Bronquiolite

Bronquiolite

(Parte 2 de 4)

A idade do paciente (lactente ou até dois anos de idade) e o fato de que se trata de seu primeiro episódio de sibilância, devem ser considerados. A bronquiolite recorrente apresenta-se raramente, porém representa um dilema diagnóstico.

A radiografia de tórax, ainda que não seja específica, pode constituir-se em um diagnóstico complementar. As manifestações radiológicas avaliadas são hiperinsuflação torácica difusa com volume pulmonar aumentado, hipertransparência, retificação dos diafragmas e broncograma aéreo com um infiltrado de padrão intersticial. Freqüentemente, podem ser observadas áreas atelectásicas provenientes de tampões mucosos, assim como infiltrados de baixa densidade e um espessamento pleural que pode ser evidente (3, 32, 59).

Os raios-X de tórax podem ser de grande valor nos pacientes hospitalizados, revelando complicações como infecções bacterianas, atelectasias e, raramente, pneumotórax. Não há sinais clínicos que discriminem claramente entre um paciente que tenha pneumonia e outro que não (6). As crianças podem ser classificadas como afetadas por uma forma grave da doença, mesmo com uma radiografia de tórax normal, principalmente se apresentam dificuldade respiratória severa, cianose ou manifestações gastrointestinais, tais como recusar líquidos com vômitos ou distensão abdominal (63). Não tem sido demonstrada correlação alguma entre os achados radiográficos e as manifestações clínicas (64). Tem sido sugerido que os raios-X de tórax devem ser realizados quando é necessário tratamento médico intensivo, quando ocorre uma piora súbita da condição respiratória ou quando existam doenças cardíacas ou pulmonares prévias.

Freqüentemente, é difícil discriminar entre os achados radiográficos de uma bronquiolite e uma pneumonia viral. A partir deste ponto, o diagnóstico clínico radiológico permite esta diferenciação,

Infecções respiratórias em crianças268 aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 268 baseando-se em um crescente esforço respiratório da bronquiolite. Alguns autores franceses descreveram estes dois processos como broncopneumopatias produtoras de dispnéia e não produtoras de dispnéia (32).

É claro que, em algumas situações, o exame radiográfico pode mostrar sinais de bronquiolite vinculada a consolidações mais densas que sugerem pneumonia bacteriana, o que conduz a ambos os diagnósticos (59). Por outro lado, tem-se enfatizado também a dificuldade radiográfica bem conhecida para fazer diferenciar entre as infecções bacterianas e as virais (65). Em alguns dados, as consolidações alveolares (“pneumonia lobar”) foram encontradas em ambos os tipos de infecções.

b) Diagnóstico de laboratório

Os estudos de vigilância epidemiológica empregam métodos clássicos para isolar o VSR em culturas de tecidos, tratando de prover a etiologia viral específica das epidemias, tanto ao nível da comunidade quanto nas de tipo nosocomial (6). Esta identificação é conseguida mediante a coleta de espécimens provenientes do aspirado nasofaríngeo que pode ser feita em lugares que contam com esta tecnologia. Este procedimento é menos acessível em países em desenvolvimento, e tem a desvantagem de requerer um tempo relativamente longo para obter os resultados (67). Em casos individuais, o aspirado nasofaríngeo pode ser obtido por meio da técnica de imunofluorescência, método altamente sensível para a detecção do VSR (63, 64, 67, 68).

A prova sorológica de fixação de complemento permite a detecção de anticorpos específicos (59, 69). É preciso lembrar, como se explicou anteriormente, que os lactentes não possuem respostas sorológicas normais, o que restringe sua utilidade (67, 70). Mais ainda, são necessárias duas amostras, sendo que a segunda é colhida duas semanas depois do início dos sintomas, quando deveria ser observado um aumento de até quatro vezes do título de anticorpos (5).

Levando em conta que os sibilos são de importância fundamental na bronquiolite, e que outras condições em lactentes também apresentam este sinal, o diagnóstico diferencial deveria incluir muitas outras doenças agudas dentro do grupo das rotuladas como pertencentes à “síndrome sibilante”.

Os critérios clínicos de bronquiolite compreendem todas as fases da infecção; depois das manifestações do trato respiratório superior, os sintomas sugestivos são dispnéia, hiperinsuflação pulmonar, roncos e sibilância, ainda que possam ser encontrados achados menos intensos.

O principal diagnóstico diferencial é a asma. Esta afecção crônica em crianças pequenas pode ser confundida com bronquiolite, considerando que os vírus são os maiores fatores precipitantes dos ataques de asma nesta idade. Assim sendo, as crianças com predisposição genética para a asma e com uma história familiar atópica positiva, podem ser infectadas por VSR e desenvolver bronquiolite. Deve-se lembrar que a asma é, caracteristicamente, recorrente, e responde

Bronquiolite aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 269 freqüentemente aos broncodilatadores, mas o mesmo não ocorre com a bronquiolite. A predisposição de uma criança a ter sibilos recorrentes durante os episódios virais, pode ter uma base genética, seja ou não hereditária (71).

Deve-se enfatizar a relevância do papel da hiper-reatividade. Este termo é usado quando existe uma resposta anormal com estreitamento das vias aéreas induzida por estímulos não específicos. Alguns autores discutem se a resposta bronquial determina os episódios de sibilos, ou se é uma seqüela (72).

Devem ser levadas em conta outras condições acompanhadas por sibilância, tais como síndromes de aspiração, que incluem o refluxo gastroesofágico, as malformações pulmonares (cistos, fístulas traqueoesofágicas), o anel vascular, a fibrose cística, a aspiração de corpo estranho, a insuficiência cardíaca congestiva e outras condições menos comuns. A taquipnéia, a tosse e as retrações intercostais da pneumonite por Pneumocystis carinii, a qual se dá quase exclusivamente em distúrbios que cursam com imunodeficiência, podem eventualmente simular uma bronquiolite. Caso se suspeite destas condições, habitualmente a história clínica e eventualmente a radiografia de tórax com material de contraste no esôfago são suficientes para estabelecer a causa.

A maioria dos casos pode ser tratada sem internação com medidas de sustentação, tais como repouso, hidratação oral, aleitamento materno, vestimentas adequadas, banhos mornos e antipiréticos em caso de febre.

O uso de ventilação mecânica é necessário somente em uma pequena porcentagem de crianças.

Uma revisão em pacientes brasileiros hospitalizados mostrou que a ventilação mecânica foi indicada em 7,5% dos casos (10). Considerando que as crianças moderada ou gravemente doentes que chegam aos estabelecimentos de saúde apresentando sibilos, freqüentemente são tratadas com broncodilatadores nebulizados como o fenoterol, albuterol ou a epinefrina, no caso da ventilação mecânica não estar disponível, tal como é recomendado na versão de 1992 do Manual Padronizado de Infecções Respiratórias Agudas no Brasil (73).

Os pacientes que têm o risco de desenvolver formas graves da doença são os desnutridos, desidratados, prematuros, anêmicos e aqueles com transtornos cardíacos ou episódios prévios de sibilância (5). Nos casos sérios que requerem hospitalização, deve ser dada prioridade ao tratamento com oxigênio umidificado, por meio de qualquer aparato disponível, como as cânulas nasais, máscaras ou tendas de oxigênio (Oxy-Hood®). A reversão da hipoxemia corrige freqüentemente o desequilíbrio da relação ventilação/perfusão que ocorre na doença. Muitas vezes, não se necessita mais de 35 a 45% de concentração de oxigênio para que o paciente melhore (3).

Em países em desenvolvimento, freqüentemente, não é factível a realização da gasometria arterial, mas quando está disponível, não deve ser realizada em excesso, para reduzir o sofrimento que produz nos pacientes. A evolução ótima da administração de oxigênio deve ser efetuada

Infecções respiratórias em crianças270 aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 270 também por meio da evolução clínica seriada, registrando sinais vitais, observando o estado de consciência, os parâmetros respiratórios, a perfusão e a presença de cianose (5).

A administração nasal de oxigênio pode ser feita com níveis baixos de um a três litros por minuto. A chamada Oxy-Hood®, ainda que seja mais adequada, requer maior fluxo de oxigênio, de até 8 litros por minuto, além de um compressor que misture o ar. A umidificação contínua do ar por meio de vaporizadores não provou sua eficácia, e portanto não é indispensável no tratamento destes pacientes. A ingestão de líquidos deve ser vigiada cuidadosamente, por causa do risco de edema pulmonar e hiper-hidratação. Habitualmente, prescreve-se entre 70 e 80% dos requerimentos basais diários recomendados (3).

O uso de medicamentos como a teofilina, os simpatomiméticos, anticolinérgicos ou corticosteróides é ainda controverso e muitos autores não o recomendam, já que a maioria dos estudos não tem demonstrado que cause alteração alguma na história natural da doença.

Depois da fase aguda em crianças com sibilos persistentes, a beclometazona inalada por via oral pode ser valiosa, reduzindo a freqüência dos sintomas (74), mas não é uma prática padrão aceita. Ainda que a fisioterapia respiratória seja em geral efetiva para o aclaramento das secreções bronquiais, não há estudos que provem sua efetividade na bronquiolite (75).

Atualmente, está sendo testado o uso terapêutico da imunoglobulina G humana (IgG) em lactentes com bronquiolite ou pneumonia causadas por VSR, em uma tentativa de acelerar a recuperação, diminuir os sintomas e reduzir a excreção do vírus (76).

a) Broncodilatadores

A administração de terapia broncodilatadora na bronquiolite é ainda controversa. A presença de sibilância conduz freqüentemente à interpretação errônea de diagnosticar como bronquiolite o ataque inicial de uma asma brônquica. Nestas circunstâncias, o uso de broncodilatadores pode ser benéfico.

Dois estudos clínicos recentes, aleatórios e a duplo-cego, mostraram resultados opostos como o uso de albuterol nebulizado. Em um deles, um estudo realizado em 40 crianças, entre 6 semanas e 24 meses de idade, descreveu-se melhoria clínica analisando o uso de músculos acessórios da respiração e as saturações de oxigênio. Empregou-se doses de 0,15 mg/kg por três vezes, administradas em intervalos de uma hora (7).

Em outro estudo, com 21 crianças, demonstrou-se uma diminuição da saturação de oxigênio, tanto no grupo tratado com albuterol, quanto no que se usou placebo, com uma maior duração e gravidade da dessaturação nos pacientes que receberam albuterol (68). Com esses achados, os investigadores concluíram que as drogas simpatomiméticas nebulizadas não devem ser indicadas no tratamento da bronquiolite, mesmo que não tenham ocorrido reações secundárias adversas significativas ao uso das mesmas.

O brometo de ipratrópio, um derivado quaternário da N-isopropil-atropina, encontra-se disponível para uso desde princípios de 1980. Parece ser mais bronco-seletivo e menos produtor de efeitos colaterais sistêmicos anticolinérgicos que a atropina. O brometo de ipratrópio tem

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Infecções respiratórias em crianças272 gerado uma onda de interesse em seu uso para a bronquiolite. Os primeiros estudos no Reino Unido, porém, foram de certa forma decepcionantes. Em um deles, a comparação entre albuterol, brometo de ipratrópio e um placebo em crianças com bronquiolite, mostrou uma menor função da respiração com o albuterol (78). No entanto, um ensaio clínico a duplo-cego com albuterol, não causou efeitos clínicos, e os autores não aconselham seu uso em bronquiolite (79). As investigações mais recentes ainda contém opiniões controversas sobre as ações relevantes dos broncodilatadores na bronquiolite.

Em outro estudo a duplo-cego, comparou-se o albuterol e o brometo de ipratrópio em pacientes hospitalizados, de entre 2 meses e 2 anos de idade, que não responderam bem ao albuterol em sala de emergência (80). Embora tenha havido melhora na saturação de oxigênio nas crianças que receberam ambas as drogas, comparando cada uma delas por si mesma, observou-se que não houve significância estatística nem tampouco diferença em relação aos parâmetros clínicos com o grupo controle. Também se observou que os maiores resultados positivos do estudo prévio podem ser devidos a uma menor gravidade dos sintomas apresentados por tal grupo.

A administração precoce de broncodilatadores foi também a recomendação de outro estudo que mostrou melhoria clínica e das medições com o oxímetro de pulso (81). Especula-se que haja fatores individuais que determinam a resposta aos broncodilatadores nos lactentes infectados por VSR (82).

A análise das provas de função pulmonar em lactentes menores de 3 meses na fase de convalescença da bronquiolite não encontrou maior influência sobre o volume máximo de oxigenação depois da administração de albuterol. A disparidade dos achados entre os estudos clínicos e os fisiopatológicos, pode ser devida ao fato de que nos últimos, o uso de hidrato de cloral para sedação, antes de realizar as provas de função pulmonar pode ter influído nos resultados finais. Essa droga interfere com a ação farmacológica do albuterol; mais ainda, a melhoria clínica poderia ser observada no transcurso de certo período, mas não depois de uma só dose (83).

Admite-se que um pequeno número de lactentes e crianças pequenas tem se beneficiado do uso de broncodilatadores nas “infecções respiratórias do trato inferior associadas a sibilos”, sem apresentar reações adversas significativas; embora não tenha sido factível detectá-las por critérios clínicos. Também tem-se enfatizado que as crianças criticamente doentes deveriam receber somente broncodilatadores com administração de oxigênio (13).

Em outros estudos, a adrenalina racênica nebulizada foi superior em seus efeitos ao placebo (84)e o salbutamol (85)para o tratamento de crianças com bronquiolite.

b) Ribavirina

Os primeiros testes com este medicamento antiviral aconteceram em 1981 e o mesmo está disponível para uso nos Estados Unidos desde 1986. Até agora, foram publicados muito poucos estudos controlados em inglês. O uso de ribavirina é também controverso, principalmente considerando seu alto custo, que se avalia em função da relação custo-benefício (1, 21, 86), assim como no que se refere à sua rota de administração em aerossol e sua potencial toxicidade para as pessoas expostas.

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A ribavirina é um nucleotídeo cuja principal ação se dá a nível do RNA, inibindo a síntese protéica viral (6). Houve melhoria na oxigenação do sangue arterial e nos achados clínicos com o uso de ribavirina em crianças previamente sadias e com doença respiratória grave subjacente (87).

Para fins práticos, o medicamento deve ser administrado em câmara ou tenda de oxigênio com um nebulizador apropriado que gere micropartículas de 2µno transcurso de um período de 18 a 24 horas por dia, durante 5 dias (86). Tem havido certa tendência a evitar seu uso em crianças com bronquiolite grave que necessitem ventilação mecânica, devido à deposição do medicamento no circuito do ventilador, o que requer a adoção de medidas técnicas especiais.

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