Resfriado comum

Resfriado comum

(Parte 1 de 4)

SECCIÓN I 169

Seção I:Aspectos clínicos e tratamento

RESFRIADOCOMUM Dr. Herminio R. Hernández Díaz

Oresfriado comum, também chamado gripe ou catarro comum, é a doença infectocontagiosa viral que mais acomete o ser humano. Caracteriza-se por sintomas nasais (rinorréia, obstrução nasal, espirros) e algumas vezes por sintomas faringo-amigdalianos (dor e inflamação) acompanhados de mal-estar geral e algumas vezes de febre. Devido a que os sintomas se referem à infecção do trato respiratório superior, também se descreve o resfriado comum como "infecção respiratória aguda superior”, termo que é muito amplo, ou como "nasofaringite", o qual é inadequado pois um resfriado comum nem sempre compromete a faringe. (1, 2).

É uma doença de curso autolimitado, que afeta as pessoas de qualquer idade, sexo, razão ou condição socioeconômica, e apesar de que não causa morte, algumas vezes o mal-estar geral que ocasiona obriga as crianças a faltarem à escola e os adultos ao trabalho (3, 4).

Nos meios populares, o resfriado comum é atribuído às baixas temperaturas, devido em parte a sua maior freqüência durante a época do inverno. É interessante assinalar que muito antes que os vírus fossem descobertos, Benjamin Franklin, físico, inventor e político norte-americano do século XVIII, observou que o resfriado era conseqüência do contato com uma pessoa doente, e não da exposição ao frio ou à umidade; em outras palavras, assinalou o caráter contagioso desta doença (1).

aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 169

Infecções respiratórias em crianças170

Um estudo que esclarece esta relação é a experiência descrita por Douglas e col., que reproduziram experimentalmente em voluntários humanos uma infecção com rinovírus do tipo 15. Ao expor estes voluntários à temperaturas baixas (4º C)durante o período de incubação, de doença e de convalescência, não encontraram nenhuma diferença com respeito a um grupo de controle que não foi exposto ao frio, o que se refere a fatores como a vulnerabilidade diante das infecções, a gravidade dos sintomas, a eliminação dos vírus, a resposta de anticorpos e as mudanças na flora bacteriana do trato respiratório superior. Concluíram então que a exposição ao frio não influiu na resposta do hóspede à infecção por rinovírus (5).

Desde muito antes que se comprovassem que os vírus são os agentes causais do resfriado, já se havia reproduzido a doença mediante inoculação intranasal do filtrado de secreções nasais de doentes (1).Mais tarde, determinou-se que tais partículas infectantes eram vírus.

Atualmente sabe-se que os agentes etiológicos mais importantes são dois grupos principais de vírus, os rinovírus e os coronavírus, e com menos freqüência outros vírus respiratórios como o parainflenza, o respiratório sincicial (VSR), o vírus da influenza e o adenovírus, os quais causam uma doença respiratória mais séria nas crianças. Em alguns casos, os resfriados são causados por vírus que ainda não foram identificados(6).

Os rinovírus são membros do grupo dos picornavírus e biologicamente estão relacionados com os poliovírus e os outros enterovírus. Têm um diâmetro de cerca de 25 nm, são vírus RNA e existem mais de cem sorotipos reconhecidos, alguns ainda não tipificados. Podem crescer em meios de cultura sem dificuldade e têm um claro tropismo pelo epitélio respiratório, e de forma particular pelo epitélio nasal, provavelmente por causa de sua temperatura ótima de crescimento de 33º a 37º C. A identificação dos sorotipos é difícil porque são muito numerosos e não se dispõe de uma prova sorológica que inclua muitos deles. Em uma amostra, pode-se reconhecer sorologicamente um determinado sorotipo mediante anticorpos neutralizantes, se for conhecido o sorotipo que produziu a infecção (7, 8).

É difícil isolar os coronavírus, pertencentes a um grupo diferente dos rinovírus, ainda que em condições naturais infectem as mesmas células que os rinovírus; também são vírus RNA mas de um tamanho maior, de 100 a 120nm, e até o momento foram reconhecidos três sorotipos. As dificuldades técnicas fazem que sob condições naturais, freqüentemente não se estabeleça o diagnóstico etiológico, mas é possível contar com algumas provas sorológicas, baseadas na fixação do complemento, na inibição da hemaglutinação e no ELIZA, que permitem identificar alguns destes coronavírus(7).

O resfriado comum é uma doença universal e grande parte do conhecimento que se possui sobre ela baseia-se no transtorno causado pelos rinovírus e nos estudos baseados nos efeitos da infecção experimental com estes vírus em adultos voluntários (4).

A partir de estudos longitudinais, assim como da informação de consultas acumuladas, observou-se que as crianças apresentam em média de 3 a 8 episódios anuais por criança, com maior freqüência entre os pré-escolares que no grupo de idade escolar (1, 9-1).

aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 170

Os resfriados, como parte das infecções respiratórias agudas (IRA) são mais freqüentes no inverno, e nos trópicos durante as épocas de chuvas. De acordo com a etiologia, observou-se que esta freqüência varia; assim, os rinovírus são mais freqüentes no outono e primavera (10)e os coronavírus parecem ser mais freqüentes no inverno (7).

Em uma investigação soroepidemiológica sobre o rinovírus em diferentes idades, comprovouse que os recém-nascidos tinham anticorpos para aproximadamente 20% de 56 sorotipos, diminuindo no primeiro ano para logo aumentar a partir do segundo ano até a adolescência, em conseqüência das contínuas exposições à infecções durante este período da vida (12).

Durante um resfriado comum, a excreção de vírus varia no transcurso de um período de 5 dias, sendo provavelmente mais contagioso do terceiro ao quinto dia, que é, também, quando é mais sintomático e coincide com uma maior excreção de vírus(8).

O mecanismo de contágio para os rinovírus, em condições naturais, não foi estabelecido; nas experiências com voluntários, tanto a infecção quanto a doença são reproduzidas quando se inocula no nariz ou na conjuntiva (8, 13).

As crianças são os principais reservatórios para os rinovírus, por meio das infecções adquiridas nas escolas que levam às suas casa, onde as mães constituem-se mais freqüentemente nos casos secundários (7, 13), tendo se observado pessoas infectadas pelo mesmo sorotipo no lar tanto quanto nas salas de aula.

A maioria das infecções provoca doença e não há evidência de um estado de portador crônico assintomático (13).O rinovírus replica-se nas vias respiratórias superiores, principalmente no nariz, já que das secreções nazais recuperaram-se grandes quantidades de vírus e muito poucas das secreções faríngeas (8, 13). Além disso, o rinovírus foi detectado na pele do rosto e das mãos, como resultado de contaminação com as secreções respiratórias. Não foi encontrado nas fezes nem no sangue (8, 13).

Em condições de infecção natural o rinovírus foi recuperado das mãos em 39% de 43 pessoas infectadas (14, 15)e também em 6% de 114 objetos no domicílio dos infectados (15). Em condições experimentais, o isolamento do rinovírus nas mãos dos voluntários com resfriado variou de 42 a 58% (16, 17).Portanto, os rinovírus podem passar facilmente do nariz para as mãos.

Sob condições experimentais, entre um doente e um susceptível, a infecção nos susceptíveis foi maior (1 de 15) quando somente houve contato de mãos, do que quando estavam separados por uma mesa (1 de 12); e não houve infecção (0 de 10) quando a separação era uma barreira que permitia pequenas partículas de aerossol (15).

Dado que uma pessoa passa habitualmente as mãos pelo nariz e/ou pelos olhos duas vezes por hora, um doente ou infectado pode contaminar suas mãos ao esfregar as fossas nasais, e por sua vez essas mãos infectadas contaminam outros objetos ou as mãos de outras pessoas ao tocá-las e, uma vez contaminadas, ao passar as mãos pelas fossas nasais, a pessoa susceptível se infecta. Devese assinalar, também, que a contaminação da pele e do ambiente pode dar-se através da expulsão de aerossóis, principalmente pelos espirros (13).

Resfriado comum aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 171

Em um estudo realizado com casais, a transmissão do vírus esteve associada a um alto conteúdo de vírus nas secreções nasofaríngeas, à detecção do vírus nas mãos dos infectados e a um tempo de permanência juntos em casa, de 122 horas ou mais durante a semana de observação (17). Isto indica que, para que haja infecção, não só é importante o meio de transmissão (mãos contaminadas e seguramente aerossóis de secreções respiratórias), como também o tamanho do inóculo (alto conteúdo de vírus nas secreções) e o tempo de exposição (18, 21).

As mães reconhecem adequadamente o resfriado comum porque a doença é tão freqüente que já acometeu a elas mesmas, a outros filhos ou membros da família, mas pedem ajuda quando os sintomas são muito intensos ou aparece febre (2). Portanto, a procura de atendimento tem por finalidade descartar alguma doença mais séria (2), ou obter alguma prescrição que "cure" o resfriado ou produza um alívio dos sintomas(2, 23).

Anteriormente, pensava-se que a invasão viral do epitélio respiratório, sobretudo nas fossas nasais, levava à destruição das células da mucosa (24). No entanto, nas biópsias por raspagem da mucosa nasal de voluntários infectados, não se observou mudanças celulares com respeito às biópsias prévias à infecção (25). Por outro lado, o estudo das células do muco nasal de voluntários infectados mostrou que em 16 de 17 infectados o muco continha células epiteliais ciliadas descamadas que continham antígenos virais. A proporção destas células foi em média de 1 a 2%, nunca superior a 10%, e esta porcentagem não guardava relação com a severidade dos sintomas. Observou-se, além disso, o aumento de polimorfonucleares que de 65% antes da infecção, passaram a níveis de 80 até 95% durante esta (26). Por isso alguns investigadores sustentam que durante a infecção viral por rinovírus, não há destruição da mucosa e que os sintomas são fundamentalmente conseqüência de dois fatores, a saber:

a)a presença de mediadores químicos da inflamação, os quais produziriam um aumento na permeabilidade capilar, determinante do edema da mucosa nasal que explicaria a obstrução nasal; deste modo provocariam um aumento do soro no muco, o que explicaria a rinorréia; b)os vírus produziriam estimulação ou irritação em determinados receptores da mucosa, o que conduziria a um estímulo colinérgico, incrementando a produção de muco; isto contribuiria à rinorréia e por outro lado, levaria à broncoconstricção, o que explicaria a tosse e as mudanças na função pulmonar observadas nos pacientes (24).

Tyrrell disse que como conseqüência da infecção há um marcado efeito sobre os cílios, afetando o movimento mucociliar e perda destes, ainda que não se saiba se isto se deve a uma destruição importante da mucosa(6). Seria interessante determinar se os efeitos que menciona Turner (26) são somente devidos ao rinovírus ou também se apresentam com os outros vírus que produzem o resfriado comum.

Infecções respiratórias em crianças172 aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 172

Em estudos recentes de adultos observou-se que as situações de stress e uma personalidade introvertida são fatores que incrementariam a suscetibitidade aos resfriados(6, 27). Também encontrou-se uma relação entre o padrão visual e a maior suscetibilidade a adoecer com um determinado tipo de vírus (28). Portanto, parece que há evidências de uma interação entre o cérebro (padrão visual, introversão, stress) e a resposta imune (suscetibilidade à infecção ou doença).

Depois de um período de incubação que varia de um a dois dias, os sintomas predominantes do resfriado comum são rinorréia, obstrução nasal e espirros. Outros sintomas freqüentes são tosse, dor de garganta, cefaléia e mal-estar geral. A freqüência e intensidade da febre são muito variáveis. Embora os sintomas mencionados referem-se ao trato respiratório superior, pode-se observar sintomatologia em outros sistemas, razão pela qual o paciente pode apresentar males como dor torácica, irritação ocular, vômitos, diarréia, mialgias e dor abdominal.

Possivelmente este aspecto clínico dependa tanto da etiologia como da resposta do hóspede.

Assim, em relação ao agentes etiológicos, os adenovírus parecem estabelecer quadros mais generalizados que os estritamente referentes ao trato respiratório superior. A sintomatologia dos vírus da influenza freqüentemente apresenta mialgias e o vírus sincicial respiratório afeta mais ao trato respiratório inferior.

Os sintomas são mais ostensivos nos lactentes, que geralmente têm febre(1) e quanto ao sistema respiratório, quanto menor é a criança mais manifesta é a obstrução nasal. Como os lactentes não podem respirar pela boca, a obstrução causada pela obstrução nasal e pelas secreções dificulta sua respiração, sobretudo no momento da amamentação e durante o sono, fato que deve ser considerado ao tratar os sintomas deste mal.

A maioria das crianças com resfriado comum sofre de tosse, fato que poderia ser explicado porque nas fossas nasais existem receptores do reflexo de tosse; no entanto, acredita-se que como a maior quantidade de receptores de tosse se encontra na laringe, traquéia e brônquios, a tosse poderia ser expressão do comprometimento simultâneo do trato respiratório inferior. Também se explicou a presença de tosse como um reflexo devido ao corrimento pós-nasal, e também porque a infecção respiratória superior é um fator desencadeante do fenômeno da hiperreatividade bronquial. Constatou-se que as crianças asmáticas sofrem mais freqüentemente de resfriado comum que as não asmáticas (1, 29, 30).

O resfriado comum dura em média 7 dias, e os sintomas são mais intensos entre o terceiro e o quinto dia. Entretanto, os sintomas podem durar até duas semanas, sobretudo a tosse (4, 31).

Algumas crianças com resfriado comum sofrem de dor de ouvido, mas é preciso determinar se a dor é passageira ou persistente, pois no primeiro caso, seria sinal de mudanças de pressão dentro do ouvido devido à congestão na trompa de Eustáquio, já que esta tem o mesmo tipo de mucosa que o restante da via respiratória superior e pode estar também comprometida. Se a dor for persistente, a possibilidade de comprometimento do próprio ouvido é mais provável, e então é preciso observar a membrana timpânica para determinar se existe infecção no ouvido. Para

Resfriado comum aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 173

Infecções respiratórias em crianças174 detectar esta dolorosa moléstia é importante que a criança a expresse, o que poderá acontecer apenas em crianças maiores; a crianças pequenas (lactentes) a expressarão de forma indireta mediante irritabilidade, tocando o ouvido ou recusando alimentação (2).

O resfriado comum é uma doença autolimitada e apenas uma pequena porcentagem de crianças sofre uma complicação com otite média ou sinusite. Não obstante, pode ser difícil diferenciar se estas complicações representam sobreinfecção bacteriana ou se trata-se de uma extensão da infecção viral. Este último ponto é importante porque algumas crianças com estas complicações recuperam-se rapidamente sem o emprego de antibióticos, tendo sido isolado o rinovírus em secreções do ouvido médio e dos seios paranasais (1, 32).

É provável que a presença de males próprios destas complicações, a exacerbação destes males ou o curso não usual do resfriado, façam pensar que a criança apresenta uma verdadeira complicação. Sendo assim, a presença de dor de ouvido intensa e/ou permanente, a persistência da secreção nasal ou a mudança a uma secreção de tipo purulento, associadas à reaparição, persistência e/ou intensificação da febre, são alguns dos indícios que ajudam no diagnóstico clínico de otite média e/ou sinusite.

O caráter purulento da secreção nasal é o resultado da presença de epitélio descamado e leucócitos polimorfonucleares que acudiram em resposta à infecção; isto ocorre freqüentemente no curso do resfriado e portanto não indica necessariamente infecção secundária bacteriana, a menos que esteja acompanhado de exacerbação da febre, que esta reapareça ou que esta mudança sobrevenha mais além do tempo habitual de resolução do resfriado (mais de 7 a 10 dias).

O quadro clínico do resfriado comum é característico e autolimitado, de maneira que os exames auxiliares são desnecessários. Algo que ajuda é a busca do antecedente epidemiológico atual, quer dizer, um quadro similar em outro membro da família, em alguém com quem a criança tenha estado em contato, ou a aparição na família de um membro com sintomas similares no transcurso dos 2 a 4 dias seguintes, com o que se confirmaria o diagnóstico de resfriado comum (2).

Quando uma criança sofre resfriados constantes, com uma freqüência maior que a habitual, de 3 a 5 episódios por ano, ou então quando seus sintomas nasais são persistentes, deve-se investigar adequadamente se em sua história familiar há antecedentes de alergia respiratória e indagar se há ou não eosinófilos na secreção nasal, para descartar a possibilidade de rinite alérgica.

Uma criança que tenha um corpo estranho em uma fossa nasal também pode apresentar rinorréia, mas esta em geral é unilateral, freqüentemente com mau cheiro e às vezes com sangue.

A propósito do diagnóstico diferencial, é necessário assinalar que algumas doenças podem começar como resfriado comum, entre elas o sarampo, a coqueluche e outras. No entanto, ainda que o curso inicial possa ser indistinguível do resfriado comum, os sintomas iniciais são seguidos rapidamente pelos sintomas próprios de cada doença.

aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 174

(Parte 1 de 4)

Comentários