Prontuario terapeutico

Prontuario terapeutico

(Parte 1 de 13)

Prontuário Terapêutico

Medicamentos Anti-infecciosos 1.

Os fármacos anti-infecciosos em geral e os antimicrobianos em particular têm demonstrado uma eficácia inquestionável no tratamento das infecções, sendo a sua utilidade terapêutica indiscutível. Contudo, após a sua introdução na prática clínica, rapidamente se verificou que diferentes microrganismos eram susceptíveis de adquirir resistência a fármacos aos quais eram inicialmente sensíveis, sendo o exemplo dos estafilococos produtores de lactamases beta o mais conhecido. A emergência de estirpes resistentes, como resultado da pressão selectiva, é hoje em dia uma realidade preocupante. A utilização, generalizada e precoce, de uma terapêutica antimicrobiana de largo espectro favorece o crescimento e selecção dos microrganismos resistentes, ao eliminar as estirpes sensíveis.

Os princípios gerais da terapêutica antimicrobiana deverão, assim, estar sempre presentes quando da instituição de uma antibioterapia. O tratamento deverá ser individualizado tendo em consideração o perfil do doente, o local da infecção e a etiologia da doença. A selecção do antimicrobiano deverá basear-se na sua eficácia e segurança e ainda num custo aceitável. Ao avaliar a eficácia e segurança de um antimicrobiano é importante considerar os efeitos resultantes de uma terapêutica de largo espectro na ecologia bacteriana - aumento do risco de infecção devida a microrganismos resistentes para o próprio doente e emergência de estirpes bacterianas com novos padrões de resistência no próprio meio, quer hospitalar quer na comunidade. O antimicrobiano eficaz de menor espectro de actividade deverá ser sempre o fármaco de primeira escolha, devendo os clínicos adoptar uma atitude restritiva dentre os vários grupos de antimicrobianos eficazes (um ou dois fármacos de cada grupo). Os novos antimicrobianos deverão ser sempre avaliados tendo como referência os já existentes e prescritos apenas quando claramente superiores. As associações de antimicrobianos justificam-se apenas em situações particulares, a maioria ocorrendo em meio hospitalar, e têm por objectivo o tratamento de infecções polimicrobianas em que um único fármaco não é susceptível de cobrir os microrganismos isolados, obter um efeito sinérgico - sem dúvida de grande relevância no tratamento de infecções devidas a determinadas estirpes bacterianas como é o caso da endocardite devida a Streptococcus ou das infecções por Pseudomonas - ou ainda minimizar o desenvolvimento de estirpes resistentes, como é o caso do tratamento da tuberculose ou das infecções por Pseudomonas. Uma terapêutica empírica deverá ser instituída com um antibiótico ou associação de antibióticos cujo espectro de actividade inclua apenas o ou os microrganismos que se suspeita serem causadores da infecção e não todos os possíveis; uma terapêutica de largo espectro justifica-se quando for necessário assegurar um controlo precoce da situação clínica do doente e evitar complicações. O perfil do doente, a gravidade da situação e a existência de co-morbilidade são factores importantes a considerar, bem como o local da infecção e o padrão de susceptibilidade aos antimicrobianos do ou dos agentes etiológicos mais provavelmente responsáveis pela infecção em causa. A eficácia do tratamento dependerá do rigor do diagnóstico e de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A utilização de regimes posológicos adequados é determinante da

Prontuário Terapêutico resposta terapêutica. Das reacções adversas induzidas pelos antimicrobianos em geral, as reacções alérgicas - febre e erupções cutâneas - são as mais frequentes. A nefro e a ototoxicidade bem como a mielosupressão são específicas de fármaco e estão, usualmente, bem documentadas. Os macrólidos, a rifampicina e os antifúngicos do grupo dos imidazóis podem apresentar interacções medicamentosas clinicamente significativas. Algumas infecções são autolimitadas e muitas são, provavelmente, de origem viral.

A terapêutica definitiva poderá diferir da terapêutica inicialmente instituída e deverá ser iniciada logo que os resultados laboratoriais estejam disponíveis. Os textos protocolares publicados relativamente ao tratamento de patologias específicas deverão ser consultados.

Os diferentes grupos de fármacos anti-infecciosos serão abordados de acordo com a classificação farmacoterapêutica destes medicamentos.

1.1. Antibacterianos

1.1.1. Penicilinas

As penicilinas foram os primeiros "verdadeiros antibióticos" a ser introduzidos na prática clínica e continuam a desempenhar um papel importante no tratamento das infecções bacterianas.

Pertencentes ao grande grupo dos beta lactâmicos, as penicilinas são antibióticos bactericidas que actuam por inibição da síntese da parede bacteriana e activação do seu sistema autolítico endógeno.

Apresentam uma boa difusão em todos os tecidos do organismo com excepção da próstata, olho e SNC (meninges não inflamadas). São excretadas por via renal sendo recomendada uma redução da sua posologia em doentes com IR moderada a grave (em geral para Clcr < 50 ml/min).

Habitualmente as penicilinas são divididas em 5 grandes grupos de acordo com o seu espectro de actividade: penicilinas naturais (benzilpenicilinas), aminopenicilinas, isoxazolilpenicilinas ou penicilinas resistentes às penicilinases, penicilinas anti-pseudomonas ou de largo espectro e amidinopenicilinas.

1.1.1.1. Benzilpenicilinas e fenoximetilpenicilina

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As penicilinas naturais (benzilpenicilina ou penicilina G e penicilina V) são activas contra muitos cocos gram + incluindo a maioria dos Staphylococcus aureus e S. epidermidis não produtores de penicilinases, estreptococos, pneumococos de quase todos os grupos, Streptococcus viridans e algumas estirpes de enterococos. São também activas contra alguns bacilos gram + como o Bacillus anthracis, Corynebacterium diphteriae, Listeria monocythogenes e alguns cocos gram - como a Neisseria meningitidis e ainda alguns bacilos gram - como o Haemophilus influenzae. Muitos anaeróbios gram +, o treponema e alguns anaeróbios gram - são sensíveis a estas penicilinas. As Enterobactereaceae e a Pseudomonas aeruginosa são sempre resistentes às penicilinas naturais.

A benzilpenicilina ou penicilina G é um antimicrobiano de eleição para muitas situações clínicas. Com um t1/2 plasmático de apenas 20 a 50 minutos, deve ser administrada por via IV ou IM a intervalos muito curtos ou mesmo em perfusão contínua. A utilização de doses elevadas, e porque a maioria das penicilinas se apresenta sob a forma de sais sódicos ou potássicos, poderá estar na origem de alguns desequilíbrios electrolíticos; é esta a razão pela qual é racional prescrever, nestas doses, a penicilina G sob a forma dos seus sais sódico e potássico. Cada 1.0.0 UI de penicilina G contém 2 mEq de sódio (sal sódico) ou 1,7 mEq de potássio (sal potássico). Quando utilizadas doses elevadas, particularmente em doentes com disfunção cardíaca ou renal, este aporte de sódio ou potássio deverá ser considerado. A penicilina G benzatínica, a penicilina G procaínica e a clemizol-penicilina são sais pouco solúveis de penicilina G formulados exclusivamente para administração por via IM. Deste modo é possível manter concentrações séricas de penicilina G por períodos prolongados (até 24 horas para a penicilina procaínica, 36 horas para a clemizol-penicilina e até 15 dias para a penicilina benzatínica). A administração de doses únicas de 600.0 a 2 400.0 UI de penicilina benzatínica é usada no tratamento de infecções devidas a Streptococcus pyogenes e sífilis e, em administrações mensais, na profilaxia da febre reumática. A penicilina V ou fenoximetilpenicilina é um derivado da penicilina G resistente ao pH ácido do estômago sendo, por isso, possível a sua administração por via oral. Não é, contudo, recomendada a sua utilização no tratamento de infecções graves, uma vez que a sua actividade bactericida é bastante inferior à da penicilina G e a sua biodisponibilidade bastante variável.

Ind.: Infecções devidas a Streptococcus pyogenes, sífilis e profilaxia da febre reumática. R. Adv.: V. Benzilpenicilina potássica. Contra-Ind. e Prec.: V. Benzilpenicilina potássica. Interac.: V. Benzilpenicilina potássica. Posol.: [Adultos] - Via IM: 600.0 a 1.200.0 UI em dose única; 2.400.0 UI em dose única semanal, durante 3 semanas no tratamento da sífilis diagnosticada tardiamente. [Crianças] - Via IM: < 12 anos: 300.0 a 600.0 UI em dose única.

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Parentéricas - 1.2 M.U.I./4 ml LENTOCILIN S 1200 (MSRM); Lab. Atral

Pó e veic. p. susp. inj. - Frasco para injectáveis - 1 unid - 4 ml; €1,85 (€1,85); 70%

Parentéricas - 2.4 M.U.I./6.5 ml LENTOCILIN S 2400 (MSRM); Lab. Atral

Pó e veic. p. susp. inj. - Frasco para injectáveis - 1 unid - 6,5 ml; €2,21 (€2,21); 70% Pó e veic. p. susp. inj. - Frasco para injectáveis - 3 unid - 6,5 ml; €5,47 (€1,8233); 70%

Esta associação não apresenta vantagens sobre as outras formas injectáveis de penicilina.

Parentéricas - Benzilpenicilina benzatínica 600000 U.I. + Benzilpenicilina potássica 300000 U.I. + Benzilpenicilina procaínica mono-hidratada 300000 U.I. LENTOCILIN 1200 (MSRM); Lab. Atral Pó e veic. p. susp. inj. - Frasco para injectáveis - 1 unid - 4 ml; €1,85 (€1,85); 70%

Ind.: Infecções por agentes penicilino-sensíveis, nomeadamente faringite, amigdalite, otite média, pneumonia, endocardite estreptocócica e meningite meningocócica ou pneumocócica. R. Adv.: Reacções de hipersensibilidade incluindo febre, urticária, dores articulares; angioedema. Leucopenia e trombocitopenia, usualmente transitórias. Choque anafilático apenas em doentes com hipersensibilidade às penicilinas. Contra-Ind. e Prec.: História de hipersensibilidade às penicilinas. Reduzir a posologia no doente com IR. Interac.: A probenecida inibe competitivamente a secreção tubular das penicilinas causando um aumento significativo das suas concentrações séricas. Posol.: [Adultos] - Via IV (perfusão intermitente) ou IM: 300.0 a 1.200.0 UI/dia, a administrar de 3 em 3 ou de 4 em 4 horas. Via IV (perfusão intermitente ou perfusão contínua): 10.0.0 a 24.0.0 UI/dia, a administrar a intervalos de 2 em 2 horas ou por perfusão contínua, no tratamento de infecções graves. Reduzir a posologia no doente com IR (Clcr < 50 ml/min). Via intratecal - Não recomendada. [Crianças] - Via IV: < 12 anos: 25.0 a 400.0 UI/kg/dia, a administrar de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas.

Ind.: Infecções devidas a Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum e outros microrganismos sensíveis à penicilina. R. Adv.: V. Benzilpenicilina potássica. A penicilina procaína se inadvertidamente

Prontuário Terapêutico administrada intra-arterialmente pode causar lesões vasculares e neurológicas. Eventuais reacções psicóticas agudas devidas à procaína são transitórias. Contra-Ind. e Prec.: V. Benzilpenicilina potássica. Interac.: V. Benzilpenicilina potássica. Posol.: [Adultos] - Via IM: 600.0 a 1.0.0 UI/dia; 2.400.0 UI/dia, durante 10 a 14 dias no tratamento da neurosífilis, como alternativa à penicilina G e em associação com probenecida. [Crianças] - Via IM: < 12 anos: 25.0 a 50.0 UI/kg/dia. Nota: V. Benzilpenicilina benzatínica + Benzilpenicilina potássica + Benzilpenicilina procaínica

Ind.: Infecções devidas a Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum e outros microrganismos sensíveis à penicilina. R. Adv.: V. Benzilpenicilina potássica. Contra-Ind. e Prec.: V. Benzilpenicilina potássica. Interac.: V. Benzilpenicilina potássica. Posol.: [Adultos] - Via IM: 4.0.0 UI/dia, eventualmente 2.0.0. [Crianças] - Via IM: 400.0 UI/dia.

Parentéricas - 0.2 MUI/3 ml + 0.8 MUI/3 ml PREVECILINA FORTE (MSRM); Grünenthal

Pó e veic. p. susp. inj. - Ampola - 1 unid - 3 ml; €2,2 (€2,2); 70%

Ind.: Infecções devidas a Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum e outros microrganismos sensíveis à penicilina. R. Adv.: V. Benzilpenicilina potássica. Contra-Ind. e Prec.: V. Benzilpenicilina potássica. Interac.: [Adultos] - Via IM: 4.0.0 UI/dia, eventualmente 2.0.0. [Crianças] - Via IM: 400.0 UI/dia.

Parentéricas - Benzilpenicilina sódica 3600000 U.I. + Clemizol-penicilina 400000 U.I. + Lidocaína, cloridrato 40 mg PREVECILINA MEGA (MSRM); Grünenthal Pó e veic. p. susp. inj. - Ampola - 1 unid - 5 ml; €3,8 (€3,8); 70%

Ind.: Profilaxia da febre reumática e tratamento de infecções estreptocócicas ligeiras a moderadas. V. Benzilpenicilinas e fenoximetilpenicilina (1.1.1.1.). R. Adv.: Reacções de hipersensibilidade incluindo febre, urticária, dores articulares;

Prontuário Terapêutico angioedema. Leucopenia e trombocitopenia, usualmente transitórias. Choque anafilático apenas em doentes com hipersensibiliade às penicilinas. Anemia hemolítica, agranulocitose. Esofagite, alterações da função hepática e descoloração da língua. Contra-Ind. e Prec.: História de hipersensibilidade às penicilinas. Reduzir a posologia no doente com IH e/ou IR grave (Clcr < 10 ml/min). Interac.: A probenecida inibe competitivamente a secreção tubular das penicilinas causando um aumento significativo das suas concentrações séricas. Posol.: [Adultos] - Via oral: 125 a 500 mg, 2 a 4 vezes/dia. [Crianças] - 25 a 100 mg/Kg/dia a administrar em 2 ou 4 vezes (250 mg de penicilina V potássica correspondem, aproximadamente, a 400.0 unidades). Nota: Este medicamento não se encontra disponível em Farmácia Comunitária.

1.1.1.2. Aminopenicilinas

São penicilinas semissintéticas que apresentam um espectro de actividade que inclui, para além de cocos gram +, um número significativo de bactérias gram - como o Haemophilus influenzae e várias estirpes de E. coli, Proteus mirabillis, Salmonella e Shigella. São habitualmente resistentes a quase totalidade dos estafilococos produtores de lactamases beta, outras Enterobactereaceae, Bacteróides fragillis e Pseudomonas. A ampicilina é mais activa contra Enterococcus e H. influenzae do que a penicilina G.

Actualmente uma percentagem significativa de E. coli são já resistentes à ampicilina e amoxicilina pelo que, na sua prescrição (terapêutica empírica) a doentes com infecção urinária, o conhecimento do padrão de sensibilidade aos antimicrobianos deverá ser considerado. A ampicilina foi o primeiro fármaco deste grupo a ser comercializado. As aminopenicilinas são resistentes ao pH ácido do estômago, o que permite a sua administração por via oral.

A amoxicilina difere da ampicilina apenas pela presença de um grupo hidroxilo na sua molécula. É melhor absorvida do que a ampicilina quando administrada per os e a sua biodisponibilidade não é alterada pelos alimentos, apresentando-se assim como tendo vantagens sobre a ampicilina. O seu espectro de actividade é idêntico ao da ampicilina.

Ind.: Tratamento de infecções respiratórias, exacerbações da bronquite crónica e otites, habitualmente devidas a estreptococos ou Haemophilus e ainda infecções urinárias e gonorreia. R. Adv.: Das suas reacções adversas, para além das já referidas na introdução às penicilinas, destacam-se as náuseas e diarreia que são susceptíveis de induzir com alguma frequência. A ampicilina e a amoxicilina induzem frequentemente erupções cutâneas que não são, contudo, descritas como resultado de uma verdadeira alergia às penicilinas. A bacampicilina e a pivampicilina são ésteres da ampicilina que apresentam uma

Prontuário Terapêutico biodisponibilidade superior e induzem diarreia com menor frequência. Contra-Ind. e Prec.: As das penicilinas. V. Benzilpenicilina potássica. Interac.: As das penicilinas. V. Benzilpenicilina potássica.

Ind.: V. Introdução (1.1.1.2.). Profilaxia da endocardite bacteriana. Tratamento da úlcera péptica (erradicação do Helicobacter pylori) em associação com outros antimicrobianos e inibidores da secreção ácida gástrica (V. Grupo 6.). R. Adv.: V. Introdução (1.1.1.2.). Contra-Ind. e Prec.: V. Introdução (1.1.1.2.). Interac.: V. Introdução (1.1.1.2.). Posol.: [Adultos] - Via oral: 250 a 500 mg de 8 em 8 horas; 3 g de 12 em 12 horas nas infecções graves; 1 g de 12 em 12 horas, durante 14 dias (terapêutica tripla) ou 1 g de 8 em 8 horas, durante 14 dias (terapêutica dupla) na erradicação do H. pylori; 2 g, a administrar 1 hora antes de intervenções cirúrgicas ou extracções dentárias, na profilaxia da endocardite bacteriana. Via IM ou IV: 500 mg de 8 em 8 horas (via IM); 500 mg a 1 g de 8 em 8 horas ou de 6 em 6 horas (via IV). [Crianças] - Via oral: < 10 anos: 125 a 250 mg de 8 em 8 horas; dos 2 aos 5 anos: 750 mg de 12 em 12 horas; dos 5 aos 10 anos: 1,5 g de 12 em 12 horas nas infecções respiratórias graves. Via IM ou IV: 50 a 100 mg/Kg/dia, a administrar de 8 em 8 ou de 6 em 6 horas.

Orais líquidas e semi-sólidas - 1000 mg CLAMOXYL (MSRM); Beecham

Comp. dispersível - Blister - 16 unid; €10,04 (€0,6275); 70% Comp. dispersível - Blister - 32 unid; €18,07 (€0,5647); 70%

Orais líquidas e semi-sólidas - 250 mg/5 ml AMOXICILINA LABESFAL (MSRM); Labesfal

Pó p. susp. oral - Frasco - 1 unid - 75 ml; €1,96 (€0,0261); 70% Pó p. susp. oral - Frasco - 1 unid - 150 ml; €3,52 (€0,0235); 70% AMPLAMOX (MSRM); Tecnifar

Pó p. susp. oral - Frasco - 1 unid - 75 ml; €4,13 (€0,0551); 70% Pó p. susp. oral - Frasco - 1 unid - 150 ml; €7,18 (€0,0479); 70% CLAMOXYL (MSRM); Beecham

Pó p. susp. oral - Frasco - 1 unid - 75 ml; €4,2 (€0,0563); 70% Pó p. susp. oral - Frasco - 1 unid - 100 ml; €5,79 (€0,0579); 0% Pó p. susp. oral - Frasco - 1 unid - 150 ml; €7,6 (€0,0507); 70% ORAMINAX (MSRM); Lab. B.A. Farma

Pó p. susp. oral - Frasco - 1 unid - 75 ml; €4,25 (€0,0567); 70% Pó p. susp. oral - Frasco - 1 unid - 150 ml; €7,39 (€0,0493); 70%

Orais líquidas e semi-sólidas - 3000 mg CIPAMOX (MSRM); Cipan

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