Tratamento da asma na criança

Tratamento da asma na criança

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SECCIÓN I 283

Seção I:Aspectos clínicos e tratamento

TRATAMENTO DA ASMA NA CRIANÇA Dra. María Eugenia Gama

Aasma é uma das doenças mais preocupantes, tanto por sua freqüência como por sua potencial gravidade (1). Pode se apresentar como bronquite recidivante desde os primeiros meses de vida (2). Para o crescimento pulmonar da criança representa um fenômeno patológico precoce (3)e a probabilidade de fibrose brônquica no adulto jovem, secundária à inflamação crônica dos episódios asmáticos (4)torna ainda mais preocupante sua evolução quando se inicia desde a infância. A crença de que a asma desaparece ao chegar à puberdade é uma noção não científica da história natural da doença (5-7).

A asma é uma doença pulmonar inflamatória crônica persistente, que se caracteriza pela obstrução ou estreitamento das vias aéreas (VA), reversível total ou parcialmente, espontaneamente ou com tratamento. Apresenta além da inflamação das VA uma hiper-reatividade brônquica (HRB) de diferentes graus, desencadeada por vários estímulos.

A HRB, ou resposta anormalmente exagerada da parede dos brônquios, pode ser transitória (como nas doenças virais) e não são claros os mecanismos individuais que a levam a uma fase crônica, caracterizada pelo predomínio da inflamação, o que constitui a síndrome asmática (SA).

Os estímulos principais da SA são os irritantes das VA, tais como a contaminação ambiental causada pela combustão nos motores dos automóveis, o pó, a fumaça do cigarro, bem como os vírus, os aerossóis e a hiperventilação durante o exercício, entre outros. Em geral, são mecanismos adquiridos e não genéticos, tal como acontece nas famílias atópicas, onde tanto os alergênicos como os ácaros, os pelos dos animais, os mofos e o pólen são os que provocam a HRB.

Nos pacientes atópicos, nas crianças e em certas asmas ocupacionais, a SA começa geralmente por um estímulo alérgico como a reação provocada aos vírus, alguns alimentos, os ácaros e os aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 283 pelos de animais, seguido de uma combinação na qual predominam os estímulos irritantes. Estes estímulos ativam e liberam uma mescla de mecanismos neurais, neurotransmissores, celulares e de mediadores químicos, que causam a constrição e inflamação dos brônquios, destroem o epitélio, causam espasmo do músculo liso bronquial, vasoconstrição, exsudado, hipersecreção e edema. O resultado de tudo isto é a diminuição da luz brônquica com alteração da ventilação alveolar.

No seu início, ou nos casos não graves da SA, predomina o espasmo e à medida em que se torna mais crônica ou grave, a inflamação predomina sobre o espasmo. É por isso que a princípio o processo é reversível espontaneamente ou com medicação, e posteriormente pode derivar para irreversível, causando além disso a obstrução, retenção e/ou distensão alveolar com alterações no intercâmbio gasoso na relação ventilação/perfusão pela mistura de sangue venoso ou efeito de desvio (V/Q).

Os episódios agudos começam com o espasmo bronquial, o qual ocorre ao redor de meia hora depois do estímulo e dura de duas a quatro horas; esta é a fase chamada precoce. A maioria dos casos tem uma fase retardada ou tardia, que se apresenta de seis a oito horas depois, quando aparece a inflamação e de novo o broncoespasmo; esta pode durar horas, dias ou semanas. Outros episódios evoluem na fase crônica, na qual predomina a inflamação sobre o espasmo bronquial.

O diagnóstico da SA baseia-se nos achados clínicos dos episódios agudos e dos estados intercrises, bem como nos antecedentes familiares e pessoais, na evolução da doença, na exploração funcional respiratória (EFR) e na resposta ao tratamento.

a) Achados clínicos

Os sintomas dependem da gravidade da obstrução, tanto durante as crises como entre estas. No geral, os achados clínicos das crises são evidentes: episódios recorrentes e reversíveis espontaneamente ou pouco tratamento para a tosse e a dispnéia sibilante. No entanto, entre as crises os sintomas podem não ser evidentes e traduzirem-se apenas por tosse; ou podem ser subclínicos ou inaparentes e só serem detectados por meio da EFR. Em crianças pequenas, apresentam-se como episódios de bronquite recidivantes ou recorrentes, com ou sem sibilos, como tosse crônica ou tosse ao esforço.

Dependendo do grau de obstrução (leve, moderada ou grave, e aguda ou crônica), existe na SA diferentes graus de sintomas, que vão desde pródromos com tosse, hipersecreção e sibilos, até dispnéia e cianose que chegam à falha respiratória nos episódios agudos e à incapacidade respiratória nas crônicas.

Se a obstrução se instaura paulatinamente, é leve ou moderada, ainda que crônica, pode ser que não haja sintomas durante o repouso, e que somente se apresente com o esforço; ou ainda que haja sintomas aparentemente banais, como tosse durante a madrugada e tendência a ser sedentário. Por isso é importante ter em mente que a ausência aparente de sintomas não significa

Infecções respiratórias em crianças284 aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 284 ausência de asma, obstrução e/ou retenção aérea, e da gravidade da HRB e da inflamação dependem o comportamento clínico e a evolução a longo prazo, e portanto o tratamento.

b) Antecedentes de importância que apoiam ao diagnóstico

•Familiares: asma, rinite alérgica e/ou eczema atópico nos pais ou irmãos: 25% de probabilidades quando é um dos pais e 50% quando são os dois; •Pessoais: episódios de bronquite recidivantes e/ou antecedentes de eczema atópico;

•Rinite alérgica;

•Quadros episódicos de dispnéia sibilante e/ou tosse espasmódica;

•D ispnéia pós-exercício;

•Episódios bronquiais com ou sem sibilância, desencadeados ou agravados por infecções virais respiratórias, mudanças bruscas de temperatura ambiente ou climática; presença de animais, mofos, ingestão de alimentos, exposição a pó, aerossóis, fumaça, vapores, gases e odores, entre outros.

c) Diagnóstico funcional

Baseia-se nas provas de broncomotricidade ou de provocação brônquica nas intercrises, que têm como objetivo fazer aparecer de maneira experimental as perturbações funcionais comparáveis às observadas no curso da asma. O interesse destas reside na apreciação objetiva das modificações da função respiratória e sua quantificação. Servem essencialmente para:

•certificar o diagnóstico de SA; •mostrar o grau e a reversibilidade da obstrução permitindo adaptar o tratamento;

•controlar a evolução da SA;

•prognosticar a gravidade da asma a longo prazo, por meio do grau da HRB e das variações do fluxo expiratório máximo (FEM); •ajudar a detectar fatores desencadeantes.

Para diagnosticar a SA em um paciente não obstruído, provoca-se a obstrução com uma prova de exercício ou com metacolina. Tal prova é positiva se:

•aparecem sibilos ou dispnéia; •o fluxo expiratório máximo (FEM) cai 20% ou mais;

•o volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) cai 20% ou mais;

•o volume expiratório forçado em um segundo sobre a capacidade vital (VEF1/CV) vai a menos de 79%.

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No paciente obstruído emprega-se um broncodilatador, geralmente um estimulante ß2agonista inalado ou nebulizado. A prova é positiva se:

•o FEM aumenta em 20% ou mais; e •o VEF1aumenta em 20% ou mais.

O uso do FEM na casa pode contribuir para o controle da SA ao executá-lo duas a três vezes ao dia, durante o mínimo de uma semana. Ao avaliar as variações entre o valor máximo e o mínimo, pode-se obter:

•em pacientes sem tratamento: variações >20% que significam diagnóstico de asma; •em pacientes com tratamento: variações >20% pela manhã, comparadas com a tarde, que significam asma noturna. Durante o dia, asma instável ou ainda a necessidade de corrigir, aumentar ou modificar os medicamentos, as doses e/ou os horários.

Quando é possível medir o FEM na casa e obter variações estáveis de menos de 20% estando sob tratamento, é o momento para completar a medição do FEM com provas mais específicas e sensíveis, como a espirometria, a curva de fluxo/volume, ou mesmo provas de resistência ou condutividade, segundo sua disponibilidade.

Nos pacientes graves, as provas específicas devem ser feitas desde o início, a fim de diagnosticar a distensão (ou retenção aérea) e determinar o tratamento. Na prática corrente, só se conta com o FEM e algumas vezes com a espirometria para realizar o diagnóstico e seguimento.

As medidas de FEM, a CV, o VEF1e o VEF1/CV, permitem um diagnóstico mais preciso da asma do que aquele baseado somente na clínica, bem como um seguimento mais adequado. Por outro lado, o fato de encontrar nos gases sangüíneos um gradiente alvéolo-arterial de oxigênio

[D(Aa)02] aumentado, hipoxemia e/ou acidose respiratória na intercrise deve alertar sobre a má evolução de um paciente.

d) Importância e aplicação das medidas do FEM no tratamento d.1) Fluxo expiratório máximo nas crianças asmáticas (FEM):

O uso correto do FEM permite à criança asmática um autotratamento em sua casa, quer seja sozinha ou com seus pais. Também proporciona um controle geral de sua função respiratória e ajuda tanto ao paciente quanto ao médico a tomar uma decisão diagnóstica e terapêutica.

Praticado com um aparato simples e leve, constitui um “termômetro ambulatorial da função respiratória”. Não explora toda a função respiratória, mas mostra o ponto de fluxo máximo na curva espiratória, em litros por minuto (l/min). O resultado é comparado com valores normais para cada marca na escala do aparato e deve ser aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 286 comparado especialmente com os valores normais de cada paciente, para determinar as variações pessoais.

d.2) Aparatos para a medição:

É necessário usar um aparato da mesma marca e da mesma faixa de fluxo, calibrado idealmente igual ao do médico responsável pelo tratamento. Entre os aparatos mais utilizados, pode-se mencionar:

• O mini-fluxômetro de Wright, que se apresenta em dois modelos de fluxo, o alto para maiores de 7 anos e o de baixo fluxo para os menores de 7 anos.

• O mini-fluxômetro marca “Assess”, tão confiável quanto o de Wright, mas de menor custo e que se apresenta também em dois modelos de fluxo.

d.3) Técnica para a medição:

Como se necessita a máxima cooperação, não pode ser realizada em crianças menores de 6 a 7 anos. Os passos a seguir são os seguintes:

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