Pneumonia na criançaimunodeprimida e na desnutrida

Pneumonia na criançaimunodeprimida e na desnutrida

(Parte 1 de 6)

SECCIÓN I309

Dr. Renato Tetelbom Stein

Opropósito principal deste capítulo é oferecer uma visão global do papel da desnutrição e da imunossupressão em crianças com pneumonia, já que a morbidade e a mortalidade são maiores neste tipo de pacientes.

As defesas pulmonares nas crianças dependem de um conjunto de barreiras mecânicas e imunológicas; as crianças desnutridas têm uma maior probabilidade de desenvolver doenças respiratórias, mas existem muitos poucos dados que expliquem esta complexa associação entre a desnutrição e o desenvolvimento da pneumonia.

A desnutrição é um dos maiores problemas nas crianças dos países em desenvolvimento, onde milhões morrem por infecções a cada ano (1). As interações entre infecção e desnutrição estão bem estabelecidas, e têm sido revisadas extensamente (2-5). Estas relações têm a ver com as implicações da desnutrição nos mecanismos de defesa das crianças e os possíveis efeitos adversos da infecção sobre o estado nutricional do hóspede. A interação entre infecções e desnutrição é influenciada por muitos outros fatores, tais como as condições de habitação, educação, pobreza e serviços sanitários deficientes.

Com a chegada da epidemia da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS), muitas crianças começaram a ser admitidas em hospitais e clínicas com quadros clínicos pouco comuns devido à imunodeficiência. Neste capítulo, falaremos principalmente da criança com imunodeficiência adquirida que apresenta pneumonia causada por diferentes microorganismos.

Seção I:Aspectos clínicos e tratamento aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 309

Infecções respiratórias em crianças310

Outros textos de referência (6, 7)cobrem mais extensamente a maioria dos tópicos que serão revisados neste capítulo1.

I. MECANISMOSDE DEFESA PULMONAR 2

Os pulmões têm a maior superfície do corpo exposta aos agentes ambientais. A área total da superfície pulmonar é estimada ao redor de 200 m2(8). Considerando a densidade das bactérias, dos vírus e dos fungos no ar, e que uma pessoa inspira em média entre 10.0 e 20.0 litros de ar por dia (9), entende-se porque os pacientes cuja resistência está diminuída são susceptíveis a infecções sérias.

As defesas do hóspede no pulmão contra a infecção foram revisadas por Murphy e Florman (10) e por Quie (1). Em condições normais, estas incluem movimentos mecânicos, o epitélio intacto, a ação ciliar, um oligopéptide, o tecido linfóide e os macrófagos alveolares, entre outros. Os númerosos defeitos destes mecanismos na desnutrição foram revisados por Rochester e Esaú (12) e por Martin (13).

As mortes que ocorrem em países em desenvolvimento em crianças menores de 5 anos de idade são mais freqüentes e mais severas em crianças desnutridas do que nas crianças bem nutridas (14, 17). O estudo feito por Tupasi e col. (16)mostra que o risco de morrer por uma infecção respiratória aguda das vias baixas (IRAB) em crianças com desnutrição de terceiro, segundo e primeiro graus é de 4,4 a 27 vezes maior que em crianças normais. Os estudos feitos por Escobar e col. (15)na Colômbia e também alguns outros (14, 17)mostram resultados similares.

Existem certos defeitos nas defesas do hóspede nas crianças que sofrem de desnutrição energético-protéica. Estes defeitos incluem anormalidades das superfícies epiteliais, do complemento, da fagocitose, das imunoglobulinas, dos linfócitos T e B e das chamadas células “assassinas naturais” (18-21). Muitos estudos têm revisado as causas microbiológicas da pneumonia em crianças de países em desenvolvimento (2), mostrando que o Streptococcus pneumoniaee o Haemophilusinfluenzaesão as bactérias mais comuns que causam pneumonia nessas crianças.

Só um estudo no Chile, realizado por Mimica e col. (23), comparou crianças desnutridas com crianças normais usando punção pulmonar e culturas microbiológicas para o diagnóstico

1Consultar como complemento deste capítulo a parte de DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS do manual de controle clínico Pautas para a Atenção Clínica da Criança Infectada pelo HIV, que foi preparado pelo Programa Regional de AIDS e DTS da OPAS com base no documento “Guidelines for the Clinical Management of HIV Infection in Children, 1993”, do Programa Mundial de AIDS da OMS (WHO/GPA/IDS/HCS/93.3).

2Ver o capítulo de Pneumonias Bacterianas e Virais por R. Ruvinsky e M. C. Balanzat para ampliação sobre os mecanismos de defesa pulmonar.

aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 310 etiológico. Tal estudo mostrou que os organismos oportunistas representavam a maior proporção dos isolados em crianças severamente desnutridas, em comparação com crianças menos nutridas ou normais (24). Ainda que se tenha identificado estes organismos oportunistas (principalmente Achromobacter, Corynebacterium sp. e Streptococcus fecalis), existem grandes dificuldades para extrapolar estes dados para outras localidades ou para a população em geral. Algumas questões metodológicas poderiam ser argumentadas para refutar esses resultados, já que somente 45% das culturas foram positivas e 60% das crianças estavam sendo tratadas com antibiótico quando foram colhidas as amostras para as culturas.

Não há informação suficiente na literatura para confirmar que as crianças desnutridas respondem de maneira igual aos imunodeprimidos quando apresentam pneumonia. No entanto, é razoável presumir que um dos achados importantes da desnutrição energético-protéica é a deterioração das defesas do hóspede. Por essa razão, as crianças desnutridas poderiam ser mais facilmente afetadas por microorganismos infreqüentes. É também provável que as crianças desnutridas apresentem uma maior incidência de infecções causadas por bacilos entéricos, devido à sua maior colonização orofaríngea (25).

Alguns outros estudos (26-30)têm mostrado consistentemente que as principais causas bacterianas de pneumonia em crianças de países em desenvolvimento (incluídos muitos desnutridos) são S. pneumoniae, H. influenzaee S. aureus, os mesmos microorganismos responsáveis pelas pneumonias em crianças bem nutridas de países desenvolvidos.

Algumas investigações muito recentes (31)mostraram que os lactentes prematuros possuem fatores de risco específicos que os levam a desenvolver sibilos e provavelmente pneumonia nos três primeiros anos de vida. Estas crianças nascem com vias aéreas de menor diâmetro comparadas com as crianças normais. Essa alteração anatômica ocorre particularmente em lactentes nascidos de mães jovem e não educadas. Também há uma forte relação entre o fumar e a menor função pulmonar nos primeiros anos de vida.

Fica claro, a partir destes dados, que estas crianças com vias aéreas estreitas apresentarão uma maior probabilidade de sofrer sibilâncias durante esses anos e também de desenvolver pneumonias bacterianas mais facilmente depois de episódios virais, devido ao tamponamento das vias aéreas de pequeno calibre. Uma hipótese razoável, ainda por comprovar, é que as crianças desnutridas, como no caso dos lactentes prematuros (ou mesmo os pequenos para sua idade gestacional) apresentam maior risco de desenvolver pneumonia grave, muitas vezes associada com sibilâncias, devido ao diâmetro congênito menor de suas vias aéreas.

O indivíduo são é capaz de lidar com muitos patógenos que podem penetrar o sistema das vias aéreas. O termo “hóspede imunodeprimido” se aplica aos pacientes para os quais os organismos com muito pouca virulência no hóspede normal podem resultar patógenos letais. Algumas condições hereditárias tais como a hipogamaglobulinemia ou a agamaglobulinemia, a doença

Pneumonia na criança imunodeprimida e na desnutrida aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 311

Infecções respiratórias em crianças312 granulomatosa crônica e alguns distúrbios adquiridos como a síndrome da imunodeficiência adquirida, ou mesmo a terapia farmacológica imunossupressiva para tratar doenças subjacentes, podem fazer com que estes pacientes desenvolvam pneumonias graves.

Existe uma incidência aumentada de infecção por agentes bacterianos comuns nestes pacientes, porém estes podem ser identificados habitualmente no escarro ou no sangue e podem ser tratados com antibióticos de amplo espectro. Estes pacientes são particularmente susceptíveis a organismos oportunistas (situação que ocorre somente no hóspede imunodeprimido), os quais são difíceis de isolar e freqüentemente não respondem à terapia convencional com antibióticos.

O diagnóstico e tratamento das infecções pulmonares no hóspede imunodeprimido é diferente do que no paciente normal. Os sinais clínicos e radiológicos podem não ser específicos de uma ou outra patologia, porém há algumas indicações para o diagnóstico. O quadro 1 sugere um enfoque para o diagnóstico diferencial.

O enfoque inicial de uma criança com este tipo de quadro clínico inclui a coleta de espécimens do escarro, sangue e secreção nasal para exames bacteriológicos e virológicos de rotina. O tratamento em geral é empírico e geralmente deveria incluir cobertura para S. aureus, bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. A seleção dos antibióticos pode mudar de acordo com o padrão de susceptibilidade dos organismos cultivados. Em termos gerais, a vancomicina, uma cefalosporina de terceira geração e um aminoglicosídeo são boas escolhas iniciais. Quando não estão disponíveis estes antibióticos ou há um problema de custo, o cloranfenicol por si só é uma excelente opção; quando o P. cariniié o possível agente agressor, usam-se doses mais altas de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Quando este enfoque fracassa, indicam-se alguns procedimentos invasivos para identificar o germe agressor, tais como punção transtraqueal, aspiração e lavado brônquico, toracoscopia com biópsia pulmonar, entre outros. O lavado broncoalveolar demonstrou ser muito útil para o diagnóstico da pneumonia por P. cariniie a hiperplasia pulmonar linfóide em crianças com AIDS. Ainda que se trate de um procedimento de diagnóstico mais invasivo, a biópsia pulmonar aberta tem a taxa de positividade mais alta para identificar o patógeno agressor destas doenças em crianças imunodeprimidas.

Na páginas seguintes, apresenta-se uma revisão mais detalhada das patologias mais comuns que afetam a criança imunodeprimida.

Acredita-se em geral que muitos indivíduos na maioria dos lugares do mundo infectam-se prematuramente com o P. cariniie que estas infecções são assintomáticas. Os microorganismos residuais persistem em estado latente, mas se o hóspede experimenta uma deterioração do sistema imunológico, especialmente com comprometimento sério da imunidade celular, pode ocorrer a pneumonite por P. carinii. Alguns dados sugerem que cerca de 50% das crianças com AIDS adquirem este tipo de pneumonite (32-34). Outros estudos têm demonstrado que 53% dos lactentes com AIDS adquirida perinatalmente, desenvolvem pneumonite por P. cariniidurante o primeiro ano de vida (35).

aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 312 a) Fisiopatologia

Supõe-se que o P. cariniié adquirido por via aérea. Tem sido demonstrado também que ocorre transmissão entre os animais, porém não se sabe se pode ser transmitido dos animais para os humanos ou se existe transmissão de pessoa para pessoa. Uma vez nos alvéolos, o organismo adere à superfície epitelial das células; a replicação ocorre nos alvéolos. Acredita-se que em geral os hóspedes normais imunocompetentes permanecem com infecções assintomáticas, sem sinais de doença e que os organismos persistem indefinidamente. Em situações onde o sistema imune do hóspede se vê comprometido, o organismo se replica causando a pneumonite.

Pneumonia na criança imunodeprimida e na desnutrida

Quadro 1. Diagnóstico diferencial dos infiltrados pulmonares no paciente imunodeprimido

Aspecto radiológico Estado agudo Subagudo/Crônico do tórax

Consolidação• Bactérias (incluindo bacilos• Fungos Gram-negativos,·Staphylococcus • Nocardia asteróides aureus, anaeróbios e Legionella• Microbactérias pneumophila) • Tumores • Hemorragia tromboembólica• Vírus

• Edema pulmonar• Pneumocystis carinii

• Radiação

• Drogas

Infiltrados• Edema pulmonar• Vírus peribronquiais• Reações de leuco-aglutinina• Pneumocystis carinii (Infecções bacterianas por• Radiação

Staphylococcus aureus,• Drogas Haemophilusinfluenzae,• Fungos Streptococcus pneumoniae)• Nocardia asteróides • Microbactérias

• Tumores

Infiltrados• Bactérias • Tumores nodulares• Edema pulmonar• Fungos • Nocardia asteroides

• Microbactérias

• Pneumocystis carinii FONTE: Adaptado de Respiratory Diseases in Children. Phelan PD, Landau LI, Olinsky A; Pág. 271 aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 313

Infecções respiratórias em crianças314

Este microorganismo tem sido encontrado nos alvéolos em forma de cistos de parede grossa de 5 a 6 µm de diâmetro que contêm até oito células filhas intracísticas chamadas esporozoítos. Nos pacientes com pneumonia também se encontram formas extracísticas em abundância. Estas são chamadas trofozoítos e medem de 4 a 5 µm. Estudos in vitrodas células epiteliais pulmonares cultivadas em embrião de galinha sugerem que os trofozoítos aderem à superfície das células alveolares e aumentam seu tamanho conforme se desenvolvem as células filhas intracísticas, progredindo ao estado cístico (36). O cisto se desprende da célula hóspede sem ter nunca alcançado a etapa intracitoplasmática. A parede do cisto se rompe e os esporozoítos são expelidos. Uma vez separado, o esporozoíto se converte em trofozoíto. Na forma infantil da pneummonite por P. carinii, os tabiques intersticiais se espessam devido à infiltração com linfócitos e células plamáticas. O epitélio alveolar se torna hiperplástico. A luz alveolar contém células epiteliais descamadas, microorganismos de P. carinii, alguns poucos neutrófilos, muitos macrófagos alveolares e líquido de edema. Os P. cariniipodem encontrar-se tanto no lumen alveolar como no espaço intersticial (37).

Em crianças e adultos com transtornos da imunidade, o componente intersticial e a infiltração por células plásticas pode estar ausente ou presente só até certo ponto. O padrão neste pacientes é uma alveolite difusa extensa. Este infiltrado alveolar profuso e o exsudado espumoso do lumen, interferem com a oxigenação resultando em hipoxemia. A retenção de dióxido de carbono não se torna significativa até que o paciente alcance o estado terminal.

b) Achados clínicos

A pneumonia por P. cariniicaracteriza-se por um conjunto de quatro sinais: taquipnéia, dispnéia, febre e tosse. Estas manifestações clínicas ocorrem na pneumonite por P. cariniiem lactentes, crianças e adultos com AIDS e com doenças imunossupressoras não relacionadas à AIDS. A magnitude destes sinais varia de paciente para paciente. Estes podem não estar febris mas todos apresentarão taquipnéia uma vez que a pneumonia se torne evidente radiologicamente.

(Parte 1 de 6)

Comentários