Pneumoniasbacterianas e virais

Pneumoniasbacterianas e virais

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SECCIÓN I 217

Seção I:Aspectos clínicos e tratamento

Dr. Raúl Ruvinski, Dra. María C. Balanzal pneumonia, infeção do parênquima pulmonar, é causada pela agressão de microorganismos, particularmente vírus e bactérias. Em crianças menores de 5 anos representa um problema sanitário grave, especialmente nos países em desenvolvimento onde sua freqüência e gravidade dentro da mortalidade infantil precoce exige ações efetivas para seu controle (1, 2).

Nos países em vias de desenvolvimento predomina a etiologia bacteriana, segundo dados obtidos de estudos realizados em distintas regiões, com base na identificação bacteriológica no aspirado pulmonar e em hemoculturas (3, 4).Nos países desenvolvidos acredita-se que a maioria das pneumonias é de origem viral (5). No entanto, publicações recentes sugerem que a incidência das infecções bacterianas seria maior que o informado em estudos prévios (6).

Dados epidemiológicos sobre infecções respiratórias agudas (IRA) do trato respiratório inferior são escassos nos países da América Latina, o que complica a avaliação da magnitude do problema. O conhecimento dos microorganismos predominantes em cada área, os sorotipos de bactérias mais freqüente e sua resistência a antibióticos, são indispensáveis para definir estratégias locais (7).Estes dados são fundamentais para a seleção dos antibióticos de eleição e a administração de vacinas específicas (8, 9).

Tecnicamente é difícil isolar os agentes etiológicos das pneumonias bacterianas mediante culturas ou identificação rápida de antígenos, mas o problema é ainda maior em locais onde não se dispõe de laboratórios suficientemente equipados (10).Outro fator a ser considerado é a alta freqüência de etiologias mistas, entre 25 e 75% dos casos em distintos estudos (1, 12).

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O médico que atende crianças, em conseqüência, baseia geralmente seu diagnóstico de pneumonia bacteriana ou viral em achados clínicos, hematológicos e radiográficos, relacionandoos com fatores tais como a idade, as características do hóspede e a situação epidemiológica. Daí que, frente a uma criança com diagnóstico presumido de pneumonia, colocam-se duas questões:

1)Determinar se o fator etiológico do quadro é viral ou bacteriano para poder decidir a administração ou não de antibióticos (13). 2)Qualificar o grau de severidade da doença e o aparecimento de complicações, o que determinará a necessidade de controle ambulatorial do paciente ou mesmo seu encaminhamento a um centro de internação, estabelecendo o nível de complexidade requerido.

É importante destacar que estas ações requerem a capacitação adequada dos integrantes da equipe de saúde no diagnóstico clínico. Além disso é imperativo analisar os fatores que condicionam pneumonias severas com maior risco de morte. Em um estudo realizado em Papua Nova Guiné, analisaram-se os mencionados fatores em 987 crianças internadas (14). Nos próximos parágrafos serão abordados os aspectos clínico-terapêuticos, estabelecendo previamente algumas correlações fisiopatológicas que são consideradas indispensáveis para a melhor compreensão destes problemas.

As pneumonias são causadas em geral por vírus e bactérias do meio ambiente. A maioria ingressa no aparelho respiratório por via aerógena e menos freqüentemente hematogênica ou linfática. Estes microorganismos são transmitidos de pessoa a pessoa a partir de secreções respiratórias contaminadas ou por micro aspiração de germes que colonizam a rinofaringe do próprio indivíduo (15)

A flora normal está constituída por numerosas bactérias aeróbicas e anaeróbicas Gram-positivas e Gram-negativas. Predominam os Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae não encapsulado, Staphylococcus aureus, Branmhamella catarralis, Streptococcus sp.e os anaeróbicos penicilino-sensíveis como Peptostreptococcuse outros em inoculações baixas de 103 a 104/ml. Em estudos epidemiológicos (16), determinou-se uma relação direta entre a colonização nasofaríngea por S. pneumoniae, pneumonia e/ou bacteremia produzidas pelos mesmos sorotipos. As bactérias relacionadas mais freqüentemente com pneumonia em crianças menores de 5 anos são a S. pneumoniae e H. influenzae, ambas isoladas habitualmente das orofaringes de crianças sadias (17).

aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 218 a) Mecanismos de defesa do pulmão

O aparelho respiratório possui mecanismos de defesa (18), mediante ações mecânicas e respostas imunológicas, que garantem a esterilidade das vias aéreas inferiores, impedindo a invasão bacteriana. A primeira barreira é constituída pelo reflexo tussígeno; as bifurcações bronquiais favorecem a impactação de germes e partículas sobre as paredes mucosas quando se estabelece um fluxo aéreo turbulento. O aparelho muco-ciliar é o encarregado da "limpeza" do muco1, mediante o mecanismo de varredura de seus cílios. Quando estas instâncias são superadas, os macrófagos alveolares fagocitam as bactérias patogênicas e os vírus, constituindo uma formidável barreira com capacidade de bloquear a invasão microbiana (19). Esta ação é complementada pela atividade de granulócitos e polimorfonucleares, do sistema de complemento e da imunidade específica humoral (imunoglobulinas) e celular.

Existem diversos fatores que podem alterar estes mecanismos. Os vírus respiratórios destroem cílios e alteram seu código genético, diminuindo sua mobilidade e a efetividade da limpeza. Isso leva a um aumento importante de bactérias com inóculos maiores que 105, que superam a capacidade fagocitária dos macrófagos alveolares, favorecendo a invasão. Dano similar é causado pelas drogas utilizadas como antitussígenos ou expectorantes, hipnóticos, fumaça de cigarros e outros fatores do meio ambiente, como os produtos da combustão de resíduos orgânicos.

Já se demostrou que algumas condições do hóspede predispõem a que a resposta imunológica seja pobre. A desnutrição diminui os níveis de imunoglobulinas A 11S nas secreções (20) responsáveis por impedir a aderência e que têm, além disso, funções de anticorpo específico. Diversas alterações imunitárias predispõem a pneumonias severas ou recorrentes, como o déficit de IgG, em especial alguns subtipos: Ig2 e Ig4 (21, 2).

Entre as condições que favorecem as infecções respiratórias do trato inferior, encontraram-se os níveis baixos de anticorpos contra polissacarídeos pneumocócicos em lactentes menores de 6 meses, o que aumenta o risco de IRA grave (23).

b) Mecanismos de ação das bactérias

Os germes possuem mecanismos que permitem sua ação patogênica: a cápsula do S. pneumoniaelhe permite resistir à fagocitose; o Mycoplasma pneumoniae adere ao epitélio respiratório por meio de uma organela especializada, a proteína P (24). O H. influenzaenão encapsulado possui fímbrias que favorecem a aderência ao epitélio respiratório, mas não à invasividade (25). Esta última propriedade é inerente aos H. influenzaeencapsulados, habitualmente do tipo b, que produzem infecções sistêmicas e eventualmente pneumonia secundária.

Os vírus multiplicam-se dentro das células ciliadas, causando danos por ação citopática e resposta inflamatória observando-se necrose e lesões cilioepiteliais em brônquios e bronquíolos, hipersecreção de muco, formação de tampões que obstruem a luz, infiltrados mononucleares e grande quantidade de líquido e leucócitos dentro dos alvéolos(26).

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1Do inglês "clearance".

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1)A colonização de patógenos que invadem a mucosa bronquial e liberam toxinas tais como as pneumolisinas do S. pneumoniae, a fenazina das Pseudomonasou a hialuronidase do S. aureus. O fenômeno da inflamação inicia-se com o recrutamento de neutrófilos e danos secundários à ação das proteínas e anions super-oxidantes liberados, além de outros mediadores como a interleuquina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral (FNT). Foram encontrados níveis de IL-1 significativamente elevados no líquido do lavado broncoalveolar (LBA) de pacientes com pneumonia (28). 2)A mucosa danificada permite que fiquem expostos receptores específicos favorecendo a aderência dos patógenos e a posterior invasão. 3)A invasão e disseminação costumam ser quase simultâneas. Quando os vírus penetram dentro dos macrófagos deprimem seus mecanismos bactericidas, diminuem sua interação com os linfócitos T (L-T) citotóxicos e aumentam o risco de pneumonia.

A relação da pneumonia grave com diversos fatores foi estudada amplamente. Por exemplo, a hipercoagulação com atividade fibrinolítica e coagulopatia por consumo, com hipocoagulação associada a fibrinólise, são de mau prognóstico (29). Os lactentes com pneumonia grave e timo pequeno ou ausente, podem apresentar alterações das subpopulações de L-T e diminuição do nível do fator sérico tímico, expressando um déficit de imunidade específica mediada por células (30). Algumas bactérias e vírus com características muito virulentas podem condicionar pneumonias fulminantes como se observa no quadro seguinte.

Quadro 1: Pneumonias progressivas ou fulminantes; etiologias mais freqüentes

Bacterianas Virais Enterobactérias Gram-negativas Influenza Klebsiella pneumoniae Adenovírus Enterobacter Varicela Zoster Escherichia coli Sarampo Pseudomona aeruginosa Citomegalovírus Herpes simplexEpstein Barr

Outras: S. aureus(resistente a meticilina) Chlamydia psittacii Mycobacterium tuberculosis aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 220

Em conclusão, a pneumonia grave estaria relacionada com três situações:

1)Ausência de mecanismos de defesa efetivos; 2)Grau de seletividade da resposta inflamatória para destruir patógenos com pouco dano ao parênquima pulmonar; 3)Incapacidade de reparação do tecido pulmonar.

Existem além disso múltiplas situações nas quais uma depressão acentuada da imunidade pode significar risco maior de morte. Isto foi observado durante um surto epidêmico de sarampo ocorrido na Argentina no período de 1974 a 1976 (31).

Frente a uma infecção pulmonar, o médico deve definir estratégias diagnósticas e terapêuticas.

Diferentes agentes etiológicos podem causar quadros clínicos muito similares e um mesmo microorganismo pode dar lugar a quadros muito diferentes.

Identificar o agente etiológico de uma pneumonia é tarefa difícil, especialmente em grupos de idade pediátrica (32). A avaliação clínica, um interrogatório completo e um exame físico exaustivo podem proporcionar em grande número de casos os elementos suficientes para tomar decisões terapêuticas, especialmente quando o acesso ao diagnóstico radiológico ou de laboratório é difícil. Quantificar a gravidade e identificar os fatores de risco ou as patologias associadas permitem tomar decisões terapêuticas (Quadros 2 e 3).

Na maioria dos casos, pode-se estabelecer um diagnóstico presumido de pneumonia em toda criança que apresenta inicialmente taquipnéia ou tiragem subcostal (3-35). Este último sinal expressa maior comprometimento respiratório, coexistindo às vezes com batimento das asas do nariz, gemido ou cianose(36). O exame físico pode revelar menor comprometimento respiratório do lado afetado, secundário à dor, diminuição das vibrações vocais em caso de derrame e macicez à percussão de grau variável, sinal relevante em pneumonias extensas.

À auscultação existe diminuição do murmúrio vesicular do lado afetado. Esta assimetria costuma ser o achado mais freqüente e muitas vezes único, especialmente em crianças pequenas. Os estertores crepitantes não modificáveis com a tosse e as manobras cinésicas, um sopro tubário ao final da inspiração, a broncofonia e a pectorilóquia afônica, completam a síndrome clássica de condensação pulmonar. A posição antálgica, secundária à dor torácica, expressa um possível comprometimento pleural. A tosse inicialmente seca, irritativa, às vezes “de cachorro”, pode tornar-se produtiva com escarro denso e até ferruginoso. É comum a criança apresentar febre axilar de 38,5 a 40º C e sinais de comprometimento geral como mal estar, anorexia, dificuldade para beber, palidez, facies ansiosa, vômitos, epigastralgia e distensão abdominal. Em algumas ocasiões foi constatado o avermelhamento homolateral da bochecha do lado afetado. Pode-se também observar sonolência ou irritabilidade. Em quadros graves deve-se prestar especial atenção para detectar sinais de insuficiência cardíaca como taquicardia, ritmo de galope, estertores

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Infecções respiratórias em crianças222 crepitantes em ambas as bases pulmonares e cardiomegalia. Também foram informados sinais meníngeos (37), esplenomegalia, dor na fossa ilíaca direita simulando um quadro apendicular, exantema cutâneo e uma erupção petequial difusa.

Esta ampla descrição de sinais e sintomas, alguns sistêmicos e outros estreitamente relacionados com o aparelho respiratório, pode ter características particulares em lactentes e recém-nascidos.

Nos lactentes e crianças pequenas, as pneumonias costumam iniciar-se com um quadro febril brusco, sendo às vezes a convulsão o motivo da consulta. À medida em que o quadro progride, aparecem manifestações que expressam maior gravidade: inquietude ou letargia, deixam de comer, apresentam tiragem subcostal, respiração acelerada e superficial (mais de 50 por minuto em lactentes de 2 a 12 meses), gemido expiratório, cianose periférica, distensão abdominal e taquicardia. O exame físico nem sempre revela a presença de uma pneumonia. Em certas ocasiões apenas se constata uma assimetria auscultatória, com diminuição ou abolição de ruídos respiratórios do lado afetado. É habitual observar lactentes febris com comprometimento leve ou moderado do estado geral, sem manifestações respiratórias, que se catalogam como "febre sem

Quadro 2: Fundamentos da metodologia diagnóstica da pneumonia

Avaliação Metodologia Objetivos Clínica•InterrogatórioDiante da presunção diagnóstica de •Exame físicopneumonia, determinar:

•Grau de gravidade

• Etiologia

•Possíveis patologias associadas;

Radiológica•Radiografia de tóraxConfirmar o diagnóstico da pneumonia; etiologia provável;

De laboratório•HemogramaConfirmar a etiologia da pneumonia; •Corante de Gram

• Culturas

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