Planejamento das atividades decontrole das ira no contextoda atenção integral da criança

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Uma situação similar à anterior pode dar-se para o controle da sibilância nas crianças, já que em muitos casos não é necessário serem transferidas a um serviço de saúde que conte com atenção médica se podem receber tratamento com um broncodilatador no primeiro nível de atenção por parte do pessoal de saúde não médico.

•Remédios caseiros para recomendar às mães no tratamento sintomático dos casos de tosse ou resfriado.

Dado que grande parte dos remédios para a tosse e o resfriado tem diversos componentes em sua fórmula, alguns dos quais são potencialmente nocivos para as crianças, deverá ser decidido a nível local quais desses medicamentos podem ser utilizados sem risco pelas mães. Por sua vez, existem diversos preparados caseiros que as mães e a comunidade costumam utilizar para o tratamento do resfriado e da tosse, os quais deverão ser analisados a nível local com a finalidade de detectar aqueles que sejam nocivos e desestimular seu uso, ensinando a comunidade a utilizar remédios que não sejam prejudiciais para a criança.

O módulo “Políticas Nacionais” do Curso sobre organização das atividades de controle das IRA contém considerações adicionais e uma análise profunda sobre estes pontos.

b) Imunização contra o sarampo e a coqueluche

A imunização contra o sarampo e a coqueluche é uma estratégia preventiva recomendada atualmente que pode evitar alguns casos de pneumonia.

A pneumonia é uma complicação freqüente das crianças com sarampo ou coqueluche, estimando-se que aproximadamente 15% das mortes por pneumonia de crianças menores de 5 anos se deve a complicações secundárias destas doenças. Dado que sem imunização uma elevada proporção das crianças de 6 meses a 3 anos contrairá sarampo e coqueluche, a vacinação contra estas doenças é uma importante estratégia para reduzir o número de casos e de mortes por pneumonia.

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417Planejamento das atividades de controle das IRA no contexto da atenção integral da criança

Os detalhes específicos do planejamento e implementacão da vacinação contra o sarampo e a coqueluche são apresentados no capítulo referente às ações de controle de doenças preveníveis por imunização.

c) Redução de fatores de risco.

A redução da prevalência de fatores de risco tais como baixo peso ao nascer, a desnutrição, a alimentação do recém-nascido com mamadeira e as más práticas de desmame, a contaminação do ar no interior da residência e a exposição ao frio excessivo ou os resfriamentos, também constituem uma importante estratégia para reduzir a incidência e gravidade dos episódios de pneumonia, com a conseqüente diminuição da mortalidade por esta causa e para o controle das IRA nos países da Região.

Algumas considerações específicas sobre a prevenção de certos fatores de risco tais como o baixo peso ao nascer, a desnutrição e a ausência de amamentação materna, apresentam-se em capítulos respectivos desta publicação (3).

Para a implantação das ações de controle foram propostas quatro etapas, ordenadas para dotar de uma maior eficiência o processo de implantação, destinado em primeiro lugar aos esforços para garantir a efetiva aplicação das ações de controle nos serviços de saúde, antes de fomentar a consulta por parte da população. Deste modo, espera-se evitar os problemas que possam surgir ao aumentar o número de crianças que consultam por IRA antes que o pessoal de saúde esteja efetivamente capacitado para aplicar as estratégias recomendadas (1, 4).

As etapas propostas, assim como as principais atividades destinadas a seu cumprimento são detalhas a seguir:

a) Etapa 1

Proporcionar MCP de IRA nos serviços de saúde de primeiro nível e MPC de pneumonia grave e doença muito grave em hospitais públicos e privados. Atividades:

•Aumentar o acesso ao MPC de IRA capacitando o pessoal nas instalações de saúde e provendo medicamentos e material apropriados. O MPC inclui ensinar às mães que procuram os serviços de saúde como atender os casos de IRA no domicílio.

•Aumentar o acesso ao MPC de pneumonia grave e doença muito grave capacitando o pessoal nos hospitais, provendo medicamentos e material necessário.

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Infecções respiratórias em crianças418Infecções respiratórias em crianças b) Etapa 2

Proporcionar MPC de IRA por intermédio dos agentes comunitários de saúde (ACS). Atividades:

•Aumentar o acesso ao MPC de IRA, mediante o treinamento, provisão de suprimentos e supervisão do pessoal de saúde da comunidade.

c) Etapa 3

Incentivar a atenção correta das crianças com IRA no lar, incluindo a identificação precoce dos sinais de pneumonia por parte das mães e outros responsáveis do cuidado da criança, para ser levada rapidamente a um trabalhador de saúde quando necessite.

Atividades:

•Educar a família a respeito do cuidado no domicílio das IRA, a detenção dos sinais de pneumonia nas crianças e quando buscar ajuda fora dali, promovendo o uso dos serviços de saúde.

d) Etapa 4

Proporcionar tratamento especializado dos casos de infecção respiratória que não tenham respondido ao MPC e/ou casos que poderiam se beneficiar de um tratamento especializado.

Atividades:

•Aumentar o acesso do controle de casos especializado em hospitais de referência do segundo e terceiro nível.

A seqüência anterior não é rígida, e algumas das etapas podem ser simultâneas, dependendo das características do local de aplicação. Não obstante, a seqüência proposta permite concentrar-se em primeiro lugar nos aspectos sobre os quais têm maior controle e responsabilidade, como é o controle de casos nas instalações de saúde do primeiro nível e nos hospitais. O começo da implantação do controle das IRA proporcionando MPC nos estabelecimentos de saúde do primeiro nível, permitirá reduzir a mortalidade por IRA, melhorando o reconhecimento precoce dos casos por parte do pessoal de saúde e instaurando um tratamento oportuno e apropriado.

IV. PASSOSASEGUIRPARAAIMPLANTAÇÃO A implementação das estratégias de controle das IRA a nível local inclui os seguintes passos:

a) Descrição da área geográfica de aplicação das estratégias O primeiro passo para a implantação das estratégias de controle das IRA consiste em definir aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 418

419Planejamento das atividades de controle das IRA no contexto da atenção integral da criança claramente a área geográfica na qual se realizarão as atividades. Esta definição permitirá estabelecer a população que será atendida, o número de crianças menores de 5 anos e sua distribuição em menores de 2 meses, de 2 a 1 meses e de 1 a 4 anos (estes grupos de idade serão de utilidade para o cálculo das necessidades de medicamentos para o tratamento, tal como se descreve mais adiante).

A confecção de um mapa da área de aplicação será de muita utilidade para poder estabelecer os locais em que se concentra a população, as vias de comunicação e os acidentes geográficos que podem dificultar o acesso. Neste mapa poderão figurar os diferentes provedores de atenção de saúde disponíveis, tal como se descreve no inciso c), mais adiante (5).

b) Descrição da situação atual do problema das IRA na área de aplicação

Antes de começar o planejamento, é muito importante conhecer a magnitude do problema das IRA na área de aplicação, especialmente no que se refere aos aspectos que serão objeto de controle, isto é, a mortalidade, a morbidade e a qualidade da atenção. Deverá recolher informação sobre:

• O número de mortes por pneumonia em crianças menores de 1 ano e de 1 a 4 anos, ocorridas no último ano que se dispõe de informação.

Quando a informação de mortalidade não está disponível, ou mesmo a qualidade do diagnóstico de causa de morte não seja adequada, pode utilizar-se como indicador o número de mortes totais nestes grupos de idade, já que na maioria dos países em desenvolvimento a pneumonia é a causa de 10 a 30% das mortes totais nos menores de 5 anos.

Algumas características das mortes ocorridas tais como o local da morte (em um estabelecimento de saúde ou no domicílio), a atenção recebida previamente à morte, o estado de vacinação da criança, o estado nutricional e o peso ao nascer, também contribuirão para definir a estratégia a fortalecer durante a implantação do controle das IRA. Esta última informação pode ser extraída das histórias clínicas das crianças que morreram no hospital. A informação sobre as crianças que faleceram no domicílio pode ser obtida nos registros dos centros e postos de saúde da área em que se encontra a casa, ou mediante visitas às famílias.

•O número de hospitalizações de crianças menores de 5 anos por pneumonia e outras

IRA nos estabelecimentos de saúde da área de aplicação no último ano disponível. Também neste caso, algumas características das hospitalizações são de interesse, por exemplo se as crianças foram transferidas desde serviços de saúde periféricos ou se foram diretamente levadas ao hospital pelos seus pais, a média de dias de hospitalização, a taxa de letalidade e o tratamento administrado.

•O número de consultas de crianças menores de 5 anos por pneumonia e outras IRA aos serviços de saúde da área de aplicação (incluindo tanto os serviços periféricos como os serviços de consulta externa e emergência dos hospitais), e a proporção de consultas em que se ordenou tratamento com antibióticos.

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A proporção de casos de IRA atendidos e tratados com antibióticos será de maior utilidade se puder ser discriminada de acordo com o diagnóstico, já que para se alcançar os objetivos do controle das IRA interessa reduzir o uso destes medicamentos nos casos de não é pneumonia (tosse, resfriado comum, bronquite) ou faringite.

Outros aspectos que também podem ser de interesse sobre as consultas por IRA são a proporção de casos de tosse ou dificuldade para respirar os quais se indicou radiografia de tórax e a proporção de casos de IRA que recebeu xaropes para tosse e o resfriado como tratamento.

Para a análise destes aspectos será necessário revisar a informação disponível sobre mortalidade, morbidade, consultas e hospitalizações, a fim de dispor de dados suficientes. Para isso, pode-se utilizar dos formatos propostos para a realização de estudos operacionais que se incluem na publicação “Investigações operacionais prioritárias para avaliar o impacto das ações de controle das IRA”, que contém protocolos de estudo para avaliar os resultados da aplicação das estratégias de controle e também pode proporcionar informação de base, especialmente se reflete a realidade anterior à intervenção (6).

c) Estabelecimento da estrutura de saúde disponível para a implantação das estratégias

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