Planejamento das atividades decontrole das ira no contextoda atenção integral da criança

Planejamento das atividades decontrole das ira no contextoda atenção integral da...

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SECCIÓN I 411

Seção V: O desenvolvimento das ações de controle das IRAa nível local

Dr. Yehuda Benguigui

Existem quatro aspectos importantes na análise do problema das IRA e, portanto, no desenho de ações de controle: a mortalidade, a morbidade, a qualidade de atenção dos casos e a prevalência de fatores de risco.

a) Mortalidade

Dentro do conjunto de doenças que se agrupam sob a denominação de IRA, a pneumonia representa a principal causa de mortalidade e a ela se deve 85% do total de mortes por estas causas. Por esta razão, a maior parte da informação disponível para a análise das IRA como causa de mortalidade se refere à pneumonia. Não obstante, em certas ocasiões inclui-se na análise outros diagnósticos de IRA (influenza, bronquite, bronquiolite), devido às falhas, em geral, que tem a informação de mortalidade por causas específicas, sobretudo quando se trata de crianças pequenas de países em desenvolvimento.

Estes problemas na classificação devem agregar-se aos já existentes na qualidade das cifras de mortalidade geral dos países em desenvolvimento da América, que se acentuam no caso do registro de mortes de crianças menores de 5 anos.

As estimativas da OPAS disponíveis indicam que a mortalidade por IRA nas crianças menores de 5 anos (incluindo pneumonia, influenza, bronquite e bronquiolite) vai de 16 mortes por cada 100.0 nascidos vivos no Canadá a 3072 no Haiti, onde as IRA representam entre 20 e 25% do total de mortes; vale dizer também que de cada quatro mortes de crianças menores de 5 anos, uma se deve a uma IRA.

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Infecções respiratórias em crianças412Infecções respiratórias em crianças

Na maioria dos países em desenvolvimento da América, as taxas de mortalidade por IRA são menores. Não obstante, existe uma marcada diferença entre a situação dos países desenvolvidos da Região (Canadá, Estados Unidos) e o resto dos países em desenvolvimento; entre estes mesmos países em desenvolvimento existem, por sua vez, diferenças consideráveis com respeito à mortalidade por pneumonia e influenza em crianças menores de 1 ano. Mesmo Costa Rica ou Cuba, que têm as menores taxas de mortalidade entre os países em desenvolvimento da Região, registram valores mais altos que os do Canadá.

Estas estimativas, no entanto, têm grandes diferenças com as cifras comunicadas oficialmente por alguns dos países da Região. A exceção dos casos de Belize e Peru, nos quais a diferença entre a estimativa e a última taxa informada pelo país é de mais de oito vezes e mais de três vezes, respectivamente, nos demais países a informação dos registros habituais apresenta taxas de mortalidade de até menos da metade que as que surgem das estimativas. A descrição da mortalidade por pneumonia e influenza na Região baseada na informação reconhecida sistematicamente pelos países é limitada, razão pela qual as estimativas apresentam um panorama mais aproximado da realidade.

Em um grande número de países em desenvolvimento com altas taxas de mortalidade por pneumonia e influenza, não se tem observado decréscimos nas taxas nos últimos anos. Comparando as estimativas de 1985 com as realizadas para 1994, pode-se observar que em vários países as taxas estimadas em 1994 foram mais altas que as de 1985, e em outros, as diferenças entre ambas não alcançam a 20%, o que representa uma taxa de diminuição anual de menos de 3%.

A grande diferença existente entre a mortalidade por pneumonia e influenza nos países desenvolvidos e em desenvolvimento aumenta cada vez mais se for levado em conta que tanto no Canadá como nos Estados Unidos as taxas diminuíram 20% ou mais no período que vai de 1985 a 1994 (20 e 26,3% respectivamente).

As causas que explicam as diferenças observadas são, sem dúvida, complexas e incluem considerações relacionadas não somente com a área de saúde. No entanto, para efeito de uma sistematização é possível atribuir estas diferenças aos seguintes fatores:

•As dificuldades do acesso aos serviços de saúde, que determinam um grande número de mortes domiciliares de crianças que não receberam atendimento do pessoal de saúde.

•A falta de antibióticos adequados para o tratamento precoce, é outro dos fatores habitualmente associados a estas mortes.

•A inadequada qualidade de atendimento em muitos serviços de saúde, expressada na falta de critérios padronizados para a detecção precoce dos sinais de alarme de pneumonia por parte do pessoal de saúde e da comunidade.

aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 412 b) Morbidade

Numerosos estudos realizados sobre a incidência anual de episódios de IRA nas crianças menores de 5 anos concluíram que é similar nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Em todos os estudos se observou que, em média, uma criança menor de 5 anos residente em uma zona urbana sofre seis a oito episódios anuais de IRA, incluindo tosse, resfriado, rinorréia, bronquite, bronquiolite e pneumonia, enquanto que nas zonas rurais a média é de três a cinco episódios. Estas diferenças poderiam ser atribuídas à diminuição na concentração de contaminantes ambientais irritantes da mucosa respiratória nas zonas rurais.

Por outro lado, observou-se uma acentuada diferença entre a incidência de pneumonia nos países desenvolvidos e nos países em desenvolvimento, onde este indicador pode alcançar cifras entre 150 e 200 episódios de pneumonia por cada 1.0 crianças por ano. Ainda assim, foram encontradas diferenças na etiologia destes casos, predominantemente bacteriana nos países em desenvolvimento, em contraste com a alta prevalência de pneumonias virais nos países desenvolvidos.

A disponibilidade de informação sobre morbidade nos países da Região é escassa e os fatores que afetam sua qualidade se agravam pela ausência de um sistema de registro e análise sistematizado dos dados que existem para a mortalidade, a nível nacional ou nas regiões de saúde.

O perfil dos dados disponíveis procedentes de estudos especiais reflete uma alta incidência de IRA na crianças, as quais representam entre 40 a 60% das consultas pediátricas nos serviços de saúde, em contraste com o baixo peso que tem a pneumonia dentro do total das consultas (menos de 10% na maioria dos estudos). Isto poderia refletir a causa da alta mortalidade por pneumonia; em outras palavras, é menor o número de consultas por pneumonia porque não se efetuam oportunamente.

Neste sentido, a informação obtida a partir de registros hospitalares mostra, em contraste, um peso maior da pneumonia, dado que é uma das principais causas de hospitalização por IRA nas crianças, junto com os quadros de obstrução bronquial severa. Na maioria dos hospitais dos países em desenvolvimento, as IRA representam entre 20 a 40% de todas as hospitalizações pediátricas, a maioria delas devidas a pneumonia e uma menor porcentagem a bronquite, bronquiolite e síndrome de bronco-obstrução (1).

c) Prevalência de fatores de risco

A alta incidência de pneumonia, somada à prevalência de fatores de risco nas crianças (desnutrição, confinamento, baixo nível de assistência à criança no domicílio), faz com que nos países em desenvolvimento a incidência de complicações e da mortalidade entre os casos de pneumonia sejam muito mais freqüentes do que nos países desenvolvidos. Entre os fatores de risco se destacam especialmente: o baixo peso ao nascer, a falta ou curta duração do aleitamento materno, a desnutrição e a carência de vitamina A, a carência de vacinação ou a vacinação incompleta, a contaminação do ar no interior do domicílio e o resfriamento.

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Infecções respiratórias em crianças414 d) Qualidade da atenção dos casos

A qualidade da atenção que recebem as crianças menores de 5 anos nos serviços de saúde já se mencionou como um dos fatores associados às altas taxas de mortalidade e também determina um problema de grande importância para o controle das IRA, que é o uso de medicamentos para seu tratamento.

As IRA são a principal causa de administração de antibióticos às crianças menores de 5 anos.

Na maioria dos estudos realizados, em 50% dos casos de IRA atendidos nos serviços de saúde foram receitados um antibiótico como tratamento, apesar de que na maioria destes casos não era necessário. O uso adequado de antibióticos fomenta a resistência bacteriana e pode produzir efeitos potencialmente nocivos para a saúde da criança.

Além dos antibióticos, recorre-se a outros medicamentos não recomendados para o tratamento das IRA nas crianças, tais como os xaropes para a tosse e o resfriado, muitos dos quais contêm compostos potencialmente nocivos, por seu efeito como supressores dos mecanismos naturais de defesa da criança.

Em resumo, os principais fatores que caracterizam o problema das IRA nas crianças dos países da América são sua importância como causa de mortalidade, hospitalizações, seqüelas, consultas, uso inapropriado de antibióticos e outros medicamentos para a tosse e o resfriado.

O principal objetivo das ações de controle das IRA é reduzir a mortalidade por pneumonia em crianças menores de 5 anos.

Além disso, o controle das IRA nas crianças está destinado ao alcance de outros objetivos adicionais, a saber:

•Reduzir o uso inapropriado de antibióticos e outros medicamentos no tratamento das IRA. •Reduzir a gravidade e evitar as complicações do aparelho respiratório superior (surdez subseqüente a otite média, febre reumática e afecções cardíacas subseqüentes a faringite estreptocócica).

•Reduzir as complicações das infecções respiratórias agudas nas vias respiratórias inferiores (pneumonia, bronquiolite), através do diagnóstico precoce e do tratamento eficaz dos casos.

O manejo padrão de casos é a principal estratégia específica disponível para o logro dos objetivos de controle das IRA. Não obstante, existem algumas estratégias gerais que contribuirão também em grande medida para o alcance dos objetivos, tais como a imunização contra o sarampo e coqueluche e a prevenção de fatores de risco (2).

Infecções respiratórias em crianças aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 414 a) Manejo padrão de casos

O manejo padrão de casos (MPC) é a principal estratégia disponível para o alcance dos objetivos do programa, com especial ênfase na redução da mortalidade por pneumonia nas crianças e na redução do uso inapropriado de antibióticos para o tratamento.

O MPC consiste em um conjunto de decisões que sistematiza as três etapas do manejo de casos: avaliação, classificação e tratamento. Para isto, o MPC propõe um conjunto de sinais e sintomas de elevado valor preditivo que permitem classificar as crianças com IRA de acordo com sua probabilidade de contrair pneumonia, assim como uma série de recomendações padronizadas de tratamentos de eficácia comprovada, para serem administrados às crianças conforme sua classificação. O MPC tem estes componentes:

1.Tratamento dos casos de doença muito grave e pneumonia grave em lactentes menores de 2 meses em hospitais. 2.Tratamento de casos de doença muito grave e pneumonia grave em crianças de 2 meses a 4 anos em hospitais. 3. Tratamento de casos de pneumonia em crianças de 2 meses a 4 anos. 4.Tratamento de casos de tosse ou resfriado (não é pneumonia). 5.Tratamento de casos de crianças com sibilâncias. 6.Tratamento de casos de infecções de ouvido. 7.Tratamento de casos de dor de garganta. 8.Educação das mães (ou quem tenha a seu cargo o cuidado da crianças ) sobre os sinais de alarme e os cuidados no lar.

Os quadros de controle de casos incluindo os critérios de diagnóstico, classificação e tratamento são apresentados no Anexo 1.

Para adaptar o MPC às características da área pode ser necessário escolher entre várias opções, que estão geralmente contidas nas normas e políticas nacionais sobre o controle das IRA. Estas decisões incluem aspectos tais como:

•Antibióticos que serão proporcionados para o tratamento padrão de pneumonia.

A estratégia padrão de casos inclui antibióticos recomendados para o tratamento da pneumonia: o cotrimoxazol, a amoxicilina, a ampicilina e a penicilina procaína. A seleção de um ou outro dependerá da situação local, e inclui razões de custo, freqüência das doses e necessidade de elementos descartáveis para antibióticos injetáveis, entre outros.

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• Pessoal de saúde diferente do médico (se é que há algum) autorizado para usar antibióticos no tratamento da pneumonia e broncodilatadores para o tratamento da sibilância.

Quando uma parte da população tem acesso restringido ou não tem acesso a serviços de saúde que contem com assistência médica, os casos de pneumonia que se detectem não poderão receber este tipo de atenção e correrão risco de agravar-se e morrer ao não poder receber o tratamento antibiótico. Nestas situações, pode ser conveniente capacitar o pessoal não médico para a detecção e o manejo dos casos classificados como pneumonia conforme os critérios de tratamento padrão. Este pessoal deverá ser supervisado estritamente a fim de evitar o uso excessivo e desnecessário de antibióticos, que é outro objetivo do controle das IRA.

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