Pneumonia na criançaimunodeprimida e na desnutrida

Pneumonia na criançaimunodeprimida e na desnutrida

(Parte 3 de 6)

Iniciar terapia anti-TB

Contato de alto risco? Se evidencia contágio entre outros contatos com exposição comparável?

PPD (≥5 m)

TB ativa?

Possivelmente Infectado pela 1a. vez

Iniciar terapia anti-TB Parar Provavelmente infectado pela

1a. vez

FONTE:CDC: MMWR41 (R-1): 59, 1992Iniciar terapia preventiva

* Membros da família nuclear, contatos sociais próximos ou outros indivíduos que compartilham do mesmo ambiente interior com o paciente infectado por TB durante períodos substanciais.

Figura 1. Cálculo da probabilidade de infecção nova com M. tuberculosise esquema para tomar decisões sobre o tratamento ao contato de casos de indivíduos infectados com TB

Sabe se o contato é ou tem probabilidade de ser imunodeprimido? aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 319

Infecções respiratórias em crianças320 podem ou não estar presentes. A seguinte tabela compara os achados clínicos entre a pneumonite por P. carinii e a procedente de PIL.

c) Diagnóstico

A radiografia de tórax mostra infiltrado bilateral difuso, nodular fino, com nódulos parahilares que podem estar aumentados. O diagnóstico definitivo requer exame histológico de um espécimen de biópsia pulmonar.

d) Tratamento

Não há tratamento específico para a PIL. O tratamento dos pacientes de AIDS com azidotimidina tem sido vinculado à melhora da PIL. Alguns estudos não controlados sugerem que a corticoterapia pode levar à remissão da PIL (47).

Quadro 2: Regime de dose de medicamentos para crianças com tuberculose infectadas por HIV

Freqüência de administração:Diária2 vezes por semana3 vezes por semana

MedicamentosDose por kg de peso e quantidade máxima por dose

• Isoniazida10 a 20 mg10 a 40 mg20 a 40 mg Máx. 300 mgMáx. 900 mgMáx. 900 mg

• Rifampicina10 a 20 mg10 a 20 mg10 a 20 mg Máx. 600 mgMáx. 600 mgMáx. 600 mg

• Pirazinamida15 a 30 mg50 a 70 mg50 a 70 mg Máx. 2 gMáx. 4 gMáx. 3 g

• Etambutol*15 a 25 mg50 mg25 a 30 mg Máx. 2,5 gMáx. 2,5 gMáx. 2,5 g

• Estreptomicina20 a 30 mg25 a 30 mg25 a 30 mg Máx. 1 gMáx. 1,5 gMáx. 1 g

FONTE: Adaptado do CDC: MMWR 42(R-7):1,1993. * O Etambutol geralmente não é recomendado para crianças as quais não se pode monitorar a acuidade visual (menores de 6 anos). No entanto, deveria ser considerado para todas as crianças com microorganismos resistentes a outros medicamentos, quando a sensibilidade ao etambutol tenha sido demonstrada ou é provável.

aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 320

Os hóspedes imunodeprimidos são susceptíveis a infecções graves e mortais causadas pelo protozoário Toxoplasma gondii. Na maioria destas infecções, a doença se manifesta como uma encefalopatia necrotizante (48).

a) Fisiopatologia

O aparecimento da doença clínica parece ser a recrudescência de uma doença latente. A infecção primária segue-se à ingestão de cistos provenientes de carnes inadequadamente cozidas. Uma vez que os organismos são liberados, invadem o epitélio intestinal e se disseminam por via hematógena ou linfática para muitos órgãos onde vão formar os cistos (49).

b) Achados clínicos

Os sintomas não são específicos. Pode-se notar febre, tosse e falta de ânimo como sintomas de toxoplasmose pulmonar. Linfadenopatia generalizada, erupção cutânea e sinais neurológicos de encefalite podem coexistir com as lesões pulmonares.

c) Diagnóstico

A radiografia de tórax pode mostrar infiltrados bilaterais difusos, mas as lesões podem estar limitadas a um lóbulo (50). A demonstração de anticorpos para imunoglobulina M específica (IgM) é útil para diagnosticar a infecção aguda. Um só título alto de IgM ou sua elevação em duas amostras seguidas tomadas em dois tubos, fazem o diagnóstico de infecção aguda. Por outro lado, a ausência de anticorpos para IgM não descarta a infecção ativa. O microorganismo

321Pneumonia na criança imunodeprimida e na desnutrida

Quadro 3: Comparação dos achados clínicos entre pneumonite intersticial linfóide (PIL) e a causada por P. carinii(em %)

Achados clínicosP. cariniiPIL (N = 8)(N = 1)

• Tosse38100 • Taquipnéia1009

FONTE: Modificado de Rubinstein e col. (46) aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 321

Infecções respiratórias em crianças322 proveniente de tecidos ou secreções pode ser fixado com hematoxilina-eosina e ampliado por meio do corante de Giemsa (amostras de lavado broncoalveolar e biópsia aberta de pulmão).

d) Tratamento

Quando se encontra T. gondii em um paciente imunodeprimido, deve-se buscar em outros órgãos, especialmente no cérebro. A combinação medicamentosa de pirimetamina e sulfonamida é o tratamento de eleição. A combinação de clindamicina e pirimetamina tem-se demonstrado promissora, mas necessita posteriores estudos. Infelizmente, o desenlace é habitualmente fatal.

Muitos vírus que não causam muito dano ao hóspede normal podem causar pneumonias devastadoras no hóspede imunocomprometido. Os mais comuns são o vírus do sarampo, citomegalovírus, rubéola, Herpes simplex e Vírus Sincicial Respiratório (VSR).

a) Pneumonia de células gigantes

Ocorre principalmente em pacientes com imunodeficiências ou em crianças às quais se administram medicamentos citotóxicos devido a distúrbios neoplásicos. Condições debilitantes tais como a fibrose cística raramente seriam fatores predisponentes para uma pneumonia de células gigantes.

Ainda que se considere uma complicação depois do início da infecção pelo vírus do sarampo, nem todos os pacientes desenvolvem o quadro típico do sarampo. Pode não haver erupção cutânea e se está presente, é normalmente atípica. Têm sido sugeridas algumas outras causas, como a infecção viral por parainfluenza (51).

a.1) Fisiopatologia

As mudanças características nos pulmões incluem muito pouco tecido pulmonar que contém ar. Microscopicamente, os espaços alveolares estão cheios com exsudado inflamatório e as paredes alveolares estão espessas e infiltradas de células inflamadas. O achado mais típico é a transformação em células gigantes das células que atapetam os alvéolos. As células gigantes contêm tanto inclusões intranucleares como intracitoplasmáticas, compostas de filamentos virais. Um achado comum mas menos constante, é a metaplasia escamosa do epitélio bronquial e bronquiolar.

a.2) Achados clínicos

A doença se inicia com tosse, febre alta e taquicardia, entre três a quatro semanas depois da exposição ao sarampo. Uma semana antes de que os sintomas respiratórios se desenvolvam, pode aparecer uma erupção cutânea atípica. A maioria dos pacientes tem febre alta que pode durar de 2 a 10 semanas e que não se vê afetada por nenhuma terapia. A taquipnéia se manifesta muito precocemente e seu recrudescimento é um sinal aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 322 vinculado com a morte. Pode-se ouvir inicialmente crepitações finas nas bases pulmonares que se disseminam para o resto do tórax conforme a doença se estende. A progressão da doença conduz a cianose do paciente mesmo em câmara de oxigênio.

a.3) Diagnóstico

(Parte 3 de 6)

Comentários