Pediatria - Imunizações

Pediatria - Imunizações

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1 - INTRODUÇÃO

O conhecimento de que indivíduos que sofreram determinadas infecções não mais adoecem do mesmo mal deriva da antiguidade. O termo imunidade é proveniente da palavra immunitas que significa isenção de encargos ou processos legais. Atualmente temos conhecimento que a imunologia não mais se limita ao estudo da imunidade propriamente dita, mas representa também o conjunto de atividades biológicas destinadas a preservar o organismo, fornecendo elementos que auxiliam na defesa contra agressões endógenas e exógenas.

Qualquer tipo de resposta imune envolve o reconhecimento do patógeno seguido de sua eliminação por mecanismos imunológicos. De forma didática, podese classificar a imunidade em natural ou artificial, e ainda, em ativa ou passiva.

Imunidade Natural ou Inespecífica

Os leucócitos são os elementos principais envolvidos na resposta imune. Um grupo importante de leucócitos é representado pelos fagócitos - monócitos, macrófagos e neutrófilos polimorfonucleares. Estas células se ligam a microorganismos invasores, os intemalizam e posteriormente os destroem. Este tipo de resposta, por utilizar sistemas de reconhecimento não-específicos, é chamado de imunidade inata ou primária.

A resposta primária envolve também os anticorpos (moléculas produzidas pelos linfócitos B) e o sistema complemento. Um grande número de bactérias possui em sua cápsula propriedades antifagocíticas e só conseguem ser ingeridas por fagócitos quando recobertas de anticorpos (imunoglobulinas) ou componentes do complemento.

Os polimorfonucleares apresentam em sua superfície receptores para imunoglobulinas e complemento; desta forma, os germes conseguem ser internalizados por estas células.

A resposta primária tem, inicialmente, como anticorpo mediador a IgM (com pico entre 5 e 14 dias) e posteriormente a IgG ou IgA (com pico entre 2 a 8 semanas).

Resposta Imune Adaptativa ou Específica

A resposta imune adaptativa, diferente da inata, é altamente específica para determinado patógeno. A intensidade da reação imunológica é aumentada a cada novo encontro com o microorganismo em particular- o sistema imune adaptativo é capaz de "lembrar-se" do invasor e, desta forma, prevenir novas infecções. Este fenômeno ocorre também em pacientes que recebem vacinas contra determinados patógenos.

As características principais da resposta imune adaptativa são: especificidade e memória. Dependendo do agente biológico, a imunidade pode ser e para a vida inteira. É a imunidade mais eficaz, do ponto de vista de duração e intensidade.

As células responsáveis pela resposta adaptativa, os linfócitos, são capazes de reconhecer patógenos específicos, estando eles tanto no interior das células quanto no sangue e fluidos corpóreos.

Os linfócitos B, responsáveis pela imunidade humoral, combatem microorganismos extracelulares, produzindo e liberando anticorpo, uma molécula capaz de se ligar a um determinado alvo - o antígeno. Este último pode ser um elemento na superfície do patógeno ou uma toxina produzida pelo microorganismo invasor. A função básica dos anticorpos é a proteção contra bactérias extracelulares e contra reinfecção viral.

Os linfócitos T, responsáveis pela imunidade celular, possuem um grande número de funções. Estas células controlam o desenvolvimento de linfócitos B e o seu ritmo de produção de anticorpos, e atuam de forma sinérgica (através da produção de citocinas) com células fagocíticas na destruição de germes invasores.

Vacinação e Imunização

Definimos vacinação como a administração de qualquer vacina ou toxóide (toxina inativada) para a prevenção de uma doença. De fato, vacina e toxóide não são a mesma coisa. O termo vacina aplica-se à inoculação de microrganismos vivos de baixa virulência ou substâncias derivadas desses microrganismos, com potencial imunogênico, ou seja, com fim preventivo, paliativo ou curativo. Um toxóide é uma toxina que foi tornada atóxica por um procedimento físico-químico, e que após inoculado no organismo induz imunidade contra as manifestações tóxicas desta toxina.

Imunização é o processo de induzir imunidade artificialmente, tanto pelo uso de vacinas e toxóides (imunidade ativa) quanto pelo uso de anticorpos (imunização passiva).

A imunização ativa estimula o organismo a produzir anticorpos e a deflagrar respostas imunes celulares (mediada por linfócitos T). A imunização passiva artificial leva à proteção temporária através da administração de anticorpos exógenos (imunoglobulinas). A imunização passiva natural consiste na passagem de anticorpos por via transplacentária para o feto (IgG, mas não IgM), fenômeno que confere proteção contra muitas doenças infecciosas nos primeiros meses de vida.

Resposta Imune Associada à Vacinação

A exposição do indivíduo à vacina tem que ser o mais semelhante possível à exposição à doença. Não existe uma vacina ideal, ou seja, 100% eficaz e que promova imunidade para toda a vida. Entretanto, as vacinas ideais aproximam-se bastante dessa vacina ideal.

A resposta à vacina também pode ser dividida em inespecífica ou primária e específica ou secundária. Após a exposição do indivíduo à vacina, assim como após a exposição ao microrganismo agressor, iniciase a resposta primária. O indivíduo ainda não tem "memória" imunológica. Esse período inicial, de latência (com duração de 1-14 dias, média de 7 a 10 dias), caracteriza-se pela ausência de anticorpos circulantes. O antígeno está sendo modificado e preparado pelas células apresentadoras de antígeno para que seja reconhecido pelos linfócitos.

Logo em seguida, se dá o período de crescimento (que dura cerca de 28 dias), quando ocorre rápido aumento nos títulos de anticorpos (assim como na resposta imune natural, primeiro há um pico de IgM e depois de IgG). É esse período de crescimento que justifica um intervalo mínimo entre duas doses da vacina de cerca de um mês.

Após o pico de anticorpos, há um período de declínio, com queda dos títulos até valores menores, mas protetores para o resto da vida ou, para valores indetectáveis, que não conferem proteção. Dessa forma, as doses de reforço são necessárias para aquelas vacinas em que a resposta ao imunógeno se assemelha menos à infecção natural.

Na resposta secundária (específica/amnéstica/ boosíer), uma subpopulação de linfócitos T e B que entrou em contato com o imunógeno na resposta primária se diferenciou em linfócitos de memória. Assim, quando a segunda dose da vacina for feita haverá uma resposta específica contra esse agente biológico. Essa resposta secundária é caracterizada pela ausência do período de latência e por um período de crescimento maior e mais intenso. Nessa situação, a IgG é o anticorpo predominante. Como o período de crescimento é maior, durante o declínio, os títulos de anticorpos serão significativamente maiores do que após a primeira dose, promovendo proteção por período prolongado.

2 -TIPOS DE VACINAS

Vacinas de Microorganismos Vivos-Atenuados

Compostas de microorganismos que perderam sua virulência após crescimento repetido e prolongado em cultura. Estes agentes conservam sua antigenicidade e são capazes de replicarem-se após sua administração. Este tipo de vacina induz uma resposta imunológica muito semelhante àquela desenvolvida durante a infecção natural, conferindo geralmente imunidade duradoura.

Essas vacinas são inibidas por anticorpos passivos, que impedem sua replicação. Entretanto, o leite materno não influencia essa resposta, apenas os anticorpos transplacentários (ou seja, nos primeiros seis meses de vida) e as imunoglobulinas, sangue e derivados. Têm a vantagem de induzir a produção de IgG sérica e de IgA local (como é o caso da vacina Sabin, que promove o crescimento de IgA secretória), impedindo que o indivíduo tenha a doença ou venha a se tornar portador são do microrganismo.

O líquido de suspensão corresponde ao meio onde foram cultivados os vírus, por exemplo. No caso dos vírus do sarampo, caxumba, febre amarela e influenza o cultivo ocorreu em tecido de embrião de galinha.

Vacinas Inativadas ou "Mortas"

As vacinas "mortas" incluem: (1) microorganismos inteiros inativados (vacina contra pertussis e hepatite A), (2) exotoxinas detoxificadas (toxóide tetânico e diftérico), (3) antígenos protéicos purificados (pertussis acelular e hepatite B), (3) polissacarídeos (vacina capsular pneumocócica), (4) polissacarídeo capsular conjugado com proteína carreadora (vacinas contra Haemophilus influenzae conjugada) ou (5) componentes de microorganismos (subunidade da vacina contra influenza).

Devido à sua carga antigênica menor, as vacinas inativadas requerem sempre doses de reforço para conferir proteção adequada. Como esses agentes não são capazes de se replicar (não sendo inibidos por anticorpos passivos), maiores quantidades de antígeno são necessárias para produzir uma resposta satisfatória.

Adjuvantes, como os sais de alumínio, são empregados em algumas destas vacinas (hepatite B, toxóides etc.) no intuito de aumentar a resposta imune e conferir imunidade de longa duração. O alumínio aumenta a persistência do antígeno em células dendríticas e macrófagos e retarda a liberação do antígeno do local de injeção.

A vacina anti-influenza, apesar de ser composta de vírus inativados, não se beneficia do uso de alumínio, uma vez que o vírus é mutante e a vacina é administrada anualmente. Sabemos que o alumínio também aumenta os efeitos adversos locais. Uma outra vacina que não utiliza este elemento é a Salk, empregada em nosso meio somente em casos especiais.

As vacinas inativadas devem ser conservadas entre 2 e 8°C e nunca congeladas (ver Tabela 2). Citamos alguns exemplos de vacinas inativadas: DTP, DTPa (acelular), hepatite A e hepatite B.

Tabela 1 - Fatores próprios das vacinas

Tabela 3 - Diferenças entre vacinas vivas e mortas

Suspensão de bactérias vivas atenuadas (BCG).

Suspensão de bactérias mortas (coqueluche e febre tifóide).

Componentes das bactérias (polissacarídeos da cápsula dos meningococos).

Toxinas obtidas em culturas de bactérias, submetidas a modificações químicas ou pelo calor (toxóides diftérico e tetânico).

Vírus vivos atenuados (vacina oral contra a poliomielite, Sarampo e Febre Amarela).

Vírus inativados (raiva).

Fração de vírus (hepatite B > antígeno de superfície).

Tabela 2 - Comportamento térmico das vacinas

Podem ser congeladas

Não podem ser congeladas

Poliomielite oral (Sabin),

Sarampo, Febre Amarela e Meningite C.

Tríplice bacteriana (DPT), Dupla (DT), Toxóide tetânico, Poliomielite inativada (Salk), Gripe, Haemophilus influenzae, Hepatite A e B, BCG- ID,

Meningite B e Soros (antidiftéricos, antiofídicos etc).

Conservação de vacinas inativadas

Geralmente tem alumínio

2 a 8 graus centígrados

Toleram elevação da temperatura

NÃO toleram congelamento

Exemplos DTP, dT, hepatite A e B

Conservação de vacinas vivas

Não tem alumínio

2 a 8 graus centígrados

NÃO toleram elevação da temperatura

Toleram congelament o

Exemplos: tríplice viral, febre amarela, pólio oral

3 - CONSERVANTES

O tiomersal (timerosol ou mertiolate) é utilizado como conservante em vacinas inativadas mais antigas, como a DTP, gripe, hepatite B, DT ou dT. O 2- fenoxietanol é empregado em vacinas inativadas mais modernas como a DTPa, hepatite A e hepatite A+B.

Os antibióticos (gentamicina ou neomicina) são conservantes encontrados em vacinas de vírus vivos atenuados (tríplice viral e a varicela).

4 - VIA DE ADMINISTRAÇÃO E INTERVALO DAS VACINAS

A via de administração é um importante fator envolvido na resposta imune. As vacinas parenterais não são capazes de induzir uma resposta mediada por IgA secretória na mucosa do trato gastrintestinal, fenômeno observado em imunizações que utilizam a via oral.

Algumas vacinas perdem a sua imunogenicidade quando administradas por via inapropriada. O maior exemplo deste fato é a diminuição da taxa de soroconversão após a administração subcutânea (ao invés de intramuscular) da vacina contra hepatite B.

Administração por Via Oral

As vacinas empregadas pela via oral são: contra poliomielite tipo Sabin (OPV), antitíficaTy21a, cólera oral e contra rotavírus.

Administração por Via Intramuscular

Os locais utilizados são o vasto lateral da coxa ou o deltóide. A administração de vacinas na região glútea é contra-indicada em crianças menores de 3 anos. Distúrbios hemorrágicos herdados ou adquiridos também contra-indicam o uso desta via.

As principais vacinas empregadas contêm alumínio e geralmente são compostas de agentes "mortos".

O alumínio libera de forma lenta os antígenos depositados no músculo intensificando a resposta imune. Citamos a DTP, DT, dT e hepatite A e B.

Administração por Via Subcutânea

São empregadas por esta via as vacinas de vírus vivos atenuados (não necessitam de alumínio). Citamos como exemplo a tríplice viral e a varicela.

Administração Intradérmica

O BCG, composta de cepas atenuadas de Mycobacterium bovis, é um exemplo clássico.

Administração intra-nasal de Vacinas

Citamos a vacina contra a gripe (influenza) e no passado, a vacina contra a varíola.

Intervalo entre as Doses

O intervalo mínimo de trinta dias entre as doses corresponde ao período de crescimento, visto acima. Não existe intervalo máximo entre as doses. A regularidade na aplicação do esquema não é condição essencial para o estabelecimento da memória imunológica, não sendo necessário reiniciá-lo mesmo que tenha sido interrompido por muitos anos.

Associação de Vacinas

Não há contra-indicação para a associação de vacinas; pode-se aplicar todas simultaneamente sem que a eficácia se altere ou haja aumento da incidência de efeitos colaterais. Assim, todas as vacinas podem ser dadas sem intervalo mínimo entre elas, com uma única exceção: a tríplice viral e a vacina contra a febre amarela têm de ser aplicadas com intervalo mínimo de 15 dias, se elas não puderem ser aplicadas no mesmo dia.

5 - REAÇÕES ADVERSAS APÓS VACINAÇÃO Embora vacinas elaboradas com tecnologia avançada sejam na maioria das vezes seguras, efeitos colaterais, variando de manifestações locais até anafilaxia, podem ocorrer. Na verdade, vacina tem efeito adverso, e não colateral, pois não existe uma relação de causa-efeito estabelecida entre as vacinas e os efeitos observados.

A vacina anú-pertussis celular é seguramente a que provoca efeitos adversos com maior frequência, entre as vacinas recomendadas para uso rotineiro pelo Plano Ampliado de Imunizações da OMS. Esses efeitos adversos podem ser divididos em três grupos: a) reações locais e sistêmicas de pequena gravidade; b) reações sistêmicas que necessitam de assistência médica, mas que não implicam em risco de vida ou de invalidez; c) reações sistêmicas graves, com risco de vida e de invalidez permanente. Essas reações cos- tumam ocorrer nas primeiras 72 horas depois da aplicação da vacina tríplice.

Uma complicação grave, com risco de sequelas persistentes, inclui a encefalopatia, caracterizada pelo aparecimento nos primeiros sete dias que se seguem a aplicação da vacina, de rebaixamento do nível de consciência e alterações de comportamento.

As complicações graves, sem risco de sequelas persistentes, incluem: (a) convulsões - convulsões isoladas que se manifestam nas primeiras 72 horas depois da vacinação; (b) anafilaxia — definida pela ocorrência de reações de hipersensibilidade do tipo I nas primeiras duas horas depois da vacinação e (c) síndrome hipotônica-hiporresponsiva - definida pela instalação nas primeiras 48 horas depois da aplicação da vacina, de hipotonia muscular e diminuição das respostas a estímulos externos.

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