Planejamento das atividades decontrole das ira no contextoda atenção integral da criança

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(Parte 3 de 10)

Uma vez definida a área de aplicação e as características do problema, deverá ser identificada a estrutura disponível para implantar as estratégias de controle. Esta estrutura compreende todos os provedores de atenção de saúde que participarão no controle das IRA, incluindo não só hospitais, centros de saúde e postos de saúde, como também os agentes comunitários de saúde (ACS) localizados em populações específicas que não disponham de estabelecimento de saúde. A estrutura de saúde disponível pode incluir tanto estabelecimentos oficiais como privados, de previdência social, igrejas, organizações não governamentais, entre outros. Pode-se definir se os estabelecimentos não oficiais serão incluídos desde o início da implantação, ou em uma etapa posterior.

Para a descrição, pode-se proceder da seguinte maneira:

•Fazer uma lista dos estabelecimentos de saúde existentes na área de aplicação, definindo sua complexidade de acordo com as possibilidades de resolução de casos de IRA: estabelecimentos que podem manejar casos de doença muito grave, estabelecimentos que podem controlar casos de pneumonia grave, estabelecimentos que podem manejar casos de pneumonia e estabelecimentos que podem manejar somente casos de tosse e resfriado (não é pneumonia). O nível de complexidade do serviço de saúde deverá incluir a disponibilidade ou não de um veículo para transferência de casos e meios de comunicação (rádio, telefone e outros).

•Colocar os estabelecimentos em um mapa da área, diferenciando o nível de resolução de acordo com o especificado no ponto anterior. •Estabelecer fluxos de referência e contra-referência entre os distintos níveis de atenção.

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Por meio deste procedimento, poderá estabelecer-se claramente o acesso da população aos distintos provedores e, portanto, definir as possibilidades de atendimento de casos de diferente gravidade para cada população. Em especial, poderá estabelecer-se o tempo médio de transferência entre um nível e outro, de maneira a definir o acesso dos casos que requeiram hospitalização. Sobre esta base se tomará decisões sobre alguns aspectos específicos do MPC, tais como que pessoal de saúde diferente do médico (se é que há algum) poderá prescrever antibióticos para o tratamento da pneumonia ou broncodilatadores para o tratamento da sibilância, em que lugares distintos dos hospitais deverá dispor-se de medicamentos e outros insumos para o manejo dos casos graves que não possam ser referidos. Isto deverá ser definido em relação com as possibilidades de acesso e transferência dos casos por parte dos distintos profissionais de saúde.

A estrutura de saúde disponível também inclui o número e categoria do pessoal de saúde que intervirá no planejamento e supervisão da aplicação da estratégia (chefe da área ou setor, diretor do serviço de saúde, supervisor, estatístico), assim como o pessoal responsável pela assistência das crianças menores de 5 anos com IRA (7).

d) Planejamento da implantação das estratégias de controle das IRA na área de aplicação

A implantação das estratégias de controle das IRA na área selecionada deve realizar-se de forma seqüencial e organizada para garantir de maneira mais eficiente o alcance dos objetivos propostos. É imprescindível, então, planejar as atividades que deverão ser realizadas para:

•Proporcionar acesso ao MPC de IRA à população menor de 5 anos da área de aplicação (submeta de acesso).

•Proporcionar MPC aos casos de pneumonia e outras IRA que ocorram entre os menores de 5 anos da área de aplicação (submeta de uso).

Para proporcionar acesso da população às estratégias de controle das IRA deve-se implementar basicamente três atividades:

•Capacitação do pessoal de saúde. •Provisão de medicamentos para o tratamento e outros suprimentos necessários para a aplicação das estratégias. •Supervisão do pessoal de saúde para garantir a efetiva aplicação das estratégias.

O acesso da população ao MPC não garante que os casos sejam devidamente tratados porque as mães podem optar por não procurar o serviço de saúde em busca de atenção e, por essa razão, existe uma atividade adicional que deve ser executada para aumentar seu uso, a saber:

•Comunicação social e educação para a saúde, destinadas a melhorar os conhecimentos, atitudes e práticas da comunidade com relação ao manejo das crianças com IRA, insistindo na detecção precoce dos sinais de alarme de pneumonia para consultar aos serviços de saúde e o controle das crianças com IRA no domicílio.

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O planejamento da implementação do controle das IRA, finalmente, inclui duas atividades adicionais destinadas ao seguimento do processo e dos resultados:

•Monitoramento e vigilância das atividades e resultados. •Avaliação periódica dos resultados obtidos, tanto no que se refere ao processo de implementação como ao impacto das ações sobre o problema.

d.1) Capacitação do pessoal de saúde

A capacitação do pessoal de saúde constitui a primeira atividade que deve ser realizada para implementar as estratégias de controle das IRA na área de aplicação, e inclui basicamente dois aspectos: a organização, planejamento e supervisão das atividades e manejo dos casos de IRA.

O pessoal da área de aplicação responsável pela implantação do controle das IRA, tais como o chefe ou diretor da área ou setor e os supervisores dos estabelecimentos de saúde, deve ser instruído em aspectos de organização, planejamento e supervisão das atividades. Isto inclui a capacitação no estudo do problema, o estabelecimento de prioridades, o cálculo de metas e submetas, o planejamento e organização das atividades para a aplicação das estratégias. Esta capacitação também inclui o conhecimento das estratégias que deverão ser aplicadas, em particular o MPC. Este aspecto é de especial importância no caso dos supervisores, os quais deverão verificar a aplicação correta das estratégia por parte do pessoal de saúde.

A capacitação deste pessoal deve-se realizar antes de empreender a capacitação do pessoal de saúde encarregado da atenção dos casos, a fim de garantir que a introdução do MPC nos serviços de saúde se realize de maneira planejada e que o pessoal disporá de supervisores que poderão ajudar a identificar e solucionar problemas.

A capacitação no manejo dos casos, em contraste, está destinada a todo o pessoal de saúde dedicado à atenção das crianças menores de 5 anos com IRA, tanto nos serviços de saúde (a primeira etapa) como na comunidade (para a segunda etapa de implementação). Isto inclui médicos e enfermeiras dos hospitais de referência, centros de saúde, postos de saúde e outros estabelecimentos da área e, posteriormente, os agentes comunitários de saúde.

Para a capacitação deste pessoal, também deverá ter-se em conta o nível de treinamento, sendo conveniente dispor de pessoal capacitado a nível dos hospitais de primeira referência antes ou simultaneamente com o início da capacitação do pessoal dos serviços de saúde periféricos. Desde modo, se evitará o rechaço dos casos referidos ao hospital desde os serviços de saúde periféricos, devido ao uso de diferentes normas de atenção por parte de ambos tipos de serviços.

À medida que se avance na capacitação do pessoal de saúde, esta também poderá estender-se ao pessoal de saúde do setor privado, da previdência social e de ONG que

Infecções respiratórias em crianças422Infecções respiratórias em crianças aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 422 desenvolvam atividades no nível municipal ou departamental, para melhorar o acesso ao MPC de casos de IRA e, por sua vez, reforçar a padronização dos critérios de atenção.

Dado que a capacitação do pessoal de saúde no controle de casos deverá preparálo para a avaliação, classificação e tratamento de crianças com IRA, é muito importante a ênfase da capacitação prática na atenção das crianças. Por esta razão tem sido recomendado utilizar 50% ou mais tempo da capacitação na prática da atenção, dedicando o tempo restante na análise dos materiais em que se descreve e analisa a estratégia de MPC.

Para possibilitar este último, tem sido sugerida a criação de unidades de capacitação no tratamento das IRA (UCIRA) que, implantadas em estabelecimentos de saúde que contam com um elevado número de consultas ou hospitalizações de crianças menores de 5 anos com IRA, permitem ditar cursos práticos para o pessoal de saúde.

No Anexo 2, apresenta-se um detalhe dos materiais de capacitação disponíveis e os distintos tipos de curso sugeridos para a implantação das estratégias de controle.

d.2) Provisão de medicamentos e outros suprimentos

A disponibilidade contínua de medicamentos nos serviços de saúde é um requisito essencial para a efetiva aplicação da estratégia do tratamento padrão de casos. Os medicamentos necessários para o controle das IRA figuram na estratégia de MPC e incluem antibióticos, antipiréticos e broncodilatadores.

A disponibilidade de antibióticos para o tratamento da pneumonia é fundamental para a redução da mortalidade por esta causa em crianças menores de 5 anos, que é o principal objetivo das atividades do controle das IRA.

O planejamento da provisão de medicamentos inclui vários aspectos, entre os quais pode destacar-se o cálculo da quantidade necessária e a distribuição e vigilância de sua utilização. Ambos aspectos são descritos em detalhe no curso de organização das atividades do controle das IRA e outros documentos técnicos disponíveis (ver Anexo 3).

É muito importante dispor dos medicamentos antes de iniciar o processo de capacitação, a fim de garantir sua disponibilidade nos serviços de saúde imediatamente depois que o pessoal tenha sido capacitado, para que possa tratar efetivamente dos casos de pneumonia que identifica. Se os medicamentos não estão disponíveis, isto frustrará o pessoal capacitado, ao não poder implantar as ações recomendadas para o controle. Por outro lado, se os medicamentos forem distribuídos ao pessoal que ainda não tenha sido capacitado, é provável que consumam rapidamente, como conseqüência de seu uso inadequado e desnecessário.

Os suprimentos necessários para a aplicação das estratégias de controle incluem, além disso, os cartazes de controle de casos (“Atenção da criança com tosse ou dificuldade para respirar” e “Atenção da criança com problemas de ouvidos”) e

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Infecções respiratórias em crianças424 registros para o atendimento. Adicionalmente, poderá requerer-se o uso de timers para contar a freqüência respiratória, o que pode ser de especial utilidade naqueles casos em que não se disponham de outros mecanismos para contar um minuto.

Em alguns casos, é difícil dispor de forma oportuna e regular de antibióticos e outros medicamentos, devido a razões econômicas. Nestas situações dever-se-á promover a criação de um fundo rotativo de medicamentos, que permita um mecanismo permanente de recuperação de custos, a partir do aporte solidário da comunidade e suas instituições representativas (9).

d.3) Supervisão do pessoal de saúde

A supervisão da aplicação efetiva do MPC de IRA é de máxima importância para garantir o acesso efetivo da população ao controle adequado de casos de pneumonia. A supervisão deve conceber-se como um complemento indispensável da capacitação, destinada a analisar e avaliar com o pessoal de saúde as possíveis dificuldades que enfrente ao tratar de implementar as estratégias de controle e apoiando-o nas adaptações necessárias para seu uso diário. A supervisão, por sua vez, deve permitir esclarecer dúvidas e reforçar aquelas que não tenham ficado suficientemente esclarecidas durante a capacitação, a fim de garantir a efetiva aplicação das estratégias.

Por esta razão, é muito importante que o pessoal capacitado receba uma visita de supervisão dentro dos primeiros dois meses do curso de treinamento, a fim de poder revisar as possíveis dificuldades que enfrentem para a efetiva aplicação das estratégias de controle. Esta visita será de maior importância para que o pessoal saiba que conta com a assistência necessária para a resolução de problemas e que a implantação das atividades se realizará de maneira efetiva.

A supervisão deve ser realizar sempre de forma regular e incluir os seguintes aspectos:

•Qualidade de atenção às crianças menores de 5 anos com IRA, para detectar possíveis problemas na aplicação das estratégias de controle. Este aspecto pode ser supervisado observando-se o pessoal de saúde quando trata de uma criança com IRA, fazendo perguntas ao pessoal de saúde, revisando os registros dos últimos casos atendidos e interrogando algumas mães de crianças que consultam o serviço de saúde.

•Existência dos medicamentos e outros suprimentos necessários para o tratamento e sua adequada disposição e conservação. Este aspecto pode-se verificar por observação, consultando o pessoal de saúde sobre as últimas solicitações e recepção de medicamentos e revisando os registros de existência e uso de medicamentos.

•Situação atual e avaliação dos indicadores do controle das IRA. Isto pode ser avaliado perguntando-se ao trabalhador de saúde sobre mortes de crianças menores de 5 anos ocorridas na área de serviço (em especial as atribuídas a pneumonia) e referência de casos graves a hospitais, assim como as ações que foram tomadas para seu controle.

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A fim de omitir aspectos essenciais, é conveniente dispor de um guia de visita de supervisão que contenha as principais perguntas e atividades a realizar no serviço de saúde, em relação com os aspectos mencionados anteriormente. Algumas perguntas deste tipo estão disponíveis, incluídas no documento de referência que se inclui no Anexo 4.

d.4) Comunicação social e educação para a saúde

A comunicação social e a educação para a saúde estão destinadas a ensinar às mães a identificar precocemente os sinais de alarme de pneumonia na criança com IRA para a imediata consulta a um profissional de saúde. Adicionalmente, a educação das mães e outros responsáveis pelo cuidado das crianças, está destinada a ensinar sobre o manejo adequado da criança com IRA no domicílio, com o objetivo de estimular as práticas apropriadas e desestimular as práticas prejudiciais ou potencialmente nocivas que possam existir no controle dos casos no domicílio.

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