Vacina manual de reação adversa

Vacina manual de reação adversa

(Parte 1 de 6)

Manual de Vigilância

Epidemiológica dos Eventos

Adversos Pós-Vacinação

1998. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde.

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Editor: Gerência Técnica de Editoração da Coordenação de Comunicação, Educação e Documentação - COMED/ASPLAN/FNS. SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, sala 514 70058-902 - Brasília/DF

Distribuição e Informação: Coordenação de Imunizações e Auto-Suficiência em Imunobiológicos Centro Nacional de Epidemiologia. Fundação Nacional de Saúde. SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 04, Bl. N, 5º Andar, Sala 511/513 Telefone: (061) 226.7738/314.6414; FAX: (061) 322.1548 70058-902 - Brasília/DF.

Tiragem: 30.0 exemplares. Impresso no Brasil / Printed in Brazil.

ISBN: 85-7346-026-1

Manual de vigilância epidemiológica dos eventos adversos após vacinação – Organizada pela Coordenação de Imunizações de Auto- Suficiência em Imunobiológicos – Brasília : Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde, 1998. 102p. 1. Imunização I. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. I. Coordenação de Imunizações em Auto-Suficiência em Imunobiológicos.

Apresentação05
Introdução07
Conceitos Gerais09
Vacina BCG1
Vacina DTP17
Vacinas Contra Tétano e Difteria27
Vacina Contra o Sarampo31
Vacina Tríplice Viral37
Vacina Oral Contra a Poliomielite45
Vacina Contra a Hepatite B49
Vacina Contra a Febre Amarela53
Vacina ContraMeningococo A/C57
Vacina ContraMeningococo B/C59
Vacina e Soro Contra a Raiva67
Vacina Contra a Febre Tifóide73
Anexo 2 - Glossário e Siglas81
vacinação85

Sumário Capítulo 1 Capítulo 2 Capítulo 3 Capítulo 4 Capítulo 5 Capítulo 6 Capítulo 7 Capítulo 8 Capítulo 9 Capítulo 10 Capítulo C11 Capítulo 12 Capítulo 13 Anexos Anexo 1 - Conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vários imunobiológicos...75 Anexo 3 - Normas para o Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos Pós Referência Bibliográfica ...................................................................................................9

Apresentação

As ações de vacinação continuam a se constituir nos procedimentos de melhor relação custo/efetividade no setor saúde. O declínio acelerado da morbimortalidade por doenças imunopreveníveis nas décadas recentes, em nosso país e em escala mundial, serve de prova inconteste do enorme benefício que é oferecido às populações através das vacinas.

O presente Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós Vacinação que esta sendo publicado pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI/FNS - MS será um instrumento essencial para o aperfeiçoamento dessa atividade, tornando-se um auxiliar valioso para a implementação da vigilância epidemiológica dos eventos adversos associados às vacinas. Assim, estaremos contribuindo no aprimoramento da segurança no uso dos imunizantes para crianças e adultos e, ao mesmo tempo, fornecendo aos profissionais da área de saúde e população em geral, informações consistentes do ponto de vista técnico.

Agradecemos a colaboração dos especialistas que tornaram possível o elevado padrão de qualidade do presente Manual e o dedicamos a todos os trabalhadores em saúde que ao levarem a cada uma das vilas, favelas, cortiços, distritos, aldeias e metrópoles do país as ações do PNI estão dando uma grande parcela de contribuição para a melhoria da qualidade de vida de nosso povo.

Introdução

As vacinas estão entre os produtos biológicos mais seguros, eficazes e com relação custobenefício mais favorável. Permitiram a erradicação mundial da varíola e da poliomielite no hemisfério ocidental. No Brasil, as doenças evitáveis por vacina estão em franco declínio, com diminuição drástica dos casos de sarampo, difteria, tétano e coqueluche. Para a obtenção destes resultados foram fundamentais a utilização de vacinas de qualidade adequada e coberturas vacinais amplas. Entretanto, sabe-se que eventos adversos podem ocorrer após a aplicação das mesmas.

Os eventos adversos pós vacinais podem ser causados pela aplicação das vacinas, podem ser desencadeados pela vacinas em pacientes com determinados fatores predisponentes, por exemplo, convulsões febris, ou eventos independentes associados temporalmente à vacinação, por exemplo, intercorrências infecciosas. Em qualquer caso, tais eventos devem ser diagnosticados mediante anamnese e exame clínico, tratados, notificados, e orientação deve ser dada em relação às vacinações subseqüentes.

É preciso que os relatos dos eventos adversos pós vacinais sejam apreciados numa perspectiva adequada, como instrumento de busca de qualidade dos programas de imunização, sabendo-se que muitos deles consistem em associações temporais em que a vacina muitas vezes não é a responsável. A grande freqüência de quadros infecciosos e de natureza alérgica na população, bem como os quadros neurológicos que eclodem inevitavelmente, com ou sem vacinação, tornam inevitáveis estas associações temporais, especialmente em crianças.

Como diz o Red Book, 1997, da Academia Americana de Pediatria: “A ocorrência de um evento adverso após imunização não prova que a vacina provocou os sinais ou sintomas. As vacinas são aplicadas em lactentes e crianças durante um período de suas vidas em que certas condições clínicas tornam-se manifestas com maior freqüência(por exemplo, distúrbios convulsivos). Para a maioria das vacinas de vírus vivos, a associação etiológica definitiva entre a vacina e a doença subsequente exige o isolamento do vírus vacinal do paciente. Entretanto, mesmo esta generalização tem exceções. Por exemplo, o vírus vacinal da poliomielite é encontrado habitualmente na garganta de vacinados durante 1 a 2 semanas e nas fezes durante semanas após a imunização. A ocorrência de uma síndrome neurológica, como uma encefalite, durante este período, não prova que o poliovírus vacinal causou a doença. Evidência melhor pode ser obtida pelo isolamento do microrganismo de sítios corporais normalmente estéreis, como o cérebro ou líquor. A associação de um evento clínico adverso com uma vacina específica é sugerida se o evento ocorre em taxa significativamente maior em receptores da vacina do que em grupos não vacinados de idade e local de residência semelhantes, ou quando o mesmo evento ocorre após doses subseqüentes da mesma vacina. Acúmulo fora do habitual, em associação temporal, de um determinado evento adverso com vacinação anterior, reforça a hipótese de associação causal”.

Apesar do aprimoramento dos processos utilizados em sua produção e purificação, as vacinas são constituídas por agentes infecciosos atenuados ou inativados, ou por algum de seus produtos ou componentes, que podem induzir a eventos adversos. A incidência de reações indesejáveis provocadas pelas vacinas varia de acordo com as características do produto utilizado e peculiaridades da pessoa que o recebe.

Alguns eventos adversos são observados com freqüência relativamente alta, depois da administração de algumas vacinas; no entanto, as manifestações que ocorrem são geralmente benignas e transitórias (febre e dor no local decorrente da aplicação da vacina tríplice DTP, por exemplo). Raramente, porém, as reações são graves, e quando ocorrem, nem sempre são reconhecidos os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nessas complicações, geralmente neurológicas. Havendo associação temporal entre a aplicação da vacina e a ocorrência de determinado evento adverso, considera-se possível a existência de vínculo causal entre os dois fatos.

É, portanto, indispensável criteriosa avaliação clínica e laboratorial desses casos, para busca rigorosa do diagnóstico etiológico, com a finalidade de que o evento adverso, a seqüela ou mesmo o óbito não sejam atribuídos à vacina, sem fundamentação científica.

É preciso ainda ficar alerta para o fato de que o evento adverso pós vacinal freqüentemente é uma doença intercorrente, que precisa ser diagnosticada e tratada adequadamente.

Nenhuma vacina está livre totalmente de provocar eventos adversos, porém os riscos de complicações graves causadas pelas vacinas do calendário de imunizações são muito menores do que os das doenças contra as quais elas protegem.

Serve de exemplo a poliomielite, cujo vírus selvagem provoca paralisia com seqüela em aproximadamente 1/250 infecções; no caso do vírus vacinal, o risco é de aproximadamente 1 caso para 2,4 milhões de doses.

Mesmo no caso de vacinas muito mais reatogênicas, como é o caso da tríplice DTP, análise dos riscos comparativos entre a vacina e as doenças correspondentes mostram claramente os benefícios da vacinação.

Além do mais, é preciso levar em conta que as vacinas são instrumentos de controle e até de eliminação de doenças. Serve de exemplo a vacina contra varíola, bastante reatogênica, que permitiu erradicar do mundo esta terrível doença. Uma vez eliminada a varíola, pôde-se interromper a aplicação da vacina. Provavelmente isto acontecerá no futuro próximo com relação a outras doenças, como poliomielite e sarampo.

É preciso ainda grande cuidado em contra-indicar as vacinações em virtude de eventos adversos pós vacinais. A pessoa não imunizada corre riscos de adoecer, e além do mais representa um risco para a comunidade.

O público deve ser informado corretamente sobre a ocorrência dos eventos adversos pós vacinais, evitando-se noticiários sensacionalistas e precipitados, que podem abalar a confiança no programa de imunizações e diminuir as coberturas vacinais, com resultados funestos.

Serve de exemplo o que aconteceu na Inglaterra. Artigo de Kulenkampff et col (Arch Dis

Child 1974; 49:46-49), descrevendo 36 casos de doença neurológica grave após a vacinação DTP, sem que tivesse sido estabelecida relação causal indiscutível, deu margem a noticiário alarmista na imprensa leiga. Houve queda na cobertura vacinal de 80% (1974) para 31% (1978). Em 1977-79 houve grande epidemia de coqueluche, a maior em 20 anos, com 36 óbitos, 5.0 internações, 200 casos de pneumonia e 83 de convulsões por coqueluche. Uma segunda epidemia ocorreu em 1981. Houve 100.0 casos adicionais de coqueluche. Quando a confiança pública na vacina foi restaurada, houve uma queda correspondente na incidência da doença e do número de mortes.

O Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos das Vacinas, implantado pelo Programa Nacional de Imunizações - PNI, orienta a notificação e investigação desses casos, na expectativa de que o mesmo possa amparar e esclarecer os profissionais de saúde e o público em geral, bem como contribuir para o aperfeiçoamento das vacinações.

O Manual que ora apresentamos representa um esforço para atingir os objetivos acima, dentro das possibilidades atuais em área cujo conhecimento está em evolução e longe de ser completo e isento de dúvidas. O exame clínico dos eventos adversos e a sua orientação devem ser feitos por profissional devidamente habilitado e treinado.

Capítulo 1

Conceitos Gerais

Os eventos adversos pós vacinais representam apenas uma fração daquilo que pode ser realmente imputado às vacinações. Muitos destes eventos são intercorrências devidas ao acaso. Aumento da freqüência ou intensidade habitual dos eventos adversos (“surtos”) devem levar a uma investigação.

São três os pontos básicos para uma investigação dos eventos adversos pós vacinais, segundo Neal A. Halsey e H.C. Stetles:

(1) Fatores relacionados à vacina : incluem o tipo ou cepa, o número e o meio de cultivo dos microrganismos, o processo de inativação ou atenuação, adjuvantes, estabilizadores ou substâncias conservadoras;

(2) Fatores relacionados aos vacinados: idade, sexo, doses prévias da vacina, doença anterior devida ao agente causal, anticorpos adquiridos passivamente por via transplacentária , doenças concomitantes e deficiência imunitária;

(3) Fatores relacionados à administração: injetor a pressão, agulha e seringa, ponto de inoculação, via de inoculação (vacinação intradérmica, subcutânea ou intramuscular).

O desenvolvimento de uma nova vacina é extremamente laborioso, objetivando o maior grau possível de proteção (eficácia) com o menor número possível de eventos adversos (inocuidade). Este processo pode levar cerca de dez anos, para cumprir as três fases recomendadas pela OMS, como se pode ver no quadro seguinte, extraído e modificado de publicação da Secretaria de Serviços de Saúde do México (Kumate e cols, Julho, 1994), da qual resumimos, ainda, outros conceitos que serão explanados no decorrer deste capítulo.

Quadro 1 Processo de Desenvolvimento de Novas Vacinas

Etapa Ensaios pré--clínicos Fase IFase IIFase I

PopulaçãoAnimais delaboratório10 a 100 vo-luntários sãos100 a 300 pacientesvoluntários1.0 a 3.0 pacientes voluntários

ObjetivoEnsaios de segurança e atividade biológica

Determinação de segurança e dosificação

Avaliação de efetividade e efeitos secundários

Verificação de efetividade e monitoração das reações adversas durante longos períodos de uso

Após a fase I, decorridos já oito anos, cerca de dois anos são ainda consumidos na revisão, pelas autoridades nacionais de saúde pública, dos estudos do produto e da documentação apresentada para o registro. Mesmo após o registro e de sua fabricação e distribuição em larga escala mantém-se um sistema de vigilância de eventos adversos.

Os eventos adversos que podem apresentar-se após a aplicação das vacinas podem ainda ser divididos em dois grandes grupos: complicações ou reações não imunológicas e imunológicas.

1. Complicações ou reações não imunológicas. Determinadas reações são esperadas, embora sua intensidade e freqüência sejam variáveis, por exemplo, dor no local de aplicação ou convulsões. Outras, decorrem de falhas durante o processo de produção das vacinas, como por exemplo contaminação ou qualidade inadequada de determinados componentes, ou de falhas na técnica de aplicação.

2. Complicações ou reações imunológicas.

2.1 Complicações em pacientes com comprometimento imunológico. Podem ocorrer em pacientes com deficiência imunológica primária, isto é, com deficiências congênitas da imunidade, que são doenças raras, ou secundárias, decorrentes de doenças ou tratamentos que comprometem a imunidade, como leucemia, linfoma, etc. O risco de complicações se manifesta nas vacinas vivas, como a anti-sarampo, caxumba e rubéola, antipoliomielite oral, BCG, etc. No caso das vacinas mortas, como a tríplice bacteriana, contra difteria, tétano e coqueluche, o risco é da resposta imunitária não se processar adequadamente, continuando o receptor da vacina suscetível às doenças contra as quais se vacinou.

2.2 Reações de hipersensibilidade em indivíduos alérgicos. Entre os possíveis alergenos, temos:

a) Resíduos de linhas celulares ou embriões em que se cultivam os vírus vacinais; b) Substâncias utilizadas nos meios de cultura; c) Outras substâncias, agregadas durante a preparação e purificação da vacina(por exemplo, antibióticos, preservativos, estabilizantes ou adjuvantes).

2.3 Reações imunológicas adversas que se observam em indivíduos normais, que parecem estar relacionadas com a natureza do antígeno ou com a via de administração. É provável que haja um fator individual de suscetibilidade a estas complicações. Por exemplo, artrite, eritema multiforme, trombocitopenia, síndrome de Guillain-Barré. Encefalomielite, observada raramente depois de algumas vacinas, como a anti-rábica, pode estar relacionada com um mecanismo de hipersensibilidade retardada.

A diminuição das reações ou complicações pós vacinais deve ser preocupação permanente e objeto de estudo de todos que são responsáveis pelas imunizações, em todos os níveis. Novas vacinas, menos reatogênicas ou mais seguras, estão em desenvolvimento ou já aprovadas. A incorporação das mesmas à rotina das vacinações deve ser feita criteriosamente, levando-se em conta a avaliação de custo-benefício, a eficácia e eficiência, o potencial de obter coberturas vacinais amplas, a necessidade de garantir o abastecimento regular das vacinas dentro de uma política de auto-suficiência em imunobiológicos, etc.

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