Controle das ira nas criançasde 2 meses a 5 anos de idade

Controle das ira nas criançasde 2 meses a 5 anos de idade

(Parte 2 de 3)

A maioria destes pacientes complicados chega aos hospitais em estados avançados de sua doença, com sinais de franca dificuldade respiratória, em estado séptico ou inclusive em falha multissistêmica, a grande maioria das vezes, com um tratamento prévio inadequado. A etiologia destas infecções respiratórias complicadas, especialmente o empiema e o abscesso pulmonar, coincide com a das IRA em geral, posto que a grande maioria dos casos é causada por S. aureus, S. pneumoniaee H. influenzae. Em outras palavras, o descuido ou o tratamento impróprio permitem a evolução das IRA incipientes ou não complicadas, até formas mais graves (13, 14). Outras complicações são o estado de choque, o pneumotórax, especialmente no transcurso de um empiema; o derrame pericárdico; a insuficiência cardíaca e as semeaduras infecciosas à distância como nas meninges, ouvido e articulações. Alguns pacientes cursam com secreção inadequada de hormônio antidiurético.

Tem-se buscado definir alguns sinais clínicos que ajudam a identificar as crianças que têm alto risco de morrer por pneumonia severa e as quais, portanto, necessitam terapia intensiva. Alguns destes sinais são doença aguda prolongada, mudanças radiológicas intensas, cianoses, leucocitose ou leucopenia, hepatomegalia, incapacidade para comer por estar muito doentes e tiragem grave; as crianças desnutridas, afebris têm uma alta mortalidade (15).

O estudo radiológico de uma criança com IRA permite em muitas ocasiões o diagnóstico clínico e determinar o grau de lesão, e em algumas oportunidades diferenciar se o quadro é compatível com vírus. Em tais casos pode-se encontrar retenção aérea, infiltrado peribronquial difuso, multilobular, mal definido, parahilar, microatelectasias e infiltrado intersticial. Por outro lado, se trata de um quadro bacteriano, poderia encontrar-se infiltrado lobar, segmentário, subsegmentário, único ou múltiplo, bem definido, condensação, derrame, lesões hipertransparentes e adenomegalias, entre outros.

Apesar da diferenciação anterior, os achados radiológicos em si não são específicos nem patognomônicos de algum germe em particular (16). A radiologia deve ser interpretada relacionando-a primeiro com os achados clínicos, porém seu elevado custo nos países em

Infecções respiratórias em crianças374 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 374 desenvolvimento faz com que indique-se preferivelmente em pacientes com IRA complicada e naqueles que têm acesso a centros hospitalares que contam com este recurso.

Os métodos de laboratório habituais para detectar a presença de infecção, tais como o hemograma, com leucocitose e neutrofilia no caso das bactérias, ou mesmo leucopenia nos vírus, podem ser de utilidade, porém são pouco específicos e não podem ser analisados separadamente. Da mesma forma ocorre a determinação da velocidade de sedimentação globular (VSG) e a proteína C reativa (PCR), pois estes são indicadores inespecíficos de inflamação. A hemocultura pode ter maior especificidade, porém sua sensibilidade apenas consegue ser de 15 a 20%, nas pneumonias causadas por H. influenzae, S. aureuse S. pneumoniae.

A cultura das secreções faríngeas das crianças têm um valor relativo e requer para sua interpretação da presença de mais de 25 polimorfonucleares e menos de 25 células epiteliais por campo para ser considerada um verdadeiro escarro; quando se faz adequadamente, poderia correlacionar-se com o agente causal, porém em especial em crianças pequenas, as amostras são de difícil obtenção devido a sua limitação para expectorar. Por outro lado, as culturas positivas de nasofaringe ou faringe podem indicar simplesmente um estado de portador, ou mesmo não coincidir com a bactéria causadora de uma infecção respiratória aguda baixa (17).

A cultura de material obtido por toracocentese ou punção pulmonar tem sido utilizada para a determinação da etiologia de IRA em vários estudos e tem um bom índice de positividade, de até 80%, porém na prática cotidiana somente se indica em pacientes com derrame pleural ou sob alguns parâmetros específicos, não aplicáveis a todos os pacientes com IRA. A punção transtraqueal não é indicada em pediatria por ser um procedimento traumático em si, já que leva a um alto risco de hematomas, o perigo de uma falsa rota e de arritmias cardíacas.

Na atualidade, dispõe-se de métodos de alta tecnologia para a determinação de vírus, tais como a cultura, a detecção de antígenos virais por imunofluorescência e ensaio imunoenzimático (ELISA); também a ampliação da cultura e hibridização de ácidos nucléicos e a reação de polimerase em cadeia, entre outras provas (18). Também para as bactérias se conta com a contra-imunoeletroforese (CIE), a aglutinação de látex para H. influenzaedo tipo b, S. pneumoniae, Neisseria meningitidise Streptococcus beta-hemolíticodo grupo B. Além disso, estão a imunoflorescência, a coaglutinação e outras provas imunológicas (6), para as quais a sensibilidade depende do germe estudado e do fluido corporal utilizado. Por seu elevado custo, a infra-estrutura de laboratório e o recurso humano que todas estas provas requerem, são de aplicação muito limitada, sobretudo em países de baixos recursos econômicos.

Além da doença per se, o número de mortes por pneumonia aumenta devido à demora em recorrer à assistência médica, à falta de capacitação do pessoal e ao uso indiscriminado de antibióticos. O objetivo fundamental do Programa de Controle de IRA em crianças de 2 meses

Controle das IRA nas crianças de 2 meses a 5 anos de idade375 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 375 a 5 anos é diminuir a gravidade e mortalidade das IRA e em especial a pneumonia neste grupo de idade. Um dos objetivos das atividades do Programa é aumentar o acesso da população a serviços de saúde onde haja funcionários capacitados para atender corretamente os casos de crianças com pneumonia. Outro é aumentar a capacidade dos pais de família para identificar os sinais clínicos e motivá-los para que consultem oportunamente diante de qualquer caso de IRA em seus filhos.

As vias mais eficazes para diminuir rápida e substancialmente a mortalidade por pneumonia em países em desenvolvimento são o reconhecimento de sinais clínicos simples para a classificação e o controle adequado dos casos; o suprimento permanente de antibióticos apropriados mediante as instituições de atenção primária à comunidade; a disponibilidade de pessoas capacitadas no Programa IRA; e a aplicação de medidas complementares e de prevenção.

O procedimento mais adequado para tratar uma criança com IRA é, depois de diagnosticálo – de preferência na fase inicial – determinar com precisão o germe causador, mediante a tecnologia microbiológica mais precisa e atualizada, e iniciar de imediato a terapia antibiótica específica. O anterior enfoque, ainda que ideal, resulta utópico, pois pressupõe-se utilizar todos os recursos assistenciais e tecnológicos com os quais não se conta na grande maioria das comunidades nos países da Região.

Por outro lado, o amplo espectro de possibilidades etiológicas e clínicas e a dificuldade de proceder a exames muito caros e completos em todas as crianças, os quais, por sua vez, não estão isentos de risco ou têm especificidades ou sensibilidade não satisfatórias, fazem com que, mesmo em países industrializados, não seja possível o diagnóstico etiológico certo mais do que em uma quarta parte das crianças hospitalizadas, proporção que é menor ainda em casos ambulatoriais(12). De todas as formas, o conhecimento profundo e amplo de todos os métodos clínicos e para clínicos para o diagnóstico de IRA e sua aplicação individual e rotineira por parte dos médicos, não se contrapõe de maneira alguma aos métodos utilizados na atenção primária a nível comunitário e massivo.

Com base nos achados anteriores, tem-se aceitado na prática a aplicação de terapia antimicrobiana que cubra as possibilidades etiológicas mais freqüentes em pneumonia no grupo de crianças de 2 meses a 5 anos, cuja sensibilidade a esses antibióticos seja amplamente reconhecida. Para a escolha dos antibióticos, é necessário levar em conta a etiologia mais provável, a sensibilidade do agente ao fármaco, a biodisponibilidade e a penetração nos diferentes tecidos respiratórios, a farmacocinética do medicamento, o espectro clínico, os efeitos colaterais, o custo e a possibilidade de dispor deles em todo momento nos serviços de saúde da comunidade. Nas crianças de 2 meses a 5 anos é fundamental que o antibiótico escolhido tenha uma boa atividade contra H. Influenzae S. pneumoniae. Nos países em desenvolvimento, a maioria das cepas destas bactérias é sensível ao trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX), a amoxicilina, a ampicilina e a penicilina.

Em pacientes graves, é necessário levar em conta que o antibiótico não substitui a necessidade de uma adequada oxigenação, de uma boa nutrição e hidratação e de outras

Infecções respiratórias em crianças376 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 376 medidas gerais de sustentação. Sempre deve-se considerar o impacto sanitário do uso e abuso dos antibióticos (19). A falha de um antibiótico pode ser atribuída à uma indicação inadequada, à dose insuficiente, à curta duração da terapia, à via de administração inapropriada, à resistência ou infecção secundária e à deficiência imunológica.

Do ponto de vista de um programa de saúde pública é pertinente a classificação das IRA de acordo com a gravidade do paciente, baseando-se em sinais clínicos definidos, com o objetivo de decidir se requerem antibióticos ou não, e se tal tratamento será feito em casa ou a criança necessita hospitalização. Com base no anterior, há três grupos de crianças com IRA que devem ser identificados entre 2 meses e os 5 anos:

• Os que têm um pneumonia ou doença muito grave, requerem antibióticos e devem ser hospitalizados;

• Os que tem pneumonia não grave, porém requerem antibióticos administrados em casa.

A este grupo pertencem também as crianças com otite média aguda ou com uma infecção de garganta, possivelmente estreptocócica; e

• Os que não têm pneumonia, senão um resfriado comum e somente precisam medidas de apoio feitas em casa.

A tecnologia de controle das IRA mais efetiva para países em desenvolvimento de baseia em três princípios:

a) Medidas preventivas: imunizações, especialmente DTP, sarampo e BCG; controle e melhora do meio ambiente, controle pré-natal, aleitamento materno, nutrição adequada e proteção contra o resfriamento. b) Educação em saúde: sobre os mesmos pontos anteriores, para aumentar a capacidade da família a fim de que reconheçam sinais respiratórios simples e apliquem meios terapêuticos de apoio, assim com evitem ao máximo o contato das crianças com outros doentes. c) Atendimento dos casos: utilizando critérios de entrada tais como a “tosse ou a dificuldade para respirar”, inicia-se a avaliação direta da criança, mediante perguntas à mãe sobre os sintomas e o exame do paciente, a fim de poder classificar a doença de forma concreta. Por razões operacionais óbvias, o paciente não pode ser classificado senão em uma só categoria. Na criança de 2 meses a 5 anos há quatro categorias na classificação:

c.1) Doença muito grave

Serão classificados nesta categoria as crianças que apresentam sinais de perigo como incapacidade para beber, convulsões, sonolência anormal ou dificuldade para despertar, estridor ou desnutrição grave. Com qualquer destes dados, a criança será classificada em doença muito grave. Nestas circunstâncias, não é tão importante

Controle das IRA nas crianças de 2 meses a 5 anos de idade377 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 377 determinar a causa exata da doença grave (pelo menos inicialmente), senão que a criança seja referida com urgência para ser tratada de imediato já que se encontra em perigo de morte. Se as classificações o impõem e o permitem, deve-se administrar uma primeira dose de antibiótico.

c.2) Pneumonia grave Estima-se que a criança pode ter uma pneumonia grave se apresentar tiragem subcostal, já que esta implica intenso comprometimento do parênquima pulmonar além de considerar-se a melhor manifestação clínica preditiva de pneumonia grave. Obviamente, pode haver outros sinais de gravidade tais como cianose, gemido e batimento das asas do nariz, porém estes podem ser variáveis. Se a criança apresentar sibilância, estas devem ser tratadas de acordo com as recomendações que aparecem no capítulo correspondente. No caso em que a criança seja classificada nesta categoria, deve ser referida com urgência ao hospital a fim de garantir um tratamento adequado. Se for necessário e possível, deve ser administrada uma primeira dose de antibiótico.

c.3) Pneumonia não grave Se o paciente não tiver sinais de perigo nem tiragem subcostal, porém tem respiração rápida, pode estar padecendo de uma pneumonia. Considera-se respiração rápida se a freqüência da criança é maior do que a esperada para sua idade, por exemplo, ≥50 vezes por minuto se tiver de 2 a 1 meses, ou ≥40 vezes por minuto se tiver de 1 a 5 anos. Esta criança com respiração rápida porém sem tiragem, pode ter uma pneumonia não grave, possivelmente incipiente e deve receber antibiótico ambulatorialmente com a finalidade de impedir a morte por pneumonia ou suas complicações.

Deve-se instruir à mãe sobre a administração do antibiótico e sobre o retorno para uma visita de controle em 48 horas ou antes se a criança piorar. Em casa, a mãe aplicará adicionalmente as medidas de apoio tais como continuar com a amamentação ou alimentação; a desobstrução nasal; evitar resfriamento, entre outros. Se o paciente apresentar febre, deve aplicar-se meios físicos antipiréticos seguros, ou mesmo indicar acetaminofem se a febre estiver acima de 38,5º C; se tiver sibilância, estas deverão ser tratados de modo convencional (ver capítulo relacionado). Se a febre ou sibilância se prolongarem, o paciente deve ser transferido para garantir um melhor estudo diante de outras possibilidades diagnósticas tais como tuberculose e asma, entre outras.

c.4) Não é pneumonia (tosse ou resfriado) A maioria das crianças com IRA não apresenta os sinais de perigo mencionados, nem tampouco tiragem subcostal nem a freqüência respiratória elevada; quer dizer,

Infecções respiratórias em crianças378 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 378 não encaixa dentro das classificações anteriores porque o que tem é simplesmente um resfriado comum. Obviamente, este grupo de pacientes não requer antibióticos, porém sim de atenção em sua casa, facilitada por meio de instruções à mãe acerca dos sinais de pneumonia ou de perigo e indicações a respeito da necessidade de retornar ao controle se a criança evoluir mal. Toda consulta deve ser aproveitada para educar os pais em diferentes aspectos do cuidado da criança, desde imunizações até nutrição e higiene, o qual tem transcendência fundamental a curto e longo prazo no desenvolvimento da família e na promoção da saúde na comunidade (2).

Dentro de qualquer das classificações anteriores, é muito importante proporcionar instruções à mãe sobre as medidas de apoio, tais como a continuação da alimentação, qual seja o leite materno ou a dieta que a criança recebe habitualmente, procurando aumentá-la depois do episódio de IRA; o suprimento de líquidos para manter uma hidratação adequada; a proteção contra o resfriamento (sem agasalhar demais); a desobstrução do nariz mediante a limpeza das fossas nasais e, se necessário, a instilação de gotas de solução salina ou água morna limpa, a fim de eliminar as secreções.

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