações inadequadas ou por falta de manutenção do equipamento. Esterilização por calor seco (estufa) Outra forma de destruição de microorganismos é a utilização do calor seco, gerado com estufas elétricas através da condução térmica. Requer o uso de altas temperaturas e um longo tempo de exposição, pois o ar quente propaga-se lentamente no material. O uso da estufa é limitado, pois o calor seco não é tão penetrante quanto o vapor e a sua distribuição dentro da câmara não ocorre de maneira uniforme, sendo recomendado que não se utilize o centro da estufa, pois este concentra os chamados pontos frios. Devido a tais limitações e a inexistência, até o momento, de uma solução, a esterilização pelo calor seco vem sendo gradativamente abandonada e substituída por outros processos. Processos físico-químicos Esterilização por gás óxido de etileno (ETO) Gás tóxico, altamente reativo, devido à sua estrutura química. Exerce ação esporicida, bactericida, fungicida e vivescida. O Ministério da Saúde e o Ministério do Trabalho estabelecem normas técnicas para sua utilização. Esterilização por equipamento a base de peróxido de hidrogênio Processo mais recente, que tem se apresentado como alternativa ao óxido de etileno por ser menos tóxico, não poluindo o meio ambiente. Estudos mais conclusivos precisam ser realizados por ser ainda um processo recente. Esterilização por pastilha de formaldeído Este método só deve ser utilizado sob determinadas condições e quando não houver outro método mais adequado. Pastilhas na concentração de 3% a 56ºC, por quatro (04) horas, sob umidade relativa máxima. 23 Processos químicos Só devem ser utilizados para artigos que não possam ser esterilizados pelo calor. Esterilização por formaldeído Pode ser utilizado como agente ativo em solução aquosa ou como um gás. Bastante utilizado em hemodiálise (dialisadores). Esterilização por glutaldeído Possui potente ação biocida, podendo ser utilizado para esterilização de equipamentos termo-sensíveis, que não possam ser esterilizados pelos métodos físicos tradicionais. MANUTENÇÃO DA ESTERILIDADE DOS ARTIGOS As condições para a manutenção da esterilidade dos artigos vinculam- se ao risco de recontaminação, o qual é determinado por: • tipo de invólucro; • condições de estocagem (armazenamento); • condições de manipulação. O prazo de validade da esterilização independe do processo ao qual o artigo foi submetido. Os autores divergem quanto aos prazos, pois os fatores contaminantes ao ambiente variam entre um serviço e outro. Devemos avaliar a possibilidade do artigo chegar ao seu usuário seco, sem sujidade e sem danos, independentemente do invólucro utilizado, para que não haja a menor possibilidade de um único material recontaminado ser usado. Na prática, todos os profissionais devem ser responsáveis pelas condições de esterilização, estocagem e manuseio do material, antes de utilizá-los. EMBALAGEM E ACONDICIONAMENTO As embalagens têm por finalidade a proteção do conteúdo contra uma possível contaminação, proveniente do meio ambiente e do manuseio. Se tivéssemos uma embalagem ideal, não teríamos necessidade de estabelecer o prazo de validade da esterilidade. Características ideais de uma embalagem para esterilização • ser compatível com o artigo e o método de esterilização a ser utilizado; • não conter ingredientes tóxicos e não eliminar resíduos durante o processo; • permitir fechamento e selagem adequados; • permitir adequada penetração do agente esterilizante; • favorecer a eliminação do ar e, ao término do processo, permitir a eliminação do agente esterilizante; • ser barreira microbiana eficaz; • ser hidro-repelente; • não rasgar, romper ou furar facilmente, quando exposto ao manuseio necessário, desde o empacotamento até o momento do uso; • ser flexível, facilitando seu manuseio e permitindo observar os princípios da técnica asséptica; • permitir adequada visualização da integridade da embalagem; • ser economicamente viável e fácil de ser encontrada no mercado. Tipos de embalagens Tecido de algodão cru Indicado para embalagem no processo de esterilização a vapor, obedecendo a uma textura determinada de quarenta (40) fios por centímetro e serem campos duplos. Ocorrem alguns problemas que dificultam sua qualificação como embalagem: 24 Almotolias A cada 7 dias deve ser feita a desinfecção das almotolias das soluções da sala de curativo e dos consultórios ginecológicos: • desprezar as sobras de solução; • lavar com água, sabão neutro e escova; • enxaguar com água corrente; • preparar, em recipiente exclusivo (balde plástico com tampa), a seguinte solução: 1 litro d'água para 1 litro de hipoclorito de sódio a 1%; esta solução pode ser aumentada de volume, conforme a quantidade de almotolias, obedecendo sempre a proporção de 1/1, como no exemplo a seguir: 2 litros de água para 2 litros de hipoclorito de sódio a 1%; a solução, após diluída, tem validade por 24 horas; • colocar as almotolias totalmente submersas por 30 minutos; • lavar com soro fisiológico; • deixar secar; • identificar, datar e assinar. Ao preparar as almotolias para uso, evitar enchê-las, para não haver desperdício. Espéculos de otoscópio • escovar com água e sabão; • lavar em água corrente; • friccionar álcool a 70°; • secar e guardar em local fechado. Observação Os espéculos de otoscópio são de uso individual; fazer a limpeza diariamente. Abaixadores de língua e espátulas de Ayres • acondicionar individualmente, em papel próprio; • fixar com fita adesiva própria, colocando data da esterilização e assinatura; • amarrar com uma gaze a quantidade total de espátulas; • esterilizar em autoclave ou estufa. Gazes • acondicionar em pacote de papel próprio ou campo de brim; • fixar o pacote com fita adesiva própria; • colocar o nome do que contém, data de esterilização e assinatura; • esterilizar em autoclave ou estufa; • se não forem utilizadas, reesterilizar após 7 dias. Vidros • escovar os vidros com água e sabão; • enxaguar em água corrente; • secar em toalha exclusiva; • acondicionar em papel próprio ou campo de brim; • fixar com fita própria, colocar o nome do que contém, data de esterilização e assinatura; • esterilizar em estufa ou autoclave. 27 Processo de esterilização Material com presença de sujidade Considerar contaminado Limpar (água e sabão neutro) Enxaguar Secar Embalar, identificar e datar Esterilizar (estufa 180°C por 60 minutos) Estocar (validade 7 dias) Espéculos ginecológicos e pinças • colocar em solução de água e sabão líquido (2 litros de água com 30ml de sabão), logo após o uso; • colocar luvas para a limpeza dos espéculos; • escovar com sabão e água corrente; • secar os espéculos em toalha exclusiva; • colocar uma gaze entre as partes do espéculo (na ponta); • acondicionar os espéculos para esterilizar em campo de brim, ou papel próprio; • o campo de pano deverá ser lavado a cada uso; • fixar o pacote com fita adesiva própria, colocando: nome do que contém, número do espéculo, data de esterilização e assinatura. Para não esquecer • usar luvas; • não colocar as mãos sem proteção na solução contaminada; • o balde utilizado para a desinfecção não deverá ser utilizado para outros materiais; • após o uso, lavar o balde com água e sabão. 28 29 4Sinais vitais 33 uma leve pressão (obliteração); • contar os batimentos durante um minuto; • anotar o número de batidas, por exemplo, 80 batimentos por minuto = 80 bpm; • se não tiver certeza na contagem, refazer a verificação. quantidade de sangue circulante e da elasticidade dos vasos. A pressão arterial é medida em milímetros de mercúrio (mmHg). Fatores que alteram a pressão arterial Fisiológicos • idade; • sexo: mulher em geral tem pressão arterial mais baixa; • alimentação; • esforço: aumenta com atividades físicas; • emoções: falar, dor, angústia, frio, desconforto; • obesidade: aumenta pelo depósito de gordura nos vasos. Patológicos • hemorragia; • infecções agudas; • problemas metabólicos; • anemias. Observação Algumas drogas podem modificar a pressão arterial, aumentando-a ou diminuindo-a. Pressão diferencial A pressão diferencial representa um fator importante em certas doenças, pois varia diretamente com a quantidade de sangue bombeado durante a sístole, podendo ser convergente, quando os valores entre a pressão sistólica (máxima) e diastólica (mínima) são muito próximos, por exemplo, 100x80 mmHg ou divergente, quando os valores entre a pressão sistólica e diastólica são muito afastados, por exemplo, 120x10mmHg. Para não esquecer • Não verificar o pulso com mão fria. • Não fazer muita pressão sobre a artéria. • Não verificar o pulso após o usuário fazer exercício ou esforço físico, exceto em caso de emergência. • Em caso de dúvida, repetir a contagem. PRESSÃO ARTERIAL Definição É a pressão exercida pelo sangue contra as paredes das artérias. A pressão exercida depende da força de contração do coração, da VALORES NORMAIS Idade Nº de batimentos Recém-nascido 130 a 140 bpm Até 1 ano 110 a 140 bpm De 2 a 5 anos 102 a 112 bpm De 5 a 10 anos 90 a 110 bpm De 10 a 20 anos 70 a 90 bpm De 20 a 60 anos 70 a 80 bpm Mais de 60 anos 60 a 70 bpm Hipertensão É o aumento da pressão arterial a valores bem acima do normal. Hipotensão É a diminuição da pressão arterial a valores bem abaixo do normal. Material necessário • esfigmomanômetro; • estetoscópio. Execução da técnica • lavar as mãos; • deixar o usuário em repouso por 5 a 10 minutos; • explicar-lhe o que será feito; • sentá-lo com o braço apoiado sobre uma superfície firme, preferencialmente o braço direito; • deixar o braço descoberto, levantando a manga da blusa sem fazer compressão ou retirando-a, caso necessário; • colocar o manguito e ajustá-lo 3 cm acima da dobra do cotovelo, sem que fique muito apertado ou frouxo, colocando os canais de transmissão (as duas borrachas) sobre a artéria braquial; • achar a pulsação da artéria braquial; • palpar o pulso radial; • adaptar as olivas do estetoscópio nos ouvidos; • fechar a válvula de ar próxima à pêra, até que o manômetro indique aproximadamente 200 mmHg; • colocar a parte achatada do estetoscópio (diafragma) sobre a artéria braquial do usuário, comprimindo-a suavemente; • manter o manômetro ao nível dos olhos; • abrir vagarosamente a válvula de ar e observar: - logo que se ouçam os primeiros ruídos arteriais, verifica-se o valor da pressão arterial no manômetro; este é o valor da pressão sistólica (máxima); - continua-se abrindo a válvula, até que os ruídos arteriais desapareçam por completo; tem-se, então, a pressão diastólica (mínima); • esvaziar o manguito e repetir o processo para maior segurança ou confirmação, por duas vezes, sempre que forem obtidos valores abaixo ou acima do normal; • retirar todo o ar do manguito e removê-lo do braço do usuário; • no caso de dúvida, solicitar a outro profissional que verifique a pressão arterial; • anotar os valores da pressão arterial no prontuário, por exemplo, P.A.=120x80 mmHg. 34 Para não esquecer • As olivas do estetoscópio devem ser limpas com um algodão embebido em álcool, diariamente, e sempre que outra pessoa for usar o estetoscópio. • Posicionar as olivas para frente, ao colocá-las no orifício auricular. MANGUITO PARAFUSO PÊRA DE BORRACHA MANÔMETRO ESTETOSCÓPIO DIAFRAGMA ARTÉRIA DO BRAÇO OLIVAS RESPIRAÇÃO Definição É a troca de gases entre o organismo e o meio ambiente e consiste na absorção de oxigênio (O2) - inspiração, e eliminação de gás carbônico (CO2) - expiração. Causas que podem alterar a respiração • exercícios; • digestão; • emoções; • idade; • repouso; • banho frio ou quente; • doenças respiratórias e outras; • febre. Execução da técnica • verificar a respiração com o usuário em posição confortável, de preferência deitado e em repouso; • colocar os dedos sobre a artéria radial, como se fosse contar o pulso, pois a respiração está sujeita a controle voluntário; • observar o movimento respiratório (inspiração e expiração) no tórax do usuário, durante 1 minuto; • em caso de dúvida, faz-se nova contagem; • anotar o resultado. Observação A contagem do movimento deve ser feita logo após término da contagem do pulso, sem que o usuário perceba. Modificações da respiração • eupnéia: respiração normal; • apnéia: ausência de respiração; • dispnéia: dificuldade de respirar; • taquipnéia: aumento anormal da respiração; • bradipnéia: diminuição anormal da freqüência respiratória; • ortopnéia: respiração facilitada na posição sentada. 35 VALORES NORMAIS Grupo etário Nº de movimentos Recém-nascidos 45 a 45 m/m Lactentes 25 a 35 m/m Pré-escolar 20 a 25 m/m Escolar 18 a 20 m/m Adultos 16 a 20 m/m Velhos 14 a 18 m/m Para não esquecer • A balança deve ser tarada antes de cada pesagem. • Na impossibilidade de pesar a criança, colocá-la junto com a mãe na balança de adulto. Após, pesar a mãe sem a criança. Diminuir o primeiro peso do segundo, para obter o peso da criança. Exemplo: mãe + criança = 70kg mãe = 60kg mãe + criança (70kg) - mãe (60kg) criança = 10kg Execução da técnica de verificação da altura Definição É a medida, em centímetros, para a verificação da altura do indivíduo. Material necessário • régua antropométrica; • mesa de exames. Técnica • tirar os sapatos da criança e deitá-la em decúbito dorsal, encostando a cabeça no anteparo fixo; • segurar os joelhos da criança com uma das mãos, forçando-os levemente de encontro à mesa; • apoiar a planta dos pés no anteparo móvel (o medidor), de modo que os pés formem um ângulo reto com as pernas; • observar a medida exata da criança, da cabeça até a planta dos pés; • anotar a altura, em centímetros, no cartão da criança, juntamente com a data da pesagem. Técnica para verificação do peso e estatura para crianças maiores de 2 anos Material necessário • balança antropométrica para adultos, com haste móvel ou fita métrica, afixada em parede sem rodapé. Execução da técnica de pesagem • pedir para tirar os sapatos e as roupas em excesso; • o usuário deve ser colocado em pé, no centro da plataforma, com os braços estendidos ao longo do corpo; • mover os marcadores procurando manter o braço da balança em linha reta; • ler o peso pela parte externa do marcador; • anotar o peso; • zerar e travar a balança. Execução da técnica de verificação de estatura com balança antropométrica • pedir para o usuário tirar os sapatos e subir na balança; • fazer com que o usuário fique em posição ereta, com a cabeça erguida, os braços pendentes ao lado do corpo, os calcanhares e o dorso encostados no plano vertical da haste; • orientar para que o usuário não se encolha, quando a haste encostar na cabeça; • apoiar a haste da balança sobre o couro cabeludo e não, simplesmente, sobre o cabelo, mantendo a cabeça em linha reta; • ler a medida da haste nesta posição; • anotar a altura, em centímetros, no cartão do usuário, junto ao espaço reservado à data e no prontuário. 40 Execução da técnica de verificação de estatura com fita métrica • pedir ao usuário para tirar os sapatos; • encostar o usuário junto à parede, sobre a fita métrica; • observar se os calcanhares estão rentes à parede; • colocar um “triângulo” sobre o couro cabeludo, formando um ângulo reto com a parede; • ler a medida na fita métrica; • anotar a altura. Limpeza da balança antropométrica • passar um pano com detergente; • desinfetar com álcool a 70°, duas vezes ao dia e quando necessário. PERÍMETRO CEFÁLICO Definição É a medida, em centímetros, do crânio da criança. Objetivo Refletir o desenvolvimento dos órgãos intracranianos. É importante no primeiro ano de vida, observando micro e macrocefalia. Material necessário • fita métrica. Execução da técnica • lavar as mãos; • colocar a criança em decúbito dorsal; • elevar a cabeça, suavemente, com uma das mãos e, com a outra, colocar a fita métrica em volta do crânio, passando pelo occiptal e parietais, até o frontal; • fazer a leitura e registrar. PERÍMETRO TORÁXICO Definição É a medida, em centímetros, do tórax da criança, para constatar a circunferência toráxica. Objetivo Auxiliar na avaliação do desenvolvimento físico da criança. Material necessário • fita métrica. Execução da técnica • lavar as mãos; • estender a fita métrica sobre a mesa de exames; • colocar a criança sobre a mesa, em decúbito dorsal; • circundar a fita no tórax da criança, na altura dos mamilos; • fazer a leitura e registrar; • lavar as mãos novamente. 41 43 6Curativo Para não esquecer • lavar as mãos sempre antes e depois de cada curativo; • se o curativo estiver bastante contaminado, lavar as mãos após a retirada do curativo antigo e utilizar luvas de procedimentos; • após o procedimento, manter os bicos das bisnagas protegidos; • o curativo deve ser feito em sala própria; • em caso de lesões hemorrágicas, fazer compressão no local, aplicar compressas de gelo e encaminhar ao médico do centro de saúde ou hospital (emergência); • quando houver indicação médica para o uso de medicamentos, seguir à risca a prescrição; • em caso de queimaduras, irrigá-las com soro fisiológico, não romper bolhas íntegras, sem pus, retirar bolhas rotas, detritos e tecidos mortos (necrosados), fazer antissepsia. Cobrir a lesão com gaze (morim) vaselinada, só no tamanho da lesão, e acrescentar duas camadas de gaze seca; • a água oxigenada não deve ser usada em incisão cirúrgica, queimaduras e úlceras. Orientar o usuário sobre os seguintes cuidados • não colocar as mãos sobre a ferida; • não falar ou soprar sobre a ferida; • não tocar no material esterilizado; • orientar retorno para troca de curativo, principalmente se houver supuração, febre e/ou sinais inflamatórios, tais como edema, vermelhidão, dor e calor no local. Cicatrização da ferida sem curativo fechado Vantagens • permite uma melhor observação e detecção precoce dos problemas; • promove a limpeza e facilita a lavagem; • elimina as condições necessárias para o desenvolvimento de organismos, como calor, umidade, escuridão; • evita reações ao esparadrapo; • facilita a atividade do usuário; • é econômico. Desvantagens • psicologicamente, o usuário pode fazer objeção a uma ferida exposta; • a ferida fica mais vulnerável aos traumatismos e sujidade; • a roupa de cama e a roupa do usuário podem prender-se aos pontos da sutura ou no ferimento. 47 A ferida é limpa da área menos suja para a área mais suja. 1 5 3 2 4 1 2 3 4 5 • 1 pinça de dissecação com dentes (usar para retirar o curativo antigo); • 1 pinça Kelly reta (usar para proceder a limpeza do ferimento); • 1 pinça de dissecção sem dentes (para a colocação do curativo novo); • 8 compressas de gaze; • confeccionar, em separado, um pacote com uma tesoura Mayo reta; • identificar o pacote com nome do pacote, data de esterilização e assinatura do funcionário; • esterilizar em estufa a 180°C, por uma hora ou em autoclave; • atentar para a validade de esterilização. PREVENÇÃO DO TÉTANO • lavar o ferimento com bastante água corrente e sabão; • usar água oxigenada; • retirar crostas, pedaços de pele, corpos estranhos; • observar o estado vacinal do indivíduo e seguir as normas sobre vacinação com toxóide tetânico (TT); • uso de calçados para evitar ferimentos dos pés; • limpar e ter cuidados com estrebarias nas proximidades das casas, pois o bacilo do tétano permanece no estômago e fezes dos animais, principalmente de cavalos; • dar maior atenção para os ferimentos causados por enxadas, latas enferrujadas e pregos. PREVENÇÃO DA RAIVA HUMANA O procedimento mais eficaz de proteção contra a raiva é a eliminação do vírus rábico no ponto de infecção. Em casos de mordedura, arranhadura ou contato com saliva animal, deve-se proceder, imediatamente, uma lavagem prolongada do local com água e sabão. Em seguida secar bem e aplicar um antisséptico (álcool iodado ou mercúrio). O tratamento do ferimento tem eficácia máxima quando é feito imediatamente após a exposição mas, também deve ser feito, mesmo que já tenham transcorrido várias horas. Sempre que ocorrer mordedura, arranhadura, lambedura de animal, encaminhar a pessoa para os Centros de Saúde. RETIRADA DE PONTOS Definição É a retirada dos fios colocados para aproximar os bordos de uma incisão (corte ou ferimento), após a sua cicatrização. Objetivos Evitar a reação que o organismo possa ter contra o corpo estranho (fio não absorvível). 48 PACOTE DE CURATIVO Material necessário • 1 pacote de retirada de pontos esterilizado; • 1 almotolia de soro fisiológico; • 1 almotolia de Povidine™ (frasco escuro); • 1 rolo de esparadrapo; • 1 cuba rim esterilizada; • 1 balde coberto com papel ou saco plástico. Execução da técnica • lavar as mãos; • preparar o usuário, o ambiente e o material; • iluminar bem o local; • retirar o curativo, se houver; • fazer uma leve compressão ao redor da cicatriz para verificar se há presença de secreção; • fazer a limpeza da cicatriz, utilizando a pinça Kelly com torundas embebidas em soro fisiológico, sempre da área onde estão os pontos para a área que os envolve (de dentro para fora); • proceder a retirada dos pontos alternados, segurando com a pinça Adson, o nó do ponto, tracionando (puxando) levemente para trás e cortando bem rente a pele; puxar o nó que estava preso na pinça Adson, dessa maneira o fio que está em cima da pele não entrará no interior do tecido; • colocar o fio sobre uma gaze (para ver se retirou todos os pontos e se sairam as 3 pontas); • observar a cicatriz, se os bordos abrirem, suspender a retirada dos pontos, cobrir com um curativo e encaminhar ao médico; • após a retirada de todos os pontos, fazer a antissepsia da cicatriz com a outra pinça embebida em Povidine™; • cobrir a cicatriz com gaze esterilizada, quando houver secreção; • ao terminar, deixar o usuário confortável, o ambiente e o material em ordem; • lavar as mãos; • fazer os registros necessários. Observação • a cicatriz só deve ser coberta com curativo caso tenha algum ponto infeccionado; • se houver algum ponto infeccionado, retirá-lo, pois os mesmos começam a agir como corpo estranho e a ferida cicatriza por segunda intensão; • a retirada de pontos deve ser intercalada. PACOTE DE RETIRADA DE PONTOS 49 • 1 pinça Adson - para ajudar a retirar os pontos; • 1 tesoura reta com 2 pontas agudas - para cortar os pontos; • 1 pinça Kelly reta - para passar solução antisséptica; • 5 gazes; • identificar o pacote com o nome, data de esterilização e assinatura do funcionário; • esterilizar em estufa a 180°C, por 1 hora; • atentar para a validade da esterilização. Retirada de bicho-do-pé (Tunga Penetrans) 53 PROCEDIMENTOS • fazer a assepsia do local com soro fisiológico; • secar com uma pinça e gaze esterilizada; • utilizar uma agulha esterilizada para perfurar o local - perfurar ao redor dos ovos (região esbranquiçada), até ser possível extrair toda a bolsa (material contendo os ovos); • tomar cuidado ao retirar os ovos para que a Tunga, que apresenta-se de forma escura, seja retirada em conjunto; caso isto não aconteça, inserir a agulha com cuidado até que a mesma seja retirada; • retirada a Tunga Penetrans, fazer limpeza do local com soro fisiológico e Povidine™; • não fechar o curativo e solicitar ao usuário que não use sapatos e meias, até que o local esteja completamente cicatrizado; • encaminhar, caso o usuário não esteja vacinado, para realizar a vacina contra o tétano. 55 57 8Bandagens ou ataduras 61 9Administração de medicamentos DEFINIÇÃO É toda substância que, introduzida no organismo, atende a uma finalidade terapêutica. OBJETIVOS Ação preventiva Prevenir o aparecimento de certas doenças. Exemplo: vacinas. Ação curativa Curar determinadas doenças. Exemplo: antibióticos. PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS Observações gerais • todo medicamento deve ser prescrito pelo médico ou dentista; • a prescrição deve ser escrita com letra legível, assinada e carimbada pelo médico ou dentista, devendo constar o nome do medicamento, dose, freqüência e via de administração. Administrar o remédio ao usuário certo • ler o nome do paciente na receita; • conferir o nome do paciente na receita. Administrar o medicamento certo • verificar o uso correto e os cuidados necessários para todo o medicamento que vai ser usado; • verificar a validade do medicamento; • identificar o medicamento pelo rótulo e não pelo aspecto; • ter cuidado com os medicamentos de nomes parecidos; • verificar a dose a ser administrada; • ler duas vezes no mínimo o rótulo: antes de tirá-lo do armário e antes de tirar a dose; • antes de recolocá-lo no local. Cuidados na administração do medicamento • administrar o medicamento de acordo com a via indicada; • ao administrar o medicamento, observar se produz reações; • ao observar sinais e/ou sintomas de reação alérgica, suspender a aplicação do medicamento e encaminhar ao médico. Algumas reações possíveis • urticária ou erupção com coceira; • edema, em qualquer lugar (inchaço); • sinais de choque: face avermelhada, seguida de palidez, tonteira, agitação, ansiedade, tremores, extremidades arroxeadas; • tonteiras, com ânsia de vômito; • dificuldade de enxergar; • dor intensa nas costas; • zumbido ou surdez; • dificuldade de urinar. Utilize a dose certa • certificar-se da dose receitada e da quantidade colocada; • orientar ao usuário quanto à dosagem e horário correto da medicação. Técnica correta Observar os seguintes pontos: • a medicação deve ser preparada na sala de enfermagem; • não deixar os medicamentos expostos ao sol, umidade e calor; • examinar o prazo de validade da medicação; • não colocar o medicamento perto da estufa, do lixo ou de qualquer 63 material que esteja contaminado; • a padronização dos horários facilita a execução da prescrição e administração dos medicamentos. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS Via oral Definição É a administração de medicamentos pela boca. Apresentação • pílulas; • comprimidos; • drágeas; • cápsulas; • pastilhas; • pós; • líquidos; • pastas. Material necessário • copinhos-medida; • conta-gotas; • colher; • copo comum. Execução da técnica • lavar as mãos; • conferir o nome do medicamento a ser administrado; • preparar e administrar o medicamento seguindo os princípios fundamentais: - usuário certo, - medicação certa, - dose certa, - técnica certa, - hora certa; • colocar o medicamento no recipiente adequado; • se o medicamento for em comprimidos, pílulas, drágeas ou cápsulas, deve ser colocado na mão do usuário e deglutido (engolido) em nossa presença, oferecendo algum líquido; • lavar os recipientes usados com água e sabão, enxaguar e guardar. Como medir os medicamentos Comprimidos • 1/2 comprimido = metade de um comprimido; • 1 1/2 comprimido = um comprimido mais a metade de outro; • 1/4 comprimido = um quarto de comprimido (um dos pedaços de um comprimido que foi dividido em quatro partes). Observação: Os medicamentos são geralmente medidos em gramas (g) ou miligramas (mg). 1000mg = 1g 1 mg = 0,001g Exemplo: Se for receitado um medicamento de 500mg e, no Centro de Saúde, só tiver de 250mg, a pessoa deverá tomar 2 comprimidos de 250mg. Se for receitado um comprimido de 250mg e, no Centro de Saúde, só tiver comprimidos de 500mg, a pessoa deverá tomar a metade de um comprimido. Isto é usado apenas para comprimidos. 64 Técnica de inalação Definição É a absorção, pelas vias respiratórias, dos vapores de substâncias medicamentosas, como, por exemplo, eucalipto, vick vaporub™, mentol etc. Objetivos • combater a inflamação e a irritação das mucosas, nos casos de bronquite, sinusites, edema de faringe, laringites, gripes e resfriados. Material necessário • medicamento indicado; • água fervente; • inalador ou outro recipiente (chaleira, panela, jarra, cuba ou caneca) e um funil, de cartolina ou de jornal, para concentrar a saída do vapor por um orifício estreito; • toalha de rosto. Execução da técnica • lavar as mãos; • explicar ao usuário o que vai ser feito; • colocar água fervente no inalador e cobrir com toalha dobrada ao meio; • adicionar o medicamento à água fervente; • colocar o recipiente próximo ao rosto do usuário, de modo que este receba o vapor; • cobrir, com toalha, a cabeça do usuário e o inalador; • terminando a inalação (quando a água esfriar), descobrir a cabeça, enxugar o rosto e repousar abrigado e resguardado do ar frio; • lavar e guardar o material. Para não esquecer • nunca dirigir o jato de vapor diretamente para o rosto do usuário; aproximá-lo lentamente do inalador; • ter o máximo cuidado para evitar acidentes, tais como o derramamento de água fervente sobre o usuário e queimaduras pelo vapor; • orientar ao usuário que feche os olhos durante a inalação; • orientar ao usuário para fazer a inalação em casa e à noite. Via nasal Definição É a administração de medicamento líquido na mucosa nasal. Objetivos • proteger a mucosa nasal por meio de antisséptico; • diminuir a irritação da mucosa; • descongestionar a mucosa; • fazer anestesia local. Material necessário • medicamento prescrito; • conta-gotas; • gaze, ou bola de algodão, ou lenço de papel; • cuba-rim ou saco de papel. Execução da técnica • lavar as mãos; • preparar o usuário, o ambiente e o material; • preparar o usuário em posição sentada, com a cabeça para trás, com o pescoço apoiado em um travesseiro; • retirar, através de conta-gotas, a dosagem prescrita; • segurar o nariz com o auxílio de gaze, pingando com cuidado a 67 medicação nas narinas; • evitar que o conta-gotas toque a mucosa nasal; • pedir ao usuário que permaneça nesta posição alguns minutos; • lavar e guardar o material; • anotar na ficha de atendimento diário de enfermagem; • lavar as mãos. Via ocular Definição É a aplicação de medicamentos nos olhos sob a forma de colírio ou pomada. Objetivos • dilatar ou contrair as pupilas; • estimular a circulação; • acelerar a cicatrização; • combater infecções; • lubrificar os olhos; • anestesiar a córnea e a conjuntiva. Material necessário • medicamento prescrito; • conta-gotas; • algodão, gaze ou lenço de papel. Execução da técnica • lavar as mãos; • preparar o material, o ambiente e o usuário; • manter o usuário deitado ou com a cabeça inclinada para trás; • separar as pálpebras com o polegar e o indicador, pedindo ao usuário que olhe para cima; • pingar o colírio ou a pomada no saco conjuntival (canto interno do olho), sem encostar o conta-gotas ou a bisnaga no olho; • solicitar ao usuário que feche os olhos cuidadosamente; • retirar o excesso com gaze; • lavar e desinfetar o conta-gotas com água e sabão; • lavar as mãos; • anotar na ficha diária de atendimento de enfermagem. Para não esquecer • na presença de secreção, retirá-la com gaze, antes de colocar o medicamento; • não fazer pressão sobre o globo ocular ao baixar a pálpebra inferior; • a pomada só será aplicada diretamente com o tubo, caso este seja individual. Irrigação dos Olhos Objetivos: • remover corpo estranho; • aplicar antisséptico; • limpar o saco conjuntival; • aliviar a dor e a congestão, pelo calor. Soluções usadas: • soro fisiológico; • água boricada. Material necessário: • solução prescrita; • irrigador, pera de borracha, seringa ou cálice esterilizados; • cuba-rim; • gazes; • impermeável coberto; • saco de papel. 68 Execução da técnica: • lavar as mãos; • preparar o usuário, o ambiente e o material; • posicionar o usuário em decúbito lateral, do lado do olho afetado; • colocar a cuba-rim de modo a receber o fluxo de retorno; • separar as pálpebras com o polegar e o indicador da mão esquerda; • proceder a irrigação do olho, dirigindo o jato do ângulo interno para o externo (prevenir a extenção da contaminação do olho ao saco lacrimal, ao nariz e ao olho oposto); • terminada a irrigação, enxugar o rosto do cliente, retirar o material e deixar o cliente confortável; • anotar na ficha diária de atendimento de enfermagem; • lavar as mãos. Via auricular Definição É a introdução de um medicamento diretamente na cavidade auricular (ouvido). Objetivos • aliviar a dor, inflamação e congestão; • combater infecções; • amolecer o cerúmen (excesso de cera). Material necessário • medicamento prescrito; • conta-gotas; • bola de algodão estéril. Execução da técnica • lavar as mãos; • preparo do material, ambiente e cliente; • colocar a cabeça do usuário em posição lateral; • pingar a medicação prescrita, colocando, depois, uma bola de algodão no ouvido; • se for necessário, instilar (pingar) o medicamento nos dois ouvidos; esperar 3 minutos entre a instilação de um ouvido e do outro; • limpar o conta-gotas e secá-lo; • arrumar o material; • lavar as mãos; • anotar na ficha de atendimento de enfermagem. Para não esquecer • não tocar o conta-gotas no ouvido (orifício interno); • se o conta-gotas tocar no ouvido, lavar com água e sabão após instilar o medicamento, desinfetando por 15 minutos com álcool 70°; • manter a cabeça do usuário inclinada, para que o medicamento atinja o local certo, no interior do ouvido; • ao introduzir o medicamento - em criança: tracionar o pavilhão auricular (orelha) para baixo e para trás; - em adulto: tracionar o pavilhão auricular (orelha) para cima e para trás. Via vaginal Definição É a introdução de medicamentos na vagina. Esta via é usada por seus efeitos locais. Objetivos • combater infecções; • diminuir a irritação da mucosa; • prevenir o aparecimento de certas doenças; • prevenir a concepção. 69 • espalmar o antebraço e distender a pele do local de aplicação; • posicionar a seringa e introduzir a agulha com o bizel para cima, quase paralelamente à pele, num ângulo de 15º e injetar lentamente a dose indicada; • retirar a seringa e agulha com movimento rápido; • aplicar o algodão somente para favorecer a hemostasia quando, no local da picada, houver sangramento; • observar a formação de pápula, que é uma característica da injeção intradérmica; • arrumar o material; • lavar as mãos; • anotar na ficha do usuário. Via subcutânea ou hipodérmica Objetivo O objetivo principal do uso desta via é a absorção lenta e contínua da droga. Características do material Para a aplicação de medicamentos no tecido subcutâneo, existe material específico: agulha de insulina (13x3,8) e seringa de insulina, na qual a escala é própria para dosagens de insulina e seu volume é de 1cm3, que também é igual a 1ml. Apesar de serem chamadas de seringa e agulha de insulina, este material serve para aplicação de outras medicações. No caso de não haver material específico, podem ser usadas agulhas e seringas comuns. Neste caso, o ângulo de introdução e a porção da agulha introduzida variam de acordo com o local de aplicação e a espessura da camada de gordura do usuário. Agulha com 25x7 e 25x6: • segure o local de aplicação fazendo uma prega; • introduza a agulha, em ângulo de 45°, em um dos seguintes locais: coxas, braços ou glúteos; • introduza a agulha, paralelamente à pele, no abdômen. Agulha de insulina com 13x3,8: • segure o local de aplicação fazendo uma prega. • introduza toda a agulha, em ângulo de 90°, em qualquer local de aplicação. Locais de aplicação: • face externa do braço; • face interna do antebraço; • face externa da coxa; • ao redor da cicatriz umbilical; • todo tecido subcutâneo corporal. 72 EPIDERME DERME Definição É a introdução de medicamento no tecido subcutâneo (gordura). O máximo de medicação injetada deve ser de 1ml. Execução da técnica: • lavar as mãos; • preparar o usuário e o material, de acordo com a técnica descrita na via intramuscular (pág. 74); • expor a área de aplicação e fazer a antissepsia do local, mantendo o algodão entre os dedos mínimo e anular da mão que firmará a pele; • distender a pele do local de aplicação com os dedos indicador e polegar, mantendo a região firme; • posicionar a seringa e introduzir a agulha com rapidez e firmeza; • soltar a pele e proceder a aspiração, puxando o êmbolo, para verificar se algum vaso foi atingido; caso isto ocorra, retirar a agulha, trocá-la e introduzí-la em outro local; • injetar o líquido lenta e continuamente, observando as condições do usuário; • apoiar o dedo do canhão da agulha e retirar a agulha com movimento único, rápido e firme; • comprimir o local, por alguns segundos, com algodão; • cuidar do material; • lavar as mãos; • anotar na ficha do usuário. Acidentes específicos • É frequente a dor por lesão ou compressão de filetes nervosos, reações inflamatórias locais, fibrose, lipodestrofia, lipohipertrofia. • O rodízio constante dos locais de aplicação é o principal método profilático, nestes casos. Via intramuscular Definição É a introdução de medicamentos no tecido muscular. Indicações • a injeção intramuscular é a de mais rápida ação, depois da endovenosa. • o músculo, para ser utilizado, deve apresentar as seguintes características: - músculo bem desenvolvido; - ausência de grandes vasos e nervos situados superficialmente; - fácil acesso. Condições da droga ou medicamento: • volume: o volume do líquido a ser injetado varia normalmente de 2 a 5ml, no máximo 10ml. • características: - as soluções devem ser isotônicas, sob pena grave de necrose do tecido muscular; - a droga deve estar em veículo apropriado, oleoso ou aquoso, em estado solúvel ou suspensão; - esta via tolera substâncias irritantes, que deverão ser aplicadas sempre profundamente; - o tamanho da seringa deve variar de acordo com o volume injetado; - o comprimento e o calibre (espessura) das agulhas a serem usadas variam de acordo com o grupo etário e a espessura subcutânea do 73 45º SUBCUTÂNEO 90º usuário e com as condições de solubilidade da droga; - o bizel deve ser longo para facilitar a penetração da agulha através da pele; o bizel deve estar de lado, na hora de injetar. - manter o usuário em posição confortável. • preparo do profissional: - lavar as mãos; - rever a prescrição; - separar, selecionar e examinar o material; - certificar-se da esterilidade do material; - ler três vezes o rótulo da droga. • preparo do material: - reunir o material (seringa, agulha, algodão seco, almotolia com álcool a 70°, serrinha de esmeril, drogas ou medicamentos); - serrar a ampola; - desinfetar a ampola, com algodão embebido em álcool; - montar a seringa e agulha, obedecendo as normas de assepsia; - ajustar, firmemente, o canhão no bico da seringa. • preparo da droga ou medicamento a ser injetado: - quebrar o gargalo da ampola; - aspirar seu conteúdo com a seringa que, logo após, deverá ser mantida em posição vertical, com a agulha voltada para cima, para que o ar seja expulso; - evitar a perda do medicamento, tendo, para isso, os cuidados necessários; - manter a agulha protegida pela ampola vazia ou pelo protetor plástico esterilizado. 74 Problemas mais comuns da via intramuscular: • fenômenos alérgicos; • fenômeno de Arthus: é provocado por injeções repetidas no mesmo local, caracterizado pela não absorção do antígeno, ocasionando infiltração, edema, hemorragia e/ou necrose, no ponto de inoculação; • nódulos: são provocados por soluções não absorvidas ou precipitadas; são normalmente transitórios e, após a cura da lesão, parece não haver efeito residual sobre a reabsorção de substâncias injetadas; • hematomas: são resultantes de punções e hemorragias de um vaso sangüíneo, geralmente são transitórios; • infecções: são consequentes à contaminação da droga ou do material utilizado e são, igualmente, transitórias; • tecido fibrótico: é resultante do processo de reparação do tecido lesado. Execução da técnica • preparo do usuário: - explicar o que lhe será injetado e onde receberá a injeção; Dimensões das agulhas, em relação às soluções e à espessura da tela subcutânea, na criança e no adulto Espessura da tela subcutânea Adulto Criança Soluções aquosas Soluções oleosas em suspensão magro normal obeso magra normal obesa 25x6 ou 7 30x6 ou 7 40x6 ou 7 25x8 ou 9 30x8 ou 9 40x8 ou 9 20x6 ou 7 25x6 ou 7 30x6 ou 7 20x8 25x8 30x8 EPIDERME DERME TECIDO SUBCUTÂNEO MÚSCULO - grupo etário: indicada em lactentes e infantes (29 dias a 10 anos), adolescentes e adultos; é contra-indicada em neonatos (0-28 dias); - postura do usuário: deitado com o ombro inferior em extensão ou sentado com flexão da perna; expor a área do joelho e da coxa. Acidentes A lesão acidental do nervo femural cutâneo causa dor momentânea, razão pela qual muitos usuários recusam injeção nesta região. No entanto, excluída a dor, a única conseqüência adicional mais séria é a anestesia da pele na região inervada. Via endovenosa Definição É a introdução do medicamento diretamente na corrente sanguínea. Objetivos • obter rapidez no efeito do medicamento, que é imediato; • administrar grande quantidade de líquidos; • administrar drogas contra-indicadas para outras vias. Condições do medicamento para administração As drogas, para serem injetadas no sangue devem apresentar-se: • límpidas; • perfeitamente diluídas (em 5ml de água destilada); • com pH próximo ao do sangue, em torno de 7,4; • é a única via que tolera soluções hiper ou hipotônicas; • as drogas em suspensão, soluções oleosas ou ar são contra- indicados, por causarem embolias. Locais de aplicação As vias mais utilizadas são as da face ventral do antebraço e as do dorso da mão. A escolha do local é feita observando-se os seguintes aspectos: • acessibilidade; • mobilidade reduzida; • localização sobre base mais ou menos dura; • ausência de nervos importantes; • estase sanguínea fácil. 77 GLÚTEO MÁXIMO TROCANTER MAIOR TRACTO ILEOTIBIAL DA FASCIA LATA ÁREA DE INJEÇÃO PATELA DELTÓIDE VEIA CEFÁLICA VEIA BASÍLICA Execução da técnica de aplicação na face anticubital • preparo do usuário - explicar o que lhe será injetado; - o usuário deverá estar deitado ou sentado, jamais de pé; se estiver sentado, apoiar o braço numa braçadeira ou mesa com auxílio de um coxim (suporte). • material necessário - seringa e agulha; - serrinha de esmeril; - algodão embebido em álcool a 70°; - garrote; - braçadeira ou suporte forrado; - medicação prescrita. • aplicação - lavar as mãos; - expor a área onde deverá ser feita a aplicação; - garrotear; - fazer o usuário abrir e fechar a mão várias vezes e conservá-la fechada, até segundo aviso; - colocar o braço em hiperextensão; - fazer a antissepsia do local onde deverá ser feita a aplicação e do dedo com o qual o profissional fará a palpação da veia; - expulsar todo o ar que se encontra dentro da seringa, com a ponta da agulha voltada para cima (bizel para cima); - esticar a pele, manter a veia fixa com o polegar de uma das mãos e, com a outra mão, introduzir a agulha aproximadamente 1cm aquém do local onde a veia deverá ser alcançada; - a confirmação de que a agulha ganhou a luz do vaso se faz pela aspiração de sangue para o interior da seringa e pela sensação tátil; - retirar o garrote e pedir ao usuário que abra a mão; - injetar lentamente, evitando sobrecarga circulatória e sensações desagradáveis ao usuário; - retirar a agulha em movimento único, comprimindo o local com algodão, para facilitar a hemostasia; - lavar as mãos; - anotar os dados na ficha. 78 Manobras para achar a veia Quando for muito difícil a visualização do vaso no qual se quer injetar o medicamento, poderemos utilizar as seguintes manobras: • conversar com o usuário, procurando deixá-lo à vontade, pois o medo faz com que as veias desapareçam; • pedir para o usuário deixar o braço caído ao longo do corpo e abrir e fechar a mão algumas vezes; • realizar massagem, do pulso até antes do local de aplicação; • utilizar compressas mornas na região que se deseja aplicar a injeção; • se a agulha não estiver dentro da veia, pode permitir a passagem do líquido para o tecido subcutâneo, provocando edema (inchaço), palidez, sensação de frio ou dor no local; este escape de líquido no tecido subcutâneo é conhecido como infiltração. • às vezes, é apenas a ponta da agulha que está na parede da veia, ocasionando dor ou ardência, mas o teste de aspirar mostra sangue, o que quer dizer que a agulha está na veia; neste caso, empurra-se ou puxa-se a agulha. • sabe-se que a agulha está: - dentro da veia, quando não apresenta sinais de desconforto; - fora da veia, quando apresenta dor, ardência e edema no local. • se os sintomas não desaparecerem, retire a agulha da veia, deite o usuário onde estiver, até mesmo no chão e chame a enfermeira ou o médico; • choque: é uma reação rápida do organismo a uma agressão externa; • choque pirogênico: é uma reação causada por injeção de solução contaminada; • choque anafilático: é uma reação causada por injeção de substâncias alérgicas ao indivíduo; • choque periférico: é uma reação causada por fatores emocionais. Alergia medicamentosa Deve-se pesar, constantemente, os perigos dos agentes terapêuticos. As reações de hipersensibilidade devem ser distinguidas dos efeitos indesejáveis dos medicamentos. Qualquer droga pode produzir uma reação de hipersensibilidade, mas alguns medicamentos têm maior tendência que outros. Tal reação não depende de uma exposição prévia ao medicamento, não tem relação com a dose e não se parece com as manifestações farmacológicas da droga. A reação anafilática é uma reação sistêmica e aguda de hipersensibilidade que ocorre dentro de segundos a minutos após exposição a substâncias estranhas, medicamentos ou venenos de insetos. A administração repetida de agentes terapêuticos parenterais ou orais pode desencadear uma reação anafilática, que é o resultado de uma interação antígeno- anticorpo, num indivíduo sensibilizado previamente. A idiossincrasia, ou seja, a reação da própria pessoa, é qualitativa e a hipersensibilidade é quantitativa. A idiossincrasia não é reação alérgica. Manifestações clínicas • sinais respiratórios: - angústia respiratória, que evolui rapidamente e é causada por broncoespasmo ou edema de laringe; - espirros e tosse; - sensação de aperto no tórax; - outras dificuldades, tais como respiração ofegante, dispnéia e cianose. 79 Complicações possíveis • a ansiedade e o medo podem causar mal-estar, por isso, é muito importante o preparo psicológico do usuário, explicando o que vai ser feito e com que finalidade (objetivo); deve-se pedir que avise, se sentir qualquer tipo de reação; • se a solução for injetada ou o sangue for retirado com muita rapidez, o usuário pode apresentar palidez, suor e calor; se isso ocorrer, pare imediatamente de injetar a solução ou retirar o sangue, sem, contudo, retirar a agulha da veia; faça o usuário baixar a cabeça sobre os joelhos, se estiver sentado ou, se estiver deitado, retire o seu travesseiro; • se os sintomas desaparecerem, teste se a agulha continua na veia, aspirando um pouco de sangue; se o resultado for positivo, continue injetando a solução ou retirando o sangue, lentamente; na dúvida, retire a agulha e puncione outra veia; AGULHA NO VASO AGULHA NA PAREDE DO VASO AGULHA FORA DO VASO PAREDE DO VASO LUZ DO VASO A injeção intravenosa é um procedimento indolor, sente-se somente a picada da agulha. 83 10Normas e rotinas de imunização 85 • 15 dias entre a vacina anti-sarampo ou a tríplice viral e a vacina contra febre amarela. 5. As crianças desnutridas devem ser consideradas como prioridade nos programas de vacinação. De um modo geral, a desnutrição grave é considerada imunodepressiva, respondendo com baixa produção de anticorpos, quando recebe certos antígenos. No entanto, além de infectar-se facilmente, o desnutrido costuma apresentar processos infecciosos mais graves e de controle mais difícil. 6. Se a criança interromper o Esquema de Vacinação, não será preciso reiniciá-lo, devendo-se apenas completar as doses que faltam, aprazando, na Caderneta de Saúde, os próximos retornos. Devemos sempre levar em consideração o estado vacinal, não importando o tempo decorrido desde sua aplicação. 7. Toda a mãe que leva o filho para vacinar deve receber explicações sobre: • as doenças que a vacina protege; • quais as reações que a vacina pode causar e o que fazer; • quando deve trazer o filho para nova dose. 8. Obter informações sobre o estado de saúde da criança e proceder da seguinte forma: • adiar a vacinação, em caso de doença febril aguda, com temperatura acima de 38,5°C; • crianças em tratamento com imunossupressores (corticoterapia, quimioterapia antineoplásica, radioterapia etc): nestes casos é recomendado o adiamento da vacinação para 90 dias após a suspensão do tratamento, mesmo que a vacina seja de componentes com organismos mortos ou inativados, devido a inadequação da resposta. 9.Na aplicação de vacinas injetáveis, não é necessária a antissepsia da pele com álcool. Quando a pele estiver muito suja, limpá-la com água e sabão. Após a aplicação, usar algodão seco, sem massagear. 10. Mesmo que já tenha tido doenças como sarampo, coqueluche, difteria, tétano ou poliomielite, a criança deverá completar o Existe uma série de doenças que podem ser evitadas através de vacinas. As vacinas são substâncias capazes de tornar um indivíduo resistente a determinadas doenças. Elas são constituídas de vírus vivos atenuados ou mortos ou produtos bacterianos modificados. Quando inoculados num indivíduo, fazem com que este produza anticorpos. Os anticorpos produzidos pelo indivíduo, a partir do contato com a vacina, neutralizam as toxinas e bloqueiam a capacidade infectante dos microorganismos, agentes causadores das doenças. Os microorganismos, ao penetrarem no indivíduo, liberam uma substância chamada antígeno. O antígeno pode provocar a doença, se o indivíduo está debilitado, ou estimular o organismo a produzir anticorpos. Os anticorpos têm a função de impedir a ação dos antígenos, evitando assim a doença. Vacina é uma droga composta de um antígeno de uma determinada doença ou do próprio microorganismo atenuado, ou seja, enfraquecido que, introduzido no organismo do indivíduo, estimula a formação de anticorpos. PRINCÍPIOS GERAIS PARA APLICAÇÃO DE VACINAS 1. Tornar acessível a todas as crianças com idade até 5 anos completos, priorizando crianças menores de 1 ano, a vacinação com as vacinas Tríplice, Sabin, BCG, Hepatite B, Tríplice Viral, Heamophilus Influenza tipo B, Varicela e Tetravalente. 2. Vacinar todas as gestantes com a vacina Dupla Adulto ou Anatóxi Tetânico, para evitar o tétano neo-natal, mesmo que a gestante tenha acesso ao parto hospitalar. 3. A aplicação, no mesmo dia, de várias vacinas não oferece risco à criança ou ao adulto. 4. Estabelecer intervalo de: • 30 dias, entre a vacina anti-sarampo e a vacina tríplice viral; • 30 dias, entre a vacina anti-sarampo ou tríplice viral e a vacina contra varicela; esquema com todas as vacinas, pelas seguintes razões: • sarampo e coqueluche, apesar de determinarem imunidade permanente, podem ser confundidas com outras doenças; desta forma, sem comprovação laboratorial, não é justificável dispensar a aplicação da vacina; • a poliomielite produz imunidade permanente apenas para o tipo específico de vírus que a causou; assim, a criança poderia ter novamente a doença, ocasionada por um dos outros dois tipos de vírus. 11. O registro das vacinas aplicadas é fundamental para a avaliação da cobertura vacinal nos municípios. Para o conhecimento desses dados, utilizam-se os boletins de imunização. 12. A vacinação anti-rábica deve estar de acordo com o esquema preventivo da raiva humana e ser aplicada somente com a avaliação do profissional responsável pelo setor. 13. A vacina dupla tipo adulto é indicada, a partir dos 7 anos de idade, para pessoas que não receberam nenhuma dose da vacina tríplice ou da vacina dupla tipo infantil ou da tríplice acelular, ou não completaram o esquema básico com uma dessas vacinas, ou cujo estado vacinal não seja conhecido, ou ainda como reforço da vacinação efetuada com a tríplice ou com a dupla tipo adulto. 14. São contra-indicações gerais à vacinação: • reação anafilática pós-vacinação; • história de hipersensibilidade ao componente da vacina; • presença de neoplasia maligna; • tratamento com corticóides, em dose imunosupressora; • tratamento com outras terapêuticas imunossupressoras. POLIOMIELITE A Poliomielite ou Paralisia Infantil é uma doença infecciosa, causada por um vírus que pode ocorrer sob a forma inaparente (a mais comum) ou sob a forma paralítica, que pode levar à morte. O vírus se instala e se multiplica no tubo digestivo e logo pode apresentar viremia, com invasão do SNC e ataque seletivo às células motoras. A doença existe em todo o mundo, se transmite de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas (cerca de 1 semana após a infecção), pela água e pelos alimentos contaminados com fezes de doentes ou portadores (até 6 semanas após a infecção). Pode ocorrer, também, por contato com objetos contaminados com secreções. Em locais onde as condições de higiene e saneamento básico são precárias, a maioria das crianças se infectam em idade precoce. Seus sintomas mais freqüentes são: • dor de cabeça • febre • diarréia • rigidez da nuca • paralisia dos membros inferiores O período de incubação varia de 2 a 30 dias, sendo, em média, de 7 a 12 dias. O período de transmissão se dá entre 7 a 10 dias antes do início dos sintomas, até 6 semanas após - em geral, 1 semana antes e 1 semana após. A vacina utilizada contra os três tipos de vírus é a trivalente, mas a infecção natural pelo vírus selvagem só confere imunidade contra aquele que causou a doença. Vacina Anti-Poliomielite Oral • tipo de vacina: vírus vivo atenuado dos três sorotipos (vacina trivalente); • proteção contra: Poliomielite (paralisia infantil); • número de doses: 3 doses mais uma dose de reforço; • intervalo entre as doses: - mínimo de 45 dias, 86 na fase catarral. A transmissão também pode ocorrer pelo contato com objetos contaminados por secreção nasofaríngea. A imunidade é conferida pela doença e pela vacina. Doenças causadas por Haemophilus influenzae tipo B É uma doença invasiva, causada pelo bacilo gran-negativo Haemophilus influenzae, sorotipo B, que pode causar infecções como bronquite, sinusite, rinite, septicemia e outras. O reservatório é o homem doente e a transmissão se dá de pessoa a pessoa por meio de gotículas de secreções da nasofaringe. O período de incubação é, provavelmente, de dois a quatro dias e a transmissão perdura enquanto o agente infecciosos estiver presente no indivíduo infectado. A suscetibilidade é universal, principalmente, nos quatro primeiros anos de vida. Cerca de 75% dos casos ocorrem entre três e vinte quatro meses de idade. A proteção conferida pelos anticorpos maternos dura até os três meses de vida. A doença confere imunidade duradoura, quando acomete o indivíduo após os vinte e quatro meses de idade. A vacina contra a infecção por Haemophilus tipo B torna o indivíduo imune após três doses, nos menores de um ano ou após dose única, a partir dos 12 meses de idade. Tetravalente - Vacina combinada DPT e HIB Composição A Tetravalente consiste na combinação de duas vacinas, isto é, é uma vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib) - 10 ug de polissacarídeo capsular purificado de Haemophilus influenzae tipo B, sob a forma de pó liofilizado e vacina tríplice (DTP) - toxóide diftérico tetânico com Bordetella pertussis, sob forma de suspensão injetável. Apresentação Apresentada em blíster com 10 frascos-ampola, contendo o componente Hib liofilizado + blíster com 10 frascos-ampola do composto DTP, sob a forma líquida, contendo 2,5 ml na apresentação de 5 doses. Está sujeita à mudança de apresentação, dependendo do laboratório produtor. Reconstituição Juntar, lentamente, com auxílio de uma seringa e agulha estéries, o conteúdo do frasco-ampola (2,5 ml) do componente DTP ao frasco do liófilo do componente Hib. Após reconstituição, a vacina tem validade de 5 dias. Idade para início da vacinação A partir de 02 meses: • 02 meses - 1ª dose • 04 meses - 2ª dose • 06 meses - 3ª dose Dose 0,5 ml da vacina reconstituída, ou conforme laboratório produtor. Via de administração Intramuscular, no vasto lateral da coxa ou Hoschtetter. Contra-indicações • as contra-indicações gerais para todas as vacinas; • pessoas com conhecida hipersensibilidade após administração prévia da vacina combinada contra DPT; • crianças com quadro neurológico em atividade e naquelas que tenham apresentado, após dose anterior, qualquer das seguintes manisfestações: - convulsões, até 72 horas após administração, 89 - colapso circulatório com choque de episódio hipotônico- hiporresponsivo, até 48 horas após administração da vacina, - encefalopatia, nos primeiros sete dias da administração da vacina. Eventos adversos • sintomas locais nas primeiras 48 horas, com dor, eritema, edema, calor, e/ou enduração; • sintomas gerais nas primeiras 48 horas: febre, perda de apetite, agitação, vômito, choro persistente, mal-estar geral e irritabilidade. Observações • pode ocorrer, com menor freqüência, sonolência, choro prolongado e incontrolável, convulsões e EHH (episódio hipotônico-hiporresponsivo); • a administração combinada das duas vacinas, Hib e DPT, não aumenta a incidência de eventos adversos sistêmicos. Vacina Tríplice (DTP) Vacina contra Difteria, Tétano e Coqueluche. Composição Toxóide diftérico, toxóide tetânico e suspensão de bactérias pertussis mortas. Proteção Contra difteria, tétano e coqueluche. Eficácia esperada • contra difteria: 95 a 98%; • contra coqueluche: 70 a 95%; • contra tétano: aproximadamente 100%. Dose 0,5 ml. Observar instrução do fabricante. Número de doses 3 doses + 2 doses de reforço, sendo a primeira 6 meses após a 3ª dose e a segunda aos 5 anos. Intervalo entre as doses • mínimo: 30 dias; • recomendado: 60 dias (2 meses). Idade para início da vacinação • mínima: 2 meses; • máxima: 6 anos, 11 meses e 29 dias. Apresentação Sob a forma líquida, em ampolas de dose única, contendo 1,0 ml ou 0,5 ml ou em frasco-ampola de 10 ou 20 doses. Conservação em nível local Entre + 2° C e + 8° C, ao abrigo da luz solar direta, evitando o congelamento, pois inativa a vacina. Validade após a abertura do frasco Até terminar o frasco. Via de administração Intramuscular profunda. Local de aplicação Vasto lateral da coxa e Hoschtetter. Cuidados especiais na administração • agitar levemente o frasco. 90 Duração da imunidade • difteria e coqueluche: alguns anos; • tétano: aproximadamente 10 anos. Indicações Toda criança acima de 2 meses de idade. Contra-indicações É contra-indicada em crianças com doença neurológica em atividade e nas que tenham apresentado, após a aplicação da dose anterior: • convulsão nas primeiras 72 horas; • encefalopatia nos primeiros 7 dias; • colapso circulatório, com estado tipo choque ou com EHH (episódio hipotônico-hiporesponsivo), até 48 horas após a administração da vacina; • reação anafilática. Nestes casos, está indicado o uso da vacina dupla tipo infantil. Efeitos adversos mais comuns • dor, vermelhidão e enduração local; • febre; • mal-estar geral e irritabilidade, nas primeiras 24 a 48 horas. Observação • primeiro reforço com 15 meses de idade, respeitando intervalo mínimo de 6 meses entre a terceira dose e o primeiro reforço; • segundo reforço somente para crianças que fizeram o primeiro reforço da tríplice até três anos de idade. Vacina contra a difteria e o tétano Vacina Dupla tipo Adulto (DT) Composição Toxóide diftérico e toxóide tetânico, sendo o primeiro em menor quantidade. Proteção Contra difteria e tétano. Dose 0,5 ml. Observar instruções do fabricante. Número de doses 3 (três) doses. Intervalo entre as doses O intervalo mínimo entre a 1ª e a 2ª dose é de 30 dias, embora o recomendado seja 60 dias; e 180 dias entre a 2ª e a 3ª dose. Idade para o início da vacinação A partir de 7 anos (idade mínima). Conservação em nível local Entre + 2° C e + 8° C, ao abrigo da luz solar direta, evitando o congelamento. Validade após abertura do frasco Até terminar o frasco. Via de administração Intramuscular profunda. Local de aplicação Deltóide, vasto lateral da coxa e Hoschtetter. 91 geralmente bilaterais, com duração em torno de 5 dias. A imunidade é adquirida por meio da doença e da vacina. Vacina Tríplice Viral ou Vacina Triviral É uma vacina de vírus vivo atenuado. Proteção Contra sarampo, rubéola e caxumba. Dose 0,5 ml. Observar instruções do fabricante. Número de doses Uma (1) dose aos 12 anos de idade. Conservação em nível local De + 2°C a + 8°C, protegida da luz solar direta. Apresentação Sob a forma liofilizada acompanhada de diluente. Validade 8 horas após a diluição da vacina. Via de administração Subcutânea. Local de aplicação Região do deltóide, na face externa da parte superior do braço. Cuidados especiais na administração O diluente deve estar na mesma temperatura da vacina. Aspirar o diluente, injetar o diluente vagarosamente pelas paredes do frasco, fazer movimento rotativo com o frasco para uma perfeita homogeneização da vacina. Aspirar o volume a ser administrado. Eficácia esperada De 90% a 95%. Duração da imunidade Prolongada. Indicação Toda pessoa a partir de 12 meses de idade. Contra-indicação • gravidez; • administração de imunoglobulina humana, sangue total ou plasma, nos 3 meses anteriores; • pessoas com reação anafilática após a ingestão de ovo. Efeitos adversos mais comuns Hipertermia e/ou discreto exantema e/ou parotidite, entre o 5º e o 21º dia. TUBERCULOSE Doença infecto-contagiosa produzida por um bacilo chamado bacilo de Koch ou Mycobacterium tuberculosis. Quando o bacilo é inalado, a lesão inicial instala-se nos pulmões em 95% dos casos, constituindo o foco primário. Daí, os bacilos atingem os vasos linfáticos e invadem os gânglios regionais, formando-se, assim, o complexo primário. A partir desses gânglios, os bacilos podem disseminar-se por via linfo-hematogênica, determinando complicações mais graves, que são as formas miliar e meníngea e que atingem, principalmente, os menores 94 de um ano, levando freqüentemente ao óbito. O principal reservatório é o indivíduo doente (bacilífero). O indivíduo infectado é o reservatório secundário e, em algumas regiões, o gado bovino doente. Após a infecção pelo bacilo, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas até a detecção das lesões primárias. Os casos novos da doença ocorrem em torno de 12 meses após a infecção inicial. A transmissão é plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos (bacilífero) e se transmite de pessoa a pessoa, através das gotículas de Wells, que são eliminadas pela tosse. O quadro clínico não apresenta nenhum sinal ou sintoma característico. Observa-se, normalmente, comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento. Quando a doença atinge os pulmões, o indivíduo pode apresentar dor toráxica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptóicos. A tuberculose é uma doença grave, porém curável, desde que obedecidos os princípios do tratamento. A infecção, a doença e a vacina conferem imunidade relativa e de duração variável. Vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin) intradérmica Composição É preparada com bacilos vivos, a partir de cepas atenuadas de Mycobacterium bovis. Proteção Contra tuberculose. Dose 0,1 ml. Número de doses Única. Idade • mínima: a partir do nascimento; • máxima: 4 anos, 11 meses e 29 dias. Conservação em nível local Entre + 2°C e + 8°C, protegida da luz solar direta; a luz artificial não causa dano. Validade Após a diluição, a validade da vacina é de 6 horas. Via de administração e local de aplicação Deve ser aplicada rigorosamente intradérmica, na região deltóide, ao nível da inserção inferior deste músculo, no braço direito. As injeções muito profundas podem originar abcessos subcutâneos, seguidos de fistulações. Cuidados especiais na administração • a diluição deve ser feita de modo muito cuidadoso; o diluente deve ser colocado pela parede do frasco e a agitação, para homogeneizar o produto, deve ser bastante delicada; • a dose deve ser lida com exatidão, na escala da seringa. Eficácia esperada A OMS refere 8 estudos controlados da vacinação BCG, com eficácia aproximada de 80%. Duração da imunidade Muitos anos. 95 Indicações • toda criança a partir do nascimento até 4 anos de idade; • comunicantes de casos de hanseníase - nestes casos, a vacinação se fará com 2 doses de BCG, aplicadas com intervalo mínimo de 6 meses, considerando a presença de cicatriz vacinal como a primeira dose, independente do tempo transcorrido; • durante a gravidez, recomenda-se adiar a aplicação da BCG. Contra-indicações • além das contra-indicações de caráter geral, deve-se adiar sua aplicação nas crianças com peso inferior a 2000 gr; • imunodeficiência congênita ou adquirida; • presença de afecções dermatológicas extensas, em atividade. Efeitos adversos mais comuns Não provoca reações gerais. Alguns dias após a vacinação surgem, no local da aplicação, uma úlcera e uma crosta. Esta lesão regride espontâneamente, em média entre a sexta e a décima semana, deixando uma pequena cicatriz. Não é necessário nenhum cuidado especial, nem fazer curativo. Apresentação • liofilizada: - frasco-ampola de 50 doses + 1 ampola de 5 ml de diluente; - frasco-ampola de 20 doses + 1 ampola de 2 ml de diluente; - frasco-ampola de 10 doses + 1 ampola de 1 ml de diluente. RAIVA É uma antropozoonose, transmitida ao homem pela inoculação do vírus rábico, contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas. Esta doença representa um importante problema de saúde pública em razão de sempre evoluir para a morte. No ciclo urbano, a principal fonte de infecção são os animais domésticos - cães e gatos, e os animais selvagens - macacos, morcegos, raposas, sagüis, gato do mato, chacal, coiote, jaritaca, guaxinim, mangusto. No Brasil, o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre. O período de incubação varia de dias até um ano, com média de 45 dias. Em crianças, existe uma tendência para um período de incubação menor. No animal, este período varia de 10 dias a 2 meses. O período de incubação está ligado a: • localização e gravidade da mordedura, arranhadura ou lambedura de animais infectados; • proximidade de troncos nervosos; • quantidade de partículas virais inoculadas. A transmissão em cães e gatos se dá de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda a evolução da doença, pela eliminação do vírus pela saliva. A morte do animal ocorre, em média, entre 5 e 7 dias após a apresentação dos sintomas. A raiva humana, clinicamente, se apresenta da seguinte forma: de 2 a 4 dias, o paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefaléia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade e inquietude, sensação de angústia, podendo ocorrer hiperestesia e parestesia nos trajetos de nervos periféricos próximos ao local da mordedura e alteração de comportamento. A infecção progride, surgindo manifestação de ansiedade, hiperexcitabilidade crescente, febre, delírios, espasmos musculares involuntários e/ou convulsões.Ocorrem espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua, quando o paciente vê, ou tenta ingerir, líquidos. Apresenta sialorréia intensa. O quadro evolui, ocorrendo paralisia, até quadro comatoso e óbito. O período de evolução deste quadro, até o óbito, varia de 5 a 7 dias. Não se conhece a existência de imunidade natural do homem. A 96 • todos os animais agressores que vierem a óbito, inclusive roedores, deverão ser encaminhados (cérebro e/ou cabeça inteira) para o laboratório de referência, para fazer o diagnóstico laboratorial; Esquema de tratamento pós-reexposição ao animal agressor com a vacina Verorab • com esquema anterior completo - até 90 dias da última dose da vacina: não tratar; - após 90 dias da última dose da vacina: 2 doses - 0 – 3. • com esquema anterior incompleto - até 90 dias da última dose da vacina: completar as doses; - após 90 dias da última dose da vacina: esquema pós-exposição. • nos indivíduos que receberam série completa (7+2 ou 10+3, com ou sem soro) - até 90 dias após a última dose da vacina: não tratar; - após 90 dias da última dose da vacina: 3 doses, em dias alternados. • nos indivíduos que receberam, pelo menos, 3 doses em dias alternados, 5 doses em dias consecutivos ou tratamento pré- exposição completo, proceder da seguinte maneira: - até 20 dias após a última dose da vacina: completar para 7+2; - após 20 dias da última dose da vacina: 3 doses em dias alternados. Observação: Nunca indicar soro anti-rábico em caso de reexposição ao animal agressor. HEPATITE DO TIPO “B” Doença infecciosa causada por um vírus da família Hepadnaviridae, constituído de ácido desoxirribonucleico que possui, como principal característica, o tropismo pelo fígado. Devido à sua alta especificidade, o vírus da hepatite tipo “B” (VHB) infecta somente o homem. Transmite-se através de solução de continuidade em pele e mucosas, relações sexuais e quando desrespeitadas as normas universais de biossegurança, como exposição a agulhas e outros instrumentos contaminados como tatuagem, perfuração de orelha, procedimentos odontológicos, cirúrgicos, hemodiálise, transfusão sanguínea e seus derivados e uso de drogas endovenosas. Pode ocorrer também a transmissão perinatal, ou seja, da mãe portadora do vírus para o recém-nascido, e contatos domiciliares. O período de incubação varia de 45 a 180 dias e, em média, de 60 a 90 dias. A hepatite do tipo “B” é transmitida pelo sangue de uma pessoa infectada, 2 a 3 semanas antes que comecem os primeiros sintomas, e continua transmitindo pela fase aguda e no estado de portador crônico. Líquidos orgânicos como sêmen, secreção vaginal, saliva e outros, podem conter o vírus. A infecção pode apresentar-se de forma assintomática ou com sintomas que são comuns a outras doenças, como mal-estar, fraqueza, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia ou constipação, evoluindo para o quadro clínico de urina escura (colúria) e icterícia, que caracteriza a hepatite, na fase aguda. Recomenda-se o acompanhamento clínico para avaliação e evolução da doença. Não existe nenhuma restrição alimentar. Recomenda-se repouso relativo. A única contra-indicação é a ingestão de bebidas alcoólicas. Profilaxia • higiene pessoal -uso individual de escova de dente e de aparelho de barbear; • limpeza e esterilização de materiais que entram em contato com sangue humano e seus derivados; • respeito às normas universais de biossegurança; • uso de preservativo na relação sexual; • uso de imunoglobulina específica; • imunização específica contra hepatite tipo “B”. 99 Vacina contra hepatite do tipo “B” Composição Engenharia genética (recombinação do DNA). Proteção Contra hepatite tipo "B". Dose • menores de 11 anos: 0,5 ml; • 11 anos e mais: 1 ml. Número de doses 3 doses. Intervalo entre as doses • momento 0 - 1ª dose; • momento 1 - 2ª dose (30 dias após a 1ª dose); • momento 6 - 3ª dose (180 dias após a 1ª dose). Idade para início da vacinação • mínima: ao nascer; • máxima: não há. Conservação em nível local Entre +2°C e +8°C, ao abrigo da luz solar; não deve ser congelada. Validade após abertura do frasco Até terminar o frasco. Via de administração Intramuscular (IM). Local de aplicação • crianças menores de 28 dias: reto femural; • crianças maiores de 28 dias: vasto lateral; • adultos: deltóide. Observação: Não deve ser aplicada na região glútea. Cuidados na administração Agitar levemente o frasco, antes da administração. Eficácia esperada 90%. Duração da imunidade Ainda é pesquisada, mas parece ser duradoura. Indicação Imunização ativa contra a infecção pelo vírus da hepatite tipo "B”. Contra-indicação Reação anafilática seguindo administração de dose anterior. Reações vacinais • local: dor; • geral: mal-estar, febre, fadiga e cefaléia. Apresentação Frasco-ampola de 10 ml ou conforme laboratório produtor. Esquema vacinal para grupo especial Grupos especiais, como usuários de máquina de hemodiálise, hemofílicos e imunodeprimidos, têm esquema diferente do utilizado 100 comumente. Para estes, a dosagem utilizada é dupla, seguindo o esquema abaixo: • momento 0 - 1ª dose. • momento 1 - 2ª dose, 30 dias após a 1ª dose; • momento 2 - 3ª dose, 60 dias após a 1ª dose; • momento 6 - 4ª dose, 180 dias após a 1ª dose. Indicação para vacina da Hepatite B • hemofílicos; • usuários de hemodiálise; • profissionais de saúde, como enfermeiros, odontólogos, bioquímicos, médicos; • auxiliares e técnicos de enfermagem, auxiliares de higiene, auxiliares de odontologia (THD), auxiliares de necropsia e técnicos de laboratório de análises clínicas; • politransfundidos; • recém-nascido de mãe portadora de hepatite tipo B; • parceiros sexuais de portadores de hepatite tipo B; • profissionais do sexo; • homossexuais; • pessoas de serviços de lavanderias hospitalares; • padioleiros; • bombeiros; • policiais rodoviários; • policiais civis; • estudantes de medicina, odontologia, enfermagem e de farmácia e bioquímica; • pessoal das forças armadas; • doador sistemático de sangue; • portadores de hepatite C; • vítimas de abuso sexual; • exposição ao sangue de pacientes portadores de hepatite B; • pessoas HIV positivas ou imunocomprometidas; • populações indígenas; • transplantados; • usuários de drogas endovenosas; • internos, alunos e funcionários de unidades de atendimento psiquiátrico; • talassêmicos; • vacinação de rotina para menores de 20 anos. VARICELA A varicela é uma doença altamente contagiosa causada pelo vírus Varicela-zoster. Caracteriza-se, inicialmente, por uma erupção vesicular exantemática e pruriginosa, acompanhada por febre e, em alguns casos, por outros sintomas sistemáticos. A varicela segue um curso benigno na maioria das crianças, contudo, pode ocorrer complicações, especialmente em imunodeprimidos, neonatos e adultos. A complicação mais comum é a infecção bacteriana secundária de partes moles. O período de incubação é de 14 a 21 dias e o período de transmissão é de 1 a 2 dias antes do aparecimento do exantema até 5 a 6 dias após as lesões regredirem ou evoluírem para crostas. Vacina contra a varicela Composição Consiste em uma preparação liofilizada do vírus Varicela-zoster, cepa oka, com vírus vivo atenuado, obtido a partir da propagação do vírus em cultura de células diplóides humanas. Proteção Imunização ativa contra varicela, nos indivíduos vacinados. Dose 0,5 ml ou conforme fabricante. 101 • defeito no termostato (disco de controle da temperatura); • ausência ou defeito da porta do congelador; • defeito na vedação (borracha, trinco, fecho magnético) da porta do refrigerador; • queda ou excesso de voltagem da rede elétrica; nestes casos, usar estabilizador de voltagem; • a geladeira pode estar sendo aberta várias vezes durante o dia. Limpeza do refrigerador • de preferência às segundas e terças-feiras, ou quando o estoque for pequeno; • transfira as vacinas para outro refrigerador ou isopor com gelo, assegurando-se que, no intervalo do degelo, a temperatura recomendada para as vacinas seja mantida (+2°C a +8°C); • desligue a tomada da parede e abra as portas do refrigerador e congelador; mantenha assim, até que o gelo aderido se desprenda por si só; se houver ventilador no Centro de Saúde, deixá-lo ligado voltado para o congelador, apressando o degelo; • não use faca ou outro objeto pontiagudo para remover mais depressa o gelo, pois isto poderia danificar os tubos de refrigeração; • aproveite o degelo para limpeza geral do refrigerador; depois de escorrer a água do degelo, limpe o congelador e os demais recipientes - bandeja e prateleiras - com um pano umedecido em uma solução de água e sabão neutro; • nunca jogue água no interior do refrigerador; • para enxugar, use um pano limpo e para a limpeza externa da geladeira, proceda da mesma maneira; • ao ligar novamente a geladeira, mantenha as portas fechadas durante 3 horas; • verificar, no termômetro, a temperatura interna e depois, zere o termômetro; quando estiver entre +2°C e +8°C, recoloque as vacinas, dispondo-as corretamente na geladeira. Conservação do frio Deve-se retirar a gaveta plástica para legumes, que se encontra na parte inferior da geladeira. Em seu lugar, distribuir garrafas de plástico flexível de 1 litro com água, que ajudam a esfriar rapidamente o ar quando se demora a fechar a porta ou quando há falta de energia elétrica por poucas horas. Transporte das vacinas • transportar as vacinas em caixas térmicas com tamanho adequado à quantidade de vacinas a serem transportadas; • estabelecer uma proporção entre a quantidade de imunobiológicos e o gelo reciclável; • organizar a caixa térmica da seguinte maneira: - fazer climatização dos gelos recicláveis que serão utilizados; - colocar o gelo reciclável no fundo da caixa térmica; - colocar o gelo reciclável nas paredes da caixa térmica; - colocar os imunobiológicos no centro da caixa térmica; - colocar o gelo reciclável para cobrir os imunobiológicos; • controlar a temperatura interna da caixa térmica com termômetro com cabo extensor; • vedar a tampa da caixa térmica com fita adesiva gomada, não deixando frestas ou folgas; • identificar a caixa térmica externamente, indicando o destinatário; • manter a caixa térmica à sombra e longe do motor do veículo, durante o percurso; • verificar, no momento do recebimento, a temperatura do interior da caixa térmica e conferir, junto à nota de entrega, as quantidades, lotes e validades dos imunobiológicos recebidos. Verificação da temperatura • verificar, no mínimo, duas vezes por dia, a temperatura da zona central do refrigerador, anotando-a na ficha de controle da temperatura; • a temperatura diária deve ser mantida entre +2°C e +8°C. 104 105 Alteração da temperatura da geladeira Avaliar as causas da alteração e procurar corrigí-las, antes de modificar a graduação do termostato; podem causar alteração: - abertura freqüente da geladeira; - falta de garrafas com água na parte inferior da geladeira; - temperatura ambiente; - excesso de gelo no congelador. Em um refrigerador elétrico, procurar o disco de controle da temperatura ou termostato que, geralmente, possui números e, às vezes, as palavras “mais frio” e “menos frio” e gire lentamente o disco. Geralmente, um número mais alto corresponde a uma temperatura mais fria. Espere uma hora ou mais para verificar a nova temperatura. Em caso de defeito do refrigerador: • verifique se há fusíveis queimados, no Centro de Saúde; • verifique se a tomada está perfeitamente ligada ou se o fio não está partido; • se o defeito não for solucionado, coloque as vacinas em um isopor com gelo e comunique-se imediatamente com o nível central, com as seguintes informações disponíveis: - tempo em que a geladeira ficou desligada, - temperatura máxima, mínima e atual, - estoque de vacina existente na geladeira, - providências tomadas para proteger as vacinas, - data de vencimento de cada lote de vacina, - temperatura no momento da interrupção do funcionamento; • caso haja dúvida sobre a perda de potência das vacinas por falta de refrigeração, estas não deverão ser aplicadas. Disposição do material no interior da geladeira Observação: Não colocar garrafas na porta da geladeira, pois o peso pode impedir a vedação correta do refrigerador. Para não esquecer • se for administrada uma vacina mal conservada: - a vacina não protegerá essa pessoa contra a doença, deixando-a susceptível; - o serviço de saúde gasta dinheiro em vão; - a equipe do Centro de Saúde desperdiça tempo e trabalho; - essa pessoa perderá a confiança nos serviços de saúde. • portanto, é importante manipular as vacinas e os diluentes com muito cuidado, garantindo que se conservem na temperatura recomendada, ou seja, entre +2°C e +8°C. • nunca utilizar garrafas de vidro, pela possibilidade de se quebrarem; • não se deve tomar a água que está nas garrafas da geladeira de vacina; • não conserve diluentes nem vacinas no congelador. • descongele a geladeira, de preferência de segunda a terça-feira, pelo período da manhã, pois qualquer problema que surgir poderá ser corrigido no período da tarde e haverá tempo para que a Vigilância Epidemiológica tome alguma medida, se houver necessidade; • qualquer alteração na temperatura da geladeira deve ser comunicada à Vigilância Epidemiológica; • abrir ficha de reação vacinal, caso as reações que ocorrerem sejam diferentes da esperada em relação à vacina utilizada. 6 GELO RECICLÁVEL (GELOX) 8 GARRAFAS REFRIGERADORAS VACINAS TERMÔMETRO DE MÁXIMA E MÍNIMA RECIPIENTE COM ÁGUA CABO COM SENSOR DO TERMÔMETRO 106 Observações (*1) Contra-indicada para portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida (Aids). Se o BCG não tiver “sinal de pega”, revacinar 6 meses após a 1ª dose. (*2) A gravidez não é contra-indicação para a vacinação contra Hepatite B, uma vez que o antígeno vacinal não tem poder infectante. Entretanto, a vacinação só é indicada quando houver risco de infecção. Em hemodialisados, a dosagem é dupla: até 10 anos, 1 ml; acima de 10 anos, 2 ml. Em crianças prematuras - com peso abaixo de 2 kg ou idade gestacional abaixo de 28 semanas -, realizar 4 doses de Hepatite B: 1 dose ao nascer, 1 dose com 1 mês, 1 dose com 2 meses e a 4ª dose, 6 meses a partir da 1ª dose. (*3) Nas campanhas de vacinação, aplicar a vacina de 0 até 4 anos, 11meses e 29 dias, independentemente das doses recebidas anteriormente. A Vacina Sabin é contra- indicada para crianças com imunodeficiência congênita ou adquirida (Aids) e para aquelas que têm contato domiciliar com portadores de Aids. Nestes casos usar a vacina Salk. (*4) Em casos de bloqueios de suspeita de rubéola ou sarampo, usar a vacina Triviral a partir dos 6 meses de idade, de forma seletiva. As crianças menores de 1 ano, vacinadas nos bloqueios, devem ser revacinadas aos 12 meses, observando-se o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. (*5) Esta vacina está disponível em Florianópolis para crianças na faixa etária de 12 meses a 1ano 11meses e 29 dias. (*6) No estado de SC, só é indicada para pessoas que irão viajar para áreas endêmicas ou para países que exijam o Certificado Internacional de Vacinação Contra a Febre Amarela. (*7) Para prevenção do tétano neonatal, a gestante deverá ser vacinada de acordo com história vacinal anterior (TT, dT ou DPT) e o início da vacinação deverá ser o mais precoce possível, evitando-se o primeiro trimestre. Em gestantes e em ferimento com risco de tétano, o reforço diminui para 5 anos. (*8) Referente ao 2º reforço: somente para crianças que fizeram o 1º reforço da DPT com menos de 3 anos de idade. ESQUEMA BÁSICO DE IMUNIZAÇÃO VACINA Proteção contra Idade para início da vacinação Número de dose Intervalo entre as doses (vacinação básica) Mínima Máxima Vacinação básica Reforço Mínimo Recomendado BCG (*1) Contra Hepatite “B” (*2) Antipólio Oral (*3) Tetra Triviral (*4) Contra Varicela (*5) Contra Febre Amarela (*6) Dupla Adulto (DT) Toxóide (TT) (*7) Tríplice (DTP) (*8) Formas graves de Tuberculose Hepatite tipo “B” Poliomielite Difteria, Coqueluche e Tétano Doenças invasivas do Haemophilus Influenzae Tipo B Sarampo, Rubéola, Caxumba Varicela Febre Amarela Difteria, Tétano Difteria, Coqueluche, Tétano ao nascer ao nascer 2 meses 2 meses 12 meses 12 meses 6 meses 7 anos ---- ---- menores de 20 anos 4 anos 4 anos ---- ---- ---- ---- ---- 1 dose 3 doses 3 doses 3 doses 1 dose 1 dose 1 dose 3 anos ---- 15 meses ---- 6 meses após 3a dose ---- ---- ---- de 10 em 10 anos de 10 em 10 anos 1o REF 6 meses após 3a dose 2o REF 5 anos 45 dias entre a 1a e 2a dose - 30 dias entre a 1a e 3a dose - 180 dias 60 dias 60 dias ---- ---- ---- entre a 1a e 2a dose - 60 dias entre a 2a e 3a dose - 180 dias ---- 60 dias ---- 45 dias 30 dias ---- ---- ---- 30 dias ---- Via de Administração 0,1 ml ID. 0,5 ml IM até 10 anos 1 ml acima de 10 anos 02 gotas oral 0,5 ml IM 0,5 ml SC 0,5 ml SC 0,5 ml SC 0,5 ml IM 0,5 ml IM ROTINAS DESTE SERVIÇO NA REDE BÁSICA Recepção, Triagem e Agendamento • atender a toda usuária que comparecer ao serviço, independente de ter requisição médica; • atender usuárias de outras localidades, orientando-as e encaminhando-as às suas áreas de abrangência; • agendar, em livro próprio, os casos de impossibilidade de atendimento no mesmo dia, orientando, verbalmente e por escrito, quanto aos pré- requisitos para a realização do exame; • dar prioridade aos casos com resultados anteriores a partir de displasia leve (Classe III) ou com indicação de repetição do exame, dada pelo médico ou laboratório; • questionar a usuária, no dia da coleta do exame, quanto a estar de acordo com os critérios para realização do exame. Preparação da usuária Para realizar o exame, a usuária precisa observar os seguintes cuidados: • estar há 2 dias (48 horas) sem manter relação sexual; • aguardar 7 dias após a menstruação; • aguardar 7 dias após o término do uso de cremes vaginais; • aguardar 2 dias após ter feito exame ginecológico; • no dia do exame, poderá tomar banho e fazer sua higiene íntima, normalmente; deverá apenas evitar sabonetes muito perfumados e não fazer ducha interna. Realização do exame • checar o prontuário da usuária e revisar o seu histórico; • confirmar com a usuária se ela está de acordo com os critérios estabelecidos para a coleta do material para o exame; • preencher ou revisar a “Ficha de Preventivo de Câncer”, atualizando-a; • orientar a usuária, conforme o exame a ser realizado, para urinar, tirar a roupa e vestir-se com a camisola ou o avental do serviço; • preparar lâminas: - retirá-las da solução de limpeza (álcool 70°), - secá-las com gaze, - identificar, na parte fosca com lápis preto: sobrenome da cliente, número do município, número do Centro de Saúde e número do prontuário; • preparar outros materiais a serem utilizados: - espéculo, -pinça com torunda, se necessário, - espátula de Ayre, - escova endocervical (se coleta tríplice), - luvas ginecológicas descartáveis; • executar o exame das mamas, realizando: - inspeção das mamas, - palpação de gânglios, - palpação das mamas, em decúbito dorsal, - expressão dos mamilos: . coleta de secreção mamilar, . colher material mamilar, sempre que houver secreção não relacionada ao aleitamento, - para coleta da secreção mamilar, utilizar uma lâmina para cada mama, identificando-a como para a amostra da colpocitologia e acrescentando: Mama D. (direita) e Mama E. (esquerda), - fazer a expressão do mamilo, acumulando uma “gota”, - esfregar a lâmina nesta secreção, de modo a dar uma boa amostra, - fixar, logo a seguir, com o fixador citológico; • executar o exame do colo do útero: - colocar a usuária em posição ginecológica, - realizar inspeção da genitália: . observar vulva e períneo, . observar presença de corrimentos vaginais, - realizar exame especular: 111 . introduzir o espéculo de tamanho adequado, . inspecionar parede vaginal, fundo de saco e colo uterino, - proceder a coleta de material dupla ou tripla, para a citologia, na seguinte seqüência: 1. fundo de saco vaginal posterior, 2. ectocérvice, 3. endocérvice, - proceder o esfregaço laminar, de acordo com a ordem de coleta do material, dispondo-o de forma vertical ou horizontal, uma amostra após a outra: porção proximal, mediana e distal da lâmina; - proceder a fixação dos esfregaços no menor tempo possível (máximo de 20 segundos), garantindo que toda a amostra seja atingida pelo fixador; - deixar a lâmina secar em cuba ou bandeja apropriada, dispondo-a de forma inclinada; - retirar o espéculo vaginal devagar, tracionando-o e lateralizando-o (desviar do meato uretral); - colocar o espéculo e a pinça, quando for o caso, em balde com água e sabão; - informar a usuária do término do exame; - auxiliá-la a sair da mesa e orientá-la para vestir-se; - organizar a mesa e o material para o próximo exame; - registrar, na ficha de coleta do preventivo do câncer, o número de lâminas colhidas e outras anotações que achar necessário; - fazer o registro do atendimento no prontuário da usuária, na sequência de SOAP; - proceder as anotações gerais e específicas, encaminhamentos e retorno da cliente, de acordo com a data provável do resultado do exame laboratorial; - fazer anotações no livro de registro e controle. Observação Orientar e estimular a usuária para fazer auto-exame sete (7) dias após cada período menstrual, alertando-a para a importância da detecção precoce de patologias nas mamas. Envio do material ao laboratório • conferir as lâminas, de acordo com as Fichas de Preventivo de Câncer, acondicionando-as em penal(is) próprio(s); • enviar ao laboratório, através do veículo de coleta de material da SMS/PMF, em dia determinado como rotina. Resultados • interpretar e avaliar o resultado dos exames, encaminhando ao médico sempre que for necessário; • anotar o resultado no Livro de Registros do Preventivo; • arquivar a ficha no prontuário da usuária; • fornecer o resultado do exame à usuária, entregando-lhe a cópia fornecida pelo laboratório; • proceder a busca ativa das clientes com resultados de displasia leve, moderada, acentuada, carcinoma in situ ou carcinoma invasor. Realização do exame de mamas O exame de mamas realizado pelo profissional de saúde, bem como o auto-exame, é um processo simples e detecta o câncer em seu estágio inicial, quando a possibilidade de cura e de preservação das mamas é grande, o que poderá salvar a vida da mulher. O profissional de saúde ao proceder este exame na usuária fará, concomitantemente, orientações para que a mesma realize o seu auto-exame mensalmente, uma (1) semana após a menstruação ou, se a usuária não menstruar mais, estabelecer um dia fixo, por exemplo, toda última sexta-feira do mês. Preparação para o exame das mamas • pelo examinador: providenciar boa iluminação; • pela cliente: esta deverá despir-se até a cintura, de frente para o 112 examinador e um espelho grande; • em posição sentada, com os MMSS dispostos naturalmente ao longo do corpo, inicia-se o exame, que abrangerá 3 etapas: inspeção, palpação e expressão. Inspeção • inspeção estática - compare o contorno das mamas, observe tamanho, formato das mamas e dos mamilos, eritemas, edemas, pele em casca de laranja, achatamento ou contorno normal, pigmentação da aréola, presença de circulação venosa; • inspeção dinâmica - solicitar à cliente que execute manobras como: - movimentos lentos, a fim de elevar os braços esticados e paralelos, até que as pontas dos dedos estejam apontadas para o teto; em seguida, abaixá-los lentamente; - braços fletidos na altura do queixo, exercendo pressão do punho contra a mão oposta; - pressão exercida pelos braços sobre os quadris, contraindo a musculatura do grande peitoral; Observação Estas manobras são realizadas com a finalidade de evidenciar alguma anormalidade no parênquima mamário ou exacerbar aquelas que, porventura, já foram verificadas na inspeção estática, como retração e abrandamento. Palpação dos gânglios supraclaviculares e axilares • palpar a área supraclavicular, com a face palmar dos dedos da mão dominante e, em seguida, proceder palpação dos gânglios axilares; para facilitar a palpação, torna-se necessário que a cliente repouse seu braço sobre a mão do examinador, favorecendo, assim, o relaxamento da musculatura peitoral e, com a outra mão (dominante), usar a face palmar dos dedos para palpar delicadamente os gânglios localizados na parede toráxica, através do oco axilar (axila); caso sejam palpáveis, anotar tamanho, número, consistência, mobilidade, se estão fixados aos planos profundos ou à pele e a percepção sensorial da usuária; a palpação deverá ser conduzida com suavidade, sem movimentos bruscos, para não causar dor, possibilitando que se estabeleça um clima de segurança e confiança, facilitando a realização do exame; • deitar a usuária, com os MMSS elevados e fletidos com as mãos sob a nuca; • palpação em quadrantes: - palpar delicadamente e de maneira ordenada, conforme a divisão em quadrantes; 113 - iniciar no QSE e continue no sentido dos ponteiros do relógio, examine toda a superfície com as polpas digitais da mão dominante espalmada, com a finalidade de caracterizar as anormalidades porventura encontradas. Observação Em caso de anormalidades, o examinador deverá descrever no prontuário da usuária e encaminhá-la para consulta médica. Quando se observar presença de massa palpável, dever-se-á procurar caracterizá- la, determinando o quadrante, a consistência, o tamanho e se há 1. QSI - quadrante superior interno 2. QSE - quadrante superior externo 3. QII - quadrante inferior interno 4. QIE - quadrante inferior externo 2 1 4 3 1 2 3 4 COLETA DE AMOSTRAS DO TESTE DO PEZINHO Material necessário • os postos de coleta (unidades de saúde, maternidades, APAEs) do município recebem o material utilizado para a coleta de amostras: - 1 envelope, - 1 cartão de coleta, - 1 lanceta descartável para cada criança; • os postos de coleta devem providenciar o registro dos dados de todas as crianças, cujas coletas de amostras serão enviadas ao LACEN, contendo: - nome da criança, - nome da mãe, - nome do pai, - data de nascimento, - peso ao nascer, - data da coleta, - endereço completo, - telefone para contato, - nº do registro local, - resultado, - data da chegada do resultado. Sugestão para registro dos dados: Nome da criança: Registro local: Peso ao nascer: Data de nascimento Fez transfusão? Data da transfusão: Data da coleta: Nome da mãe: Nome do pai: Endereço completo dos pais: Fone: Resultados: Data: Observações: • recém-nascido com icterícia ou hepatite - anotar esta ocorrência no envelope e no cartão a serem enviados; • os cartões de coleta, antes de seu uso, devem ficar acondicionados em locais livres de poeira, umidade e ao abrigo do sol; cuidar para que a parte do cartão destinada ao sangue fique protegida; não colocar os cartões ainda não usados na geladeira. Período adequado para a coleta de amostras Uma amostra de sangue adequada para o Teste do Pezinho é aquela coletada entre o 3º dia e o 5º dia de vida do recém-nascido. Por que a coleta só deve ser feita com três (03) dias de vida do recém- nato? A coleta de sangue para o Teste do Pezinho não deve ocorrer antes dos três dias de vida da criança, porque: • existe a ocorrência de elevação fisiológica dos níveis de TSH, quantificado para o diagnóstico precoce do hipotireoidismo congênito, e do 17-OH Progesterona, quantificado para o diagnóstico precoce da hiperplasia adrenal congênita, imediatamente após o nascimento; • para o diagnóstico da fenilcetonúria - níveis sangüíneos aumentados de FAL-, é necessário que o metabolismo protéico da criança já se encontre em plena atividade; isto acontece após alimentação adequada a base de leite de qualquer natureza ou quaisquer proteínas. Se este prazo não for obedecido, poderemos ter resultados falsos positivos e falsos negativos. Por que a coleta deve ser feita até o 5º dia de vida? A coleta de sangue para o Teste do Pezinho deve ocorrer até o 5º dia de vida da criança porque: • nos portadores de hipotireoidismo congênito, o tratamento deve ser iniciado até o 14º dia de vida, para evitar retardo mental; • nos portadores de hiperplasia adrenal congênita, 1/3 dos casos não tratados precocemente, a partir de 14 dias de vida evoluem para insuficiência supra-renal (crise de perda de sal) e risco de óbito nas 117 primeiras semanas de vida. O diagnóstico precoce é, também, importante para evitar a virilização progressiva (meninas com genitália ambígüa) e identificação errônea do sexo; • nos recém-nascidos portadores de fibrose cística, o nível da tripsina imunoreativa (IRT) se eleva imediatamente após o nascimento, diminuindo com o passar dos dias. Como a IRT é quantificada para o diagnóstico precoce da fibrose cística, se o 1º teste tiver resultado positivo, uma segunda coleta deve ser feita até a 4ª semana de vida, para confirmação do diagnóstico laboratorial e encaminhamento ao médico para o Teste do Suor. Uma coleta retardada poderá nos dar um resultado falso negativo. Preenchimento dos cartões e dos envelopes • preencher os dados solicitados no cartão e no envelope com letra de forma e legível; • deixar um espaço em branco após cada palavra; • na falta de espaço, abreviar o sobrenome do meio; • preencher completamente os círculos do cartão de coleta com sangue e garantir que o sangue ocupou todo o círculo, tanto na frente quanto no verso do cartão; não fazer camadas superpostas de sangue. Acondicionamento dos cartões com amostras de sangue Após a coleta, secar os cartões somente em temperatura ambiente, na posição horizontal por, no mínimo, 2 horas, evitando-se o contato das amostras com qualquer superfície. Não utilizar formas artificiais de secagem, tais como estufas, ventiladores, aparelhos de ar condicionado, nem expor ao vento ou a raios solares. Estando completamente seco, o cartão com o sangue coletado deve ser colocado dentro do envelope do Teste do Pezinho, devidamente preenchido. Embalar os envelopes em papel de alumínio, colocá-los em saco plástico bem vedado e mantê-los sob refrigeração até o momento da remessa ao LACEN. Todos os envelopes podem ser embalados em uma mesma embalagem de papel alumínio e colocados num mesmo saco plástico. Observação Nunca enviar cartões molhados, pois eles tendem a criar fungos, prejudicando o resultado dos exames. Remessa das amostras para o LACEN A remessa das coletas ao LACEN pode ser feita dentro de um envelope grande comum e não há necessidade do papel alumínio e do saco plástico. Estes materiais podem ser reaproveitados pelo posto de coleta para guardar as próximas amostras na geladeira. Os cartões deverão ser enviados diariamente ao LACEN, pois o objetivo é diagnosticar precocemente as doenças, para evitar seqüelas. Os cartões enviados ao LACEN devem estar acompanhados de uma lista, em duas vias, contendo o nome dos bebês, nº de registro local e nome do município. Observação Salientamos a responsabilidade dos postos de coleta, na retenção dos cartões com amostras. Por trabalhar-se com diagnóstico precoce, o atraso para o envio da amostra poderá implicar, também, em atraso no tratamento da doença e possíveis seqüelas. RECONVOCAÇÃO Ocorrem determinadas situações em que há necessidade de repetir os exames. É então solicitada uma nova coleta. A solicitação de uma outra coleta é chamada de reconvocação. A reconvocação será sempre feita por telefone e acontecerá quando: • a 1ª coleta for mal feita - só um círculo preenchido de sangue, sangue de um só lado do cartão, cartão manchado ou contaminado com álcool ou outros interferentes; • quando, para algumas situações, os resultados estiverem fora dos padrões de normalidade; existem casos em que há resultados falsos 118 positivos, principalmente para a fibrose cística, quando diversos fatores podem ocasionar alteração nos níveis normais da IRT. • A reconvocação será sempre feita por telefonema para o Centro de Saúde; no caso da coleta ocorrer na maternidade, é de extrema importância que esta coloque no envelope o Centro de Saúde no qual a criança irá ser atendida. Agendamento de consulta médica ou Teste de Suor O LACEN agenda consultas médicas para as crianças, quando os resultados da segunda coleta forem alterados. O LACEN agenda, também, o Teste do Suor, para aquelas crianças cujos valores de IRT continuaram alterados após uma nova coleta, entre a segunda e a quarta semana de vida. VALORES DE REFERÊNCIA Hipotireoidismo Congênito TSH • menor que 15,00 uU/ml em sangue total, para crianças até 7 dias de vida; • menor 10,00 uU/ml, em sangue total para crianças com 8 ou mais dias de vida. Fenilcetonúria FAL • menor 3,00 mg/dl em sangue total; • sujeitos a reconvocação - valores iguais e acima de 2,50 mg/dl em sangue total. Hiperplasia adrenal congênita • 17 - OHP - menor que 9,90 ng/ml em sangue total, para crianças nascidas com peso acima de 2.000g; • menor que 19,80 ng/ml em sangue total, para crianças nascidas com peso até 2000g. Fibrose cística • IRT - menor que 70,00 ng/ml em sangue total, para crianças com até 30 dias de vida. Um resultado positivo não faz o diagnóstico, pois o mesmo é baseado em uma série de testes. Um marcador potencial, a tripsina imunoreativa (IRT), é elevada no sangue de pacientes com fibrose cística, que pode, também, estar elevada devido a outros fatores além da fibrose cística, tais como partos prematuros, estresse de parto e situações sem explicações. Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias • Hb - FA = padrão normal; - Traço = este achado não significa doença; encaminhar ao pediatra para orientação. ENVIO DOS RESULTADOS Os resultados dos exames são enviados em formulário individual para entrega aos pais ou responsáveis, em valores numéricos e uma listagem para controle do posto de coleta. Estes resultados devem ser anotados, também, na Caderneta de Saúde da Criança e do Adolescente, na página de Teste do Pezinho. 119