Exame - fisico - rn

Exame - fisico - rn

(Parte 1 de 2)

Prof. Silvana S. Nader EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO

1- INTRODUÇÃO:

O exame do recém-nascido deve ser realizado imediatamente ao seu nascimento, na sala de parto. Deve ser avaliada as condições gerais dos sistemas cardio-respiratório , neurológico, gastrintestinal e geniturinário . Qualquer anormalidade deverá ser comunicada aos pais ainda na sala de parto. Deverá ser passada uma sonda gástrica para descartar atresia de esôfago, aspiração nasal para afastar atresia de coanas. Um exame detalhado e minucioso deverá ser feito nas primeiras 24hs de vida com o objetivo de detectar anormalidades não identificadas ao nascimento ( e.g. luxação congênita do quadril, cardiopatia congênita), identificar problemas que podem surgir à partir de alguma doença materna ou problemas familiares, e também dar oportunidade aos pais para fazer perguntas sobre o seu bebê.

2-CONTAGEM DE APGAR:

O escore de APGAR é usado para avaliar o estado do recém-nascido no primeiro e quinto minutos de vida após o nascimento. Avalia cinco sinais clínicos gerais da criança . Cada critério recebe uma pontuação de zero a dois que somados darão o Índice de APGAR. A contagem é feita no primeiro e quinto minutos. Os componentes mais importantes são a freqüência cardíaca e respiração. O APGAR não deverá ser usado para decidir a necessidade de reanimação em uma criança asfixiada, pois a reanimação deverá ser iniciada antes do primeiro minuto de vida. Um escore de APGAR inferior a 7 no quinto minuto indica depressão do SNC e inferior a 4 depressão grave.

0 1 2

Freqüência cardíaca AusenteMenos de 100Mais de 100 Esforço resp.AusenteLento e irregularBom, choro forte

Tônus muscularFlacidezAlguma flexão em membros Movimentos ativos

Irritabilidade reflexaAusência de respostasChoroChoro vigoroso CorCianose, palidezCianose extrem.Todo rosado

3-CLASSIFICAÇÃO DO RN:

O recém-nascido é avaliado em relação a idade gestacional pelos critérios de Capurro que leva em consideração apenas características físicas do RN, já o método de Ballard avalia o RN em relação às características físicas e neurológicas o que dá uma melhor correlação com a idade obstétrica e permite determinar a idade gestacional de prematuros extremos, o que não acontece com o método de capurro. O tempo de gestação classifica o RN em :

A termo: idade gestacional de 37 a 42 semanas Prematuro: idade gestacional inferior a 36 semanas e 6 dias Pósmaturos: idade gestacional superior a 42 semanas

A classificação do estado nutricional é feita associando-se idade gestacional (IG) com o peso de nascimento (PN) e utilizando-se a curva de Lubchenco( a mais usada) , ainda as curva de Usher ou de Alexander, pode-se classificar os RNs em 3 categorias:

PIG (pequeno para idade gestacional)= PN abaixo do percentil 10 da curva . AIG (adequado para idade gestacional)= PN entre os percentil 10 e 90 da curva. GIG ( grande para idade gestacional)= PN acima do percentil 90 da curva.

A classificação do estado nutricional do RN é importante para identificar aqueles com risco para hipoglicermia e policitemia nos GIGs . Nos PIGs ocorre hipoglicemias, anomalias congênitas e infecções congênitas ( e.g toxoplasmose, rubéola , sífilis ).

TEXTURA DA PELE 0-muito lisa 5- fina e lisa 10- algo mais grossa discreta descamação superficial 15- grossa, sulcos superficiais, descamação de mãos e pés 20- grossa apergaminhada sulcos profundos

FORMA DA ORELHA 0-chata, disforme, pavilhão não encurvado 8-pavilhão parcialmente encurvado no bordo 16- pavilhão parcialmente encurvado em toda parte superior 24- pavilhão totalmente encurvado

GLÂNDULA MAMÁRIA 0-não palpável

5- palpável menor que 5mm 10- entre 5-10mm 15- maior que 10mm

PREGAS PLANTARES 0-sem pregas 5-marcas mal definidas na parte sup. da planta 10- marcas bem definidas sobre a metade anterior e sulco no terço anterior 15- sulco na metade ant. da planta 20- sulco em mais da metade ant da planta

FORMAÇÃO DO MAMILO 0-visível sem auréola 5- mamilo bem definido, arrola lisa e diâmetro menor que 7,5mm 10-mamilo bem definido, auréola pontilhada, bordo levantado, diâmetro menor que7,5mm 15- mamilo bem definido, auréola pontilhada, bordo levantado, diâmetro maior que 7,5mm

Idade gestacional 204+ contagem------sem ----dias

4-EXAME FÍSICO GERAL

4.1. Inspeção geral: Deve incluir a observação do estado geral , atitude , postura, coloração da pele , ritmo respiratório, presença de anomalias, sinais ou anomalias que possam sugerir alguma patologia.

4.2 Antropometria: Peso, PC, PT, C . A técnica é a mesma usada para lactentes. O peso ao nascer, em um RN a termo, é em média de 3.3Kg ,um pouco mais baixo no sexo feminino ( 3100g) do que no masculino , há uma perda ponderal fisiológica de até 10% nos primeiros dias de vida e que é recuperada até os primeiros 10- 15( no máximo) dias de vida. O comprimento é em média de 50cm par as meninas e 51cm para os meninos ; a medida do perímetro cefálico( PC ) deve estar entre 3 a 35cm, e o PT é cerca de 31 - 3cm.

4.3 Pele: Usar luz natural. Observar coloração ( cianose, icterícia, palidez ), textura, umidade, elasticidade, pigmentação, presença de nevus, manchas, hemangiomas, vesículas, petéquias. Diferenciar cianose central da periférica. Tranqüilizar a mãe em relação aos hemangiomas planos que devem desaparecer com o tempo, os cavernosos, quando não em áreas de muito atrito, também a conduta é expectante.

4.4 Fâneros: O RN nasce com uma penugem chamada lanugo que é mais abundante quanto mais prematuro o RN. Avaliar também a implantação, textura e distribuição dos cabelos. Avaliar formato das unhas e enchimento do leito ungueal.

4.5 Crânio: Forma, dimensões ( hidrocefalia, microcefalia ), suturas ( cavalgamento, disjunção), saliências anormais (bossa, cefalohematoma externo, meningocele, meningoencefalocele), simetria, fontanelas ( tamanho, tensão ) a fontanela anterior é chamada de moleira, grande fontanela, fontanela bregmática ou simplesmente fontanela, o fechamento da fontanela pode ocorrer entre os 4 e 26 meses em crianças normais. É importante o acompanhamento do aumento do perímetro cefálico.

4.6 Fácies: As estruturas da face, no conjunto, podem sugerir síndromes ou malformações congênitas. Observar a simetria e forma, uma assimetria facial pode ser conseqüência de malposição intrauterina ou pode também ser paralisia do N. Facial. O filho de mãe diabética nasce com face em forma de “lua cheia”. É freqüente o RN nascer com máscara equimótica como conseqüência de circular de cordão.

4.7 Olhos: Tamanho ( microftalmia = diminuição do globo ocular, buftalmia = aumento do globo ocular); posição ( hipertelorismo ocular = aumento da distância entre os olhos, com achatamento da base do nariz); nível ( exoftalmia = olhos salientes, enoftalmia = depressão dos olhos); abertura da fenda palpebral; escleróticas no RN são levemente azuladas, tornam-se amarelas em presença de icterícia; córnea ( verificar o tamanho, brilho, transparência); cristalino opacidade do cristalino ocorre em ,por exemplo, catarata congênita; pálpebras (ptose palpebral = queda inerte da pálpebra sup., epicanto = prega cutânea semilunar, vertical no ângulo int. do olho, liga a pálpebra sup. com a inf. , obliqüidade dos eixos palpebrais para fora e para cima é uma das características da S. de Down; pupilas verificar a disposição no centro da córnea, se são redondas, e simétricas, reação à luz.

4.8- Nariz: Forma, as malformações congênitas mais comuns são às associadas ao lábio leporino. Base do nariz achatada e larga pode ocorrer em algumas síndromes. É comum no RN , na pele do nariz um pontilhado amarelo-claro (millium facial) resultantes de hiperplasia das glândulas sebáceas. Batimento de asas do nariz ocorre em casos de dispnéia.

patológico. A mucosa oral é lisa rósea e brilhante, no RN podemos encontrar a candidíase oral(

4.9 Boca/Faringe: Avaliar os lábios, pálato duro e mole verificando a presença de lábio leporino, fenda palatina e Pérolas de Epstein que são cistos de retenção de glândulas mucosas, sem significado sapinho) são placas esbranquiçadas semelhantes a grumos de leite que ao se tentar retirar oferecem resistência. A língua pode apresentar um aumento do seu volume chamado de macroglossia que habitualmente acompanha alguma patologia , glossoptose é a queda da língua para trás, rânula é uma formação cística sublingual . Nas Gengivas o RN pode apresentar pequenos cistos de inclusão amarelos, mais raramente, pode apresentar dentes. Avaliar a parede posterior da faringe e epiglote.

4.10 Orelhas: Em relação à implantação do pavilhão auricular existem variações anatômicas , a implantação baixa encontra-se em graves malformações renais e em várias anomalias cromossômicas. Alterações na forma do pavilhão auricular podem ter significado antiestético , alteração na audição até surdez completa. Na otoscopia verificar a permeabilidade do conduto auditivo , condições da membrana timpânica e das estruturas do ouvido médio. Para testar a audição faz-se um barulho súbito , o que provocará o reflexo de Moro ( ver adiante).

4.1 Região Cervical: Verificar forma, simetria e mobilidade do pescoço, presença de cistos, fístulas e tumores. Palpar clavículas pois fratura de clavícula pode acontecer ,em partos vaginais, principalmente em RNs grandes. Inclinação permanente e involuntária da cabeça pode ocorrer em TORCICOLO congênito.

4.12 Tórax:

Inspeção: A forma do tórax no RN é arredondada, observar assimetrias, escavações ou abaulamentos, retrações costais. O tipo respiratório do RN é abdominal .A freqüência respiratória é em média de 44mrpm e deve ser contada em um minuto pois a respiração do RN é irregular.

Palpação: Frêmito cardíaco e tóraco-vocal ( durante o choro). Localizar o ictus cordis , no RN normal, entre terceiro e quarto EIE, para fora da linha hemiclavicular, avaliar sua sede extensão e força.

Percussão: No RN faz-se a percussão em casos de suspeita de pneumotórax , quando teremos timpanismo.

Ausculta pulmonar: Auscultar simétrica e comparativamente todos os campos pulmonares.

Ausculta cardíaca : Auscultar os 4 focos cardíacos, avaliando o ritmo o número de bulhas e a fones, observar a presença de sopros. A ausculta deve ser feita em todo o precórdio e regiões vizinhas. Contar a FC que no RN é de 130 +/- 30bpm.

4.13 Pulsos: Palpar pulsos radial, femoral e pedioso avaliando a amplitude. Pulso femoral e pedioso ausente com radial vigoroso é indicativo de Coartação da Aorta.

4.14 Abdome : Inspeção : forma ( no RN é globoso; abdome escavado pode significar hérnia diafragmática que é uma situação de urgência ), distensão, peristaltismo visível, circulação colateral, hérnias. Examinar com atenção o coto umbilical, devem estar presentes duas artérias e uma veia ( a presença de artéria umbilical única sugere a existência de outras malformações congênitas especialmente do trato geniturinário), onfalocele congênita ( massa ao nível do cordão umbilical tendo em seu conteúdo órgãos abdominais, revestida pelo peritônio, deverá ser feita a diferença com gastrosquise que é uma massa também com conteúdo de órgãos abdominais mas lateral ao coto umbilical). Após a queda do coto umbilical observar a presença de secreções e granuloma umbilical. Ausculta: Identificar os ruídos hidroaéreos, sua exacerbação ou ausência.

Palpação: Inicia-se fazendo a palpação superficial. verificando a sensibilidade e tensão. Na palpação profunda tenta-se identificar massas ou organomegalias. No RN a ponta do baço pode ser palpável sem significado patológico. O fígado é palpável cerca de 2cm do RCD. Os rins podem ser palpáveis no RN. As massas abdominais mais comuns detectáveis no Rn são : hidronefrose, rins multicísticos ou policísticos. Percussão: Normalmente o som é timpânico, quando o timpanismo está aumentado pode ser sinal de pneumoperitônio, obstrução intestinal, aerofagia . macicez é encontrado em casos de massa abdominal.

4.15 Região Inguinal : Hérnias e gânglios

4.16 Genitália : Menino: Identificar a abertura da uretra, quando ocorre o desenvolvimento incompleto resulta em hipospádia ( abertura uretral na face inf. do pênis) ou epispádia ( abertura uretral na face dorsal do pênis). Fimose é a impossibilidade de exteriorizar completamente a glande é considerado normal até os 3 primeiros anos de vida. Palpar os testículos na bolsa escrotal, caso não estejam presentes na bolsa podem ser apenas retráteis ( quando consegue-se trazer o testículo para a base da bolsa escrotal), ou criptorquidia (incapacidade do testículo descer até a bolsa);hidrocele (acúmulo de liquido na bolsa escrotal que , na maioria das vezes reabsorve espontaneamente). Menina : Avaliar pequenos e grandes lábios, por ocasião do nascimento , até os primeiros dias de vida ocorre um edema local ,clitóris relativamente desenvolvido , presença de secreção e sangue saindo da vagina decorrentes de fenômenos hormonais fisiológicos . Avaliar a membrana hímenal , em caso de imperfuração geralmente não dá qualquer manifestação até a puberdade , hidrocolpos é um cisto móvel fazendo saliência entre os lábios vaginais e decorre da retenção , pelo hímen imperfurado, da secreção uterina.

4.17 Anus / Região Sacrococcígea: avaliar prolapso, imperfuração e fístulas anorretais. Observar na região sacrococcígea: seio pilonidal, spina bífida, meningocele, mielomeningocele, e teratomas.

4.18 Músculos e articulações : Força e mobilidade de todos os membros. O RN é levemente hipertônico. Testar a mobilidade do quadril fazendo as manobras de Ortolani e Barlow.

4.19 Membros Sup. e Inf. : Examinar dedos e artelhos. Observar e palpar musculatura.

5- EXAME NEUROLÓGICO :

O exame neurológico inicia pela avaliação do sensório ( alerta, irritado, deprimido, torporoso, letárgico, comatoso...). Após avaliar a posição ou atitude; geralmente a posição é de flexão mas pode variar em função da apresentação no parto ( cefálica, pélvica, de face ). A movimentação dos membros não é coordenada, em decúbito ventral há lateralização da face. Pequenos tremores finos são fisiológicos , se forem grosseiros e persistentes devem ser investigados pois podem estar relacionados com distúrbios metabólicos como hipoglicemia e hipocalcemia. O tônus muscular é um guia importante na avaliação neurológica e na sua evolução : o RN normal a termo é hipertônica; o prematuro hipotônico e o pósmaturo muito hipertônico em condições normais . Há uma série de reflexos próprios do RN e que são chamados de transitórios porque, à medida que o SNC vai se desenvolvendo vão desaparecendo. Devem ser obrigatoriamente testados em todos os RNs.

5.1 Reflexo de Moro: “reflexo do abraço”, é um movimento global do qual participam os membros sup. e inf. ; é facilmente provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braços. A coluna vertebral arqueia-se para trás, a face mostra surpresa, os braços e mãos se abrem, encurvam-se para frente num movimento que simula um abraço; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode acompanhar-se de choro. A ausência ou redução deste reflexo indica grave lesão do SNC. Quando assimétrico pode significar paralisia braquial, sífilis congênita ( pseudo paralisia de Parrot) ou fratura de clavícula ou úmero. Desaparece aos 3-4 meses de idade.

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