Análise da Estratégia de Manejo Padrão de Casos de IRA em Serviços de Saúde, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Análise da Estratégia de Manejo Padrão de Casos de IRA em Serviços de Saúde e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! SECCIÓN I 467 S e ç ã o V : O d e s e n v o l v i m e n t o d a s a ç õ e s d e c o n t r o l e d a s I R A a n í v e l l o c a l CAPÍTULO 22 INDICADORES E PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DE CONTROLE DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS A NÍVEL LOCAL Dr. Sergio J. Arias I. INTRODUÇÃO O processo de realização de um programa de controle das infecções respiratórias agudas (IRA) implica na definição dos objetivos do programa, assim como no estabelecimento de metas, que refletem em que medida esses objetivos seriam alcançados em um determinado prazo. Para alcançar as metas fixadas é necessário implementar as atividades específicas que foram planejadas previamente. Os resultados esperados em relação à redução do problema são especificados mediante as metas e, da mesma forma, são estabelecidas as submetas que devem determinar o desenvolvimento esperado. A verificação da medida em que as metas propostas são alcançadas, de forma periódica e ao final do período definido para a colocação em prática das ações, é o processo que se denomina monitoramento e avaliação (1, 2). Na avaliação das atividades e do desenvolvimento das ações de controle das IRA pretende-se verificar se foi produzida uma variação favorável da relação entre os seguintes aspectos (3, 5, 6): • O observado inicialmente, antes de implementar as atividades de controle (diagnóstico da situação); • O observado “atualmente”, ou seja, no momento de realizar a avaliação; • O esperado para o momento atual, ou seja, aquilo que se definiu inicialmente como metas e submetas do programa. aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 467 Infecções respiratórias em crianças468 Deste modo, o que se mede no momento da avaliação são os resultados no desenvolvimento das ações de controle do problema das IRA. As metas e submetas do programa são os elementos que norteiam o processo da avaliação, com respeito aos quais se deve comparar o realizado assim como o impacto obtido. Convém destacar que tanto o processo de planejamento quanto o processo da avaliação têm características distintas ao serem desenvolvidos no nível local. O desenvolvimento de ações no nível local implica em uma série de processos um tanto diferentes dos efetuados nos níveis centrais. No nível local, é possível conhecer as ações desenvolvidas e o grupo de população para o qual são dirigidas. Isso implica em grandes vantagens no momento de analisar a situação em comparação com o nível central, já que existem maiores (7, 9): • possibilidade de aprofundar a análise ao contar com dados mais concretos; • veracidade, ao existir uma relação recíproca direta entre os níveis que emitem a informação e os níveis que a analisam; • oportunidade para a análise, o que significa que o tempo que decorre da emissão da informação e à sua avaliação pode ser muito menor; • agilidade e rapidez para por em prática as soluções dos problemas detectados; • participação no processo de avaliação por parte dos dispensadores diretos de assistência e por parte da comunidade. A partir deste esquema geral dos principais aspectos da avaliação e suas características distintas ao serem aplicados ao nível local, neste capítulo é desenvolvida uma proposta de avaliação do andamento das ações de controle das IRA no nível local. Às vezes, é conveniente utilizar indicadores que reflitam a situação da média, ou seja, aqueles que se apresentam como uma relação entre o número de vezes que um fenômeno foi observado e o total de elementos aos quais o fenômeno é aplicável. Estes indicadores são os que se conhece como taxas, porcentagens ou proporções; exemplos destes indicadores são a taxa de incidência de uma doença, a porcentagem de uso de antibióticos e a proporção de serviços de saúde que contam com oxigênio, entre outros. Em outros casos, sobretudo no nível local, a representação da situação da média da população pode não ser verdadeira ou não é possível visualizá-la diretamente. Diante dessas circunstâncias, o mais conveniente é a análise individual cada vez que o fato se apresente, ou seja, a análise individual de casos, que se aplicaria por exemplo na auditoria de mortes por pneumonia em uma área reduzida ou mesmo na supervisão de serviços de saúde onde se apresentem casos de meningite. A organização da avaliação, assim como os indicadores selecionados para realizá-la, têm seguido as diretrizes expressas na descrição do processo da avaliação contida dentro do “processo de avaliação das atividades de controle das IRA” que precede este capítulo. A seguir é descrito o modelo de avaliação proposto, com os indicadores para cada um dos aspectos específicos. aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 468 • Quando existe um baixo desenvolvimento do componente de capacitação (valor baixo com respeito à submeta do primeiro indicador), mas uma alta proporção de serviços com pessoal capacitado (valor próximo à submeta do segundo indicador). Isso acontece quando a capacitação foi realizada de maneira dispersa, só para tratar de cobrir o maior número possível de serviços. É provável que, neste caso, seja necessário aprofundar mais na capacitação do pessoal de cada categoria dos serviços. De qualquer maneira, ao avaliar é preciso levar em conta que a relação dos dois indicadores depende de fatores como a quantidade de serviços disponível, a demanda de atenção que têm tais serviços e sua concentração de pessoal, entre outros. A constatação da existência de problemas, que se traduz no não cumprimento das submetas de capacitação, deve derivar de uma análise mais profunda dos distintos aspectos relacionados ao seu desenvolvimento, a fim de detectar os problemas que podem dar origem a determinada situação. Para isto, é também importante estabelecer alguns outros indicadores: a.3) Proporção de cursos programados que foram efetivamente realizados, o que indicaria se todos os cursos previstos puderam ser realizados ou não e, neste último caso, analisar os motivos. a.4) Proporção de assistentes em cada curso ministrado com respeito ao total de participantes convidados, o que indica a assistência por parte do pessoal aos cursos. Se o cumprimento for baixo, seria preciso averiguar a causa. Existem outros indicadores que podem refletir distintos problemas na cadeia de atividades que devem ser desenvolvidas para levar adiante a capacitação. Em todos os casos, o mais importante seria estabelecer quais podem ser os problemas e propor soluções realistas. b) Provisão de suprimentos A provisão de suprimentos representa o segundo requisito indispensável para considerar que um serviço de saúde ofereça manejo padrão dos casos de IRA. Convém mencionar alguns aspectos adicionais que destacam a importância da sua avaliação: • Em geral, a provisão de suprimentos (pelo menos de medicamentos) não é uma atividade que esteja sob a responsabilidade direta do pessoal encarregado de coordenar as atividades de controle da IRA, mas costuma corresponder à estrutura mais ampla dos sistemas de suprimento de medicamentos das direções de abastecimento ou de outros departamentos. Isto implica, portanto, um esforço de 471Indicadores e parâmetros de avaliação aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 471 coordenação muito grande para facilitar a existência contínua e adequada dos suprimentos de medicamentos. • É costume também considerar a provisão de suprimentos como uma atividade a qual não se deve prestar demasiada atenção, por acreditar-se que compete a outros departamentos, o que leva conseqüentemente a uma escassez de medicamentos nos serviços de saúde. • A provisão de suprimentos é a parte que implica maior custo monetário dentro do desenvolvimento das atividades; por esta razão, sua avaliação é muito importante, quer seja para demonstrar o bom uso dos recursos designados ao desenvolvimento das atividades, como para demonstrar sua insuficiência. Ao desenvolver atividades de controle das IRA deve-se alcançar, sobretudo, a motivação do pessoal de saúde e da comunidade. Nesse sentido, a falta de suprimentos adequados para aplicação efetiva da estratégia de manejo padrão de casos é um dos aspectos que causam mais frustrações e queixas por parte do pessoal dos serviços de saúde e da comunidade. Os indicadores propostos para a avaliação desta atividade são os seguintes: b.1) Proporção dos serviços de saúde da área que contam com provisão regular de suprimentos de antibióticos. Este indicador proporciona diretamente a cobertura alcançada na provisão de antibióticos para a área de trabalho. É o primeiro indicador escolhido devido ao fato dos antibióticos serem os insumos mais importantes. É importante esclarecer o que se denomina “provisão regular” de suprimentos de antibióticos. Neste texto, considera-se que a provisão é regular quando, em geral, os antibióticos não faltam no serviço em nenhum momento. Se eventualmente chegarem a faltar, essa circunstância deveria ocorrer muito ocasionalmente, representando uma espécie de “acidente” na provisão regular. Deve, além disso, levar em conta que a provisão de antibióticos deve incluir os recomendados para o tratamento das IRA, de acordo com as normas vigentes para o tratamento de casos no país ou região. b.2) Proporção dos serviços de saúde da área que contam com provisão regular de suprimentos de outros medicamentos. Embora os antibióticos sejam o principal insumo necessário, a disponibilidade de outros medicamentos é de grande importância. b.3) Proporção dos serviços de saúde da área que contam com provisão regular de suprimentos de outros insumos. Freqüentemente, a provisão de outros insumos, como cartazes de manejo de casos para os serviços de saúde, formulários para o registro de informação e outros, não é bem planejada, devido ao fato da atenção estar concentrada na manutenção de uma Infecções respiratórias em crianças472 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 472 473 boa provisão de suprimentos de antibióticos e outros medicamentos. Embora os medicamentos sejam sem dúvida os insumos principais, os outros suprimentos são de grande importância, e sua falta pode causar transtornos tais como dificultar a avaliação por falta de informação. Cabe destacar, além disso, que a provisão de suprimentos distintos aos medicamentos costuma ser responsabilidade do programa, o que deveria teoricamente torná-la mais fácil. A análise destes três indicadores daria uma idéia geral da cobertura alcançada com a provisão de suprimentos. A nível local, a análise dos indicadores pode ser facilitada dada a maior disponibilidade de informação e a constatação imediata em casos de dúvida, por meio da supervisão direta dos serviços de saúde. Ao verificar o não cumprimento da submeta de provisão de suprimentos através da avaliação, deve-se aprofundar sua análise, procedendo a uma minuciosa revisão dos distintos passos que compõem este processo, quer dizer, a estimação, a solicitação, a aquisição, o armazenamento e o uso dos medicamentos e outros suprimentos. Deve- se avaliar estes aspectos na medida do possível, juntamente com o pessoal encarregado da provisão de suprimentos. Alguns outros elementos que podem ser revisados são os seguintes: • tempo gasto para fazer o(s) pedido(s) de compra; • tempo transcorrido entre a solicitação dos pedidos de compra e a aquisição dos insumos; • tempo transcorrido entre a chegada dos medicamentos ao local de armazenagem e sua distribuição efetiva aos serviços; • regularidade das entregas; • quantidades adequadas em cada entrega; • perdas eventuais por diversas causas (vencimento dos medicamentos, armazenagem inapropriada, entre outros). Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que entre os objetivos do programa está a diminuição do uso inapropriado de antibióticos e outros medicamentos, aspecto que é tratado mais adiante neste mesmo capítulo. É conveniente considerar, então, a possibilidade de que a falta de medicamentos que se verifique em alguns serviços seja devida ao seu uso excessivo, razão pela qual as provisões enviadas se esgotam rapidamente. Outras causas de desabastecimento podem ser a utilização dos antibióticos para patologias distintas das IRA, ou mesmo para tratar a população maior de 5 anos. Neste casos, convém reforçar a capacitação e a supervisão, para evitar seu uso inadequado. Indicadores e parâmetros de avaliação aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 473 adequados, seriam identificados os serviços de saúde que tenham dificuldade para aplicar a estratégia, e portanto os problemas encontrados poderiam ser solucionados. A supervisão é a fonte de informação mais precisa para o cálculo deste indicador. Se a supervisão for adequada, não haverá diferença entre os serviços de saúde que “são capazes” de oferecer tratamento padrão de casos de IRA e os que efetivamente o oferecem. d.2) Proporção da população da área que tem acesso a serviços de saúde que aplicam a estratégia de manejo padrão de casos de IRA. Esse indicador é mais demonstrativo das possibilidades de acesso aos serviços que tem a comunidade à qual são dirigidas as ações de controle das IRA. O encarregado de atividades de saúde em uma determinada área é responsável por um número determinado de serviços e do pessoal que trabalha neles; tais serviços e seu pessoal são, por sua vez, responsáveis pelo cuidado da saúde de sua comunidade. Este indicador reflete, então, as ações empregadas diretamente sobre a comunidade e, portanto, compromete mais a avaliação. No entanto, seria preciso levar em conta que nos grandes centros é muitas vezes difícil definir uma “área” determinada ou mesmo ter certeza do tamanho da população que procura os serviços. Neste indicador, diferentemente do anterior, os serviços de saúde aos quais a população pode ter acesso devem ser aqueles que efetivamente aplicam a estratégia de manejo padrão de casos. Para verificar isso, além de constatar o desempenho no serviço do pessoal capacitado e do suprimento adequado de antibióticos, deve existir uma supervisão regular e adequada que reflita a aplicação efetiva da mencionada estratégia no serviço de saúde supervisionado. d.3) Proporção das mães ou familiares que sabem quando buscar atendimento do pessoal de saúde para uma criança com IRA. Mediante esse indicador, mede-se o conhecimento das mães em relação ao problema das IRA, fundamentalmente no que diz respeito ao reconhecimento dos sinais de pneumonia na criança. Reflete se os esforços desenvolvidos para a comunicação têm resultado em um maior estado de alerta por parte das mães ou familiares da criança e, conseqüentemente, em uma maior procura de ajuda diante de sua doença. Além disso, indica a possibilidade de um acesso real da população, que vai mais além do acesso geográfico a serviços de saúde que apliquem a estratégia de manejo padrão de casos, já que estabelece o “acesso cultural” que as mães e os familiares das crianças têm a esta estratégia. Esse indicador é medido por meio de pesquisas na comunidade, nas quais se pergunta às mães sobre o conhecimento que têm dos sinais de alarme de doença na criança, os quais devem motivar a consulta a um serviço de saúde. Esses sinais de alarme que as mães devem reconhecer são os que o pessoal de saúde deve ensinar à Infecções respiratórias em crianças476 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 476 477 comunidade, seja durante a consulta ou durante sessões especialmente destinadas a transmitir esses conhecimentos. Por outro lado, nos países onde a demanda por atenção é alta e o nível de alarme da população se encontra também elevado, é importante avaliar através deste indicador se a comunicação tem resultado em uma maior racionalização da consulta, ou seja, em um menor número de consultas por doença banal, principalmente nos serviços destinados a atender urgências. A atividade de comunicação deve ser orientada a aumentar a consulta – de maneira racional – aos serviços de saúde que proporcionam manejo padrão de casos de IRA (12). A avaliação do uso pode ser realizada por meio do seguinte indicador: d.4) Busca de atenção para uma criança com IRA quando precisa de tratamento por parte do pessoal de saúde. Este indicador mede a relação entre as crianças que têm uma IRA que deve ser avaliada e as que são efetivamente levadas à consulta. Esta relação expressa o uso dos serviços de saúde que proporcionam manejo padrão de casos de IRA, por meio das mães e dos familiares das crianças. Por outro lado, avalia o grau em que as atividades desenvolvidas resultam em um efetivo impacto sobre o problema, já que ao levar a criança que necessita ser atendida efetivamente à consulta, diminui seu risco de morrer por causa de tal doença. Este indicador de uso é um dos mais completos para avaliar os resultados do conjunto dessas ações, já que para aumentar a procura de atenção por parte das mães das crianças que necessitam ser atendidas, é necessário o desenvolvimento harmônico e integral de todas as atividades. A informação necessária para calcular este indicador é obtida realizando pesquisa nos domicílios, na qual se pergunta às mães ou familiares da criança a respeito dos sinais que a criança tinha na última doença respiratória e se consultaram ou não o serviço de saúde. Esta informação pode ser usada como indicador indireto do processo. A etapa mais importante da avaliação das atividades é o cálculo e avaliação minuciosa destes indicadores. Um baixo nível de acesso e de uso, avaliado por meio dos indicadores propostos ou de outros similares, deve determinar a imediata realização de uma análise profunda das atividades desenvolvidas, a fim de detectar as que poderiam estar falhando (12). Indicadores e parâmetros de avaliação aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 477 Infecções respiratórias em crianças478 III. AVALIAÇÃO DE IMPACTO Esta avaliação representa o passo de maior importância na verificação do alcance das ações. Um resultado final positivo obtido a partir da implantação das atividades de controle das IRA depende de que todos os esforços desenvolvidos estejam dirigidos para o alcance dos objetivos pretendidos no início, que por sua vez buscam primordialmente diminuir o dano produzido na comunidade pelas IRA. Como foi dito, a verificação do impacto alcançado se baseia na constatação do cumprimento das metas propostas. Estas metas são referentes aos objetivos definidos que propõe a Organização Pan-Americana da Saúde para os programas de controle das IRA (12): a) reduzir a mortalidade por pneumonia nas crianças menores de 5 anos; b) reduzir o uso excessivo e inadequado de antibióticos e outros medicamentos para o tratamento das IRA; c) reduzir as complicações das infecções agudas de vias aéreas superiores, principalmente surdez e hipoacusia, subsequentes a otite média aguda. A avaliação do resultado com respeito a estes objetivos representa indubitavelmente o fato mais relevante deste processo. Como foi dito, o propósito final é reduzir os problemas de saúde específicos que afetam a comunidade, assim como o sofrimento humano que geram. Por outro lado, a oferta de uma adequada atenção de saúde implica uma qualidade de vida superior para a comunidade. Não se deve nunca perder de vista, então, que a avaliação mais importante é a que está dirigida a estabelecer o impacto alcançado sobre o problema, já que este impacto é a expressão real do melhoramento das condições de saúde da população. Durante a avaliação das atividades de controle dos problemas de saúde, freqüentemente se descreve minuciosamente o número e, às vezes, a qualidade de todas as atividades desenvolvidas ao longo de um período, mas é costume descuidar ou não levar em conta em absoluto a correlação entre as atividades desenvolvidas e seu impacto real sobre o problema que se ataca. Em determinadas circunstâncias, a falta de uma análise do impacto obtido fundamenta-se na idéia de não ser realista esperar um impacto avaliável sobre o problema. O impacto pode ser medido conforme os indicadores propostos, no transcurso de períodos, sendo apropriados para por em prática as ações, mas não para esperar que estas se traduzam em um impacto avaliável. Apesar disso, toda avaliação deveria pelo menos expressar o impacto esperado, e, caso não seja razoável esperar uma mudança no problema devido ao tempo transcorrido desde o início das ações, isso deveria manifestar-se no transcurso da avaliação, de maneira que se leve em conta no momento oportuno. aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 478 481Indicadores e parâmetros de avaliação a.1) Análise individual das mortes de crianças menores de 5 anos, para determinar a causa e as ações que se realizaram para evitá-las. Em geral, quando se começa a subir nos níveis de organização e direção dos programas de controle das IRA, o estudo individual de casos se torna mais complicado, até mesmo impraticável. Nestes casos, as ferramentas com que conta o pessoal destes níveis são os indicadores clássicos de mortalidade infantil, mortalidade de menores de 5 anos e mortalidade por pneumonia em ambos os grupos de idade, Em relação a estes indicadores, deve-se analisar por um lado a qualidade e confiabilidade dos indicadores com que se conta, e por outro lado, sua magnitude e evolução no tempo. É importante mencionar que a qualidade da informação obtida, ainda que não seja uma responsabilidade direta dos encarregados das atividades de controle das IRA, pode melhorar a conseqüência da pressão exercida por eles ao usá-las em seu trabalho, pois o reconhecimento e a análise das limitações que contém, contribuirão para seu aperfeiçoamento. Cabe assinalar que o problema do subregistro na informação sobre mortalidade não é igual em todos países e que em muitos deles a qualidade da informação é bastante boa. Por esta razão, deve-se evitar a generalização de que não é possível avaliar o impacto sobre a mortalidade devido à qualidade deficiente da informação, sem ter uma avaliação prévia que confirme esta afirmação. Por outro lado, existem metodologias para estimar ou calcular o subregistro das mortes de crianças, o qual permite adequar os cálculos dos indicadores para que representem melhor a situação real. Levando em conta as limitações mencionadas, os indicadores propostos para analisar o impacto das atividades de controle das IRA sobre a mortalidade, tanto nos níveis centrais como nos nacionais ou regionais, são os seguintes: a.2) Taxa de mortalidade por pneumonia de crianças menores de 1 ano, de 1 a 4 anos ou menores de 5 anos. Este indicador expressa a magnitude do problema. Sempre que for necessário e possível, deve-se corrigir as cifras de mortalidade dos registros oficiais por meio das estimativas disponíveis sobre subregistro de mortes em cada país. Isto se reveste de particular importância pois as metas são expressas em termos da magnitude que se espera alcançar a partir de uma determinada taxa, a qual, no momento de realizar o diagnóstico de situação, é a que origina a necessidade de implementar as ações. a.3) Taxas de mortalidade por todas as causas de crianças menores de 1 ano e de menores de 5 anos. Este indicador serve para analisar a relação entre a mortalidade por pneumonia e a mortalidade total para cada grupo de idade. Esta comparação dá mais importância à análise da magnitude do problema, já que permite determinar que peso tem a aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 481 Infecções respiratórias em crianças482 mortalidade por IRA em relação com o total de mortes. Neste indicador se aplica também a correção das cifras onde a classificação seja deficiente, a fim de obter taxas o mais próximo possível das estimativas. a.4) Tendência da mortalidade por pneumonia. Junto com a magnitude da mortalidade, a tendência da mortalidade por pneumonia define o estado geral desta. Deve-se levar em conta que apenas o fato de uma magnitude média ou relativamente baixa da taxa de mortalidade por pneumonia não assegura que o problema esteja solucionado, já que se esta magnitude se manteve estável durante um longo período, deve-se implementar ações para corrigir falhas e procurar um ritmo de descenso das taxas, o qual está dado pela tendência. Para tal, seria possível utilizar indicadores tais como a letalidade hospitalar, mas deve-se considerar que este indicador se apresentaria elevado nas fases iniciais do programa, porque os casos mais graves estariam sendo adequadamente encaminhados. Outro indicador a considerar para analisar a tendência – e não os valores absolutos – da mortalidade, seria a porcentagem da mortalidade por IRA em relação com a mortalidade infantil, a qual poderia ser útil para avaliar o impacto do controle das IRA na mortalidade infantil. A análise destes indicadores deveria ser uma tarefa normal em todos os níveis dos programas de controle das IRA nacionais, assim como em alguns a nível regional ou estadual. Como foi dito, nem sempre é possível estabelecer o impacto esperado das atividades sobre a mortalidade, razão pela qual a vigilância destes indicadores proporciona muita informação sobre seu andamento. Além disso, ainda que os dados não representem uma avaliação do programa, o pessoal de saúde e a comunidade devem conhecer as características e a evolução do problema que se está atacando desde o momento em que se executam atividades para controlá-lo. b) Redução do uso excessivo e inadequado de antibióticos e outros medicamentos para o tratamento das IRA. Este é o segundo objetivo que se pretende em relação ao impacto sobre o problema das IRA em crianças; primeiramente, o uso indiscriminado e excessivo de antibióticos e de forma secundária, de outros medicamentos sintomáticos. Deve-se avaliar de forma periódica o impacto que se espera para este objetivo, a fim de estabelecer sua evolução. A avaliação deste objetivo tem os mesmos inconvenientes em relação à informação necessária para obtê-los no nível central, porém é facilmente avaliável no nível local. O principal indicador proposto para analisá-lo é o seguinte: aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 482 483Indicadores e parâmetros de avaliação b.1) Proporção de todos os casos de IRA em crianças menores de 5 anos atendidos nos serviços de saúde, que foram tratados com antibióticos. Este indicador reflete globalmente o uso de antibióticos nos serviços de saúde da área que está sendo avaliada e mostra ser um melhor indicador para medir sua utilização por parte dos serviços de atendimento ambulatoriais ou dos trabalhadores comunitários de saúde, no caso de que estejam em condições de receitar antibióticos. No planejamento de ações de controle das IRA, são estabelecidas em geral as metas para o objetivo de redução do uso de antibióticos em termos de decréscimo de seu uso para o total de casos de IRA, pelo que este indicador reflete fielmente o impacto em relação a esta meta. Os registros ordinários de consulta médica nem sempre incluem informação sobre o tratamento dispensado aos pacientes, o que implica que se deve recorrer à informação das histórias clínicas ambulatoriais, nos lugares que contam com elas, ou a outras fontes de informação que permitam compilar o dado. Este deve ser compilado de alguma forma e, para isso, a supervisão dos serviços constitui uma fonte muito importante. Mais ainda, a nível local, ainda que não isenta de dificuldades, a coleta desta informação se vê em grande medida facilitada pela proporção dos serviços incluídos. As possíveis fontes de informação para este indicador são os sistemas de registro diário de consultas (se incluem o tratamento), as histórias clínicas ambulatoriais das crianças ou as fichas individuais de casos, os informes de supervisão, os receituários de prescrições de medicamentos das farmácias, ou qualquer outro que permita identificar o tratamento oferecido às crianças diagnosticadas com IRA. Em geral, aceita-se que entre 20 a 30% dos casos de IRA podem ser tratados com antibióticos a nível ambulatorial. Este valor representa a meta à qual aspiram todos os programas de IRA em prazos maiores ou mais curtos. Se as porcentagens forem mais altas é necessário analisar minuciosamente os problemas nos quais está sendo indicada maior quantidade de antibióticos que a teoricamente recomendada. Deve-se determinar inicialmente para que patologias estão sendo prescritos antibióticos, a fim de estabelecer se o uso exagerado é devido ao excesso de medicação em patologias banais ou, pelo contrário, a diagnóstico equivocado de patologias que requerem antibióticos. Este processo é importante para conhecer os aspectos que devem ser reforçados na capacitação do pessoal e na sua supervisão. Outros indicadores que podem ser úteis para avaliar as causas do uso inadequado e excessivo de antibióticos são: aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 483 mesmo tempo em que se buscasse sua relação com a otite média aguda. Dadas as limitações mencionadas, o fato de demonstrar mediante a avaliação que foram alcançados avanços no manejo adequado dos casos de otite média aguda ou crônica, representa uma importante resultado para estabelecer determinado impacto sobre o problema. Nos quadros 1 e 2 da seção de anexos, apresenta-se a lista dos indicadores propostos, tanto para a avaliação de processo como para a de impacto, junto com sua forma de cálculo e as fontes de informação que podem ser utilizadas. Para concluir, são descritos alguns aspectos relacionados com a apresentação da avaliação que pode ser feita para ajudar a estabelecer mudanças nas condutas futuras do pessoal de saúde. IV. APRESENTAÇÃO DA AVALIAÇÃO E PARTICIPAÇÃO DO PESSOAL DE SAÚDE NO PROCESSO DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO. O manejo dos resultados do monitoramento e a avaliação, além da participação do pessoal de saúde avaliado na discussão desses resultados, é tão importante ou mais que a compilação, a tabulação e a análise da informação de processo e impacto. Portanto, sempre que sejam realizadas avaliações do andamento das ações de controle das IRA, sejam parciais ou globais, deve-se fazer com que o pessoal envolvido participe. Esta participação pode dar-se de distintas formas, tais como a realização de reuniões de exame do progresso das atividades, a elaboração de boletins informativos sobre os resultados da avaliação e do monitoramento, a inclusão dos resultados na informação proporcionada aos participantes dos cursos de capacitação, a preparação de conferências ou palestras para pessoal médico nas quais sejam analisados os resultados e tratados os problemas existentes em termos do conhecimento científico atual, entre outras. Entre todas as formas possíveis de efetuar a avaliação de forma conjunta e coordenada com o pessoal de saúde, mostra-se positiva a realização de uma reunião de avaliação, pelo menos anual, na qual o próprio pessoal de saúde apresente os resultados de suas atividades. Nestas reuniões, deve-se analisar a conquista das metas propostas para cada atividade e relacioná-las com o impacto obtido. É muito importante a apresentação da informação ainda que não tenha sido possível alcançar as metas ou submetas estabelecidas para o período definido. Este procedimento permitirá que o pessoal sinta-se partícipe da avaliação e que sejam aprofundadas as causas pelas quais não foi possível alcançar as metas e submetas propostas. Ao considerar o pessoal que participa neste processo, deve-se levar em conta não apenas aqueles que atendem às crianças com IRA, mas também que são encarregados da supervisão, do registro e da coleta da informação. Além disso, quando se trata de avaliações concernentes ao nível local, é muito importante que se faça participar às autoridades superiores do nível regional ou central. A geração de informes periódicos para as autoridades, nos quais se consigne o progresso das ações de Infecções respiratórias em crianças486 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 486 487Indicadores e parâmetros de avaliação controle das IRA na região, é de grande utilidade para que mediante o conhecimento dos progressos alcançados – ou mesmo dos problemas existentes – o desenvolvimento das atividades nos aspectos que lhe competem sejam apoiados e facilitados no plano hierárquico. Por outro lado, a participação nas reuniões de avaliação de responsáveis estatais ou regionais de controle das IRA, e inclusive de responsáveis por outros programas, bem como também de pessoal de nível político, pode comprometê-los em grande medida para que contribuam trazendo as soluções necessárias de maneira mais ágil. Finalmente, deve-se fazer o esforço de elaborar e difundir um informe da reunião de avaliação, ao qual deve-se dar a maior divulgação possível, tanto entre o pessoal de saúde como entre outros organismos e entidades representativas da comunidade. Isto contribuirá para que as atividades sejam conhecidas e apoiadas, e permitirá cumprir com os principais objetivos da avaliação geral: conhecer o progresso das ações desenvolvidas, estabelecer as diferenças com o previsto e analisar os fatores que devem ser melhorados para atingir as metas propostas. V. REFERÊNCIAS 1. Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Curso de capacitación sobre organización del programa IRA. Organização Pan-Americana da Saúde. Pub. PNSP/90-03 (S). Junho de 1990. 2. Organização Pan-Americana da Saúde. Infecciones respiratorias agudas. Guía para la planificación, ejecución y evaluación de las actividades de control dentro de la atención de primaria de salud. 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Organização Pan-Americana da Saúde. 1992. 11 Costantini De Balestrino, O. Sistemas de información para el análises de las actividades de control de la tuberculosis, em “IV Seminario Regional de Control de la Tuberculosis .” Pub. Cient. No. 511. Organização Pan-Americana da Saúde. 1988. 12. Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Implantación, monitoreo y seguimiento de las acciones de control de las Infecciones Respiratorias Agudas en el contexto de la atención integral del niño: Indicadores seleccionados según las metas de la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia. HMP/ARI/05-92. Organização Pan-Americana da Saúde. Infecções respiratórias em crianças488 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 488 491 Indicadores e parâm etros de avaliação Continuação da página anterior Quadro 1. Indicadores propostos para a “Avaliação do processo” das ações de controle das IRA Aspecto Indicadores Cálculo Fonte de Informação Acesso Proporção dos serviços de saúde que são Número de serviços de saúde que Numerador: informe de supervisão, caso capazes de oferecer manejo padrão de contam com pessoal capacitado, estes sejam realizados de forma regular e casos de IRA. suprimentos adequados e supervisão regular. adequada. Número total de serviços de saúde da área. Denominador: lista de todos os serviços de saúde da área. Proporção da população da área que tem População de menores de 5 anos coberta Este indicador é calculado de forma com- acesso a serviços de saúde que aplicam a pelos serviços de saúde que estão em binada: por um lado, deve-se conhecer a estratégia de manejo padrão de casos condições de aplicar a estratégia população que está coberta por cada de IRA de manejo padrão de casos de IRA. serviço de saúde e, por outro, quais são os serviços que aplicam efetivamente a População de menores de 5 anos de estratégia de manejo padrão de casos de toda a área. IRA. Conhecendo estes dois elementos, deve-se somar primeiro a população coberta pelos serviços que aplicam a estratégia de manejo padrão de casos de IRA (Numerador) e logo somar toda a população coberta pelos serviços (Denominador). A informação dos serviços que aplicam a estratégia de manejo padrão de casos de IRA provém das pesquisas de serviços ou da supervisão sistemática no nível local. A informação da população coberta por cada serviço é parte da informação básica dos serviços. Continua na página seguinte a i e p i _ 1 p _ p a r t 2 3 / 2 0 / 0 3 2 : 1 2 P M P a g e 4 9 1 Infecções respiratórias em crianças 492 Infecções respiratórias em crianças FONTE: Organização Pan-Americana da Saúde. Infecciones respiratorias agudas. Guía para la planificación, ejecución y evaluación de las actividades de control dentro de la atención primaria de salud. Série PALTEX para Executores de Programas de Saúde, No. 17. Organização Pan-Americana da Saúde, 1988. Indicadores Proporção das mães que sabem quando procurar atendimento do pessoal de saúde para uma criança com IRA. Procura por atendimento para uma criança com IRA quando essa necessita ser tratada pelo pessoal de saúde. Cálculo Mães de crianças menores de 5 anos da área que conhecem os sinais que indicam que uma criança com IRA deve ser levada a um lugar onde possa receber atenção. Número total de mães de crianças menores de 5 anos da área. Crianças que tinham uma IRA que devia ser atendida por um membro do pessoal de saúde e que foram efetivamente levadas a um serviço de saúde que oferece manejo padrão de casos. Total de crianças que tinham uma IRA que deviam ser atendidas pelo pessoal de saúde. Fonte de Informação Para obter a informação que permita calcular este indicador, deve-se realizar uma pesquisa no domicílio a fim de determinar o conhecimento das mães a respeito dos sinais de alarme das IRA. O numerador é o número de mães que respondem corretamente à pesquisa e o denominador é o total das mães pesquisadas da área. Para obter a informação que permita calcular este indicador, deve-se realizar uma pesquisa domiciliar a fim de determinar se os sinais e sintomas da última doença respiratória da criança deveriam ser tratados, e quais destas crianças procuraram efetivamente o serviço de saúde que oferece acesso à estratégia de manejo padrão de casos de IRA. Aspecto Acesso Uso Continuação da página anterior Quadro 1. Indicadores propostos para a “Avaliação do processo” das ações de controle das IRA a i e p i _ 1 p _ p a r t 2 3 / 2 0 / 0 3 2 : 1 2 P M P a g e 4 9 2 493 Indicadores Análise individual das mortes de crianças menores de 5 anos Taxa de mortalidade por pneumonia de menores de 1 ano, de 1 a 4 anos ou menores de 5 anos Taxas de mortalidade por todas as causas de crianças menores de 1 ano e crianças menores de 5 anos Cálculo - - - - - Número de mortes por pneumonia de crianças menores de 1 ano, de 1 a 4 anos ou de menores de 5 anos da região, em um dado período de um ano População de crianças menores de 5 anos da região no mesmo ano Número total de mortes de crianças menores de um ano, de 1 a 4 anos ou menores de 5 anos na região em um dado ano População de menores de um ano, de 1 a 4 anos, ou menores de 5 anos da região no mesmo ano Fonte de Informação A análise individual de cada morte requer a informação sobre as mortes ocorridas na região. Tal informação pode ser obtida nos registros hospitalares, nas repartições que registram a filiação e outros dados (registros civis, cartórios, juízes), cemitérios, empresas funerárias, pesquisa comunitárias ou qualquer outra fonte de informação que permita contar com o registro das mortes. Numerador: a fonte de informação das mortes é a mesma que as citadas acima. Também podem ser usados os dados proporcionados pelas repartições de estatísticas de saúde do nível central ou regional. Denominador: pode-se usar estimativas ou dados de censos, de preferência oficiais. Se não é possível contar com estas cifras, pode-se usar censos realizados pelo pessoal de saúde ou outras instituições. As fontes de informação tanto para o numerador como para o denominador são as mesmas que as mencionadas para o indicador anterior Aspecto Mortalidade Indicadores e parâm etros de avaliação Quadro 2. Indicadores propostos para a “Avaliação do impacto” das ações de controle das IRA Continua na página seguinte a i e p i _ 1 p _ p a r t 2 3 / 2 0 / 0 3 2 : 1 2 P M P a g e 4 9 3 Infecções respiratórias em crianças 496 Infecções respiratórias em crianças Indicadores Proporção de casos de otite média água em menores de 5 anos atendidos adequadamente Cálculo Número de casos de otite média aguda em crianças menores de 5 anos que foram atendidos adequadamente Número total de casos de otite média aguda de crianças menores de 5 anos Fonte de Informação As fontes de informação para este indicador são as mesmas que para os indicadores sobre o uso de antibióticos. Aspecto Redução da hipoacusia Quadro 2. Indicadores propostos para a “Avaliação do impacto” das ações de controle das IRA Continuação da página anterir FONTE: Organização Pan-Americana da Saúde. Infecciones respiratorias agudas. Guía para la planificación, ejecución y evaluación de las actividades de control dentro de la atención primaria de salud. Série PALTEX para executores de programas de saúde. No. 17. Organização Pan-Americana da Saúde. 1988. a i e p i _ 1 p _ p a r t 2 3 / 2 0 / 0 3 2 : 1 2 P M P a g e 4 9 6 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 497