Epidemiologia dasinfecções respiratórias agudasem crianças: panorama regional

Epidemiologia dasinfecções respiratórias agudasem crianças: panorama regional

(Parte 2 de 4)

Epidemiologia das infecções respiratórias agudas em crianças: panorama regional 7 aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 7

Ainda que os achados radiológicos possam sugerir certa etiologia, eles são em geral inespecíficos e devem correlacionar-se estritamente com os antecedentes clínicos e com os exames de laboratório. É importante reconhecer os diferentes padrões radiológicos que podem apresentar as IRAB em pediatria para obter um rendimento maior das radiografias, tanto no diagnóstico etiológico com no tratamento. As pneumopatias intersticiais são, em sua maior parte, de causa viral; e as puramente alveolares são, em sua maioria, de etiologia bacteriana. Existe um uso inapropriado do termo pneumonite que é impreciso, inespecífico e leva à confusão. O rendimento da radiografia de tórax aumenta consideravelmente quando se dispõe de projeções anteroposterior e lateral (13).

Salas e Col. (14)recoletaram aspirados nasofaríngeos de 76 crianças hospitalizadas por IRA em

São José, Costa Rica. Para obter tais secreções, foram utilizados dispositivos plásticos providos de uma sonda de alimentação e um aspirador mecânico. As secreções foram divididas em duas porções, tanto para isolamento viral como bacteriano. Para o isolamento viral, as amostras foram colocadas em uma solução preservadora e transportadas rapidamente em banho de gelo ao laboratório para inoculá-las em células HFT-2, HEp-2 e LLCMK. Mediante a observação dos efeitos citopáticos, hemadsorção e imunoflorescência indireta, foram identificados vírus em 70,5% das bronquiolites e em 59,4% das broncopneumonias e pneumonias. O vírus isolado mais freqüentemente foi o VSR, seguido do herpes simplex e dos Ad. Para o isolamento bacteriano, as amostras inoculadas, junto à cama do paciente, em agar-sangue, chocolate com isovitalex, Levine e manitol-sal. Identificou-se streptococcus ß-hemolíticos, do Grupo A., S. pneumoniaee S. aureus. A S. pneumomiaefoi a bactéria isolada com mais freqüência em crianças com bronquiolite (13,6%), seguida de Streptococcus sp.(12,5%) em crianças com broncopneumonia-pneumonia. Obteve-se uma eficiência alta no diagnóstico, já que foi possível determinar alguma etiologia em 93,2% das crianças com bronquiolite e em 87,5% das crianças com broncopneumonia.

Gonzáles Ochoa e Col. (15)informaram sobre os resultados das pesquisas sorológicas de soros monoespecíficos de alunos da escola "Raquel Pérez" em Havana, Cuba, no curso de 1980 a 1981. Pôs-se em evidência a alta susceptibilidade da população escolar às infecções virais por cepas de vírus de Influenza A (H3N2) e (H1N1) que deu como resultado uma situação de elevação epidêmica. Mostra-se com isso a utilidade desse tipo de estudo de vigilância epidemiológica que permite prever situações e começar os trabalhos para a aplicação de medidas de controle.

Martínez e Col. (16)mediram a freqüência respiratória (FR) de 966 crianças sadias em estado de vigília e de 263 crianças em estado de sono, estabelecendo as variações de normalidade e médias de FR para crianças de 15 dias a 60 meses de vida, e encontraram uma grande variabilidade deste índice em relação à idade e ao estado de vigília e sono. Os autores efetuaram igual procedimento em 566 crianças com IRA às quais se avaliou, mediante um sistema de pontuação clínica, além do estado de vigília ou sono, o tipo e a gravidade de IRAB, fosse esta obstrutiva ou mista. A variação da freqüência respiratória em relação aos índices estudados manteve-se estável. Daí se conclui que a FR, por si só, não é um índice que sirva para catalogar a severidade de uma IRAB, ainda que em IRA moderada e severa as crianças menores de 2 anos

Infecções respiratórias em crianças8 aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 8 tenham tendência a apresentar uma FR acima de 60 respirações por minuto em vigília e as maiores de 2 anos, acima de 50 por minuto.

Em vista da alta morbidade e mortalidade das IRA, sobretudo nas crianças menores de 5 anos, e do abuso dos medicamentos utilizados para o seu tratamento no México (17)foi proposto um esquema de manejo, com base no diagnóstico sindrômico. Tal esquema inclui: a) a realização do diagnóstico sindrômico, dividindo-o nas síndromes que causam dificuldade respiratória e naquelas que não causam; b) uma "árvore de decisões" para aqueles pacientes que não têm insuficiência respiratória, na qual se diferenciam as síndromes que justificam a prescrição de antimicrobianos das que não os necessitam, inclui além disso as decisões terapêuticas de acordo com a evolução; c) uma "árvore de decisões" para os pacientes com insuficiência respiratória; d) indicações sobre os medicamentos que devem ser utilizados e suas dosagens. As normas propostas neste trabalho estão dirigidas fundamentalmente ao médico, mas acredita-se que também possam ser aplicadas, pelo menos no caso das IRA sem insuficiência respiratória, ao pessoal não médico adequadamente instruído e supervisionado. Fazem-se ainda diferentes considerações sobre a utilidade que possam ter estes tipos de esquemas, sobretudo aqueles que são mais simples e que se implementaram ou estão implementando em várias partes do mundo, incluído o México.

Um problema sério que a maioria dos países enfrenta é o uso excessivo de antibióticos para o tratamento das IRA, o qual já alcançou em determinadas ocasiões até 50 e 60% de todas as infecções. Em alguns países esta situação coincide com altas taxas de mortalidade e já se comprovou, não poucas vezes, que as mortes são devidas à falta de atenção primária de saúde e de tratamento oportuno e eficaz. Para resolver a situação, os países da Região decidiram aplicar a estratégia de tratamento padrão de casos de IRA em todos os serviços de saúde do primeiro nível de atenção. Esta estratégia busca a detecção de casos graves com base em sinais simples de alta especificidade e sensibilidade para o prognóstico da pneumonia, com o objetivo de encaminhálos urgentemente a um hospital. Baseia-se, além disso, na identificação dos casos de pneumonia que podem ser tratados na residência do paciente, e na educação da comunidade quanto aos sinais que indicam o estado da criança doente (18).

Em um estudo clínico comparativo paralelo e duplo-cego (19)em 40 pacientes pediátricos portadores de IRAB (n=20 em cada grupo), foi empregado o cloranfenicol associado ao naproxen sódico ou a um placebo. O naproxen sódico e o placebo foram administrados por via oral em suspensão durante um período máximo de 10 dias, em três tomadas diárias, com intervalos de 8 horas. A dose de naproxen sódico foi de aproximadamente 1 a 16,5 mg/kg/dia. Foram realizados exames rotineiros de raios X e de laboratório antes e depois do tratamento. No grupo que recebeu a medicação houve melhora em relação à diminuição do tempo de desaparecimento da tosse, da dispnéia e da febre, em comparação com o grupo ao qual se administrou o placebo. A tolerância ao naproxen sódico foi muito boa, observando-se apenas um caso de efeito colateral gastrointestinal de intensidade leve e com regressão espontânea.

Epidemiologia das infecções respiratórias agudas em crianças: panorama regional 9 aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 9

Em outro estudo (20)utilizou-se a midecamicina (MDM) em sua forma de miocamicina

(MOM), para o tratamento de 32 pacientes com amigdalite purulenta, otite média aguda, sinusite aguda, abcesso amigdaliano, pneumonia lobar, bronquite bacteriana aguda, broncopneumonia, piodermite, erisipela, paroníquia bacteriana, ferida penetrante, celulite crônica e furunculose. Obteve-se cura clínica em 90,6% dos casos, com doses de 30 a 40 mg/kg/dia, constituindo-se este medicamento em uma nova opção para o tratamento de infecções respiratórias e dermatológicas causadas por germes sensíveis à sua ação. No que se refere ao trato respiratório inferior, chegouse à conclusão de que houve melhor evolução no tempo de desaparecimento da sintomatologia (tosse, dispnéia e febre) no grupo que recebeu a medicação do que no grupo de controle que recebeu placebo.

No outono e no inverno de 1981 a 1982 e de 1982 a 1983, respectivamente, o prodigiozan foi testado nas instituições pré-escolares de Tallín, como meio protetor contra as infecções virais respiratórias agudas (IVRA). Primági e Col. (21)utilizaram esse medicamento durante o aumento sazonal e epidêmico da morbidade por IVRA e influenza em crianças de 3 a 6 anos de idade. O prodigiozan foi administrado por via nasal, em doses de 25 ou 50mg por criança, uma vez por semana, durante um período de três semanas. Observou-se que sua aplicação induz à formação de interferon (IFN) endógeno e que a concentração no sangue flutua de 8 a 64 UI durante as primeiras 72 horas. Depois da terceira aplicação foi possível apreciar uma diminuição estatisticamente importante dos níveis de IFN. Durante a 4ª e a 5ª semanas não se encontrou IFN no sangue, fato que evidencia a formação de tolerância. Foi demonstrada uma diminuição estatisticamente significativa da morbidade por IVRA de 2,5 a 2,9 vezes durante o período de administração do medicamento. Depois de completada a administração do prodigiozan, não se observou uma redução importante de morbidade por IVRA nem por influenza.

Para estudar os padrões de prescrição de antimicrobianos utilizados por médicos no meio rural mexicano (2), foram analisados os tratamentos prescritos em 8.002 episódios de IRA ocorridos no transcorrer de um ano, em 1.359 famílias residentes em 137 localidades rurais e semi-rurais em todo o país, cuja característica era contar com uma Unidade Médica do Programa IMSS/COPLAMAR, que dispõe de uma listagem de medicamentos essenciais que regula sua prescrição e disponibilidade. Em 87% dos casos se prescreveu ao menos um medicamento; 48,6% dos casos receberam tratamento antibiótico, 49,3% anti-histamínico e 69,8% dos pacientes ingeriram alguma droga antipirética. A freqüência com que se utilizou estes medicamentos variou em cada síndrome clínica. Os antibióticos mais utilizados foram a penicilina benzatina (54,7%), a eritromicina (17,1%) e a ampicilina (14,8%), o que esteve relacionado com a existência da listagem anteriormente citada. Em 95,3% dos casos, houve remissão; 4,6% tornou-se crônico e 0,1% faleceu. A letalidade por pneumonia foi de 4,4%. Estas taxas, que se podem considerar satisfatórias, se relacionaram principalmente com o acesso oportuno a serviços médicos pela população rural estudada.

Infecções respiratórias em crianças10 aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 10

De acordo com os dados da OPAS/OMS (18),dispõe-se de pouca informação sobre incidência e prevalência das distintas doenças respiratórias que compõem o grupo das IRA. No entanto, em 37 países da Região, todos concordam que a causa principal de consulta externa pediátrica está representada pelas IRA. Em alguns estudos, foi comprovado que entre 40 e 60% das consultas são por IRA. É comum que as crianças tenham entre 4 e 6 consultas por ano, com variações sazonais, o que implica uma demanda de atenção médica muito alta. Somente uma pequena porção do grande volume de consultas corresponde a casos graves como pneumonia ou bronquiolite nas crianças de pouca idade. Em geral, trata-se de infeções virais das vias respiratórias altas que em geral são autolimitadas e curam espontaneamente com cuidados caseiros. A seguir, faremos referência a alguns dos estudos documentados por investigadores da América Latina.

Em 518 crianças atendidas em consulta externa pela Previdência Social do Rio de Janeiro, registrou-se uma incidência de 47,5% de IRA; uma prevalência de 92,68% das infecções de vias aéreas superiores, sobretudo no grupo etário de 1 a 5 anos, assim como a presença de diarréia (10,5%), otite (5,2%) e vulvovaginites (3,5%) associadas (23).

Segundo Campozano de Rolón (24)as IRA continuam sendo, em todas as idades, a causa principal de morbidade por doenças agudas no Paraguai. Estudou-se diferentes aspectos da clínica e da etiologia das pneumonias agudas infecciosas bacterianas, com os seguintes objetivos: 1) determinar a importância das bactérias como fator etiológico e a incidência de cada uma delas nas pneumonias agudas infecciosas; 2) determinar a sensibilidade dos germes isolados em pneumonias agudas infecciosas bacterianas; 3) utilizar uma técnica de identificação rápida dos antígenos bacterianos, como a prova de aglutinação do látex; 4) compreender melhor a doença nos aspectos de diagnóstico, fisiopatologia, curso clínico, tratamento e prognóstico dentro do contexto nacional com a finalidade de fixar pautas de tratamento e diminuir a morbi-mortalidade no meio.

Para determinar a incidência de IRA, identificar suas características clínicas, etiologia e tratamento, e conhecer sua letalidade e mortalidade, em 1985 foram estudados 696 pacientes com IRA, procedentes de uma amostra representativa da consulta externa, e 330 crianças hospitalizadas, ambos do Departamento de Pediatria do Hospital de Belém em Trujillo, Peru (25). Foram incluídos 583 x 1.0 pacientes de consulta externa e 285 casos de IRA x 1.0 pacientes hospitalizados. Foram registrados 12 e 276 casos x 1.0 de IRA das vias aéreas superiores e 273 e 308 casos x 1.0 de IRAB, respectivamente. Entre os hospitalizados por IRAB, 60,13% foram por pneumonias, 29,1% por bronquiolite aguda e 3,7% por laringotraqueíte. Todos esses casos se caracterizaram por tosse, polipnéia e retração, sendo a febre elevada mais comum nas pneumonias. Os sinais auscultatórios, as imagens radiológicas características de cada síndrome de IRAB e o hemograma permitiram suspeitar de etiologia bacteriana, sendo freqüentes o S. aureus e o S. pneumoniae. A penicilina foi eficaz em 70% das broncopneumonias, e em 89% das pneumonias lobares ou lobulares. Em pneumonias supuradas, utilizou-se também a rifampicina, isoxazolil-penicilina, gentamicina com drenagem concomitante em 84% dos casos. A mortalidade

Epidemiologia das infecções respiratórias agudas em crianças: panorama regional 1 aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 1 por IRA foi de 1,2 por 1.0 nascidos vivos e a letalidade de 3,93%. A broncopneumonia foi quatro vezes mais letal que a pneumonia lobar. Em conclusão, em dois de cada sete hospitalizados, e em três de cada cinco consultas com IRA, a tosse, a polipnéia e a retração servem para tomar decisões de tratamento em atendimento primário. Os autores recomendam administrar penicilina por via parenteral em crianças com tosse e polipnéia, e quando estes sintomas se associam à retração, os pacientes devem ser encaminhados a um hospital o mais breve possível.

No mesmo Hospital de Belém em Trujillo, foram estudadas 1.193 crianças de 0 a 14 anos de idade, admitidas por consulta externa entre janeiro e dezembro de 1985 (26). Para determinar a incidência, definir grupos de alto risco e identificar fatores determinantes da IRA, foram selecionados aleatoriamente 624 pacientes da consulta externa e 569 da unidade de emergência, sem levar em conta o motivo da consulta. Foram excluídas as crianças com sintomas respiratórios devidos ao sarampo, coqueluche, tuberculose, varicela, rubéola, difteria, corpo estranho e asma. Os resultados demonstraram 583 casos de IRA por 1.0 pacientes de consulta externa. Os grupos vulneráveis foram os menores de 5 anos (81,5%), o sexo masculino (5,3%), e os procedentes de áreas urbanas (45,3%) e suburbanas (43,5%). Por outro lado, a freqüência de IRA foi de 68,1% no inverno, e ocorreu em 57,9% de crianças bem nutridas e em 60,3% de desnutridos de primeiro grau, ainda que a desnutrição estivesse associada em 30,9% de crianças com IRA. A incidência foi significativa na presença de confinamento maior que duas pessoas por dormitório (67,7%); com tabagismo dos pais (62,1%) e com o uso de lenha (68,7%) e de querosene (60,9%). A partir destes achados, pode-se inferir que as IRA são a causa principal de consulta externa pediátrica, e que as crianças menores de 5 anos, os indivíduos do sexo masculino e os procedentes de áreas urbanas e suburbanas são os grupos mais susceptíveis. O inverno e o confinamento em dormitórios se encontram entre os fatores predisponentes de IRA, enquanto que o tabagismo dos pais e os combustíveis domésticos, a lenha e o querosene são fatores etiológicos determinantes.

(Parte 2 de 4)

Comentários