leishmaniose visceral

leishmaniose visceral

Leishmaniose Visceral (Calazar)

Histórico

  • Calazar é uma palavra de origem hindu e significa febre negra.

  • A primeira descrição do parasito foi feita por William Leishman em 1903 na Índia, ao realizar a autópsia em um cadáver de um soldado que estava com disenteria e hepatoesplenomegalia.

Agente etiológico

  • Protozoário da Família Trypanosomatidae, gênero Leishmania e espécie donovani.

  • Três subespécies importantes:

  • L.(L.)donovani (Índia, África)

  • L.(L.)infantum (Mediterrâneo, Oriente Médio. Rússia)

  • L.(L.)chagasi (América Latina)

Características do agente etiológico

  • Leishmanias são parasitas intracelulares obrigatórios.

  • Seu desenvolvimento ocorre dentro do sistema fagocítico mononuclear dos mamíferos suscetíveis.

  • No organismo de mamíferos, tem a forma de amastigota (não flagelada).

  • No trato digestivo dos vetores (inseto flebótomo) assume a forma promastigota (flagelada).

Leishmanias

Ciclo de vida

Vetor (inseto flebótomo) inseto Lutzomyia sp.

Reservatório

  • Em áreas urbanas, o cão é a principal fonte de infecção.

  • Em ambientes silvestres, os reservatórios são as raposas e os marsupiais.

  • Estes animais quando doentes apresentam unhas compridas e pêlos eriçados.

Epidemiologia

  • Era predominantemente uma zoonose de área rural.

  • Na década de 80, passou a se expandir para áreas periurbanas das grandes cidades.

  • Focos de grande endemicidade: Bahia, Ceará, Piauí, Rio Grande do Norte, Maranhão.

Epidemiologia

Epidemiologia

  • No Brasil, é mais freqüente em crianças menores de 10 anos.

  • A maior freqüência em crianças deve-se:

  • Ao estado de relativa imaturidade imunológica celular, agravado pela desnutrição.

  • À maior exposição ao vetor no peridomicílio .

Período de incubação

  • Varia de 10 a 24 meses.

  • Média de 2 a 6 meses.

Fisiopatologia

  • A leishmania consegue escapar aos potentes mecanismos oxidativos dos macrófagos.

  • Ocorrem alterações na imunidade celular e humoral.

  • Há predomínio da produção de interleucinas e produção de anticorpos.

Fisiopatologia

  • A leishmania pode ser encontrada nos pulmões, no intestino e nos rins.

  • Ocorre principalmente nos órgãos que tem o sistema fagocítico-mononuclear proeminente (fígado, baço, medula óssea).

Fisiopatologia

  • Fígado: Hipertrofia e hiperplasia difusa das células de Kupffer. Numerosas formas amastigotas de Leishmania nestas células. Moderada expansão dos espaços porta por infiltrado de linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Hepatócitos com leve grau de tumefação e esteatose.

Fisiopatologia

  • Medula óssea:

  • Hipocelularidade da série granulocítica e bloqueio de granulócitos da linhagem neutrofílica.

  • Hipercelularidade relativa da série vermelha proporcionalmente à série granulocítica, com predominância de microeritroblastos.

  • Redução das plaquetas.

  • Os macrófagos estão aumentados de volume e parasitados pelas formas amastigotas.

Fisiopatologia

  • Pulmão: presença de tosse seca e persistente, que surge com o início dos sintomas, prolonga-se durante o período de estado e desaparece com a cura.

  • É comum a presença de broncopneumonias como infecção secundária, caracterizando uma complicação da doença.

Fisiopatologia

  • Rim:

  • A principal alteração anatomo-patológica é a nefrite intersticial. Podem ocorrer manifestações clínicas de proteinúria e hematúria.

  • Linfonodos:

  • Hiperplasia, hipertrofia e parasitismo dos macrofágos. Em geral, não estão aumentados de volume.

Fisiopatologia

  • Baço: A reatividade do sistema fagocítico-mononuclear (SFM) e a congestão são responsáveis pela esplenomegalia.

  • Hiperplasia e hipertrofia das células do SFM, com macrófagos intensamente parasitados pelas amastigotas.

Quadro clínico

  • Num extremo, o sistema micro e macrofágico é capaz de destruir as leishmanias e resolver o processo inflamatório reacional.

  • No outro extremo, a doença se desenvolve com manifestações sistêmicas exuberantes.

  • Existem formas intermediárias, são formas oligossintomáticas.

Infecção assintomática

  • Ocorre na maioria dos indivíduos que vivem em área endêmica.

  • Diagnóstico é feito pelos exames sorológicos (ELISA ou IFI) e pelo teste de intradermorreação de Montenegro.

  • É necessário que o indivíduo seja de área endêmica, onde há evidências epidemiológicas e imunológicas da infecção.

Infecção oligossintomática

  • Nas áreas endêmicas, esta é a forma mais comum de doença manifesta.

  • Sintomas inespecíficos: febre baixa, tosse seca, diarréia, sudorese, adinamia.

  • Sinais: discreta visceromegalia. Em geral, somente o fígado está pouco aumentado.

Doença leishmaniose visceral

  • Período inicial

  • Febre com duração inferior a 4 semanas.

  • Palidez cutâneo-mucosa.

  • Hepatoesplenomegalia.

  • Estado geral preservado.

  • Podem ocorrer tosse (seca ou pouco produtiva) e diarréia.

Período inicial

Exames laboratoriais

  • Hemograma revela anemia.

  • Leucócitos sem alterações significativas e com predomínio de linfócitos.

  • VHS elevado.

  • Hiperglobulinemia.

  • Sorologias são reativas.

  • Teste de intradermorreação de Montenegro é negativa.

  • Aspirado do baço e da medula óssea geralmente mostram as formas amastigotas do parasita.

Período de estado

  • Febre irregular. Pode ocorrer febre diária com picos elevados.

  • Emagrecimento progressivo.

  • Palidez cutâneo-mucosa.

  • Aumento da hepatoesplenomegalia. Baço pode atingir até a fossa ilíaca esquerda e/ou a cicatriz umbilical.

  • Desconforto abdominal.

  • Estado geral comprometido.

Período de estado

  • Devido à anemia intensa, a criança pode apresentar dispnéia aos pequenos esforços e até desenvolver insuficiência cardíaca.

Período de estado

Exames laboratoriais

  • Pancitopenia.

  • Inversão da relação albumina/globulina, com hipergamaglobulinemia.

  • Elevação das aminotranferases (2 a 3x)

  • Aumento das bilirrubinas, da uréia e da creatinina.

  • Níveis de anticorpos anti-Leishmania elevados.

  • Intradermorreação de Montenegro negativa.

  • Encontro de amastigotas em aspirado de medula óssea, de baço, de linfonodos e fígado.

Período final

  • Em casos de não diagnóstico, há febre contínua e comprometimento mais intenso do estado geral.

  • Pode se instalar quadro de desnutrição.

  • Outras manifestações: hemorragias, icterícia e ascite.

  • Infecções bacterianas secundárias.

Diagnóstico

  • Imunológico: Mais utilizado é a IFI. Expressa em diluições. Valores maiores que 1:80 são positivos.

  • Intradermorreação de Montenegro é sempre negativo durante o período da doença. Torna-se positivo após cura clínica.

Diagnóstico

  • Parasitológico

  • Punção aspirativa do baço tem a maior sensibilidade (90-95%), seguida pelo aspirado de medula óssea.

  • Por ser mais seguro, é preferível o aspirado de medula óssea.

  • Isolamento em meio de cultura: inoculação de amastigotas em meio de cultura especiais promovem transformação para promastigotas.

Diagnóstico diferencial

  • Malária

  • Febre tifóide: anemia mais leve, esplenomegalia menor e globulinas normais.

  • Salmonelose

  • Esquistossomose mansônica: Leucocitose com eosinofilia.

  • Linfomas e leucemias agudas.

Tratamento

  • Antimoniais pentavalentes:

  • Antimoniato N-metil glucamina:

  • Inibe a atividade glicolítica e a via oxidativa dos ácidos graxos das amastigotas.

  • Tem vida média de 2 horas aproximadamente. Eliminação renal.

  • Dose recomendada: 20 mg/kg/dia EV ou IM; durante no mínimo 20 e no máximo 40 dias.

Efeitos adversos e toxicidade do tratamento

  • Pode provocar distúrbios na repolarização cardíaca. Por isso, deve ser realizado ECG no momento do diagnóstico e após o 20° dia realizar semanalmente.

  • Realizar ausculta diária cuidadosa. Em caso de arritmias utilizar drogas alternativas.

  • Outros efeitos: artralgia, adinamia, anorexia, aumento da diurese.

Tratamento alternativo

  • Anfotericina B: droga leishmanicida.

  • Atua no precursor do ergosterol, um componente da membrana celular do parasita.

  • Deve ser utilizada na dose de 15 a 25 mg/kg em dias alternados.

  • Efeitos adversos: flebite, desconforto respiratório, cianose, complicações renais.

Critérios de cura

  • Desaparecimento da febre no 5°dia.

  • Redução da hepatoesplenomegalia nas primeiras semanas.

  • Ao final do tratamento redução de 40% ou mais no tamanho do baço.

  • Melhora dos padrões hematológicos na 2a semana.

  • Ganho ponderal progressivo.

  • Seguimento do paciente 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Se estiver estável na última avaliação é considerado cura.

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