Bronquiolite

Bronquiolite

(Parte 3 de 4)

Apesar disso, tem-se obtido bons resultados usando ribavirina em pacientes ventilados mecanicamente, nos quais se acelerou a alta hospitalar ao iniciar o uso do medicamento no transcurso das primeiras 28 horas de hospitalização, em pacientes cujos achados clínicos se iniciaram 4 ou 5 dias antes (8). Em outro estudo, pelo contrário, o período de hospitalização não se reduziu em pacientes que receberam ribavirina precocemente, comparados com o grupo controle (86).

Dado o bom prognóstico em lactentes com doença leve a moderada, a maioria dos autores aconselha usar a ribavirina em situações especiais, como por exemplo em pacientes que não estão gravemente doentes e se encontram no início de suas manifestações, mas que tenham fatores de risco potenciais ou transtornos subjacentes como: prematuridade; são menores de 6 semanas de idade; têm anormalidades cardíacas ou pulmonares (p. ex. Displasia broncopulmonar, doença cardíaca com hipertensão pulmonar); apresentam imunodeficiências; são receptores recentes de transplantes; estão sob quimioterapia para malignidades; em todo paciente mecanicamente ventilado e também naquelas crianças gravemente doentes, com pO2 menor que 65mm de Hg ou com retenção de CO2(1, 21, 6, 87, 89).

O seguimento dos pacientes com bronquiolite tem mostrado freqüentemente a persistência de sintomas durante as semanas imediatas à doença. Em um estudo em crianças brasileiras, 7% apresentou pelo menos um episódio de sibilância depois da doença, e em 2% foi necessária outra admissão ao hospital no transcurso de 60 dias depois da alta original. Vários autores têm destacado o vínculo entre bronquiolite e asma. Outros têm refutado esta associação, inclusive em crianças atópicas ou com história familiar positiva para asma (90, 91). Existem indícios de que as anormalidades pulmonares podem persistir anos depois da aparente recuperação clínica, inclusive em crianças que tenham permanecido assintomáticas (3).

Os resultados conflitantes proporcionados pelos estudos de seguimento podem ser devidos à variabilidade dos critérios selecionados para os casos que servem de indicadores, à ausência de grupos de controle para comparação, à inclusão de crianças com múltiplas variáveis envolvidas, tais como fatores ambientais, predisposição à atopia, e infecções respiratórias prévias, e a outros aspectos que podem converter o tema em uma questão de controvérsia (72, 92).

Bronquiolite aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 273

Infecções respiratórias em crianças274

3FDA = Food and Drug Administration.

Tem sido descrita uma explicação interessante para a ocorrência de sintomas respiratórios depois da bronquiolite (93). Mediu-se, em um estudo prospectivo, a condutibilidade das vias aéreas antes e depois dos episódios infecciosos. Concluiu-se que os infantes com valores menores de condutibilidade teriam um risco maior de desenvolver sibilos subseqüentes, sugerindo que esta anormalidade na função não é uma seqüela da bronquiolite, mas sim um fator predisponente que piora os sintomas.

Esta entidade, conhecida como bronquiolite obliterante, consiste em uma seqüela anatomopatológica de repetidas lesões das vias aéreas de pequeno calibre, tais como a inalação de gases e lipídeos (pneumonia lipoideana) ou inclusive doenças autoimunes. Raramente ocorre na infância e não deveria ser considerada como uma complicação da infecção por VSR (3). Pode seguir a infecções por adenovírus, influenza ou sarampo. A lesão histológica consiste em um aglomerado celular que inclui fibroblastos, leucócitos, e fibrina, os quais obstruem parcial ou completamente a luz das vias áreas, levando à produção de atelectasias e outras complicações como bronquiectasias, e síndrome do pulmão hipertransparente unilateral, descrito por McLeod e Swyer James(94).

O VSR está presente em grandes quantidades nas secreções do trato respiratório de pessoas sintomáticas infectadas com o vírus e pode transmitir-se diretamente por meio de gotas grandes das secreções dessas pessoas, durante o contato próximo com elas, ou também indiretamente, pelas mãos contaminadas com o VSR ou por fomitos contaminados com o vírus. Tem-se informado de bronquiolite ou pneumonia que ameaça a vida das crianças com comprometimento cardíaco, pulmonar ou de seu sistema imune. Deve-se tomar medidas para controlar a transmissão nosocomial, sobretudo para esses indivíduos de alto risco. As precauções vinculadas com um decréscimo da incidência das infecções nosocomiais pelo VSR são a lavagem estrita das mãos e o uso de luvas e aventais (3, 96).

A gamaglobulina hiperimune IV, ainda não aprovada pelo Comitê Norte-Americano Assessor de

Produtos Derivados do Sangue da FDA , foi analisada pelo Grupo de Estudo da Imunoglobulina do

VSR (97). Os resultados do estudo multicêntrico do tipo de ensaio clínico parecem demonstrar a eficácia da imunoglobulina administrada intravenosamente, para prevenir a infecção do trato respiratório inferior (ITRI) em crianças de alto risco, ao produzir altos títulos de anticorpos contra o VSR. O grupo a que se administrou a dose mais alta teve menos casos de ITRI, foi hospitalizado por menos dias, permaneceu menos tempo na unidade de cuidado intensivo e se administrou menor quantidade de ribavirina.

A vacina em formalina inativada empregada em 1960 não demonstrou eficácia no desenvolvimento das doenças mais graves, depois da exposição ao vírus selvagem; na realidade, seu uso foi desaprovado (98).

aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 274

275Bronquiolite

Atualmente, têm surgido novas expectativas na prevenção da bronquiolite com estudos experimentais que avaliam a imunidade ao VSR mediante a participação de glicoproteínas F e G da capa viral. Estas glicoproteínas são capazes de induzir anticorpos neutralizantes, principalmente a F, que parece ser o antígeno viral mais importante em termos de indução da imunidade celular e humoral (98). Pode ser que se alcance a eficácia desejada na imunização contra o VSR com o desenvolvimento de vacinas em subunidades que contenham as mencionadas glicoproteínas F e G. A administração da vacina de proteína purificada F em adultos e crianças maiores de 2 anos tem resultado em imunogenicidade (76). Outros têm explorado a possibilidade da imunização com vacinas recombinantes víricas que tenham DNA complementar para as regiões codificadas das glicoproteínas F e G do VSR, inseridas na região da timidino-quinase (98).

Reconhecimentos

O autor agradece a assistência do Dr. Cláudio D’Elia, que traduziu este artigo para o inglês e proporcionou uma valiosa ajuda na elaboração do manuscrito original. Também à Michelle Kelly, Psy.D. e à Dra. Silvia Reis, que revisaram a tradução.

1.Morris JA, Blount RE Jr., Savage RE. Recovery of a cytopathogenic agent from chimpanzees with coryza. Pro. Soc. Exp. Biol. Med. 1956; 92:514.

2.Chanock R, Roizman B, Myers R. Recovery of infant with respiratory illness of a virus related to chimpanzee coryza agent (CCA). I. Isolation, properties and characterization.Am. J. Hyg. 1957; 6:281.

3.Wohl, MEB. Bronchiolitis. Em: Kendig’s Disorders of the respiratory tract in children. Chernick, V. Ed. 5a., Philadelphia, Saunders, 1990.

4.McConnochie KM. Bronchiolitis. What’s in the name?Am. J. Dis. Child. 1983; 137:1.

5.Fischer GB, Mendonça PCJ.Bronquiolite viral aguda. Em: Ferreira, O. Pneumologia, Cadernos de Terapêutica, 2a. ed. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 1991.

6.Cherian T, Simões EAF, Steinhoff MC, Chitra K, John M, Raghupathy P, John J. Bronchiolitis in tropical South India. AJDC 1990; 144:1026-1030.

7.Korppi M, Koskela M, Janolen E, Leinonen M. Serologically indicated pneumococcal respiratory infection in children.Scand. J. Infect. Dis. 1992; 24:437-443.

8.Singh M, Shinghi S. Bronchiolitis-like presentation of Branhamella catarrhalis bronchopulmonary infection. Indian Pediatr. 1989; 26:1044-1046.

9McIntosh K.Pathogenesis of severe acute respiratory infections in developing world: respiratory syncytial virus and parainfluenza viruses. Rev. Inf. Dis.. 1991; 13 (supl. 6):492-500.

aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 275

Infecções respiratórias em crianças276

10.Fischer GB.Bronchiolite. Tese de doutorado em Pediatria. Porto Alegre, Brasil (dados não publicados).

1.Shaw KN, Bell LM. RSV brochiolitis: the disease, distress and decisions. Um relatório em doenças infecciosas pediátricas No. 2, 1992.

12.Degré M. Interaction between viral and bacterial infections in the respiratory tract.Scand. J. Infect. Dis. No. 2, 1992.

13.Welliver RC. The therapeutic significance of the presence of wheezing in acute lower respiratory infection. Acute lower respiratory infection & child survival in developing countries.Workshop. Gadomski, A (Ed.). Washington, 1989.

14.Chattopadhya D, Chatterjee R, Anand VK, Kumari S, Patwari AK. Lower respiratory tract infection in hospitalized children due to respiratory syncytial (RS) virus during a suspected epidemic period of RS virus in Delhi.J. Trop. Pediatr. 1992; 38:68-73.

15.Dawson KP, Mogridge N. Acute bronchiolitis: a three-year study. N.Z. Med. J. 1989; 1:102:528-529.

16.Sant’Anna C, Cunha AJL, Dalcolmo M. Infecções respiratórias agudas na criança.Rio de Janeiro, Cultura Médica, 1989.

17.Nascimento JP, Siqueira M, Sutmoller F, Krawczuk M, Farias V, Ferreira V, Rodrigues J.

Longitudinal study of acute respiratory diseases in Rio de Janeiro: occurrence of respiratory viruses during four consecutive years. Rev. Inst. Med. Trp. São Paulo 1991; 3:287-296.

18.Nwankwo MU, Dym AM, Schuilt KE, Offor E, Omene JA. Seasonal variation in respiratory syncytial virus infections in children in Benin City, Nigeria. Trop. Geogr. Med. 1988; 40:309-313.

19.Wang GD.An outbreak of epidemic bronchiolitis.Chua Hua Liu Hsing Ping Hsueh Tsa Chih 1990; 1:198-201.

20.Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD, Ray CG, Taussig LM, Lebowitz MD. Risk factor for respiratory syncytial virus-associated lower respiratory illness in the first year of life. Am. J. Epidemiol. 1991; 133:1135-1151.

21.Hall B, McBride JT. Respiratory syncytial virus: from chimps with colds to conundrums and cures. N. Engl. J. Med. 1991; 325:57-58.

2. Carlsen K, Larsen S, Bjereve O, Leegard J. Predisposing factors and characterization of infants at risk.Pediatr. Pulmonol. 1987; 3:153-160.

23.McConnocchie KM, Roghmann KJ. Parental smoking, presence of older siblings and family history of asthma increase risk of bronchiolitis.AJDC, 1986; 140:806-818.

24.Pullan CR, Toms GL, Martin AJ, Garden PS, Webb JKG, Appleton DK. Breast-feeding and respiratory syncytial virus infections.Br. Med. J. 1980; 2281:1034-1036.

25.Morris K, Morgenhlander M, Coulehan JL, Gahagen S, Arena VC, Morganlander M. Wood-burning stoves and lower respiratory tract infections in American Indian children.Am. J. Dis. Child. 1990; 144:105-108.

26.Benigno V, Varia F, Cusimano RA, Ziino Colanino G, Basile A, Grytta S. Recurrrent wheezing in subjects with preceding bronchiolitis. Role of environment and genetic factors.Pediatr. Med. Chir. 1991; 13:255-258.

aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 276

27.McConnochie KM, Roghmann KJ. Wheezing at 8 and 13 years: changing importance of bronchiolitis and passive smoking. Pediatr. Pulmonol. 1989; 6:138-146.

28.Van Steensel-Moll HA, Van de Voort E, Bos AP, Rotohberth PH, Neijens HJ. Respiratory syncytial virus infections in children admitted to the intensive care unit.Pediatrie 1989; 4:583-588.

29.Carballal G, Siminovich M, Murtagh P, Cerqueiro MC, Avila M, Salomon H, Catalano M. Weissembacher

M. Etiological, clinical and pathological analysis of 31 fatal cases of acute respiratory tract infections in Argentinian children less than five years of age. Rev. Infect. Dis. 1990; 12(supl 8):1974-1080.

30.MacDonald NE, Hall CB, Suffin SC, Alexon C, Harris PJ, Manning JA. Respiratory syncytial virus infection in infants with congenital heart disease.N. Engl. J. Med. 1982; 307:397-400.

31.Tammela OKT. First year infections after initial hospitalization in low birth weight infants with and without bronchopulmonary dysplasia. Scand. J. Infect. Dis. 1992; 24:515-524.

32.Couvreur J. Bronchopneumopathies virales.Em: Gerbeaux J, Couvreur J, Tournier G. Pathologie respiratoire de l'énfant. 2a. Edição. Paris, Flammarion, 1979.

3.McIntosh K. Pathogenesis of severe acute respiratory infections in developing world: respiratory syncytial virus and para influenzae viroses. Rev. Infect.Dis. 1991; 13 (supl 6):492-500.

34.Smith J, Lemen RJ, Tausig LM. Mechanisms of viral induced lower airway obstruction. Pediatr. Infect. Dis. 1987; 6:837-842.

35.Gardner PS, McQuillin J, Court SDM. Speculating on pathogenesis in death from respiratory syncytial virus infection.Br. Med. J. 1970; 1:327-30.

36.Casale TB. Neuropeptides and the lung.J. Allergy Clin. Immunol. 1991; 8:1-14.

37.Welliver RC, Wong DT, Sun M. The development of respiratory syncytial virus specific IgE: and the release of histamine in nasopharyngeal secretions after infection.New Engl. J. Med. 1981; 305:841-896.

38.Bui RHD, Molinaro GA, Kettering JD, Heiner DC, Imagawa DT, Geme JWS. Virus specific IgE and IgG4 antibodies in serum of children infected with respiratory syncytial virus. J. Pediatr. 1987; 101:889-896.

39.Santangelo G, Giannotti G, Amato C. Studio quantitativo delle sottopopolazioni T nei soggetti affetti da brochiolite.Bol. Ist. Sieroter Milan 1988; 2:156-158.

40.Welliver RC, Kaul A, Ogra PL. Cell mediated immune response to respiratory syncytial virus infection. Relationship to the development of reactive airway disease.J. Pediatr. 1979; 3:370-375.

41.Scott R, Kaul A, Scott M, Chiba Y, Ogra PL. Development of in vitro correlates of cell-mediated immunity to respiratory syncytial virus infections in humans.J. Infect. Dis. 1978; 6:810-817.

42.Mito K, Chiba Y, Suga K, Nakao T. Cellular immune response to infections with respiratory syncytial virus and influence of breast-feeding on response.J. Med. Virol. 1984; 14:323-332.

43.Bertotto A, Stagni G, Sonaglia F, Caprino D, Vaccaro R. Serum migration-inhibitory activity in infants with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Bol. Inst. Sierotr. Milan 1981; 2:150-154.

Bronquiolite aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 277

Infecções respiratórias em crianças278

4.Kim HW, Leikim SL, Arrobio J, Bandt CD, Chanock RM, Parrot RH. Cell-mediated immunity to respiratory syncytial virus induced by inactivated vaccine or by infection.Pediatr. Res. 1976; 10:75-78.

45.Kapikian AZ, Mitchell RH, Chanock RM, Shvedoff RA, Stewart CE. An epidemiological study of altered clinical reactivity to respiratory syncytial virus infection in children previously vaccinated with an inactivated RS virus vaccine.Am. J. Epidemiol. 1969; 89:405-421.

46.Neligan GA, Steiner H, Gardner PS, McKuillin J. Respiratory syncytial virus infections of the newborn. Br. Med. J. 1970; 3:146-147.

47.Lamprecht CL, Krause HE, Mufson MA. Role of maternal antibody in pneumonia and bronchiolitis due to respiratory syncytial virus.J. Inf. Is. 1976; 3:211-17.

48.Bruhn FW, Yeager AS. Respiratory syncytial virus in early infancy. Circulating antibody and severity of infection.Am. J. Dis. Child. 1977; 131:145-148.

49.Parrot RH, Kim KW, Arrobio JO, Hodes DS, Murphy BR, Brandt CD, Camargo E, Chanock RM.

(Parte 3 de 4)

Comentários