Epidemiologia dasinfecções respiratórias agudasem crianças: panorama regional

Epidemiologia dasinfecções respiratórias agudasem crianças: panorama regional

(Parte 3 de 4)

Na República Dominicana, foram estudadas as características clínicas de 1.012 crianças com

IRA das vias aéreas superiores, em uma população semi-rural, destacando os elementos que devem dar passo a um controle mais racional e econômico, assim como as características epidemiológicas, destacando-se a proporção elevada (46%) que estas representam na demanda do atendimento médico; e que ultrapassam em 20% às afecções digestivas (26%). Enfatiza-se sua apresentação estatisticamente significativa (p < 0,001) em lactentes e menores de 5 anos, não se encontrando diferença em relação ao sexo. Além disso, destacou-se o papel da contaminação ambiental doméstica, com menção especial ao tabagismo familiar, agravado pela promiscuidade e a exigüidade das habitações como fatores coadjuvantes a estas infecções (27, 28).

Segundo estimativas dos últimos anos da década passada e princípios dos anos 90, foram registrados na Região das Américas mais de 100 mil óbitos anuais por IRA entre os menores de 1 ano. Cerca de 90% dessas mortes são devidas a pneumonia e 9% ou mais acontecem nos países

Infecções respiratórias em crianças12 aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 12 em desenvolvimento da Região. A situação reflete grandes diferenças entre os países, as quais persistem acentuadamente entre as taxas de mortalidade por pneumonia nos países em desenvolvimento em comparação com os desenvolvidos; tais diferenças inclusive aumentaram em alguns casos. Se forem analisadas as taxas estimadas de mortalidade de menores de 1 ano por país, pode-se ver, de forma mais clara, as diferenças em relação à magnitude do problema. De acordo com o número de mortes registradas de menores de 1 ano por pneumonia e influenza no período compreendido entre 1985 e 1990 e as estimativas de mortalidade por 100.0 nascidos vivos, os países selecionados no estudo (18)poderiam ser classificados como aparece no quadro 1.

Além das taxas elevadas de mortalidade infantil por pneumonia e influenza nos países em desenvolvimento da Região, a tendência ao descenso das mesmas é pouco acentuada. Comparando as cifras de 1980 e 1990, com exceção do Brasil, que mostrou um aumento (de 328 a 349 por 100.0 nascidos vivos), todos os países mostraram descenso nas taxas de 1980 e 1990, o qual foi mais pronunciado no Canadá (2 a 6) e nos Estados Unidos (28 a 15), respectivamente. O declínio das taxas na Venezuela foi de 192 a 128. No México, de 771 a 324, e na Guatemala, de 1.325 a 1.007, cujos dados são de 1984. Em outros países, as taxas se reduziram de 161 a 8 em Cuba; de 158 a 97 no Uruguai; de 271 a 101 na Argentina; de 436 a 255 no Chile e de 628 a 279 no Peru.

Nas crianças de 1 a 4 anos a situação é semelhante. As taxas mais baixas de mortalidade, de 1 por 100.0 habitantes, corresponderam em 1990 ao Canadá e Estados Unidos. A Guatemala apresentou um descenso na taxa de 256 a 224 óbitos por pneumonia e influenza, com uma diferença mais acentuada que a observada em menores de 1 anos de idade. Entre 1980 e 1990, as taxas de mortalidade variaram de 2 a 1 no Canadá e Estados Unidos; de 15 a 8 na Argentina, e de 9 a 6 no Uruguai. O descenso anual mais pronunciado na Região foi de 9% em Cuba. No Chile, as taxas diminuíram de 17 a 13, na Venezuela de 25 a 13, e no México de 26 a 15. É importante destacar que enquanto a análise da situação é apresentada com taxas estimadas e tenta refletir fielmente a realidade, há diferenças na produção dos dados que obrigam a considerar as cifras com cautela. Em alguns casos, a análise está influenciada por um marcado sub-registro, ou até mesmo se apresentam variações importantes nas cifras de um ano para outro.

A demanda anual por IRA e a letalidade global e específica por pneumonias agudas foram estudadas em 1985 no Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Brasil. Com base nas estatísticas oficiais sobre mortalidade por doenças respiratórias, assinalou-se a importância das mesmas como problema de saúde pública nessa cidade (29). Os dados obtidos mostraram uma alta incidência de IRA na infância, com uma proporção considerável de casos graves. A demanda, a letalidade e a mortalidade alcançaram níveis muito elevados, principalmente no primeiro ano de vida. São necessários estudos populacionais multicêntricos e investigações sobre as características das doenças graves relacionadas com IRA, para conhecer sua epidemiologia em diferentes áreas, e elaborar e viabilizar programas para sua prevenção e controle.

Em Porto Alegre, Brasil, analisaram-se, por meio de um questionário padronizado aplicado a familiares, as mortes por IRA em crianças de até 5 anos de idade, registradas no período de janeiro

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Quadro 1: Classificação de países selecionados conforme a mortalidade x 100.0 nascidos vivos estimada em crianças menores de 1 ano durante o período compreendido entre 1985 e 1990.

ClassificaçãoNúmero deTaxa x segundo a País mortes 100.0 magnitude danascidos vivos taxa

> 2.0 Haiti 4.940 2.319,4

501 a 1.000Guatemala3.236997,9

201 a 500Colômbia4.126479,1

100 a 200Costa Rica157189,0

FONTE: OPAS/OMS. As Condições de Saúde nas Américas.Publicação científica nº 549, Edição de 1994. Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Washington, D.C.

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Epidemiologia das infecções respiratórias agudas em crianças: panorama regional 15 a dezembro de 1986. De 151 óbitos por IRA, foram investigados 92,05%. Destes casos, 61 (43,8%) ocorreram no próprio domicílio e 78 (56,12%) em hospitais. Nenhum dos familiares dos casos fatais ocorridos no domicílio tinha procurado assistência médica prévia, e parte deles não havia reconhecido a doença. Nas mortes dentro dos hospitais, houve referência sobre dificuldades de acesso a níveis mais complexos de atenção médica (30). Em 1987, Benguigui (31) descreveu o Programa Estadual de Controle das IRA em Crianças Menores de 5 Anos da Secretaria de Saúde do Pará, Brasil, integrado ao de atenção primária de saúde e ao de terapia de reidratação oral, que tem por objetivo padronizar as atividades de diagnóstico e terapia dessas doenças. Para melhorar o desempenho, o programa preparou em 1982 um manual de normas e procedimentos para essas pessoas responsáveis pela atenção na rede básica de saúde, a fim de padronizar o tratamento, racionalizar o uso de antibióticos e assegurar que se administre efetivamente a medicação. Além da informação referente à montagem do programa, apresentam-se os resultados da análise dos dados obtidos a partir de "fichas de notificação". Estas mostram que, no período de 1982 a 1984, dos 41.704 pacientes atendidos pela rede de saúde, categorizados como casos de IRA, classificados de moderados a graves e tratados de acordo com os critérios do programa, 32.898 foram reavaliados e, destes, 31.115 apresentaram uma evolução favorável, tendo sido registradas 32 mortes. Os dados foram analisados de acordo com os grupos de idade, medicação administrada, avaliação do quadro clínico, número de hospitalizações, de recuperações e de mortes. O estudo também citou os resultados parciais de investigações realizadas paralelamente às atividades de controle em termos de avaliação domiciliar dos casos de infecção respiratória aguda moderada que não regressaram à unidade para a reavaliação competente e o seguimento por parte da equipe de saúde.

Com o objetivo de conhecer as características dos pacientes falecidos com infecção respiratória aguda no Hospital Roberto del Río em Santiago do Chile, D'Apremont Ormeño e César Callazo revisaram os antecedentes clínicos e de laboratório dos pacientes selecionados entre 1983 e 1984. Neste período, morreram 197 crianças, 6 das quais eram maiores de 28 dias e em cujos diagnósticos iniciais figurava a infecção respiratória. Analisou-se idade, sexo, peso ao nascer, estado nutricional, diagnósticos de egresso e patologias associadas, além da conduta terapêutica. Dos pacientes analisados, 43% corresponderam a menores de 6 meses e 6% a menores de um ano. Predominou o sexo masculino; 30% tinha peso ao nascer inferior a 2.500 gr e 37,5% foi prétermo. No momento de falecer, 74% apresentava déficit nutricional (de grau 1 a grau 3) e 71% tinha antecedente de hospitalização prévia. O diagnóstico básico foi de IRA em apenas 26,8%, sendo o restante dos diagnósticos mais freqüentes entidades como cardiopatias, malformações congênitas múltiplas, doenças neurológicas e displasia broncopulmonar. No manejo terapêutico, 96% recebeu oxigênio, 91% algum tipo de antibiótico e 58% ventilação mecânica (32).

Na Costa Rica (3), as IRA representavam aproximadamente 50% dos casos de doenças de notificação obrigatória às autoridades e de consultas pediátricas de pacientes ambulatoriais. Eram também uma das principais causas de doenças adquiridas nos hospitais e de mortalidade nos mesmos. Em 1982, por exemplo, foram a causa de aproximadamente 35% das infecções adquiridas no Hospital Nacional de Crianças de São José. Vinte e cinco por cento desses pacientes aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 15 tinham pneumonia e broncopneumonia e, devido em parte a outros problemas graves de saúde, 16% dos pacientes afetados faleceram. Entre 1970 e 1980, reduziu-se em 70% a mortalidade infantil por essas doenças. Entre as medidas específicas que supostamente surtiram efeito encontram-se a extensão eficaz da cobertura de serviços de saúde em todo o país, a imunização contra as doenças da infância e o uso imediato de antibióticos apropriados. A experiência da Costa Rica demonstra que a luta contra as IRA nos países em desenvolvimento tem mais probabilidades de êxito se é levada em conta a investigação epidemiológica e etiológica, o estabelecimento de normas adequadas de diagnóstico e tratamento, o aumento da cobertura dos serviços de saúde, a solução dos problemas de suprimento, a distribuição e o uso de oxigênio e antibióticos, e a aplicação de um enfoque holístico eficaz que leve em conta os numeroso fatores que afetam o controle das IRA.

Gonzáles Ochoa e Col. (34)analisaram os dados de mortalidade, de morbidade (as consultas médicas) e os resultados dos exames sorológicos realizados em Cuba no ano de 1983. Tornou-se evidente que a situação da mortalidade no país representa um risco maior na população de idosos, tanto que nas crianças menores de 5 anos de idade mantêm-se cifras favoráveis. Os autores informam que no quarto trimestre do ano ocorreu uma elevação epidêmica do número de consultas por doenças respiratórias agudas (DRA), principalmente em crianças, que foi atribuída à circulação do VSR. Notou-se que nos adultos continuou o predomínio dos vírus da gripe A (H3N2), com uma atividade apreciável dos vírus A (H1M1) em alguns grupos da população jovem.

Com a finalidade de definir o problema das IRA na América Central (35, 36)sugeriu-se que a taxa de mortalidade nestes países está ao redor de 6,3%. As IRA causam 56% das mortes por infecções respiratórias em crianças menores de 1 ano nos países em desenvolvimento. Em El Salvador, as IRA representam 13,2% das consultas externas, sendo a primeira causa quando se consideram somente as infecções. Junto com as diarréias, constituem as duas primeiras causas de admissão hospitalar, e são também as duas primeiras causas de mortalidade, ao considerar somente as infecções. Setenta por cento das mortes ocorrem em crianças menores de um ano, e ambas as causas representam 36% das mortes neste mesmo grupo. Face à possibilidade de que nos pacientes que falecem exista uma deficiência imunológica, evidencia-se a necessidade de buscar outras opções para o tratamento de crianças imunodeficientes.

Em 150 crianças de até 5 anos de idade que procuraram atendimento médico no Centro de

Saúde-Escola "Professor Samuel B. Pessoa" no Brasil, percebeu-se que cerca de 50% apresentavam IRA no momento da consulta. A análise dos fatores de risco no ambiente relacionados com a infecção somente mostrou associação com o número de fumantes na família (37).

Dentro das doenças que afetam às crianças no grupo de idade de 0 a 10 anos, as do aparelho respiratório encontram-se com alta freqüência, e o tabagismo passivo pode agravá-las. Foram estudadas 482 crianças de 0 a 10 anos de idade selecionadas em amostra estratificada, das quais 190 (39,4%) eram fumantes passivos e 292 (60,6%) não fumantes passivos. A presença de patologia progressiva pulmonar foi demonstrada utilizando-se o método de aplicação de um questionário respondido pela mãe ou pela pessoa responsável. Os resultados mostraram que

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65,9% desta população apresentava sintomas respiratórios, e que o grupo de idade mais comprometido era de 0 a 2 anos. Os achados mais freqüentes foram tosse (64,7%) e coriza (63,9%), provavelmente concomitantes com infecções das vias aéreas superiores. A presença de estertores (26,1%) destaca-se pela importância clínica que representava e por sua associação com o fator de risco do fumo do cigarro (fumante passivo) nas crianças de até 7 anos de idade (38).

Em outro grupo de 511 crianças de 0 a 10 anos de idade, 288 (56,4%) fumantes passivos e 223 (43,6%) não fumantes passivos, sorteados nos domicílios selecionados por meio de uma amostra estratificada, demonstrou-se que 30,7% apresentava sintomas respiratórios, sendo o grupo de idade de 0 a 2 anos de idade o mais afetado. Os sintomas de estertores foram registrados em 9,4% dos indivíduos entrevistados. Existe associação entre o fator de risco do tabagismo passivo e a presença de sintomas respiratórios em todos os grupos de idade estudados. A necessidade de tratamento para "doenças dos pulmões e brônquios nos últimos 6 meses" apareceu em 81 (15,8%) dos indivíduos estudados; dentre eles, 60 (74,1%) pertenciam ao grupo de fumantes passivos. Pode-se concluir que o tabagismo passivo está associado a uma maior prevalência de sintomas respiratórios, além do aumento do risco de gravidade nos casos de IRA que exigem ações dos serviços de saúde (38).

Na Colômbia, foi realizado um estudo de casos e controles no Hospital Infantil de Medelín em 1985 (39), para estabelecer a associação entre fatores como baixo peso ao nascer, desnutrição, confinamento, hábito de fumar da mãe e privação do aleitamento materno com relação a IRA grave em menores de 5 anos. Foi encontrada associação entre cada um dos fatores de risco com as IRA, sendo importante destacar a proteção do aleitamento materno por um período igual ou maior que 4 meses, e o efeito negativo do hábito de fumar da mãe, principalmente durante o primeiro ano de vida e quando a quantidade é maior que 5 cigarros por dia.

Cruz e Col. (40)determinaram o estado nutricional (usando os indicadores de peso para idade, altura para idade e peso para altura) de 678 crianças de 0 a 59 meses de idade, admitidas com sintomas de IRA no Hospital Geral San Juan de Dios, da cidade da Guatemala. De todos os casos, 557 (82,2%) foram classificados como broncopneumonia; 62 (9,1%) como pneumonia e 43 (6,3%) como bronquiolite. Quinhentos e sessenta (82,6%) procediam da zona urbana da capital e 118 (17,4%) dos municípios do departamento da Guatemala. Demonstrou-se que 188 (27,8%) tinham deficiência de peso para idade, 176 (25,9%) apresentavam deficiência de altura para idade e 84 (12,4%) mostraram baixo peso para altura. Em geral, as crianças procedentes dos municípios mostraram as proporções mais altas de desnutrição, ainda que existam zonas da capital onde a desnutrição é altamente prevalente. Por outro lado, 78 (14,0%) dos casos de broncopneumonia tinham deficiência de peso para altura. O monitoramento do estado nutricional de pacientes admitidos nos setores de pediatria por doenças infecciosas pode trazer informações valiosas, não apenas para seu controle como também para educação e promoção da saúde entre os pais de família.

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