O processo de avaliaçãodas ações de controle das ira

O processo de avaliaçãodas ações de controle das ira

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Infecções respiratórias em crianças456Infecções respiratórias em crianças aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 456

457O processo de avaliação das açoes de controle das IRA uma criança tende a explicar as causas do êxito ou fracasso no término de sua doença e, como conseqüência, o grau de eficácia do programa.

Devido ao fato desses estudos requererem recursos humanos, tempo e registros especiais, nem sempre é possível efetuá-los de forma constante e, portanto, devem ser programados e realizados geralmente de forma esporádica e muitas vezes baseados na motivação de uma equipe ou com a participação de grupos externos.

Além do conhecimento mais amplo que se obtém sobre o andamento do programa, os estudos operacionais tentam proporcionar informação precisa e motivar o pessoal e a comunidade para que busquem soluções para os problemas que estão sendo detectados. A recepção e difusão desses informes, processados e analisados a partir de algumas variáveis selecionadas, tem por objetivo melhorar os aspectos técnicos e administrativos ao longo do tempo. Alguns provavelmente exigirão períodos mais prolongados de solução, especialmente se forem necessários recursos mais complexos para resolver um problema, como seria a implantação da cobertura de atendimento.

• Estudos clínicos

As investigações do campo clínico destinam-se especialmente a conhecer a eficácia das atividades que o programa inclui. Os resultados da avaliação da qualidade e dos critérios de diagnóstico segundo os níveis de atenção das IRA e da terapia empregada em cada ano, por exemplo, proporcionariam elementos substantivos para a capacitação e treinamento do pessoal. A qualidade do diagnóstico poderia ser comparada com os exames que são providos pelos serviços de apoio clínico, tais como laboratório, as radiografias e a anatomia patológica. Do mesmo modo, os critérios usados na atualidade para diagnosticar a gravidade de um caso, ou os esquemas de derivação, poderiam ser avaliados e eventualmente modificados à luz de novas contribuições obtidas graças a esses estudos.

• Estudos terapêuticos

Diversas investigações têm proporcionado bases de trabalho padronizadas por níveis para aspectos da terapêutica, que vão desde a seleção de antibióticos segundo sua eficácia até sua disponibilidade e custo e que, por ordem de prioridade, assinalam suas doses, seus efeitos secundários e sua resistência bacteriana. Do mesmo modo, tem-se indicado nesses trabalhos o uso e a recomendação dos broncodilatadores inalados, dos antipiréticos e dos analgésicos em determinadas doses e concentrações.

No entanto, a terapêutica é dinâmica e periodicamente são descobertos novos medicamentos antibióticos, ou mesmo os disponíveis tornam-se aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 457

Infecções respiratórias em crianças458Infecções respiratórias em crianças resistentes a cepas bacterianas cada vez mais poderosas (15). Portanto, as propostas de esquemas terapêuticos que são válidos para hoje, podem tornarse obsoletas depois de um determinado tempo.

Ainda que esses estudos sejam de maior complexidade e alto custo, uma avaliação desse tipo pode ser feita desde o ponto de vista do cumprimento de normas de uso de medicamentos no programa, que assinala entre seus objetivos específicos a diminuição do uso de antibióticos e antitussígenos. Seu uso racional permitirá consequentemente dispor de medicamentos para aquelas crianças que realmente o necessitam (13). O Quadro 2 corresponde a uma proposta para avaliar sua utilização.

• Estudos epidemiológicos

Existem vários exemplos deste tipo de estudos, tais como a descrição e a análise da incidência, segundo o clima, as temperaturas ambientais e a causa etiológica, bem como as correlações com contaminantes atmosféricos e outras causas, que contribuirão para que as equipes de saúde possam enfrentar de forma mais adequada as variáveis em jogo.

Quanto à mortalidade, além dos indicadores clássicos de taxas anuais por grupos de idade, interessa conhecer em detalhes a descrição das variáveis, suas correlações e o estudo de causalidade na área geográfica considerada. Para este trabalho epidemiológico podem também contribuir enormemente a bacteriologia, a histopatologia, a clínica, as ciências sociais e outras. O perfil sociocultural relacionado com a mortalidade aponta grupos de risco epidemiológico que se deve avaliar ao longo do tempo, dado que as intervenções na saúde pública modificam os riscos, imprimindo dinamismo ao problema.

• Estudos educacionais

Uma atividade relevante no controle das IRA é a capacitação e o treinamento do pessoal e a educação da comunidade (16, 17). Seu propósito é aumentar o conhecimento e obter condutas apropriadas entre estes grupos por meio de diferentes metodologias.

Os recursos de tempo, dinheiro e pessoal empregados nestas atividades podem ser consideráveis, sendo necessário avaliar as metodologias utilizadas e as técnicas de ensino-aprendizagem, a fim de alcançar resultados ótimos. Um processo educativo deve ter antes de tudo um seguimento dos objetivos desejados.

Deve-se comprovar se os esforços de capacitação estão resultando em ações eficazes para a atenção de crianças doentes; se as mães receberam conhecimentos e interagiram com as equipes de saúde; ou se os voluntários da aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 458 comunidade aprenderam a reconhecer os sinais e sintomas de gravidade de suas crianças.

Por outro lado, deve-se considerar o valor do material educativo da comunidade, como videocassetes, folhetos, cartazes e outros, para medir seu grau de compreensão e aceitação por parte dos entrevistados, bem como para considerar as sugestões desta. Ao final de qualquer intervenção educativa, pode-se planejar a avaliação dos conhecimentos e as condutas das mães, ou mesmo dos grupos de população com os quais interagiu.

b.2) Avaliação sociológica

Os programas e os recursos mobilizados pretendem chegar à população para causar um impacto positivo. No entanto, poucas vezes são levadas em conta as variáveis do comportamento humano, sua cultura, sua linguagem ou idioma, seus costumes, sua religião e suas crenças (2, 6). Existem inúmeras experiências no mundo sobre intervenções que fracassaram precisamente por não se considerar estes importantes elementos da conduta.

Os estudos sociológicos pretendem conhecer tais aspectos para considerá-los e incorporá-los ao programa. Muitas perguntas, determinantes das causas e da avaliação das IRA, podem ser respondidas através deste tipo de investigação avaliadora: o que ou quanto sabem as mães sobre os sinais e sintomas de gravidade das pneumonias em seus filhos? São capazes de identificar as infecções respiratórias agudas? Por que nome as conhecem? Que práticas têm a respeito? O que acham da equipe de saúde? O que sabem de prevenção? Qual é o meio ambiente da criança? Têm meios de chegar ao Centro de Saúde?

Qualquer intervenção educativa no controle das IRA deve levar em conta estas variáveis sociológicas das pessoas e das comunidades, a fim de manejar com eficiência os recursos disponíveis. Um elemento que deve ser considerado, por exemplo, é o relacionado com os desenhos e cores usados nos cartazes e folhetos, assim como os conteúdos destinados à entrega de informação e educação. Para algumas culturas indígenas da América, a cor vermelha é um elemento bom e positivo, o que se contrapõe a nossas noções culturais. Igualmente, as mensagens e as palavras de uso habitual, supostamente claras para os técnicos de saúde, podem ser objeto de uma interpretação diferente por algumas comunidades.

Os estudos sociológicos podem ser complexos ou difíceis de realizar, mas a riqueza da informação que proporcionam sobre a avaliação do programa, que com suas mensagens procura aumentar os conhecimentos e provocar mudanças adequadas de conduta, contribuem para conhecer um perfil da população que deveria ir-se modificando durante o desenvolvimento do programa. Por isso, é necessário repetir medidas e avaliações sociológicas que permitam corrigir erros ou reforçar linhas de

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Infecções respiratórias em crianças460Infecções respiratórias em crianças ação. O capítulo anterior, “Resultados de Estudos Etnográficos em Relação ao Controle das IRA na Bolívia” proporciona um exemplo claro deste tipo de avaliação.

Embora a quantificação das atividades e seus resultados seja útil e necessária, ainda que às vezes difícil de ser recopilada, sempre fica a questão de como surgiram tais cifras, quais são as deficiências, como podem ser superadas e como os principais atores (pessoal, voluntários e membros da comunidade) vêem e se relacionam com o desenvolvimento do programa.

Devido aos diversos fatores sociais, econômicos, psicológicos, culturais, políticos e ambientais que interagem para causar os fatos que interessa analisar, os estudos qualitativos geralmente são postergados ou não são realizados (2).

Quanto ao principal indicador e meta, que é a redução da mortalidade por pneumonia e IRA, não seria suficiente assinalar simplesmente seu descenso ou seu aumento, ainda que do ponto de vista quantitativo, isso seja válido em alguns tipos de estudo de avaliação. Seria de suma importância conhecer também a qualidade e confiabilidade de tal informação, assim como sua causalidade. É provável que na geração destas cifras, tenham participado muitos observadores (médicos e outras testemunhas), motivo pelo qual seria útil validar a qualidade dos diagnósticos e seus registros, mesmo que fosse em uma amostra do total de falecidos.

Uma morte infantil representa um fato irreversível e lamentável do ponto de vista social, mas trata-se também do final da evolução natural de várias etapas de uma doença, e pode ser interpretado como um fracasso do programa, levando-se em conta a incapacidade de prevenir seu início e intervir no seu desenvolvimento mediante a prevenção primária, secundária e terciária. A investigação qualitativa pode proporcionar valiosa informação retrospectiva sobre este processo, e revelar em que medida poderia ser evitado e como se deve atuar no futuro frente a situações similares.

É importante, conseqüentemente, conhecer e explicar as razões do falecimento por pneumonias de um grupo de crianças de uma determinada área, por exemplo; por sua vez, cabe perguntar se as mães reconheceram a tempo os sinais e sintomas de gravidade de suas crianças e se tomaram a decisão de consultar os serviços. Da mesma forma, convém determinar se os pais tiveram dificuldade no acesso aos serviços de saúde e fazer outras perguntas pertinentes ao programa tais como: qual foi a qualidade do diagnóstico das crianças que passaram em consulta? Que indicações, que tratamento específico e em que dose se proporcionou? Em que diagnósticos foram utilizados antibióticos e de que tipo eram? Foram utilizados antitussígenos ou expectorantes? Havia indicação de hospitalização? Existiam recursos humanos capacitados e recursos materiais indispensáveis para um tratamento adequado? Para explicar estes problemas de forma semelhante à proporcionada por métodos quantitativos, essas perguntas têm como objetivo proporcionar informação mais precisa para tomar decisões acertadas e poder assim melhorar os programas.

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Os estudos e as propostas de avaliação apresentados neste capítulo não são excludentes.

Pelo contrário, cada um deles proporciona informação valiosa para o programa de controle da IRA. A experiência dos administradores e do resto do pessoal permite modificar ou propor os modelos que se estimem necessários e viáveis no transcurso de sua gestão. Por sua vez, é necessário que os coordenadores nacionais e os responsáveis locais estabeleçam suas prioridades e os recursos que seriam empregados na realização de qualquer estudo de avaliação.

Ao final do período de avaliação e quaisquer que sejam seus resultados, é importante completar o processo o mais rapidamente possível, por meio da retroalimentação, tanto para o pessoal envolvido quanto para as várias autoridades sanitárias da área avaliada, no que diz respeito aos alcances, as conquistas ou as debilidades do programa. Esta informação processada e entregue aos diferentes níveis de execução mostrará que os dados proporcionados são utilizados e apreciados, o que ajuda a melhorar os sistemas (1, 3, 14). Alguns parâmetros que devem ser incluídos na retroalimentação são os seguintes:

•Cumprimento dos prazos para a entrega da informação local •Coerência da informação proporcionada

•Comparação da informação proporcionada

•Comparação da informação proveniente de diferentes áreas geográficas

•Resultados das metas e dos objetivos específicos, assim como de suas tendências

•Informação sobre as conquistas, as dificuldades e as vias de solução dos problemas

•Análise global do programa no período avaliado

•Propostas de novas estratégias e atividades ou de reforço das restritas ou não realizadas

Um aspecto crucial dentro da retroalimentação do processo da avaliação é que tanto nestas avaliações periódicas como nas visitas de supervisão, é importante estimular o pessoal felicitando-o pelo trabalho ou pelas iniciativas realizadas.

Existem diversos modos para efetuar a difusão das avaliações, tais como boletins ou cartas informativas mensais, trimestrais, semestrais ou anuais. Os seminários ou reunião de avaliação nacionais ou regionais também contribuem para participação ativa dos principais responsáveis. As possibilidades de comunicação direta, o intercâmbio de experiências, de materiais educativos e de publicações entre coordenadores locais, encarregados nacionais e, em algumas ocasiões, assessores internacionais, personalizam e tornam dinâmicas as atividades do programa, contribuindo positivamente para a conformação de uma cadeia humana preocupada em resolver estes importantes problemas.

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1.Organização Mundial da Saúde. Evalución de los Programas de Salud. Normas fundamentales. Série Salud para Todos No. 6. Genebra 1981.

2.Andrade, S, Shedlink M, Bonilla, E Métodos cualitativos para la evaluación de programas. Un

Manual para programas de salud, planificación familiar y servicios sociales.The Pathfinder Fund, 1987.

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