Pneumonia na criançaimunodeprimida e na desnutrida

Pneumonia na criançaimunodeprimida e na desnutrida

(Parte 4 de 6)

As radiografias de tórax mostram infiltrado pulmonar nodular granulado muito diferente da opacificação uniforme observada na pneumonia por P. carinii. Nas etapas iniciais, as mudanças radiológicas são mais pronunciadas do que os achados do exame físico.

A cultura do vírus do sarampo, especialmente se está acompanhada de resposta pobre de anticorpos, confirma o diagnóstico. Na maioria dos pacientes, o diagnóstico se faz por autópsia e as provas devem fundamentar-se na histologia, na imunofluorescência e na cultura do vírus no pulmão.

a.4) Tratamento

A maioria dos pacientes com pneumonia de células gigantes morre, ainda que muitos pacientes diagnosticados com pneumonia pós-sarampo sobrevivam. Os pacientes susceptíveis deveriam receber altas doses de imunoglobulina do sarampo imediatamente depois da exposição. O soro de convalescentes e infusões celulares podem ser também de algum valor. O papel dos esteróides e dos agentes antivirais é ainda incerto.

b) Pneumonia por citomegalovírus (CMV)

Esta pode ocorrer em qualquer doença ou durante qualquer tratamento que cause imunossupressão, porém ocorre mais comumente em pacientes que recebem transplante alogênicos de medula óssea para tratar leucemia e outras malignidades; a taxa de incidência é de 15%. Uma vez que a pneumonia por CMV se torna clinicamente evidente, a taxa de letalidade é de 85%.

b.1) Fisiopatologia

A pneumonia por CMV ocorre como parte da infecção sistêmica que causa o vírus.

Estudos das características moleculares epidemiológicas da infecção por CMV sugerem, que pelo menos, algumas das infecções que ocorrem depois de um transplante de medula óssea, podem ser causadas por cepas que estavam presentes antes do transplante (52). O vírus também pode ser transmitido por meio de transfusões sangüíneas ou outros produtos derivados a pacientes soronegativos receptores de transplantes. O CMV causa freqüentemente aumento das células infectadas com inclusões intranucleares similares às outras infecções causadas pelo vírus da herpes.

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Infecções respiratórias em crianças324 b.2) Achados clínicos

A infecção sistêmica por CMV a princípio se apresenta com uma infecção similar à mononucleose, com febre, hepatite subclínica, esplenomegalia e linfocitose, com linfócitos atípicos. A taquipnéia e os sinais de dificuldade respiratória emergem quando ocorre a pneumonite. Em alguns casos, os achados clínicos de pneumonite podem ser suficientes para evidenciar a infecção com CMV.

b.3) Diagnóstico

A radiografia de tórax mostra infiltrados intersticiais bilaterais difusos sem sinais específicos que diferenciem a pneumonite por CMV de outras pneumonias no hóspede imunocomprometido. O achado de sorologia positiva ao anticorpo de CMV estabelece o diagnóstico de infecção por CMV, porém não prova que a pneumonite concomitante seja a causa do CMV. O diagnóstico é difícil porque a infecção subclínica por CMV está presente na maioria dos pacientes imunocomprometidos. O diagnóstico definitivo se faz habitualmente a partir de uma biópsia do parênquima pulmonar.

b.4) Tratamento

Não há medicamento algum que tenha provado ser de grande eficácia contra a infecção por CMV. No entanto, o ganciclovir, um análogo do aciclovir, apresenta atividade contra o CMV (53). Este medicamento tem sido efetivo para prevenir pneumonites pelo CMV em receptores de transplantes de medula óssea diante de condições controladas. Quando se necessitam transfusões de sangue ou seus derivados para estes pacientes, o sangue com anticorpos negativos para CMV, ou mesmo os glóbulos vermelhos desglicerolizados congelados e logo descongelados, podem ajudar na prevenção da transmissão.

c) Pneumonite por vírus varicela-zoster

A disseminação da varicela-zoster com a conseqüente pneumonite é a complicação mais temida desta infecção em pacientes imunodeprimidos. Por exemplo, das crianças com câncer que adquirem varicela, aproximadamente um terço progredirá para varicela sistêmica disseminada, com uma taxa de mortalidade geral de 7%. No estudo de Feldman e col. (54), todas as mortes foram relacionadas com pneumonite por varicela.

c.1) Fisiopatologia

A patologia no nível do pulmão vai desde necrose focal até consolidação difusa. Há uma pneumonite com infiltrado celular, membranas hialina e fibrina nos espaços alveolares, assim como áreas localizadas de necrose intersticial. Apresentam-se inclusões intranucleares nas células que atapetam os alvéolos. As lesões nos pulmões lembram as da varicela na pele. A traquéia e os brônquios maiores se vêm em geral extensamente envolvidos.

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325Pneumonia na criança imunodeprimida e na desnutrida c.2) Achados clínicos

A pneumonite ocorre usualmente quando as lesões da varicela ou do herpes zoster estão em período eruptivo. Raramente, se é que ocorre alguma vez, a pneumonite se dá antes ou sem a erupção cutânea típica. A tosse e a taquipnéia são sinais precoces, porém a dificuldade respiratória se torna mais pronunciada conforme a doença progride. A varicela no paciente imunodeprimido se complica a princípio com infecção bacteriana secundária, sendo o Staphilococcus aureuso patógeno mais comum.

c.3) Diagnóstico

A radiografia de tórax pode variar desde o infiltrado bilateral nodular com predomínio apical até a consolidação amplamente disseminada. Estes achados mais as lesões dermatológicas típicas da varicela são suficientes para estabelecer o diagnóstico.

c.4) Tratamento

O aciclovir é o medicamento de eleição para o tratamento da varicela e o zoster. Devese iniciar sua administração tão logo seja possível em pacientes imunodeprimidos. Não é comum que os pacientes desenvolvam pneumonite se o tratamento for iniciado antes que haja comprometimento pulmonar. O aciclovir é administrado com doses de 30 mg/kg/dia, cada oito horas por sete dias, ou por dois dias depois que já não aparecem novas lesões na pele (o período que seja maior). Os pacientes imunodeprimidos que são susceptíveis à infecção por varicela-zoster devem receber imunoglobulina específica dentro de três dias depois da exposição. A vacina de vírus vivos atenuados contra varicelazoster, que se encontrava em estudo até há pouco (54), foi aprovada pela FDA6para uso nos Estados Unidos, em março de 1995 e se encontra disponível no mercado como Varivax® da Merck, Sharp & Dohmedesde maio de 19957.

d) Vírus sincicial respiratório (VSR)

As crianças imunodeprimidas apresentam a doença por VSR de forma mais grave, com pneumonia que ocorre em todas as idades e uma alta taxa de mortalidade. Apresentam além disso doença pulmonar mais grave e uma excreção de vírus mais prolongada. Os pacientes com deficiências dos linfócitos T, parecem ser mais susceptíveis a esta infecção.

d.1) Fisiopatologia

Em seus informes sobre a infecção por VSR, alguns autores têm descrito comprometimento extenso ou pneumonia de células gigantes com eliminação dos vírus por períodos tão prolongados como 100 dias. As doenças subjacentes podem ser AIDS

6Food and Drug Administration dos Estados Unidos. 7MMWR, Abril 7/95, Vol. 4:13-264 aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 325

Infecções respiratórias em crianças326 do tipo HIV-1, síndromes severas de imunodeficiência combinada, malignidades e reações de rejeição do hóspede a transplantes.

d.2) Achados clínicos

Não existe um quadro clínico específico para a doença por VSR. Pode ocorrer febre, dispnéia, sibilância, tosse e taquipnéia durante o curso da doença.

d.3) Diagnóstico

O vírus pode ser isolado a partir de aspirados nasais. Pode-se fazer um diagnóstico precoce por meio de técnicas com anticorpos imunofluorescentes para identificar o antígeno viral. Os métodos de ELISA e RIE (radioimuno ensaio) são também úteis.

d.4) Tratamento

A ribavirina é o único medicamento que pode ser usado em infecções por VSR nestes pacientes. É usado em aerossol da mesma forma que na bronquiolite causada pelo VSR (5). As crianças imunocomprometidas devem ser protegidas de possíveis infecções nosocomiais enquanto estiverem hospitalizadas; os pacientes infectados devem ser isolados durante o período infeccioso.

a) Candidíases pulmonar

É a infecção micótica mais comum em pacientes imunocomprometidos. A Candida albicansse encontra na boca e no trato gastrointestinal e pode converter-se em invasiva com deterioração das defesas do hóspede.

a.1) Fisiopatologia

A infecção pulmonar pode resultar da disseminação hematogênica ou mesmo direta da árvore broncopulmonar. Os pacientes se encontram geralmente neutropênicos ou recebendo antibióticos de amplo espectro. As infecções bacterianas e virais são a amiúde concomitantes. Histologicamente, as pseudohifas das espécies de Candidainvadem os alvéolos e os capilares, e podem progredir por invasão direta.

a.2) Achados clínicos

A febre pode ser o único sinal presente no hóspede imundeprimido, com ou sem sintomas respiratórios. A tosse e a taquipnéia podem apresentar-se em pacientes com pneumonite extensa.

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327Pneumonia na criança imunodeprimida e na desnutrida a.3) Diagnóstico

As mudanças clínicas e radiológicas podem ser mínimas, não são específicas e a natureza da doença não é reconhecida habitualmente senão até o momento da autópsia. As radiografias de tórax em pacientes com pneumonia disseminada geralmente mostram áreas de infiltrados leves. A cultura de C. albicansno sangue é muito sugestiva de candidíase generalizada, porém ao cultivá-la a partir de um esfregaço laríngeo ou do escarro, não estabelece diagnóstico da doença pulmonar. Uma hemocultura negativa por outro lado, não exclui o diagnóstico. A biópsia pulmonar ou a aspiração com ajuda de líquido alveolar são métodos melhores. As provas sorológicas para antígenos e anticorpos não são suficientemente sensíveis nem específicas para estabelecer firmemente o diagnóstico.

a.4) Tratamento

A combinação de anfotericina B e flucitosina é a melhor escolha para o tratamento efetivo da candidíase pulmonar. A anfotericina por si só é um componente essencial do tratamento. É habitual que estes medicamentos sejam administrados na dose de 0,5 mg/kg/dia IV de anfotericina B e 150 mg/kg/dia de flucitosina por via oral. O fluconazol é um novo medicamento que tem tido êxito em alguns pacientes com candidíase sistêmica (56), mas não foi avaliado para doença pulmonar.

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