Curso de Atualização em Curativos , Notas de aula de Enfermagem

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Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Diretoria de Saúde de Taguatinga Hospital de Taguatinga I CURSO DE ATUALIZAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DO HOSPITAL REGIONAL DE TAGUATINGA (HRT) EM CURATIVOS – Material Didático Organização: Ambulatório de Curativos e Ostomias do HRT Apoio: NETS/Educação Continuada do HRT Ambulatório de Diabetes do HRT Núcleo Infecção Hospitalar do HRT SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 2 Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Diretoria de Saúde de Taguatinga Hospital de Taguatinga I CURSO DE ATUALIZAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DO HOSPITAL REGIONAL DE TAGUATINGA (HRT) EM CURATIVOS – Material Didático Taguatinga, DF - 2007 SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 5 Córneo – mais externo Granuloso – mais espesso Basal – mais interno Compõe–se de queratinócitos Sua espessura varia com a localização, idade ou sexo Período de regeneração é de, aproximadamente, 4 semanas É uma camada isolante à água e protetora das radiações ultravioletas devido a pigmentos como a melanina e o caroteno. Derme 1. Camada intermediária 2. Também conhecida como cório ou pele verdadeira. 3. Composta de dois estratos: Papilar – mais próximo à epiderme. Reticular 4. Sua espessura varia com a localização - é mais espessa nos cotovelos e nos joelhos 5. Compõe-se de células de tecido conjuntivo - histiócitos, fibroblastos, mastócitos e as fibras colágenos, reticulares e elásticas 6. Nela se encontram as fibras nervosas, vasos sangüíneos e linfáticos, pêlos, glândulas sudoríparas e sebáceas. 7. Oferece estrutura e força de sustentação à pele c) Tecido adiposo subcutâneo Compõe-se de fibras de tecido conjuntivo que sustentam o tecido adiposo É atravessada por vasos sangüíneos mais calibrosos É onde ocorre o metabolismo dos carboidratos e a lipogênese É uma camada de ligação e acolchoamento entre as camadas da pele e outras estruturas como músculos e ossos Permite a mobilidade da pele e é isolante do frio e calor exacerbados A quantidade de tecido adiposo varia de acordo com o sexo e o status nutricional ESTRUTURAS ESPECIALIZADAS DA PELE Anexos Principais funções Pêlos Proteção contra o frio e o atrito Unhas Proteção da função ultra-sensorial dos dedos Glândulas sebáceas Impermeabiliza e dá elasticidade a pele Glândulas sudoríparas Diminui temperatura corporal Ação bactericida e umectante FUNÇÕES DA PELE A pele, órgão mais extenso do corpo humano, é fundamental para manutenção da vida. Ela forma uma barreira entre o corpo e as agressões do ambiente externo. A seguir, estão relacionadas suas principais funções. Proteção A pele é uma efetiva barreira contra fatores ambientais, como a invasão microbiana, agentes químicos, corpos estranhos e raio ultravioleta. SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 6 Sensação Através das terminações receptoras dos nervos cutâneos torna-se possível a vigilância constante do ambiente ao redor. Sensações como a dor, o calor e o frio, o toque e a pressão, ou o prurido nos alerta quanto ao perigo. Regulação da água A pele não é totalmente impermeável a água, de forma a evitar perda ou absorção excessiva de líquidos e eletrólitos. Por outro lado, através da perspiração insensível é permitida a evaporação contínua de água promovendo o equilíbrio hídrico. Regulação térmica A manutenção ou a diminuição da temperatura corporal é realizada primeiramente pela pele, através de mecanismos como a vasoconstrição periférica ou a sudorese. Produção de vitamina É na pele exposta ao sol que realiza a síntese de vitamina D, tão importante na prevenção de doenças como o raquitismo. Resposta imune A pele tem importante função imunológica, principalmente através das células de Langherans que tem grande atuação na resposta cutânea antígeno- anticorpo. CONCEITO DE FERIDA Figura 2: www.forp.usp.br/.../Luciana/fibroblasto.html acessado 26/04/07. Ferida é toda e qualquer ruptura da integridade de um tecido ou órgão, podendo atingir desde a epiderme, que é a camada mais externa da pele, até estruturas mais profundas, como fáscias, músculos, aponeuroses e órgãos cavitários. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Existem muitas classificações, porém citaremos as mais usadas. As lesões devem ser classificadas pela causa, pelo agente e pelo conteúdo microbiano. Estas formas de classificação não são excludentes, mas complementares, e devem ser usadas, concomitantes, para a descrição e registro de qualquer tipo de lesão. a) Causa (origem da lesão) Intencional ou cirúrgica Acidental ou traumática SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 7 Aberta ou fechada que se apresenta em ambos os casos anteriores b) Agente produtor (forma como as feridas ocorrem) Cortante ou incisiva Perfurante ou puntiforme Contusa Abrasiva Penetrante Térmica c) Potencial de infecção (ferida cirúrgica) c.1) Limpa – incisão realizada em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação, sem patógenos, falhas técnicas e indícios de inflamação. Potencialmente contaminada – é a que ocorre em tecidos de baixa colonização, sem contaminação significativa prévia ou durante o ato operatório. c.2) Contaminada - é a realizada em tecidos altamente colonizados ou quando há contaminações grosseiras, resultando na presença de patógenos e detritos. c.3) Infectada – ocorre quando há manipulação de sítios com evidências de processo infeccioso instalado (secreção purulenta) ou por meio da presença de tecido desvitalizado ou sujidade prévia ao ato cirúrgico. d) Quanto à profundidade da ferida d.1) Superficial ou parcial – atinge apenas a epiderme, podendo chegar à superfície da derme. d.2) Profunda ou total - estende-se além da pele, para dentro do tecido subcutâneo, músculos ou tecido ósseo. e) Comprometimento tecidual As feridas denominadas úlceras por pressão têm classificação própria, baseada no comprometimento tecidual, e se dividem em quatro estágios, de acordo com a sua profundidade. Estágio I – a pele se encontra íntegra, não há perda tecidual, ocorre comprometimento apenas da epiderme, com sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento, com presença de eritema em pele intacta. Estágio II – perda parciais de tecido envolvendo a epiderme, a derme ou ambas (a úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como uma abrasão, flictema ou úlcera “cratera” rasa). Estágio III – perda total da pele, com ou sem necrose de tecido subcutâneo, sem comprometimento da fáscia muscular subjacente (a ferida apresenta-se clinicamente como uma úlcera “cratera” profunda). Estágio IV – ocorre destruição extensa de tecido, necrose tissular ou lesão de osso, músculo ou estrutura de suporte (tendões, articulações, cápsula articular). Neste estágio, assim como no III, pode haver o aparecimento de cavernas, túneis ou trajetos sinuosos. SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 10 É a união de duas superfícies de granulação Utilizada sempre que se deseja a drenagem ou a vigilância de algum processo infeccioso Envolve maior perda tecidual Resulta em dificuldade cicatricial devido ao processo inflamatório prolongado É programada a união primária assim que cessa o problema FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Relacionados ao agente lesivo: a) Extensão da lesão: Tamanho, quantidade, penetração e potencial de produção de doença do agente invasor b) Duração e persistência da lesão: Duração de exposição ao agente lesivo e corpos estranhos resistentes a digestão pelas enzimas orgânicas Relacionados ao hospedeiro: a) Fatores locais Pressão contínua Desvitalização e necrose tecidual Infecção – prolonga a fase inflamatória Isquemia Corpo estranho Hematoma, edema, seroma Tensão na linha de sutura b) Fatores sistêmicos Ambiente seco (leito da lesão) Má oxigenação e baixo suprimento sangüíneo Doenças metabólicas Desnutrição Deficiências de vitaminas C, A e K Deficiência protéica Drogas citotóxicas, anti-coagulante, corticóides ou anti-inflamatórios Idade avançada – mais suscetíveis às lesões e retarda as fases de cicatrização. Doenças crônicas (diabetes, insuficiência vascular) - retardam ou impedem a evolução do processo de cicatrização Tratamento do câncer (radioterapia e quimioterapia) Estados de choque (má perfusão, desequilíbrio ácido-básico) Depressão do sistema imunológico c) Relacionados ao tratamento tópico inadequado de feridas abertas: Utilização de tensoativos (sabões) para limpeza: estas substâncias possuem grupos hidrofílicos e lipofílicos que diminuem a tenção superficial das células e afetam a permeabilidade da membrana celular podendo ter ação citolítica. Utilização de soluções anti-sépticas: nas concentrações clínicas, estas soluções são tóxicas para as células envolvidas no processo de cicatrização Indicação de coberturas inadequadas Técnica incorreta para execução de curativos SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 11 2. AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES NO TRATAMENTO DE FERIDAS Para determinação de qual o tratamento é ideal para as feridas é necessário que se tenha em mente alguns aspectos prioritários. Avaliação da ferida Ao realizar a avaliação da ferida, o profissional deve estar preocupado em responder as seguintes questões: o Qual condições da pele ao redor da ferida (normal, hipertrófica, calosidade, espessada, macerada, úmida, desnudada, bordas de feridas enroladas) o Qual o tamanho? Qual a profundidade? (medir sempre nos maiores diâmetros) o Qual a localização? o Em que fase do processo de cicatrização se encontra? o Há quanto tempo ela existe? o Tem exsudato? Que tipo (seroso, sanguinolento, purulento)? e qual a quantidade presente (nenhum, pouco, moderado, intenso)? o Qual o odor do exsudato ? (nenhum, desagradável, adocicado, pútrido) o Necessita de desbridamento? Que tipo? o É infectada ou colonizada? o Qual o microrganismo infectante? o Qual o tipo de cobertura deve-se utilizar? Primária? Secundária? o Qual fixação adequada ao tipo de pele, localização e tamanho da ferida? Avaliação da cobertura Atualmente, para o tratamento ótimo de uma ferida, é necessário que se considere o seguinte: o Perfil bacteriano da ferida o Capacidade imunológica do hospedeiro o Número de trocas que serão necessárias (relação custo X benefício) o Efeitos dos diversos agentes tópicos em relação a: efeito bactericida e viabilidade celular Avaliação do agente infeccioso Algumas dificuldades são encontradas pelo profissional frente a avaliação de feridas, principalmente quando estão infectadas e sem monitorização biológica. Entre elas: o Os sintomas de inflamação de fase inicial podem ser confundidos com sintomas de infecção; o Paciente imunossupressor pode não apresentar sintomas clássicos de inflamação ou infecção; o Algumas infecções são silenciosas ou com sintomatologia atípica; o Pode ocorrer má interpretação ou desprezo dos resultados microbiológicos; o Pode ocorrer desvalorização ou mesmo super valorização da presença ou ausência de alguns sinais, por exemplo, o exsudato purulento. SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 12 TRATAMENTO Os curativos convencionais são os de utilização mais ampla e têm como princípio a limpeza mecânica diária do leito da lesão, propiciando assim uma menor concentração bacteriana local e, conseqüente manutenção da cicatrização. Sempre lembrar que o tecido de granulação é muito sensível ao trauma, sendo assim a limpeza com o emprego de muita força pode levar a lesão do tecido de granulação com retardo da cicatrização. Nas situações com grande quantidade de debris sobre a área ulcerada está justificada a limpeza com mais força, mas nas situações com tecido de granulação róseo e limpo, deve-se ser o mais suave possível, limpar com jato de S.F. 0,9%. Medidas sistêmicas: Vitamina C (ácido ascórbico) – estimulador e mantenedor da atividade fibroblástica nos vasos. Vitamina A – restauração e manutenção dos micro e macro elementos essenciais Zinco - restauração e manutenção dos micro e macro elementos essenciais Antibióticoterapia intravenosa – indicado para as úlceras estágios III e IV e presença de bacteremia ou sepsis (uso de acordo com agente identificado). FINALIDADES DO CURATIVO Proporcionar um ambiente adequado à cicatrização (umidade e calor) Limpar a ferida Proteger de traumatismo mecânico Prevenir contaminação exógena Absorver secreções Minimizar acúmulo de fluidos por compressão Imobilizar ou isolar a ferida Manter medicamento no leito da lesão, quando prescrito. Promover o conforto físico e emocional do paciente CUIDADOS GERAIS Técnica asséptica o Lavar as mãos a antes e após o procedimento; o Manipular o material esterilizado sempre com o auxílio de pinças, as mãos não devem entrar em contato direto com a ferida, exceto com luva estéril; o No caso de ausência de pinças, calçar luvas de procedimento não estéril, para retirar o curativo sujo, procedimento estéril, quando for tocar no material estéril; o Procurar reduzir o tempo de exposição da ferida e do material estéril; o Evitar conversar durante o procedimento; SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 15 Instrumental usado no curativo: o Desprezar as pinças e cuba rim em solução desinfetante na sala de expurgo; o Os resíduos dos curativos devem ser colocados em sacos plásticos (dupla embalagem, se necessário) e desprezado no lixo do expurgo (nunca deixar na enfermaria). REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS BRUNNER LS,Suddart DS. Tratado Médico Cirúrgico.7°. ed . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. CCIH, Hospital das Clínicas da UFMG - Manual de Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle - MEDS, 1993. CONVATEC, O uso de Duoderm no tratamento de diabetes. Série de monografias COUTO, Renato Camargos - Infecção Hospitalar - Epidemiologia e Controle. MEDS,1997. DEALEY, Carol – Cuidados de feridas. ATHENEU Editora São Paulo, 1996. FERNANDES, Antonio Tadeu – Infecção Hospitalar e suas Interfases na Área da Saúde. Vol.2 – São Paulo: Editora Atheneu, 2000. FERRAZ, Eduardo Machado - Infecção em Cirurgia - MEDS, 1997. GERONTOLOGIA 3, Úlcera por pressão – artigo de revisão. 193-200,1995. GOLDMEIER, Sílvia. Os triglicerídios de cadeia média com ácidos graxos essenciais no tratamento das úlceras de decúbitos em pacientes cardiopatas. Revista de Nutrição Enteral , 1996. GUEDES, M. Teresa dos Santos – Feridas: princípios básicos para avaliação e tratamento – Rio de Janeiro, 1998. LARSON, Elaine - Diretrizes para o uso de agentes antimicrobianos tópicos. APIC, 1995. MERCK, Prezatim, acetato de prezatina de cobre – MONOGRAFIA MODOLIN, Miguel - Aspectos biológicos da cicatrização. Pelle Sana, 1997. NURSING, Tratamento e cicatrização de feridas – Parte I – 2000. OLIVEIRA, Carlos Alberto - Úlceras de perna uma alternativa de curativo .1991. RODRIGUES, Edwal A. Campos - Infecções Hospitalares : Prevenção Controle. Sarvier, 1997. ROGANTE, Maria Marilene – Procedimentos especializados de enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu , 1994. SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, HRT - Programa de Educação e Controle do Diabetes – Projeto Salvando o pé diabético STAUT, Naína da Silva - Manual de Drogas e Soluções. E.P.U.,1986. TIAGO, Francisco. Feridas: etiologia e tratamento. 3° ed.,1996; SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, HRT – NCIH, Manual do Controle de Infecção Hospitalar – Módulo de Enfermagem, Brasília, 2006. SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 16 3. O Controle de Infecção Hospitalar e o Tratamento de Feridas Biossegurança Conceito: “Procedimentos adotados para evitar os riscos das atividades da biologia” Objetivo: Criar um ambiente de trabalho onde se promova o controle do risco de exposição a agentes potencialmente nocivos ao profissional, pacientes e o meio ambiente, de modo que este risco seja minimizado ou eliminada. Precauções básicas: Introdução Os riscos ocupacionais devidos aos agentes biológicos estão universalmente distribuídos na estrutura de um hospital, sofrendo variações, principalmente no que se refere a excreções, secreções, sangue e outros fluidos corporais As vias de eliminação desses materiais são basicamente os orifícios naturais do corpo humano. Mesmo as pessoas saudáveis podem transmitir ou adquirir de pacientes, familiares e colegas os agentes patogênicos modificados ou adquiridos no ambiente hospitalar. A principal forma de transmissão dos agentes infecciosos é através do contato direto ou com materiais sujos com as eliminações de pacientes e de outras pessoas que possam ter agido inadequadamente após tocar no material biológico. Equipamentos de Proteção Individual Para evitar a propagação de agentes infecciosos, uma barreira física entre a fonte de microrganismos e o hospedeiro suscetível (no caso, o profissional de saúde) pode ser estabelecida através de artigos de uso individual. Esses artigos, neste sentido, são considerados equipamentos de proteção individual (EPI), porque visam a proteção do profissional de saúde. Por outro lado, em algumas circunstâncias, esses EPIs também cumprem o objetivo de proteger o paciente. Luvas: Tipo: o Luva de procedimento não estéril o Luva de Procedimento estéril o Luva cirúrgica SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 17 Finalidade: o Protege as mãos do profissional de saúde contra patógenos aos quais ele é suscetível, presentes no sangue, secreções, excreções, líquidos corporais, pele não-íntegra, mucosas e objetos ou superfícies contaminados e/ou (luvas de procedimentos não esterilizadas); o Protege as mãos contra a aquisição de microbiota transitória de importância na transmissão de doenças entre os pacientes e/ou (luvas de procedimentos não esterilizadas); o Protege os pacientes durante a realização de procedimentos invasivos contra a microbiota das mãos do profissional de saúde (luvas cirúrgicas ou de procedimento estéreis). Atenção ! o O uso de luvas não protege o profissional de saúde contra acidente pérfuro-cortante, o qual representa um dos maiores riscos de exposição a agentes infecciosos; o As luvas devem ser retiradas assim que terminar o procedimento para o qual foram indicadas para evitar a transferência de microrganismos para outras pessoas ou para o ambiente; o Devem ser trocadas entre um paciente e outro, ou ainda, durante o cuidado com o mesmo paciente, se houver contaminação com fontes importantes de microrganismos (fezes, secreção purulenta, etc.); o O uso de luvas não dispensa a limpeza das mãos antes e após o seu uso. Avental: Tipo: Mangas compridas Cobrindo a roupa e/ou uniforme do profissional de saúde Limpo / esterilizado / impermeável Finalidade: o Protege a pele e o uniforme / roupa do profissional de saúde, durante procedimentos ou em situações que possam sujá-los, através do respingo ou do contato com sangue e outras substâncias corporais (avental limpo e, se necessário, impermeável); o Protege a pele e a roupa contra a aquisição de microbiota ou contaminação por microrganismos importantes na transmissão de doenças entre os pacientes (avental limpo e, se necessário, impermeável); o Protege o paciente durante a realização de procedimentos invasivos contra a microbiota da pele ou contaminantes da roupa (avental esterilizado e, se necessário, impermeável); Atenção! o Vestir e retirar o avental dentro de técnica adequada; o O avental deve ser retirado assim que terminar o procedimento para o qual foi indicado para evitar a transferência de microrganismos para outras pessoas ou para o ambiente. SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 20 o Evitar transportar material biológico sem o acondicionamento adequado; o Habilidade de reconhecer riscos e ter hábitos defensivos; o Organização, limpeza e desinfecção do ambiente, equipamentos e materiais; o Técnica adequada – conhecimento e habilidade; o Programa de educação permanente. Limpeza das Mãos A limpeza das mãos pelos profissionais de saúde é procedimento fundamental para a prevenção e controle da infecção hospitalar além de ser importante na biossegurança. A eficácia da limpeza das mãos depende da duração e de técnica adequada. As técnicas de limpeza das mãos são: lavagem básica das mãos, anti- sepsia das mãos, anti-sepsia cirúrgica das mãos e fricção higiênica das mãos. Definição de Termos: o Flora residente ou colonizadora: é composta mais comumente por microorganismos gram positivos que se multiplicam na pele, ficando estáveis e viáveis por longo período de tempo. Não são facilmente removíveis por escovação, mas são inativados por anti-sépticos; o Flora transitória ou concomitante: é composta por microorganismos considerados os principais causadores das infecções hospitalares. São microorganismos caracterizados pela inabilidade de se multiplicarem na pele, viáveis por curto período de tempo, facilmente removíveis pele simples limpeza com água e sabão ou destruídos pela aplicação de anti- sépticos; o Lavagem básica das mãos: é o ato de lavar as mãos com água e sabão, através de técnica adequada, com o objetivo de remover mecanicamente a sujidade e a maioria da flora transitória das mãos; o Antissepsia das mãos: Processo de remoção e destruição dos microorganismos da flora transitória; o Antissepsia cirúrgica das mãos: É o processo que remove e destrói microorganismos transitórios, e reduz a flora residente; o Fricção higiênica das mãos: Processo que substitui a lavagem básica das mãos quando não houver sujidade aparente. É a aplicação de anti- séptico nas mãos sem a lavagem prévia com água e sabão. Para a escolha da técnica adequada de limpeza das mãos, levar em consideração, sobretudo, a duração e o grau de invisibilidade de determinado procedimento, a suscetibilidade do paciente e a possibilidade de transmissão de microrganismos epidemiologicamente importantes. Lavagem básica das mãos Quando lavar as mãos (e antebraços)? o Antes e após a realização de cuidados ou exames em cada paciente e entre os procedimentos realizados no mesmo paciente se, neste caso, SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 21 houver contato com fontes importantes de microrganismos (fezes, secreção purulenta, etc.); o Antes e após o manuseio de cateteres vasculares, sonda vesical, tubo orotraqueal e outros dispositivos invasivos; o Antes e após o uso de luvas, dentro das rotinas definidas para cada procedimento; o Antes do preparo de medicação; o Ao iniciar o turno de trabalho e, sempre, antes e após a higiene pessoal (assuar o nariz, usar sanitários, etc.). O quê usar? o Água e sabão. Regras básicas: o Retirar anéis, relógios e pulseiras; o As unhas devem estar aparadas; o Não deve haver lesões de pele nas mãos. Como lavar as mãos? o Abrir a torneira3 e molhar as mãos, sem encostar na pia; o Ensaboar as mãos. Use sabonete líquido (± 2 ml ) ou sabonete em barra (neste caso, enxaguá-lo antes do uso ); o Friccionar todas as superfícies das mãos (e antebraços) por cerca de 15 segundos, com particular atenção para as extremidades dos dedos, unhas e espaços interdigitais (não esquecer o dorso da mão e o punho); o Enxaguar as mãos, retirando totalmente o resíduo do sabonete; o Enxugar com papel-toalha; o Fechar a torneira utilizando o papel-toalha, sem encostar-se à pia ou torneira. Antissepsia das mãos Quando fazer antissepsia ? o Antes da realização de cuidados ou exames em pacientes com maior suscetibilidade a desenvolver infecção (Ex.: pacientes imunossuprimidos, agranulocitose, transplantados, queimados, pacientes em unidades de terapia intensiva e berçário de alto risco); o Após examinar pacientes colonizados/infectados por bactérias multirresistentes ( isolamento de contato); o Antes de realizar pequenas cirurgias (retirada de verrugas, suturas de pele, etc.) ou procedimentos invasivos não-cirúrgicos (inserção de cateteres vasculares profundos, punção lombar, toracocentese, etc.); 3 As torneiras acionadas com dispositivos que não provocam contato com as mãos são as mais indicadas. No caso de pia com torneira de alavanca, abrir e fechar a mesma com o braço. No caso de torneira comum, usar papel toalha para fechá-la. SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 22 o Antes de realizar procedimentos do tipo: preparo de nutrição parenteral ou enteral, instalação de hemodiálise; o Após contato inadvertido das mãos com sangue, secreções, excreções, mucosas, pele não-íntegra de qualquer paciente ou com artigos e superfícies contaminados. O que usar para antissepsia das mãos? Álcool 70% glicerinado e soluções degermantes à base de PVP-I a 10%, clorexidina a 4%. Como fazer a antissepsia? 1ª opção : Antissepsia com álcool 70 % glicerinado o Lavar as mãos (e antebraços) com água e sabão neutro por, no mínimo, 15 segundos, observando a rotina de lavagem das mãos; o Enxaguar em água corrente, a partir das mãos, mantendo-as elevadas; o Enxugar com papel-toalha (fechar a torneira com papel-toalha); o Aplicar álcool 70% glicerinado; o Friccionar por, no mínimo, 15 segundos, reaplicando o álcool quantas vezes forem necessárias, até completar os 15 segundos; o Aguardar secar naturalmente sem o uso de toalha. 2ª opção: Anti-sepsia com anti-séptico degermante (PVP-I e clorexidina) o Lavar as mãos ( e antebraços ) com água e sabão neutro por, no mínimo, 15 segundos, observando a rotina de lavagem das mãos; o Enxaguar em água corrente, a partir das mãos, mantendo-as elevadas; o Aplicar anti-séptico degermante e friccionar por, no mínimo, 30 segundos, com particular atenção com as extremidades dos dedos, unhas e espaços interdigitais; o Enxaguar em água corrente, a partir das mãos, mantendo-as elevadas; o Enxugar com papel-toalha; o Fechar a torneira com papel-toalha. Fricção Higiênica das Mãos Quando realizar? Quando da estrutura física das instituições de saúde não houver unidades de limpeza das mãos em locais de fácil acesso, ou quando existem situações em que se faz necessária a aplicação de anti-sépticos, mesmo sem a lavagem prévia das mãos com água e sabão. Antes e após cuidados rotineiros com os pacientes. O quê utilizar? Álcool a 70% com emoliente (Ex.: álcool glicerinado) SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 25 O laboratório de microbiologia e o controle de infecção hospitalar Introdução O setor de microbiologia da Unidade de Patologia Clínica do HRT oferece recursos na área de microbiologia suficientes para a recuperação da maioria das bactérias envolvidas nas infecções hospitalares6. As orientações a seguir são importantes para uma melhor utilização dos recursos do laboratório de microbiologia e foram extraídas das Recomendações técnicas para a colheita, conservação e transporte de material para exame microbiológico7. Solicitação de exame É imprescindível a correta identificação da amostra (rótulo) e o preenchimento completo do formulário: Pedido / Resposta de Exame Microbiológico, que contém campos específicos para as informações: o Nome completo, sexo e data de nascimento; o Registro do paciente; o Clínica, enfermaria, setor; o Dados clínicos, hipótese diagnóstica; o Uso de antimicrobianos nos últimos dez dias (especificar quais); o Material (precisar o tipo e a técnica e/ou o local da colheita); o Especificar os exames: Bacterioscopia8 (Gram, etc.), Cultura e TSA (para bactérias), cultura e pesquisas especiais (anaeróbio, fungo, micobactéria, etc.); o Data da solicitação e assinatura e nome legível do requisitante; o Essas informações são indispensáveis para o controle de qualidade das amostras recebidas pelo Laboratório. Colheita do material Para obtenção de uma amostra de qualidade devem-se observar alguns cuidados como: quantidade suficiente, recipiente adequado, boa identificação e correto transporte. A colheita deve ser realizada, sempre que possível, antes do início ou modificação da antibioticoterapia. O material colhido deve ser representativo do processo infeccioso investigado, devendo ser eleito o melhor sitio da lesão. As crostas das feridas devem ser removidas, uma vez que a melhor amostra (fragmento de tecido viável) vai localizar-se abaixo desta crosta. A colheita deve ser feita dentro de técnica asséptica, utilizando recipientes e materiais estéreis e evitando ou diminuindo ao máximo a contaminação com a microbiota não representativa do processo infeccioso. 6 Algumas espécies bacterianas e fúngicas são identificadas através de técnicas especiais no Laboratório Central de Saúde Pública do DF (LACEN). A cultura de líquor é feita rotineiramente no LACEN. 7 Elaboradas pelo Laboratório de Microbiologia e NCIH do HRT. 8 A bacterioscopia pode fornecer orientações importantes sobre a etiologia do processo infeccioso e, em muitos casos, deve ser solicitada junto com a cultura. SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 26 Acondicionamento, conservação e transporte do material Todo material deve ser enviado ao laboratório em recipiente apropriado (recipiente plástico ou saco plástico) e no menor tempo possível. Para maior segurança no transporte do material, os coletores devem ser devidamente acondicionados para evitar acidentes ou extravasamento do material durante o transporte (em geral, são envolvidos em saco plástico transparente, com os tubos em pé, protegido com papel toalha e colocado em recipiente que acomode o material sem risco de contaminação). Entrega do material no Laboratório A colheita de material para exame microbiológico deve ser feita e encaminhada a qualquer momento do dia ou da noite, inclusive feriados e finais de semana. Preferencialmente, a entrega do material deve ser feita diretamente no Laboratório de Microbiologia; no período das 7 às 18 horas, de 2 ª a 6 ª feira. No sábado, a Microbiologia funciona no turno da tarde. Estando o Laboratório de Microbiologia fechado, o material deve ser entregue no Laboratório da Emergência, que está capacitado para os primeiros passos do processamento das amostras, sem nenhuma exceção. Técnica de coleta de material o Lesões superficiais – fungos; o Limpar a superfície com S.F. 0,9%; o Raspar usando um bisturi as bordas da lesão; o Amostra do couro cabeludo inclui cabelo; o Acondicionar em placa de Petri. Abscesso / material de fístula, gangrena, celulite / Secreção de ferida cutânea ou cirúrgica: o Descontaminar as margens e superfície da lesão (PVP-I e retirar com a solução fisiológica); o O material colhido deve ser representativo do processo infeccioso investigado, devendo ser eleito o melhor sitio da lesão; o As crostas das feridas devem ser removidas.Desbridar tecidos necrosados; o Evitar coletar pus; o Coletar exsudato mais profundo da ferida, aspirando com agulha e seringa; o A escarificação pode produzir material seroso; o A biópsia da pele é a técnica mais recomendada. SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 27 Aspirado (abscesso fechado): o Descontaminar as margens e superfície da lesão (PVP-I e retirar com a solução fisiológica); o Aspirar com agulha e seringa; o O material deve ser transportado na própria seringa, com eliminação do ar e vedação. Aspirado o As coleções drenadas podem ser aspiradas diretamente na seringa ou através de um pequeno cateter; o Quando não houver secreção suficiente, injetar pequena quantidade de salina estéril e aspirar com a mesma seringa. Fragmento de tecido (pele, tecido subcutâneo, lesão, queimadura): No caso de ferida ou lesão cutânea, a cultura de pequeno fragmento de tecido (4 mm) fornece resultado mais representativo do processo infeccioso em relação ao swab\: o Realizar a técnica do curativo até a limpeza com soro fisiológico e secagem com gaze esterilizada; o Descontaminar as margens e superfície da lesão (PVP-I e retirar com a solução fisiológica); o Com o bisturi ou tesoura estéril (se necessário fazer anestesia local) retirar pequeno fragmento de tecido do local onde houver maior suspeita de infecção; o Inserir o fragmento no frasco estéril e seco; o Inserir o fragmento, sempre que possível, em meio de transporte para anaeróbios, se não, acrescentar algumas gotas de salina estéril para evitar ressecamento no frasco estéril e concluir o curativo; o Anotar o horário da colheita, identificar o material e encaminhar imediatamente ao laboratório. Microbiologia dos fragmentos de tecidos colhidos no HRT Microbiota normal da pele o Staphylococcus epidermidis – 90% o Staphylococcus aureus – 10% o Micrococcus o Corynebacterium o Streptococcus Agentes microbiológicos comuns de Infecção hospitalar de acordo com a etiologia do GRAM Agentes comuns de IH de etiologia Gram- positivas Agentes comuns de IH de etiologia Gram-negativas SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 30 Sistematização da Assistência de Enfermagem ao Portador de Feridas Ferida: É definida como qualquer lesão do tecido corpóreo (quebra da continuidade) com prejuízo de suas funções básicas Histórico da SAE: Florence Nighingale Figura 4: www.andrewspages.dial.pipex.com – Prática baseada em conhecimento científico, abandonando a postura de atividade caritativa, intuitiva e empírica. Processo de enfermagem (George, 1993) o nome surgiu em 1961, publicação de Orlando como proposta de sistematizar a assistência de enfermagem, tendo como fator principal o relacionamento interpessoal enfermeiro-paciente. Wanda Aguiar Horta (1979), Figura 5: www.joaopossari.hpg.ig.com.br - Processo de enfermagem: dinâmica das ações sistematizadas e inter- relacionadas, visando à assistência ao ser humano. SAE: trabalho científico que realiza a identificação das situações de saúde, subsidiando a prescrição e implementação das ações de Assistência de Enfermagem, que possam contribuir para promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade. Desde 21 de janeiro de 2000 o COREN - SP através da DECISÃO DIR/-008/99 - tornou obrigatória a implementação da SAE SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 31 SAE: passos o Histórico de enfermagem (entrevista); o Exame Físico; o Diagnóstico de Enfermagem; o Prescrição da Assistência de Enfermagem; o Implementação da Assistência (Anotação de Enfermagem); o Evolução da Assistência de Enfermagem; o Avaliação de Enfermagem. Histórico de enfermagem (entrevista) Roteiro sistematizado para coleta e análise de dados significativos do ser humano, com identificação de seus problemas. Finalidade: conhecer hábitos individuais do paciente (facilitar a adaptação) do mesmo a unidade e ao tratamento; Identificar os problemas possíveis de serem abordados nas intervenções de enfermagem; Único impresso do SAE que pode ser preenchido pelo paciente e / ou seu parente. Exame Físico Finalidade: levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas valida as informações obtidas no Histórico de Enf; Serve como subsídio para o diagnóstico e posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem; O enfermeiro deverá realizar de forma criteriosa as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão (complemento no item critérios de avaliação). Diagnóstico de Enfermagem o 1950 Mac Manus; o Déc. 60 Wanda Aguiar Horta; o 1986 NANDA (Associação Norte Americana de Diagnósticos de Enfermagem) publicou a primeira classificação Internacional - Taxonomia I; o 1995 - Taxonomia II. o O Enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico e exame físico fará o diagnóstico de enfermagem: Identificando os problemas de enfermagem; As necessidades básicas afetadas; O grau de dependência; Fazendo o julgamento clínico sobre as respostas do individuo, da família e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais. SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 32 Prescrição da Assistência de Enfermagem É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde. Resulta da análise do diagnóstico de enfermagem, examinado-se os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e o grau de dependência. Implementação da Assistência Plano de cuidados e Anotação de Enfermagem o Anotação dos cuidados prestados; o dados subjetivos e objetivos, problemas/preocupações do cliente; o sinais e sintomas ou mudança do estado de saúde; o facilita e baseia as outras etapas do processo de enfermagem - alimenta o mesmo; o Verificar o tipo de impresso; o Verificar o cabeçalho; o Toda anotação deve ser precedida de data e horário; o Anotar de maneira incisiva, precisa, concisa, objetiva e clara; o Usar frases curtas o Não rasurar devido valor legal; o Em caso de engano, usar a palavra “digo”, entre vírgulas; o Evitar o uso de abreviaturas; o Assinatura legível de quem anota; o Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura (lacunas); o Não pular linhas; o Sobrando espaço entre a anotação e a assinatura, preencher com um traço contínuo; o Não repetir anotações checadas; o Toda anotação deve ser feita depois de verificado a ocorrência do fato; o Cor de caneta para anotação; o Evitar o uso do termo pcte ao iniciar as anotações, haja vista a individualidade de cada prescrição; o Valorizar a informação do pcte; o Evitar expressões: hábitos fisiológicos; o Anotar Número do Coren, matrícula e rubricar. Evolução da Assistência de Enfermagem É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto em relação aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes. Avaliação de Enfermagem: deve ser feita cada vez que o paciente recebe atendimento. SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 35 Localização da ferida Figura 6: www.ufrrj.br acessada em 20/04/07 ás 20h Mensuração da (s) lesão (ões) Cultura de Secreção Medidas em cm2 Comprimento Largura Profundidade Tipo de cultura Resultado 1 ° dia / / 2 ° dia / / 3 ° dia / / 4 ° dia / / 5 ° dia / / OBS: a mensuração é realizada a cada 15 dias. Classificação da ferida Causas Extrínsecas ( ) incisões cirúrgicas ( ) lesões acidentais por corte /trauma Intrínsecas ( ) infecções ( ) úlceras crônicas ( ) neoplasias ( ) deficiência metabólica Etiologia ( ) Aguda ( ) Crônica Outros: Potencial de contaminação: ( ) Limpa ( ) Contaminada ( ) Infectada Outros: Agente causador ( ) Incisa ou cortante (objetos perfurantes:lanças /arma de fogo e/ou branca) ( ) Contusa( objeto rombo) ( ) Escoriação Venenosa ( ) Térmicas – queimaduras ( ) Patológica ( )Iatrogênica (procedimentos / radioterapia) ( ) Amputação À presença de: À presença de: Exsudato ( ) Não ( ) Sim. Se sim, pode ser descrito como: ( ) Seroso ( ) Hemorrágico ( ) Supurativo ( ) Fibrinoso ( ) Coloração ( )Odor ( ) Tipos de feridas Feridas Necróticas ( ) Morte celular ( ) Desidratação – Crosta ( ) Hidratada – Esfacelo Feridas Ulcerativas ( ) Úlcera de pressão ( ) Úlcera por estase venosa ( )Úlcera por insuficiência arterial crônica Processo Cicatricial Inflamação: ( ) Hemostasia / formação de coágulo ( ) Debridamento ( ) Sinais flogísticos Granulação / Epitelização: ( ) Angiogênese ( ) Formação do tecido de granulação ( ) Migração de células epiteliais ( ) Bordas róseas Maturação: Aumento da resistência do tecido ( ) não ( ) sim SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 36 Problemas de Enfermagem Problemas de Enfermagem Metas para resolução do problema Diagnóstico de Enfermagem Diagnóstico de enfermagem segundo NANDA Prescrição da Assistência de Enfermagem Gel ( ) Pomadas ( ) Óleos ( ) Placas ( ) Outros Data Prescrição de enfermagem Implementação da Assistência Problema Plano de cuidados Evolução da Assistência de Enfermagem Data Evolução 1 ° dia / / 2 ° dia / / 3 ° dia / / 4 ° dia / / 5 ° dia / / SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 37 Referências Bibliográficas: KOIZUM, M. S. et al. Educação Continuada da Equipe de Enfermagem nas UTIs do Município de São Paulo; Rev. Latino Americana de Enfermagem. Vol. 6, nº 3, Ribeirão Preto, 1998; HESS, C. T. Tratamentos de Feridas e Úlceras, 4ª edição, Editora Enfermagem Prática: Rio de Janeiro, 2002; Campedelli MC et al. Processo de Enfermagem na prática. São Paulo: Ática, 1989; Araújo IEM.. et al. Sistematização da assitência em unidade de internação: desenvolvimento e implantação de roteiro direcionador, relato de experiência. São Paulo: Acta Paul Enf. 1996:18-25. SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 40 Ácido Graxo essencial De ação emoliente, fornece ácido graxo. Composto de óleo vegetal composto por ácido linoléico, ácido caprílico, vitamina A e E, lecitina de soja Promove quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sangüíneos), mantêm o meio úmido e acelera o processo de granulação. Lubrificação, hidratação e nutrição celular local Prevenção de úlceras de decúbito. Tratamento de lesões da pele, tais como: úlceras de pressão, isquêmicas e diabéticas, deiscências cirúrgicas e outros tipos de lesão, com ou sem presença de infecção. De grande absorção em uso tópico ( forma película protetora ) Usar após proceder limpeza da ferida. Cobrir o leito da ferida com gaze estéril e rriga-la com AGE. Necessita de curativo secundário. Troca diária e sempre que necessário. Saturado máximo 24 h. Após 24h de uso do produto, é possível o surgimento de tecido com aspecto vermelho vivo e sangramento local, devido a intensificação da angiogênese, porém isto faz parte do processo de aceleração da cicatrização. O AGE pode alterar sua coloração. Colagenase sem cloranfenicol Ação enzimática desbridante Age degradando o colágeno nativo da ferida Desbridamento enzimático suave e não invasivo de lesões Tratamento de: úlceras vasculares, úlceras diabéticas, úlceras por pressão, feridas de cicatrização por 2ª intenção, áreas receptoras de transplantes cutâneo, queimaduras. Interferem na eficácia do colagenase quando associado com alguns antibióticos: tirocina, garamicina, clortetraciclina, cloridrato de tetraciclina, sulfossalicilato de meclociclina, cloridrato de procaína. É inativado quando associado com mercúrio, prata (sulfadiazina de prata), sabões, detergentes, anti- sépticos (PVP-I, Clorexidina), peróxido de hidrogênio (água oxigenada), permanganato de potássio, cloreto de benzalcônio, lactado de etacridina. São afetadas por metais pesados (usar espátula de madeira). Não associar com açúcar. Não usar em feridas com cicatrização por primeira intenção. Existem controvérsias quanto a eficácia do colagenase como estimulador da granulação e epitelização, visto que com o aumento dos níveis de ação das proteinases, temos a degradação dos fatores de crescimento e dos receptores de membrana celular, que são importantes para o processo de cicatrização. SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 41 Sulfadiazina de prata O íon prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata e ação bacteriostática residual pela liberação de pequenas quantidades de prata iônica. Prevenção de colonização e tratamento de queimaduras Não usar quando paciente apresentar hipersensibilidade. Aplicar cerca de 5mm de espessura por toda extensão da lesão. Trocar no máximo a cada 12 horas ou quando cobertura secundária estiver saturada. Retirar o excesso de pomada remanescente a cada troca de curativo. Ocluir com cobertura secundária. Papaína Extraída do látex presente no mamão verde, possui enzimas proteolíticas e peroxidases. É desbridante atraumático, possui ação antiinflamatória, estimula a síntese do colágeno, acelera o processo de cicatrização, diminui o edema local e contribui positivamente para a estética da cicatriz.Possui propriedades nutricionais como vitaminas A, B, C, cálcio, ferro. Provoca dissociação das moléculas de proteína, resultando em desbridamento enzimático. Tratamento de feridas abertas Desbridamento de tecidos desvitalizados, ou necrótica e infectadas. É insolúvel em álcool éter e clorofórmio. É fotossensível São afetadas por metais pesados (usar espátula de madeira). Não deve ser usado junto com PVP- I Usar a concentração de 10% em ferida necrótica (por coagulação) Usar a concentração de 4 a 6% em ferida com exsudato purulento Usar a concentração de 2% em ferida com tecido de granulação Diluir papaína em pó em água bidestilada. Evitar tempo prolongado de preparo devido a instabilidade da enzima (que é de fácil deterioração) SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 42 ANEXO II Coberturas Curativo Característica Indicação Vantagens Desvantagens Troca Alginato de cálcio Fibras de não-tecido derivados de algas marinhas, composto pelos ácidos gulorônico e manurônico, com íons cálcio e sódio incorporados em suas fibras Feridas abertas, sangrentas, média ou muito exsudativas, ferida com cavidade Auxilia no desbridamento autolítico Absorvente Propriedade hemostática Mantém meio úmido Pode ter odor desagradável; Não são úteis para feridas secas; Requerem cobertura Sempre que saturada; infectada: até 24h sangrenta: até 48h exsudativas: até quando saturar quando diminuir exsudato, não usar mais Carvão ativado com prata Cobertura de contato de baixa aderência e envolta por camada de não-tecido e almofada impregnada por carvão ativado e prata 0,15% Feridas fétidas infectadas e exsudativas Absorve exsudato e filtra o odor A prata exerce ação bactericida Podem aderir, se o exsudato secar; Requer uma cobertura secundária Muito exsudato: 48 a 72 h Usar no máximo até 5 dias Hidro- polímero espumas Almofada de espuma composta de camadas de não-tecido e hidropolímero e revestida por poliuretano Feridas pouco exsudativas Absorvente e oferece um meio úmido Podem aderir, se o exsudato secar; São opacos e requerem uma cobertura secundária Sempre que transbordar Máximo de 7 dias Hidrogel Gel transparente, incolor composto por água, carboximetilcelulose, propilenoglicol, acetato de prezatida de cobre – apresentação em bisnaga Ferida com crostas, tecidos desvitalizados e necrose Amolece e remove tecidos desvitalizados através de debridamento autolítico Semitransparente Ação calmante Não aderentes e podem causar maceração da pele circundante Infectadas: 24h Necrose: 72h SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007” 45 ÍNDICE Recomendações para o tratamento de feridas..........................04 Avaliação e Intervenções no tratamento de Feridas...................11 O Controle de Infecção Hospitalar no tratamento de Feridas.......16 Sistematização da Assistência ao paciente portador de feridas................................................................................30 Anexo I: Características dos principais produtos e soluções utilizados no curativo........................................................................ 38 Anexo II: Coberturas..............................................................41 ENFERMAGEM E PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS Regulação social e dificuldades para a consolidação da prática no cotidiano dos serviços de saúde Contribuição da jane No reias A Enfermagem e sua inserção na produção de serviços de saúde A enfermagem hrasileiva se institucionaliza como área de co nhecimento e de produção de serviços no campo da saúde, no contexto do movimento internacional, a partir de sua profissionalização na segunda metade do século XIX com Florence Nightingale. À partir das anos vinte do século XX o Estado Brasileiro cria os primeiros pilares para a institucionalização da enfermagem como profissão e como ciência na arte do cuidar de sujeitos e/ou grupos sadios ou doentes constituídos por faixa etária, gênero, grupos de doenças que afligem à população, por familias e comunidades, com prioridade a sujeitos e grupos sociais de risco ou em situações de vulnerabilidade Conforme estudo da AB» publicado por Xavier, ma Revista Brasileira de Enfermagem (REBFn), no ano de 4987, a especificidade do campo de atuação da enfermagem esta instituída na prática em cínco eixos ação que estruturam a oitrta de serviços de enfermagom na atenção básica, especializada e de alta complexidade, como segue: * Ações de natureza propedéntica e terapêutica que lhes são próprias (cuidados /assistência de enferma- gem); * Ações de natureza propedêutica e terapêutica com- plementares ao trabalho /atos dos demais profissio- nais de saúde; * Ações de natureza administrativa/ gestão; « Ações de natureza educativa; + Ações de natureza investigativa. Devido às demandas emergentes para o combate e controle de epidemias, saneamento dos portos « de melhoria dos indicadores de saúde junto à população materno-infantilno primeiro quarto do século passado, a enformapem, historicâmente inserida no trabalho hos- pitalar, é identificada pelas autoridades sanitárias como uma força de trabalho adequada para assemir responsa- bili govemo nos centros de saúde e nas comunidades, com idades de grande relevância para a população e para o base em, ações companhistas + assistenciais Com a criação do Ministério da Saúde nos anos 1950, surgem políticas, programas, serviços e ações de saúde! com o desao da cobertura de um Pas continental & » comprometimento com a política de expansão da oferta de serviços para o Nordeste, Norte « Cemtro- Oeste, com especial referência a agenda de interiorização trabalho em saúde. Estas políticas demandaram a absor ção de um contingente significativo de profissionais de saúde: enfermeiros, médicos, visitadores sanitários, aten- dentes de enfermagem, algum tempo depois surgem os AC dentre outros. A partir des anos 1990, a Constituição Federal de 1988, definiu a descentralização com comando único — que impulsionou a municipalização de ações e serviços de saúde — e a saúde como um direito de todos e um. dever do Estado. Estas diretrizes impulsionaram as agen- das da reforma administrativa e a da mudança no modelo de atenção. A primeira vem sendo trabalhada através de processos de pactuação entre as três esferas de governo para promover a descentralização. Neste contexto, o Ministério da Saúde (MS) propós tum conjunto de políti- cas indutoras do fortalecimento da rede básica: o Pro- grama Nacional de Agentes Comunitários de Saúde- PNACS (1991) que sob o efeito da municipalização mudou à denominação para PACS c o Programa Saúde da Família (1994), atual Estratégia Saúde da Família. No PACS, os enfermeiros incorporaram à sua agen- da de trabalho vesponsabilidades no planejamento, ge- o avaliação das renciamento, supervisão, coordenaç ações desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). No PSF assumem atribuições como mem- bro da equipe de saúde e as próprias do processo de cuidar da enfermagem, na busca do desenvolvimento de ações de prevenção de doenças, promoção e proteção à saúde e no tratamento de doenças dos sujeitos, de suas famílias c da comunidade, inserido numa equipe de saúde multiprofissional, com atendimento em unida- de local de saúde, no lar e na comunidade, no nível da atenção primária, com o objetivo de “melhorar 0 estado de saúde da população através de um modelo de assis- tência, voltado à família e a comunidade, que inclua desde a proteção e a promoção da saúde até a identifica- ção precoce e o tratamento das doenças” (BRASIL, 1994:08) Com à avanço das políticas de saúde pública pro- movidas pelo MS e o atual estagio da organização profis- À regulação dos limites de atuação das profissões da saúde é um processo dinâmico, no contexto de demandas sociais e da área econômica por redefinição do campo específico de cada área de atuação profissional  sional, as competências dos enfermeiros no contexto da equipe de saúde são regidas pela Lei Nº. 7.498/ 1986 do Exercício Profissional e por protocolos pactua- dosno âmbito do MS, Secretarias Estaduais e Municipais da Saúde, com a participação de gestores, profissionais de saúde e homologados, na Cemissão Intergestores Tripartite (CIT). Os protocolos instituídos por portaria do MS, a semelhança da Política Nacional de Atenção Básica,? são diretrizes políticas para o suporte técnico- operacional que visa potencializar a capacidade de oferta ão à cobertura como de serviços do SUS seja em rela na busca de melhorar à qualidade do atendimento às necessidades de saúde da população. Estes protocolos instituídos por Portaria do MS para regular a prática da equipe de saúde incluída a dos enfer- meiros na atenção básica em saúde, correspondem à o do SUS, ima necessidade do processo de consolida etem como base a LeilN?, 7,498/1986 (BRASIL, 1986) eo Decreto Nº. 94.406/1987 (BRASIL, 1987) que oram eis federais amplamente discutidas no Congresso Nacional com a participação de todos os atores da saúde inclusive dos representantes dos profissionais da Medi- cina nos anos 1980, À Lei Nº. 7.498/1986 estabelece em seu Art. 14, Inciso IL, Alinea e, que cabe ao enfermei- 10 como integrante da equipe da saúde a pres- crição de medicamentos estabelecidos em pro- gramas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde (grifo nosso). Assim sen- do, a Portaria 648/GM/ 2006 de MS, que trata da atri- buição da/o enfermeira no atendimento às demandas é necessidades da população e do SUS e se caracteriza co mo regulação de rotinas pela instituição de saúde con- forme indicação da referida lei do excreicio profissional da enfermagem Quanto à regulamentação do trabalho em saúde, em especial do/a enfermeiro/a, o MS vem reafirmando acada novo documento/ protocolo, a consulta de enfer- esoli- magem, à prática da prescrição de medicament citação de exames complementares na Estratégia Saúde da Família dentro dos programas de saúde estabelecidos (BRASIL, 2001; BRASIL, 2002) A prática da enfermagem ne Atenção Básica à Saúde, já é fortemente regulamentada e organizada por proto- colas, pactuados para o trabalho em equipe, é a esse respeito pode ser constatado que, no cotidiano dos servi- ços à realização dessas atribuições da/o enfermmeira/u tem sido fundamenta] ao desenvolvimento das ações e programas de saúde, tais como: saúde da família; da crian- ça; da mulher: pré-natal, prevenção do câncer ginecoló- gico e de mama; do adolescente: do idoso; controle de malária, de dengue; de tuberculose c infeoções respira- tórias agudas-IRA; de hipertensão arterial e diabetes; de doenças sexualmente transmissiveis-DST, banseniase; doenças endêmicas de notificação compulsória dentre outros, influenciando diretamente va melhoria da quali dade de vida dos sujeitos, das failias e comunidades. Recentemente, a Política Nacional da Atenção Básica (BRASIL, 2006:44), definiu como diretriz para os muni- cípios onde não existem equipes de saúde da família, mas contam com a Estratégia ACS, que o enfermeiro seja o coordenador do programa local é desenvolva as seguintes atribuições: E) IV - realizar consultas « procedimentos de enferma- gem-na Linidade Básica do Saúde e, quando necessá- rio, no domicílio e na comunidade; V. solicitar exames complementares é proscrever medicações, conforme protocolos ou outras norma- tivas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão; VI. organizar e coordenar grupos específicos do in- dividuas e funílios om situação de risco da área de atuação dos ACS; e VI- participar do gerenciamento dos insumos neces- sários para o adequado funcionamento da UBS. Considerando o conjunto da legislação e normas que embasam a pratica da prescrição pela enfermeira, tomamos como objeto de análisc à Resolução Nº, 271/ 2002 do COFEN (BRASIL, 2002b)" que regulamenta ações do enfermeiro na consulta, prescrição de medica- mentos e requisição de exames, à Juz da lei do exercício profissional, concluiu que apenas os Artigos 19,2 e 5º apresentam normativas para regular a prática do enfer ineiro, conforme o apregoado na Lei Nº. 7.498/1986. Os Art. 3º, 4º € 6º extrapolam a definição legal para a autonomia técnica da/0 enfermeira/o e, o Art. 7º da referida resolução trata de matéria de regulação do ensi- no de enfermagem, portanto, representa uma extrapola- ção de competência, pois está fora da área de regulação do referido Conselho. Entendemos que fot a extrapola ção de competências inscrita nestanorma que deu muni- ção a polêmica levantada pela área médica e levou o SIE a suspender a referida resolução Considerações para melhor prosseguir .... A questão da prescrição é um exemplo emblemático de disputa por fronteira de conhecimento especifica, de racionalidades, entre profissionais da equipe de saúde. Neste contexto a processo de trabalho do enfermeiro na Estratégia Saíide da Família e em programas de saúde pública, com base nos protocolos aprovados pelo MS, tem sido objeto de recorrentes questionamentos por parte da área médica, sobre a legalidado de tal ato c a suposta falta de preparo para a prática da prescrição por enfermeiros, que segundo a citada corporação representa riscos para a população. A regulação dos limites de atuação das profissões da saúde é um processo dinâmico, no contexto de do- mandas sociais e da área econômica por redefinição do campo específico de cada área de atuação profissional, uma vez que as profissões não são estáticas e fechadas em si, pois estão sempre na relação com os interesses da popula o e com as políticas, que definein a acc q Desse modo, a moral, de forma mais abrangente, buscaria a universalidade da ver- dade, e à ética, idealmente, deveria ser uma disciplina geral que orientasse a praxis hu- mana com base nos mesmos princípios uni- versais, em qualquer tempo ou Ingar. Ora, todos nós sabemos que as coisas não fancio- nam bem assim, certamente a prática huma- ne nunca esteve totalmente de acordo com as normas éticas. Além disso, os avanços nas ciências, que deveriam ter a felicidade do ser humano como cbjetivo último, estão muito longe disso. Basta olhar o mundo à nossa volta, nunca a ciência esteve tão desenvolvi- da e nunca o ser humano esteve tão infeliz. A ética, que deveria orientar o avanço das ciências, vê-se hoje correndo atrás dessas mesmas ciências, tendo sido necessária a cria- ção das éticas aplicadas!?. O relacionamento interpessoal profundo que existe nas relações entre o profissional da saúde e o paciente já há muito tempo, desde Hipócrates, necessita de parâmetros éticos de conduta. Nos últimos tempos, com as incur- sões científicas aos mais básicos mecanismos de origem e manutenção da vida, fez-se urgente O fortalecimento da vertente biológica da éti- ca, tendo surgido, assim, a bivética. Esse termo foi inicialmente utilizado pelo oncologista norte-americano Van Rensselaer Potter, no seu livro Bioethics: a bridge to the “fisture, lançado em 1971, criando as bases para O aparecimento desse ramo da ética aplicada às ciências da vida!?. BIOÉTICA De forma geral, a bioética tem se desen- volvido com base em quatro princípios fun- damentais (bioética principialista), construída sobre o alicerce básico de salvaguardar a vida. Os púncípios a serem respeitados no juízo de valores da vida prática são a beneficência (vi- sar sempre ao bem do paciente), a não-male- ficência (evitar a todo o custo o sofrimento), a autonomia (respeitar a capacidade de deci- 8 são de cada paciente) e a justiça (oferecer os meios a todos Os pacientes)!2: Têm sido propostos nos dias de hoje, além dos princípios éticos citados, enfoques de natureza mais subjetiva (assumindo-se o pro- fissional da saúde como “sujeito” da relação com o seu “paciente”). Nessa perspectiva subjetiva, as virtudes precederiam os prin- cípios, devendo ser fortalecidas, preparan- do e favorecendo o sujeito para o ato ético. Certa correspondência entre os princípios éticos e as virtudes pode ser apontada. O respeito à autonomia texia como base as vir- tudes da atenção e o respeito, a não-malefi- cência a virtude da não-malevolência, à beneficência corresponderia a virtude da be- nevolência e ao justo corresponderia o prin- cípio da justiça. Outras virtudes, como a prudência, a solidariedade, a capacidade de perdoar, a generosidade c à bondade, entre outras, vão aparecendo e completando a in- tenção e o perfil do profissional ideal. Outro enfoque que tem sido dado às ques- tões éticas hoje em dia tenta privilegiar mais o “objeto” da ação. Nessa perspectiva, 0 próprio termo “paciente” (que sugere passividade to- tal) começa a ser repensado, destacando-se assim aspectos inerentes ac papel do “clien- te”, ou do “doente” (chamemo-lo assim de agora em diante) na relação com o profissio- nal da saúde. Reforçam-se de forma contun- dente a responsabilidade é a capacidade de decisão do mesmo (sua autonomia), além dos seus próprios valores, como aspectos impor- tantes nessa relação. Atitudes autoritárias por parte dos profissionais passam a ser vistas como “paternalismos” e o consentimento in- formado, livre e esclarecido, ganha grande forçal?. Outros aspectos que têm sido recentemen- te introduzidos nessa discussão dizem respeito aos aspectos culturais (incluindo aí os religio- sos) que permeiam a relação com o doente*s. O contexto e as circunstâncias de cada deci- são tomada devem também scr levados em conta, respeitando-se sua influência sobre cada indivíduo. Emergem dessa perspectiva novos desafios éticos, principalmente quan- do tratamos das ditas “minorias” (indígo- nas, Testemunhas de Jeová. imigrantes e estrangeiros, entre outros) ou de segmentos menos hegemônicos em nossa sociedade (pobres, incultos c analfabetos, por exem- plo). Não poderíamos deixar de lembrar aqui, como exemplo, a cada vez mais presente e bem-vinda “perspectiva feminina” de análi- se e discussão!?, Mesmo pensando a bioética nos seus as- peetos mais principialistas, subjetivistas, ob- Jetivistas, contextualistas, feministas etc., como citados acima, não podemos esquecer nunca da sua finalidade última (ética teleoló- gica), como seu próprio nome está a nos lem- brar, que é o respeito absoluto pela vida, compreendida de forma integral nos seus as- pectos biológicos, relacionais, culturais, eco- lógicos e transcendentais!+. Érica DO TRATAMENTO DE FERIDAS Tentando focalizar a análise ética das questões relacionadas especificamente ao tratamento das feridas em nosso país, ressal- tamos alguns pontos que necessitam de refle- ão. Essa postura visa buscar uma ética mais aplicada, uma vez que o tratamento de feri- das vem se tornando uma área cada vez mais específica e científica, diferenciando-se pro- gressivamente como uma especislidade no campo da atenção à saúde. Inicialmente o doente que se nos apre- senta, numa perspectiva mais contextualis- ta, traz consigo os estigmas e preconceitos historicamente associados às lesões de pele, quer no súbito impacto daquelas que se ma- nifestam agudamente, quer no desgastante sofrimento daquelas de curso crônico, asso- ciados à “exposição dos seus interiores” (já que “o mal é o bem à pele vêm”, como lem- bra o dito popular). Capítulo 2 Numa perspectiva mais objetivista, temos à nossa frente um ser humano especialmente fragilizado, com odores é secreções, com dores tanto no corpo quanto na “alma”. A auto-estima destroçada, a dura e prolonga- da recuperação e a perspectiva das compli- cações e segielas são fantasmas que, geralmente, acompanham o tratamento des- se tipo de doente. Já do ponto de vista mais subjetivista, o profissional da saúde sofre também o impac- to das lesões que se dispõe a tratar. Quantos mecanismos de defesa psicológica, em geral, vão sendo desenvolvidos com a dura experi- ência da convivência diária com o softimen- toe a dor, quanta “frieza” temos que exercitar para os curativos e outros procedimentos. & quantas vezes não percebemos que estamos nos tomando realmente “frios” no contato com as pessoas e os doentes? Não queríamos de modo algum, consciente ou inconsciente- mente, estar “na pele” daqueles que nos pro- curam. Somos tentados a nos afastar cada vez mais do doente, das suas dificuldades. Evita- mos, à todo custo, tocar nas nossas próprias “feridas” e nas dos outros. As pressões da necessidade de atualização frente às rápidas evoluções científicas, as pressões cconômi- cas e comerciais tanto dos custos do tratamen- to quanto dos fabricantes de novos produtos, sem falar das cobranças jurídicas que a socie- dade nos impõe, tudo parece favorecer o dis- tanciamento entre o profissional e o doente. Apesar de todas as influências contrárias, devemos resgatar o sentido humanitário, a compaixão e a solidariedade no centato com todos os nossos semelhantes, principalmente com aqueles mais desprotegidos e doentes. A crescente lendência e necessidade da for- mação de profissionais especializados no tra- tamento de feridas nas diversas instituições, com funções específicas de orientar príticas diferenciadas de tratamento, coibir tratamen- tos empíricos e comprovadamente prejudi- ciais ao processo cicatricial (vide as recentos proibições do uso dos mercuriais, líquido de Dakin e outros), além de adequar os custos conforme a situação econômica vigente, po- dem gerar situações de confronto entre os profissionais e os doentes é mesmo entre os profissionais, caso essas tendências não se realizem dentro de um razoável respeito en- tre os representantes dessa nova e científica mentalidade e os representantes da mentali- dade tradicional, com base muito mais na benevolência e na “boa intenção” na assis- tência. Lembremos, também, que em grande par- te dos casos o tratamento da ferida não se rea- liza dentro do ambiente hospitalar, ou não termina com a saída do doente do hospital. Os grupos de estudo e orientação do trata- mento de feridas devem se responsabilizar pelo encaminhamento e orientação de todos os doentes, garantindo a continuidade do tra- tamento prestado. A documentação de todo o processo de tratamento deve estar presente no prontuário, bem como deve acompanhar o doente, nos casos de encaminhamento. Mais uma vez ressaltamos que, mesmo com todas essas é outras perspectivas, mui- tas vezes pensadas de forma fragmentária e reducionista, não devemos, em qualquer que seja a situação, perder de vista a fundamenta- ção teleclógica e deontológica da bioética no que diz respeito ao respeito e à salvaguarda integral da vida. Desse modo, sempre vai haver espaço para a discussão ética, uma vez que a ciência, a sociedade e nós mesmos vamos evoluindo. A ética nunca deve fechar-se cm si mesma ou considerar um problema como resolvido; ao contrário, deve estar sempre aberta e aten- ta para as mudanças é os novos desafios da nossa sempre dinâmica sociedade humana. Em Busca DE UMa ConcLUSÃO A norma ética, como vimos, deveria vir sempre antes da descoberta ou realização ci- entífica, mas há muito tempo a ética está cor- rendo atrás da ciência. Precisamos resgatar à finalidade humanitária para a ciência. En- guanto questões econômicas, políticas e es- tratégicas vierem antes das humanitárias nas discussões em qualquer nível, enquanto o ser humano for considerado apenas um detalhe, temos muito ainda para nos preocupar, como seres humanos que somos. Tratando as chagas dos nossos doentes, as mesmas chagas que evocam em nós a nos- sa própria fragilidade e o nosso próprio sofri- mento, estaremos mais próximos da nossa própria realização como seres humanos inte- grais e cada vez mais virtuosos. BIBLIOGRAFIA 1. Conselho Federal de Medicina. Iniciação à bioética, Brasília: CMI 01 line, 320 p.. 1998, 2. Pessini L, Barchiafontaine CP. Fundamentos de bioética. São Paulo: Paulus. 241 p., 1996. 3, Alves Neto O, Garrafa V. Anestesia e bioética. Rev Bras Anestestol 50:178-188, 2000, 4 Boff L. Ética da vida. 2º ed. Brasília: Letraviva, 24! p,, 2000. 5. BoffL. Saber cuidar: ética do humano, compaixão pela terra. 5º ed, Petrópolis: Vozes, 199 p, 2000. Spinsanti S. Ética biomédica, São Paulo: Paulinas, 255 p., 1990. a Capítulo 2 Capítulo Aspectos Psicológicos do Portador de Feridas Helena Christina Sampaio Cruzeiro Robson Gabetta Neves de Araújo “A doença é inteiramente à resultado de um conflito entre o nosso ser espiritual e o nosso ser mortal. A saí de e a felicidade resultam de estar em harmonia com sua própria natureza e realizando o trabalho para o qual viemos para cumprir de um modo único.” Dr. Edward Bach O homem sempre enfrenta crises, mudanças e instabilidades, se- jam clas quais forem. Há uma tendência natural de nos sentirmos ameaçados é acharmos que nossos alicerces cstão tuindo. Tendemos a achar tudo ruim e muitas vezes nos sentimos impotentes e incapa- zes de transformar essas situações estagnantes em algo bom e produ- tivo. Sempre tomamos tais situações em sofrimento e nos esquecemos de que, na verdade, elas representam crescimento que nos impulsio- na à vida. Quando ficamos presos 4 esse tipo de relação distorcida, ao in- vés de nos integrarmos e traçarmos objetivos, nos dividimos entre razão e sentimento e isto contribui para desenvolvermos uma baixa auto-estima. A auto-estima é a consequência de como está nossa percepção em relação ao mundo, em relação às pessoas do nosso convívio e em relação a nós mesmos, à nossa auto-imagem, pois ela está associada com a maneira como percebemos o mundo que nos rodeia e a nossa realidade pessoal, Camila 2 ú PÉ DIABÉTICO O impacto do diabetes e as complicações que podem ocorrer nos pés de pessoas diabéticas, cujo conjunto leva o nome de “pé diabético”, são atenuados com o controle e a prevenção de podopatias secundárias, como úlceras e mal perfurante plantar. A expressão é usada para definir um estado mórbido, ou seja, uma sindrome, pois agrega diversos problemas sistêmicos, que são: hiperglicemia, nenropatia, vasculopatia, alterações osteoarticulares, musculares e de pele e até infecções. QUEM PODE TER O PÉ DIABÉTICO? Os diabéticos que são idosos e hipertensos, fumantes, que consomem bebidas alcoólicas diariamente e, principalmente, os que não receberam orientações sobre os cuidados com os pés merecem maior atenção. OS PORTADORES DE: -DIABETES TIPO H -NEUROPATIA -DOENÇA VASCULAR -PERIDA (ULCERA) NAS PERNAS OU PÉS NO PRESENTE OU NO PASSADO “AMPUTAÇÃO, POR EXEMPLO, DE DEDOS OU PARTE DE UM DOS PÉS OU PERNAS. -CALOS “DEDOS DOS PÉS” ECAVALADOS” OU EM GARRAS -PELE SECA E “RACHADURAS” Ni P -SINAL DA PRECE PRE : PROBLEMAS NOS RINS É NOS DEVIDO AO DIABETES “GORDURAS” NO SANGUE (COLESTEROL E TRIGLICERIDEOS) O QUE PODE SER ENCONTRADO NOS PÉS DOS DIABÉTICOS i-Alterações nos nervos (neuropatia) e pontos de pressão anormal Pé Neuropático — características do pé neuropático -Pontos de pressão anormal -Calos e dedos deformados -Pé quente- rosado — veias dilatadas -Dedos em garras -Peito do pé saliente-pé encurvado -Pele seca-rachadura COMPLICAÇÕES € RÔNICAS setlopatias: Retinopatia e Nefropatia “Neuropatia : “Sudoriparas: Anidrose, Desidrose e Intolerância ao calor. EN PÉ DIABÉTICO COMO PREVENIR E TRATAR EPIDEMIOLOGIA -Em 2000, 194 milhões de 5,1%). “Em 2025. 333 milhões de pessoas (6,3%); 28% dos portadores de DVI terão um problema nós pés ao longo da vida “WHO, 2085, Singh et al, 2005. CUSTOS Jceras e amputações (USSY *Dlcera + amputações = 24.000 *Ulcera primária = 7000 *Brasil-R$= 7000 Reiber 6,1985:;Apelgvist 1, 1994; Cross JL Rio Grande do Sul, Brasil, 1997 DURAÇÃO DA INTERNAÇÃO BAD nacional Consensus o 30-40 dias SPEDE-DE 60-90 dias COMO PREVENIR Os pés são partes importantes de corpo. Com eles, podemos curtir à vida melhor. Assim, devemos aprender ados os seus componentes: -Pele -Músculos -“Tendões e ligamentos dar bem dos nossos pés, valorizando -Artérias e veias -ossos Articulações “linhas CLASSIFICAÇÃO DO RISCO:CONSENSO INTERNACIONAL,1959 CAT. RISCO — FREQUÊNCIA DE AVALIAÇÃO SEGUIMENTO 0] [0 | |NEURÓPATIA AUSENTE 1 VEZ POR ANO ! 1 |NEUROPATIA PRESENTE 06 MESES [7% [NEUROPATIA PRESENTEDAP E OU DEFORMIDADES | 03 MESES 3 TAMPUTAÇÃO) ULCERA PRÉVIA ” DE La DIMESES — CLASSIFICAÇÃO DA ULCERÁ'TEXAS, 1998. | TT ESTÁGIO GRAU 0 GRAU I GRAU 2 GRAU 3 A iPré ou pós ulcerativa, | Superficial, não envolve tendão | Mais profunda atinge tendão | Lesão profunda atinge | completamente epitelizada cápsula ou osso. ou cápsula osso ou articulação. = B Infecção Infecção Infecção Infecção C isquemia Isquemia Isquemia Isquemia D [Infecção e isquemia Infecção e isquemia Infecção e isquemia | Infecção e isquemia SENSIBILIDADE PROTETORA PLANTAR | DAP baseado no ITB AUSENTE Normal = 0,91 à 1,30 *Monofilamento 10 g insensível em duas áreas: bálux, 1º | Obstrução leve = 0,70 à 0,90 ou 5º metatarsos Obstrução moderada = 0,40 à 0,69 ou Obstrução severa = menor que 0,40 *Sensibilidade vibratória ausente-diapasão 128hz Pobremente reduzível = maior 1,30 ou bioestesiômetro > 25 volts o INFECÇÃO Ra PGRAUT DESCRIÇÃO o 1 1 | AUSÊNCIA DE SINAIS E SINTOMAS DE INFECÇÃO 2 | COMPROMETIMENTO DE PELE E TECIDO SUBCUTANEO e DOIS DOS ITENS QUE SE SEGUEM; EDEMA, ERÍTEMA =0,5em É < 2,0cm, | DOR OU DESCOMFORTO, CALOR, SECREÇÃO PURULENTA. | EXCLUIR CHARCOT AGUDO, GOTA, TRAUMA, TROMBOSE, ESTASE e FRATURA. | 37 ULTRAPASSA TECIDO SUBCUTÂNEO, ATINGE FASCIA, ARTICULAÇÃO É OSSOS-ABCESSO, OSTEOMIELITE, ARTRITE SEPTICA E | FASCEÍTE. 4 QUALQUER INFECÇÃO NOS PES" SIRS = Do ; EIRS | SINDROME DE RESPOSTA INFLAMATÓRIA (TEMP, > 39º OU < 36º, FC >90bpm, FR >20ipm),PACOL iwmllg, LEUCOMETRIA | 12. Í LOU <4,000; 10% DE CÉLULAS IMATURAS,  1 TEXTOS DO CURSO DE ATUALIZAÇÃO DE CURATIVOS – HRT -2007 ÚLCERA VENOSA FISIOPATOLOGIA: O sistema venoso das extremidades inferiores é semelhante a uma escada composta por três seções: 1. sistema venoso profundo: veias femural, poplítea e tibial; 2. sistema venoso superficial: veia safena magna ou interna e veia safena parva ou externa; 3. veias perfurantes ou comunicantes: ligam o sistema profundo e o superficial. Veias são tubos que podem se romper. Seu formato e volume são determinados pela pressão transmural. A pressão transmural é a diferença de pressão entre a força intraluminal, que age para expandir as veias e as pressões externas, que as comprimem. Quando um indivíduo encontra-se em pé, sua hemodinâmica é complexa. Forças hidrostáticas adicionais impostas pela gravidade precisam ser superadas para que o sangue retorne ao coração. A força de condução é fornecida pelo mecanismo de impulso músculo- venoso, que é semelhante a uma bomba, e a energia é provida pela contração dos músculos da perna. Quando o músculo da perna contrai em volta das veias profundas, o sangue é pressionado das veias em direção ao coração. As válvulas venosas exercem um papel essencial juntamente com a bomba músculo-venosa. Elas evitam o fluxo retrógrado e direcionam o fluxo sangüíneo centralmente em direção ao coração. As válvulas das veias perfurantes permitem que o sangue realize o fluxo das veias superficiais para as profundas. As pressões venosas em indivíduos em pé e em repouso são de 80 a 90mmHg. As pressões venosas durante o exercício são de 20mmHg devido ao esvaziamento da circulação venosa. A pressão venosa sustentada é denominada hipertensão e é causada por: 1. disfunção nas válvulas; 2. obstrução devida ao entupimento parcial ou total das veias; 3. falha na função de bombeamento muscular da panturrilha da perna (atividade diminuída, paralisia, grau de movimento diminuído, deformidade da articulação do tornozelo). 4 profundas, mas podem ocasionar perda de pele em sua espessura total. Borda bem marcada ou com aparência de mapa. Exsudação intensa. Tem geralmente uma base avermelhada. Podem estar localizadas em qualquer região abaixo do joelho, mas não na sola do pé. O fechamento da úlcera não significa que a doença esteja curada. A úlcera é somente uma manifestação clínica. A doença venosa permanece e 80% das úlceras são recorrentes. AVALIAÇÃO: - Anamnese completa (história clínica, história familiar, história de cirurgias, história de edemas, história de gravidez, uso de drogas); - nutrição e peso corporal; - avaliação das pernas; - avaliação da úlcera; - avaliação da dor; - exames laboratoriais. TRATAMENTO: 1. Elevação da perna na posição sentada: - fazer um apoio com almofadas (uma embaixo da coxa e duas embaixo da panturrilha); - as pernas devem ser posicionadas acima do nível do coração; - as pernas devem permanecer elevadas por trinta minutos de cada vez. O paciente deve tentar fazê-lo pelo menos três vezes por dia. 2. Terapia de compressão: - proporciona resistência ao tecido que evita a secreção de fluidos para o seu interior; - eleva a pressão de tecidos moles para acima da pressão capilar; - comprime parcialmente as veias superficiais reduzindo seu tamanho e aumenta o fluxo sangüíneo através do vaso; - auxilia na prevenção do processo proposto pela teoria do “trapping” das células brancas do sangue; - a compressão, juntamente com o exercício, ajuda na drenagem das veias superficiais; - ela deve ser graduada, para haver maior pressão no tornozelo do que na panturrilha. Isso é obtido por meio de bandagens ou meias elásticas; - o sistema de múltiplas camadas é o método mais eficaz para obter a compressão. Consiste em 3 ou 4 camadas (algodão ortopédico, crepe, bandagem elástica e uma camada coesiva); 5 - as meias elásticas podem ser encontradas com diferentes pressões e tipos. É importante determinar a necessidade de meias e consequentemente a pressão a ser indicada; - a bota de Unna é uma compressão inelástica. Ela oferece suporte para o bombeamento muscular da região da panturrilha durante o caminhar e promove o retorno venoso. É uma gaze impregnada com uma mistura de gelatina/óxido de zinco. Após a aplicação da bota Unna, cobre-se com uma faixa elástica ou bandagem auto-aderente. A EDUCAÇÃO DO PACIENTE DEVE INCLUIR: 1. Fisiopatologia da condição incluindo cronicidade; 2. Tipo de curativo (como cuidar do curativo e freqüência de substituição do curativo); 3. Seguir tratamento para o controle de outros problemas de saúde; 4. Manter o peso do corpo dentro de limites normais; 5. Proteger as pernas (evitar bater ou lesar as pernas, manter os curativos limpos, comparecer as consultas, elevar as pernas quando estiver sentado, evitar permanecer em pé por longos períodos); 6. Uso adequado das meias elásticas; 7. Escute as preocupações do paciente e dê aconselhamento; 8. Tratamento cirúrgico. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: BORGES, E.L. SAAR, S.R.C. LIMA, V.L.A.N.; GOMES, F.S.L.; MAGALHÃES, M.B.B. Feridas: como tratar. Coopmed. Ed. Médica, 144p. Belo Horizonte,2001. DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. Coordenação e revisão de Rúbia Aparecida Lacerda; tradução Merle Scoss. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2001. JORGE, S.A. DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo:Atheneu,2003. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Úlcera venosa. Ribeirão Preto, 2001. Disponível em: http//www.eerp.usp.br/projetos/ulcera. Acesso em:abril 2007. 6 ÚLCERA POR PRESSÃO DEFINIÇÃO: É uma área localizada de necrose celular que tende a se desenvolver quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo. Outros termos frequentemente usados são úlcera de decúbito, escara de decúbito, escara, porém, por ser a pressão o agente principal para a sua formação, recomenda-se a adoção do termo úlcera por pressão (UP). O termo escara deve ser utilizado para designar a parte necrótica ou crosta da ferida e não como seu sinônimo. As localizações mais comuns das úlceras por pressão são a região sacral e os calcâneos. CLASSIFICAÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO: A úlcera é classificada do estágio I ao estágio IV em referência a profundidade de comprometimento tecidual e não a gravidade da lesão. ESTÁGIO I: É uma alteração da pele intacta relacionada à pressão cujos indicadores, comparados com os tecidos adjacentes ou área oposta do corpo podem incluir mudança na temperatura (calor ou frio), mudança na consistência do tecido (edema, endurecimento ou amolecimento) ou sensação de coceira ou queimação. Nas pessoas de pele clara pode se apresentar como um eritema que não embranquece após a remoção da pressão. Nas pessoas de pele escura pode se apresentar como descoloração, manchas roxas ou azuladas. ESTÁGIO II: É a perda parcial da pele envolvendo epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se como abrasão, bolha ou cratera rasa. ESTÁGIO III: É a perda de pele na sua espessura total envolvendo danos ou necrose do subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia muscular. Pode se apresentar como uma cratera profunda. 9 - baixa pressão sangüínea: capilares podem ocluir-se com pressões menores; - estado psicológico; - fumo; - temperatura corporal elevada; - procedimentos cirúrgicos com duração de 4 horas ou mais; - incontinência urinária e fecal; - paralisia, lesão da medula espinhal, câncer, problemas ortopédicos, doença vascular, doença neurológica, diabetes; - medicações para sedação, narcóticos e analgésicos. TRATAMENTO: Quatro princípios precisam ser considerados no tratamento local das UP: 1. aliviar ou eliminar a fonte ou a causa da UP; 2. otimizar o micro-ambiente: a ferida precisa ser avaliada de maneira apropriada e a melhor terapia tópica selecionada para permitir a cicatrização; 3. apoio ao paciente com feridas: o paciente precisa ser avaliado e monitorado quanto à nutrição adequada; infecções locais e sistêmicas precisam ser controladas ou eliminadas; 4. fornecimento de educação: a educação deve ser fornecida para os funcionários, pacientes e familiares. PREVENÇÃO: A prevenção é a melhor solução para o problema da UP. Foram desenvolvidas várias ferramentas para medir o risco de desenvolvimento das UP. Nas escalas de risco são medidas: condição física, estado mental, atividade, mobilidade, nutrição, continência. As escalas de risco mais utilizadas são: Norton (1962, 1987), Gosnell (1973, 1988), Waterlow (1985), Braden (1987, 1997,1999). No Brasil, a escala de Braden foi validada e adaptada para a língua portuguesa por Paranhos, em 1999. É a mais conhecida no nosso meio e tem maior especificidade e sensibilidade do que outras escalas. Os indicadores são: percepção sensorial, umidade da pele, mobilidade, atividade, fricção e cisalhamento. Os indicadores são pontuados de 1 a 4, com exceção de fricção e cisalhamento, cuja pontuação varia de 1 a 3. Os escores totais têm variação de 6 a 23. Quanto menor o escore (<16) maior o risco para desenvolver UP tem o paciente. 10 As medidas de prevenção têm como objetivos: 1. identificar indivíduos “em risco” e os fatores específicos que os coloquem em risco; 2. manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão, para prevenir lesões; 3. proteger contra os efeitos adversos das forças mecânicas externas (pressão, fricção e cisalhamento); 4. melhorar os resultados dos pacientes em risco de lesões causadas pela pressão, por meio de programas educacionais. MEDIDAS DE PREVENÇÃO MAIS IMPORTANTES: - inspeção sistemática da pele uma vez ao dia (proeminências ósseas); - indivíduos restritos ao leito/cadeira têm prioridade na inspeção; - avaliar no momento da admissão e documentar no prontuário; - limpeza da pele de acordo com a necessidade de cada paciente; - evitar água quente; - tratar pele seca com hidratantes; - evitar massagens nas proeminências ósseas; - minimizar a exposição da pele a umidade (fraldas, forros, agentes tópicos); - uso de técnicas corretas para transferência e mudança de decúbito; - uso de lubrificantes e películas protetoras; - proporcionar um dispositivo (travesseiros,almofadas) para distribuir a pressão (leito/cadeira/cadeira de rodas); - reposicionar o paciente a cada 2 horas; - utilizar protetores nos calcanhares (não usar almofadas com orifício no meio-rodilhas, não usar luvas com água); - manter a cabeceira elevada a 30°; - usar colchão que reduza a pressão (piramidal, ar estático, ar alternado); - usar aparelhos como trapézio, forro de cama para movimentar o paciente; - programa educacional dirigido a todos os níveis de profissionais de saúde, pacientes, familiares e cuidadores. 11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: BORGES, E.L. SAAR, S.R.C. LIMA, V.L.A.N.; GOMES, F.S.L.; MAGALHÃES, M.B.B. Feridas: como tratar. Coopmed. Ed. Médica, 144p. Belo Horizonte,2001. DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. Coordenação e revisão de Rúbia Aparecida Lacerda; tradução Merle Scoss. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2001. JORGE, S.A. DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo:Atheneu,2003. ROGENSKI, N.M.B. Estudo sobre a prevalência e a incidência de úlceras de pressão em um Hospital Universitário. (Dissertação) São Paulo: escola de Enfermagem/USP; 2002. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Úlcera venosa. Ribeirão Preto, 2001. Disponível em: http//www.eerp.usp.br/projetos/ulcera. Acesso em:abril 2007. http//www.ahrq.gov.acesso em: abril/2007 http//www.npuap.org. acesso em: abril/2007