Pneumonias de repetição ou crônicas:diagnóstico diferencial e condutas

Pneumonias de repetição ou crônicas:diagnóstico diferencial e condutas

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SECCIÓN I 253

Seção I:Aspectos clínicos e tratamento

Dr. Gustavo Aristizábal Duque

Éfreqüente encontrar crianças, especialmente menores de 3 anos de idade, com quadros recorrentes de patologia respiratória, que inclui sintomas de tosse e respiração rápida, com ou sem ruídos bronquiais audíveis. Estes quadros devem ser considerados de forma especial antes que os períodos de agudização que apresentam sejam classificados como pneumonias, a fim de evitar o abuso de antibióticos e outras medidas de tratamento desnecessárias.

Com a finalidade de contribuir para a orientação diagnóstica e terapêutica no momento de avaliar o paciente com um quadro de infecção respiratória aguda (IRA) que inclua uma pneumonia recorrente ou crônica subjacente, apresentam-se algumas regras gerais que podem ser úteis para o processo.

É difícil encontrar na literatura uma definição precisa de “pneumonias recorrentes” na criança.

Para os fins deste capítulo, definiu-se como pneumonias de repetição ou crônicas aos casos em que se apresentam sintomas respiratórios mais intensos do que pode ser considerado um simples episódio catarral, em mais de duas oportunidades, dentro de um período de 6 meses, e acompanhados de sinais compatíveis com comprometimento parenquimatoso pulmonar, seja por avaliação clínica, ou idealmente por demonstração radiológica.

Nas poucas oportunidades em que este tema é tratado na literatura médica, percebe-se que outros grupos apresentam uma definição equivalente, submetidas a múltiplas imprecisões.

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Geralmente, é a experiência e destreza clínica de quem avalia cada caso de forma individual que pode determinar se trata-se ou não de uma pneumonia recorrente.

Nestes tipos de situações evidencia-se claramente a diferença entre o que pode ser o enfoque de diagnóstico e tratamento das crianças com IRA e/ou pneumonia aguda – relativamente fácil e possível com base em estratégias de aplicação massiva, e o controle dos casos de pneumonia recorrentes, para os quais é imprescindível a análise individual, e onde a experiência, o conhecimento atualizado e os recursos técnicos disponíveis aumentam as possibilidades de proporcionar apoio adequado a sua avaliação e controle.

Nestas situações, um diagnóstico diferencial requer uma história clínica a mais completa possível, complementada com estudos paraclínicos adequados a cada caso. Como ponto de partida, é muito importante contar com uma radiografia de tórax tirada com uma técnica adequada que inclua idealmente tomadas em inspiração e expiração forçadas.

É fundamental que sejam consignados os dados mais precisos sobre as características e os antecedentes de:

a)as exacerbações e os períodos intercríticos, especialmente quão assintomáticos são os últimos; b)a tosse, se é seca, úmida, disfônica, se há condições especiais que a acentuam ou a atenuam, e qual foi a evolução da mesma durante o tempo transcorrido desde o início da doença que se está estudando; c)o primeiro episódio respiratórioque preocupou à mãe e que mereceu uma atenção médica específica, insistindo na intensidade de tal episódio, em seus sintomas e sinais, em que tipo de atendimento médico exigiu e qual foi sua duração, entre outros; d)problemas respiratórios neonatais, sua intensidade, tratamento recebido e sua evolução; e)problemas otorrinolaringológicos, como sintomas nasais concomitantes que incluem espirros, prurido ou obstrução nasal, roncos noturnos, otites supurativas e não-supurativas, sintomas de comprometimento laríngeo tais como disfonia, presença de estridor laríngeo com relação à sua apresentação e intensidade, entre outros; f)características da deglutição, distinguindo a presença de sintomas respiratórios no momento de ingerir alimentos líquidos ou sólidos; antecedentes de regurgitações, incluindo dados de possíveis regurgitações nasais; antecedentes de vômitos espontâneos, precisando quão facilmente se produzem e os estímulos necessários para tal; g) sintomas de intolerância alimentar, como dispepsia ou flatulência; dor abdominal e suas características, incluindo sua relação com algum tipo de alimento; evacuações, diarréicas ou com esteatorréia (evacuações gordurosas), entre outras; aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 254 h) infecções recorrentes de outros sistemas, tais como otite externa e infecção perinasal, relacionadas com as infecções da pele, entre outras; i) problemas dermatológicos não-infecciosos, buscando o antecedente atópico, incluindo prurigo de tipo alimentar ou por picada de insetos, dermatite seborréica e dermatite atópica entre outros; j)sufocamento por corpo estranho, como o relacionado com algum episódio de sufocamento e de sintoma respiratório agudo depois de ter ingerido ou introduzido acidentalmente na boca qualquer tipo de material; k)atopia ou doenças respiratórias nos familiares, especialmente os de primeiro e segundo graus, que possam orientar para uma doença respiratória de tipo genético, incluindo asma brônquica, fibrose cística, distúrbios da motilidade ciliar e algumas imunodeficiências, entre outras; l)o ambiente da criança, incluindo as possibilidades de contaminação ambiental intradomiciliar e peridomiciliar que possam relacionar-se com a doença em estudo.

De acordo com a experiência dos casos controlados, as seguintes situações são consideradas as mais freqüentes:

•Seqüelas de IRA de tipo viral e algumas de tipo bacteriano, especialmente quando são acompanhadas de atelectasias que não se resolvem de forma adequada;

• Pneumopatias aspirativas, incluindo os transtornos da deglutição, as diferentes causas de compressão esofágica, as fístulas traqueo-esofágicas e o refluxo gastroesofágico; • Seqüelas de doença respiratória do período neonatal;

• Contaminação ambiental, especialmente intradomiciliar;

•Alterações imunológicas, especialmente as das formas de hipogamaglobulinemia transitória do lactente; •C ardiopatias congênitas;

• Asma grave com características secretantes;

•T uberculose pulmonar;

•Antecedente de sufocamento com corpo estranho de longa permanência nas vias aéreas;

•Fibrose cística ou mucoviscidose;

•Anomalias, especialmente as broncomalácias e a discinesia bronquial;

•Outras, incluindo discinesia ciliar e cistos congênitos infectados.

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Apresentam-se aqui algumas pautas para o diagnóstico e a conduta terapêutica respectiva para as causas mais freqüentes de pneumonias recorrentes ou crônicas:

a) Seqüelas de IRA prévia

Para orientar este diagnóstico é muito importante ter dados do episódio de IRA prévia tão exatos quanto seja possível, definindo se aquele foi acompanhado ou não de dificuldade respiratória e a intensidade da mesma; sinais de obstrução brônquica com as características e intensidade do componente secretante e o controle que exigiu. Para chegar a este diagnóstico, é preciso geralmente eliminar múltiplas doenças de tipo hipersecretante, com as quais se pode confundir a evolução destes pacientes, tais como as imunodeficiências, as doenças de tipo aspirativo, a fibrose cística, a alteração na dinâmica traqueal e bronquial, entre outras.

O controle destas entidades baseia-se na terapia de drenagem postural respiratória freqüente e regular, realizada pela mãe ou pelo responsável do cuidado da criança, motivo pelo qual a capacitação de tal pessoa é fundamental. Aplica-se uma terapia prolongada de antibióticos de acordo com a presença ou não de infecção bacteriana secundária. Empregam-se broncodilatadores inalados se o paciente tem um componente bronco-obstrutivo reversível secundário. São usados esteróides inalados quando se presume que exista um componente inflamatório que os justifique; e em alguns casos, torna-se necessário administrar ciclos de esteróides orais de diferente duração.

Uma parte chave do tratamento destas crianças é o estabelecimento de um processo de controle e seguimento que permita precisar a evolução de cada caso, bem como a definição das modificações de terapia que sejam necessárias.

b) Pneumonias por aspiração

A história clínica orienta de forma significativa, especialmente se existe o dado das características da deglutição, se a criança apresenta sintomas de tosse ou de asfixia no momento de ingerir líquidos ou também sólidos, e se há o antecedente de um vômito fácil e repetido, principalmente se for espontâneo. É importante ter em mente que algumas crianças durante os 2 primeiros anos, especialmente durante os primeiros 6 meses de vida, podem apresentar vômitos secundários à tosse paroxística, motivo pelo qual é preciso ter cautela ao consignar este dado como um dado positivo orientador de fluxo gastroesofágico. Pelo contrário, o dado de regurgitações fáceis posteriores à ingestão de alimentos poderia apontar para um refluxo gastroesofágico.

Os sintomas respiratórios das pneumonias por aspiração podem ser os de pneumonias recorrentes que com alguma freqüência são acompanhadas de sinais de obstrução bronquial de tipo hipersecretante, com tosse persistente e períodos de exacerbação. Em alguns casos, estes pacientes sofrem de otites recorrentes, facilitadas por um distúrbio da deglutição e/ou por refluxo gastroesofágico.

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Na radiografia de tórax aparecem lesões de diferentes tipos. As mais orientadoras são as imagens de atelectasias localizadas nas porções dependentes: segmento posterior do lóbulo superior direito; segmento superior do lóbulo inferior; segmento apical do superior esquerdo e basal dos inferiores; além disso, pode haver qualquer tipo de alteração radiológica nos períodos intercríticos.

Na avaliação diagnóstica deve-se considerar o estudo radiográfico das vias digestivas com bário, buscando visualizar o mecanismo da deglutição, a morfologia esofágica, a presença de compressões do esôfago e os diferentes graus de refluxo gastroesofágico. Deve-se levar em conta a facilidade, a espontaneidade e o tempo que demora o esvaziamento esofágico posterior a cada episódio de refluxo. Estes estudos deveriam ser complementados por uma gamagrafia das vias digestivas (com tecnécio radioativo) na qual se possa precisar de forma mais clara o tempo de cada episódio de refluxo e, em condições ótimas, deve-se realizar o monitoramento do pH intraesofágico, exame que é considerado o mais sensível e específico de todos.

O manejo das alterações no mecanismo da deglutição deve ser realizado, nos casos leves, com alimentação à base de líquidos espessos e fracionados, administrados com colherinha ou até mesmo com conta-gotas. Nos casos mais graves, procede-se à alimentação com uma sonda nasogástrica caso se considere que a alteração é transitória e reversível em um período curto. Pode-se usar uma gastrostomia associada à uma cirurgia anti-refluxo se a causa do transtorno da deglutição permite supor um processo de evolução mais longa.

Nos casos secundários a refluxo gastroesofágico, o tratamento é médico, salvo naqueles casos em que é acompanhado de um transtorno neurológico severo, situação que normalmente requer uma correção cirúrgica. O tratamento médico consiste na administração de líquidos o mais fracionado possível, buscando dar a quantidade de líquidos com a qual a criança não apresente regurgitação nem vômitos. Também é recomendável manter a criança em posição vertical, por pelo menos meia hora depois da ingestão de qualquer líquido, ou tratar de que mantenha a cabeça, os ombros e as costas em um ângulo de mais ou menos trinta graus em relação à posição horizontal, ou idealmente de bruços. Geralmente se completa o manejo com a administração de antiácidos e, segundo o caso, com facilitadores da evolução gástrica ou estimulantes do tônus da união esofagogástrica, tais como a metoclopramida e o cisapride. Em casos especiais, é requerido o uso de antagonistas dos receptores H2 da histamina, do tipo da ranitidina. O manejo do componente respiratório deve basear-se em manobras de drenagem postural bronquial, nos casos com componente bronquial hipersecretante; no uso de broncodilatadores, e inclusive de ciclos de esteróides de duração variável, como a beclometazona.

c) Seqüelas de doença respiratória do recém-nascido

O diagnóstico baseia-se antes de tudo em uma história médica a mais detalhada possível, que precise a intensidade das doenças respiratórias do período neonatal e suas características, assim como o tipo de tratamento requerido; as frações de oxigênio inspiratório administradas e sua duração; e a justificativa de ventilação mecânica, com a descrição de sua evolução e a duração da mesma.

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Deve-se descartar entidades como as mencionadas no ponto de seqüelas de IRA prévia, mas o aporte de uma boa história médica sobre o episódio respiratório neonatal resulta muito mais significativo. Em geral, o controle tem uma orientação muito semelhante ao mencionado para as seqüelas de IRA.

d) Contaminação ambiental

Para atribuir a esta situação a origem de uma pneumonia recorrente, é preciso basear-se no antecedente de uma contaminação intradomiciliar importante, como nos casos de famílias muito pobres, que sofrem condições de extremo confinamento, que incluem o cozimento de alimentos dentro da área dos dormitórios, em alguns casos utilizando elementos extremamente contaminantes como carvão de lenha, detritos orgânicos múltiplos ou inclusive gasolina. O confinamento e a contaminação são mais graves se as pessoas convivem com animais, se o piso da residência é de terra e se a área do dormitório permanece suja.

O antecedente de fumantes intradomiciliares é também de muita importância. Do mesmo modo, quando se utiliza lareiras dentro da residência para calefação, a intensidade da contaminação aumenta com a freqüência do uso das cozinhas e a presença de elementos orgânicos no combustível que se queima. Em condições ideais, o grau de contaminação ambiental deveria ser medido com equipamentos que determinam as partes por milhão de material contaminante no ar que se respira.

A dificuldade do tratamento está relacionada com a gravidade do caso, que varia segundo a intensidade da contaminação, e a exposição e susceptibilidade do paciente. O quadro clínico pode exigir um tratamento complexo, pois é de tipo broncoobstrutivo e hipersecretante. Um sintoma fundamental é a tosse com características de secura, disfonia e de tipo irritativo, ou em algumas condições, de tipo úmido e produtivo.

Apresentam-se episódios de pneumonias com componentes parenquimatosos recorrentes como resultado da mesma contaminação e irritação físico-química a que estão submetidos os tecidos pulmonares. Pode haver infecção secundária bacteriana facilitada pela alteração das barreiras e mecanismos de defesa pulmonar causada na mucosa das vias aéreas pela contaminação ambiental. Os achados auscultatórios são estertores crepitantes de alta e baixa tonalidade, associados a diferentes graus de sinais de obstrução bronquial.

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