Atenção Farmacêutica I - Prontuário farmacêutico

Atenção Farmacêutica I - Prontuário farmacêutico

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Controle de Freqüência

CP: compareceuNC: não compareceu DS: desmarcou CPSM (Compareceu sem marcação)

Data Responsável

Freqüência Obse rvaçã o1

Data Responsável Freqüência Observação1 Data Responsável Freqüência Observação1

1- Registrar: PA, G, TG, COL. Se consulta, preencher com um traço. Se paciente NC, especificar motivo.

AO UTILIZAR ESSE PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO CITAR: JERONYMO K, MELO AC, NASCIMENTO YA, RENNÓ MUP. Prontuário Farmacêutico - Farmácia Escola Newton Paiva. Belo Horizonte: Farmácia Escola. 2005. 12p.

JERONYMO K, MELO AC, NASCIMENTO YA, RENNÓ MUP. Prontuário Farmacêutico - Farmácia Escola Newton Paiva. Belo Horizonte: Farmácia Escola. 2005. 1

Nome: _ Número:Sexo: ( ) M ( ) F
Data de Nascimento: _/__/__ Estado Civil: (S) (C) (D) (V) (O) Filhos: ( ) Sim ( ) Não Naturalidade:
Trabalha: ( ) Sim( ) Não Profissão: _
Grau de escolaridade: ( ) analfabeto( ) 1o
GI( ) 1o
GC( ) 2o
GI( ) 2o
GC( ) 3o
GI( ) 3ºGC ( ) pré-vestibular
Tipo de Atendimento médico: Plano/Seguro de saúde ( ) _ Particular ( ) SUS ( ) Unidade Básica de Saúde:

Nome Especialidade Telefone Nome Especialidade Telefone

Data

Procedimentos médicos1

Data

Procedimentos médicos1

Data Procedimentos médicos1

1 Ex.: cirurgias, exames de imagens, procedimentos invasivos.

JERONYMO K, MELO AC, NASCIMENTO YA, RENNÓ MUP. Prontuário Farmacêutico - Farmácia Escola Newton Paiva. Belo Horizonte: Farmácia Escola. 2005. 1

Data atendimento

Doença 1, 2 Data diagnóstico

Grau de inco modo 3

História Atual S/N

Grau parentesco 4

Data atendimento

Doença 1, 2 Data diagnóstico

Grau de inco mo do3

História Atual S/N

Grau parentesco 4

1 Fazer revisão por aparelhos2 Doenças detectadas pelo farmacêutico deverão ser registradas entre parênteses e com asterisco.

3 Codificar: 1 pequeno, 2 regular,3 muito 4 Codificar: 1 mãe; 2 pai; 3 irmão(a); 4 avós; 5 filhos; 6 tios;

3 JERONYMO K, MELO AC, NASCIMENTO YA, RENNÓ MUP. Prontuário Farmacêutico - Farmácia Escola Newton Paiva. Belo Horizonte: Farmácia Escola. 2005. 12p.

Data atendimento

Descrição da queixa atual/ duração Grau de incômodo1 Data atendimento

Descrição da queixa atual/ duração Grau de incômodo1

1 Codificar: 1 pequeno, 2 regular,3 muito.

4 JERONYMO K, MELO AC, NASCIMENTO YA, RENNÓ MUP. Prontuário Farmacêutico - Farmácia Escola Newton Paiva. Belo Horizonte: Farmácia Escola. 2005. 12p.

Data atendimento

Medica mento1 / forma farmacêutica/ concentração Posologia da prescrição

Data da prescrição

Prescrição2

Como administra3 Indicação Adesão 4

1 Incluir os medicamentos prescritos, os de venda livre, homeopáticos, fitoterápico e plantas medicinais. 2 Prescrição: 1 médica, dentista; 2 indicação farmacêutico; 3 indicação de leigos; 4 indicação de balconista; 5 automedicação por continuação de prescrição; 6 automedicação. 3 Questionar também sobre dificuldade de administração. 4 Questionar se adere ao esquema proposto. Para fitoterápicos e plantas medicinais: especificar se Infuso, decocto, tintura, xarope, comprimido, cápsula e concentração, por ex: 10 folhas para 1 copo de água e posologia, ex. xícara, copo, colher. Perguntar sobre medicamentos usados para “dor de cabeça”, febre, “dor de garanta”, cólicas, “azia”, gripe, outros

5 JERONYMO K, MELO AC, NASCIMENTO YA, RENNÓ MUP. Prontuário Farmacêutico - Farmácia Escola Newton Paiva. Belo Horizonte: Farmácia Escola. 2005. 12p.

Hábitos de vida

Data atendimento

Alimentação

Horário / conteúdo

Sono

Horário/satisfação

Atividade física Tipo/Freqüência

Água (Qtde)

Álcool

Tipo/qtde

Tabaco Tipo/qtde

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