Anestésicos locais em odontologia - uma revisão de literatura

Anestésicos locais em odontologia - uma revisão de literatura

(Parte 1 de 2)

Publ. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, 1 (2): 35-42, jun. 2005

CDD: 617.9676

Leonardo Costa de Almeida Paiva1, Alessandro Leite Cavalcanti2

1Universidade Estadual da Paraíba - UEPB, Curso de Odontologia, Campina Grande, PB,

Brasil; (83) 3321-2971; e-mail: leonardocap@terra.com.br 2Universidade Estadual da Paraíba - UEPB, Departamento de Odontologia, Campina Grande, PB

Recebido para publicação em 24/10/2005 Aceito para publicação em 03/1/2005

A farmacologia dos anestésicos locais é complexa e novas drogas surgem diariamente. Logo, a compreensão dos aspectos farmacológicos dos anestésicos locais é importante para a seleção da droga a ser utilizada em cirurgia. As propriedades físico-químicas de cada anestésico local determinam a ação, potencialidade e duração da anestesia. Como orientação ao clínico-geral, este artigo fornece informações importantes sobre os anestésicos locais.

Palavras-chave: anestesia dentária, anestésicos locais, farmacologia

The pharmacology of local anesthetics is complex, and new drugs emerge every day. The understanding of the pharmacology of local anesthesia is important for the selection of a local anesthetic for use in surgery. The physicochemical properties of each local anesthetic determine the onset of action, potency, and duration. Clinically oriented, this paper provides detailed information for those practitioners who use local anesthetics.

Key words: dental anesthesia, local anesthetics, pharmacology

Publ. UEPG Biol. Health Sci., Ponta Grossa, 1 (2): 35-42, jun. 2005

36 Introdução

A anestesia local é definida como um bloqueio reversível da condução nervosa, determinando perda das sensações sem alteração do nível de consciência (Ferreira, 1999).

A procura por substâncias que pudessem amenizar a sensação dolorosa vem desde a antiguidade, onde já se conhecia o ópio (suco da papoula). Antes da descoberta dos anestésicos, também eram utilizados, asfixia temporária do paciente na qual se provocava uma isquemia cerebral e um desmaio momentâneo (se necessário dava-se uma pancada na cabeça do paciente, atordoando-o). Nessa última opção, caso este procedimento não resolvesse, o paciente era vigorosamente imobilizado pelos membros por quatro auxiliares e o cirurgião poderia realizar o seu esperado trabalho (Faria; Marzola, 2001).

Nieman, em 1860, utilizou o primeiro anestésico local na Medicina e Odontologia que foi a cocaína, isolada da Erytroxycolon coca. No ano de 1880, Von Srep desenvolveu um estudo de suas propriedades farmacológicas. Os benefícios da cocaína foram bastante apreciados e logo passou a ser administrada com eficácia em vários procedimentos médicos e odontológicos. Várias pesquisas tiveram início à procura de substitutos sintéticos para a cocaína, tendo Ein Horn, em 1905, sintetizado a procaína, que deu início à descoberta dos anestésicos locais utilizados até hoje (Tortamano; Armonia, 2003).

Atualmente, os anestésicos locais mais utilizados em Odontologia são aminas terciárias com propriedades hidrofílicas e lipofílicas, sintetizados na década de 40. Constituem-se em uma alternativa menos tóxica, mais efetiva e com potencial alergênico menor que os anestésicos tipo éster. (Vieira; Gonçalves; Agra, 2000).

Este trabalho tem por objetivo, por meio de uma revisão de literatura, tecer considerações sobre os anestésicos locais, enfocando os aspectos relativos à farmacologia, às principais reações adversas, ao uso dos vasoconstrictores, às indicações e contra-indicações e o uso durante a gravidez.

Farmacologia Pode-se dividir a molécula do anestésico local em três partes: um grupamento amínico secundário ou terciário que confere às moléculas hidrossolubilidade. Outro, aromático que concede às moléculas propriedades lipofílicas que são essenciais para a sua penetração nas fibras nervosas. Por último, unindo essas duas partes, uma cadeia intermediária que é importante em dois aspectos. Primeiramente, fornece a separação espacial necessária entre as extremidades lipofílica e hidrofílica e também a ligação química entre os dois grupamentos, servindo como base para a classificação dos anestésicos locais em dois grupos: os ésteres (-COO) e as amidas (-NHCO-). A cadeia intermediária é de grande relevância, já que há grandes diferenças no grau de alergenicidade, na potência e no metabolismo, quando comparamos os dois grupos de fármacos (Tortamano; Armonia, 2001).

A anestesia local determina abolição de funções autonômicas e sensitivomotoras. O comprometimento da condução em fibras periféricas obedece à determinada seqüência, em que primeiramente se bloqueiam as autonômicas, depois as responsáveis pelas sensibilidades térmica, dolorosa e tátil, a seguir as relacionadas à pressão e vibração e por último, as proprioceptivas e motoras. Essa seqüência depende do diâmetro, porção e da mielinização das fibras nervosas. A recuperação das funções nervosas se dá na ordem inversa (Ferreira, 1999).

Um bom agente anestésico deve apresentar baixa toxicidade sistêmica; não ser irritante aos tecidos e também não causar lesão permanente às estruturas nervosas. O tempo para início da anestesia deve ser o mais curto possível e a duração de ação suficiente para a realização do procedimento cirúrgico, com ação reversível (Faria; Marzola, 2001; Malamed, 2004).

De acordo com Tortamano e Armonia (2001), os anestésicos locais além de realizarem o bloqueio da condução nervosa, também interferem na função de todos os órgãos nos quais ocorrem condução ou transmissão de impulsos nervosos. Assim sendo, exercem ação sobre o sistema nervoso central (SNC), gânglios autonômicos, função neuromuscular e em todos os tipos de fibras musculares. No SNC, o estímulo é seguido de depressão idêntica à causada pelos anestésicos gerais, nos quais doses extremamente altas prejudicam a função respiratória, podendo levar a óbito por asfixia.

A duração da anestesia é determinada pelo grau de ligação protéica. Os anestésicos que apresentam

Publ. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, 1 (2): 35-42, jun. 2005 grande afinidade ao componente protéico do nervo têm menos probabilidade de se difundirem do local da injeção e serem absorvidos pela circulação sistêmica (Ranali; Volpato, 1990). Apesar dessas drogas serem bases fracas, as preparações farmacêuticas (sais de hidrocloreto) são levemente ácidas, com pH variando de 4,5 a 6,0 nos tubetes odontológicos, sendo que esta acidez aumenta a estabilidade das soluções anestésicas. Uma vez injetados nos tecidos, com pH mais alcalino (pH = 7,4), há tamponamento ácido, liberando base em forma não-ionizada, passível de ser absorvida. Devido à instabilidade e reduzida solubilidade, quando em solução, são comercializados na forma de sais hidrossolúveis, geralmente cloridratos (Ferreira, 1999; Tortamano; Armonia, 2001).

Farmacocinética É de relevância no que se refere à absorção, que essas substâncias, quando injetadas nos tecidos moles exerçam uma ação farmacológica nos vasos sanguíneos da área. Todos apresentam algum grau de vasoatividade, sendo na maioria vasodilatadoras. A exceção é a cocaína, que também é a única substância que tem uma significativa absorção pelo trato gastrointestinal, quando administrada por via oral.

Após absorvidos pela corrente sanguínea, os anestésicos locais são distribuídos para todos os tecidos do corpo, apresentando uma meia-vida que vai de alguns minutos a algumas horas, dependendo da droga empregada. Os órgãos e áreas altamente perfundidos, como o cérebro, fígado, rins, pulmões e baço, apresentam inicialmente maiores níveis sanguíneos do anestésico do que aqueles menos perfundidos.

Quanto à biotransformação há uma relativa diferença entre os anestésicos do tipo éster e os do tipo amida. Enquanto os primeiros são hidrolisados por colinesterases plasmáticas, os segundos por enzimas microssomais hepáticas, tendo uma maior duração de efeito que aqueles. Faz-se exceção a tetracaína (tipo éster), cujo efeito é mais prolongado. O metabolismo do anestésico local é importante, pois a toxicidade geral da droga depende do equilíbrio entre a velocidade de absorção para a corrente sanguínea no local da injeção e a velocidade em que ela é removida do sangue, através dos processos de absorção tecidual e metabolismo. No tocante à excreção, os rins são os órgãos excretores primários tanto para os anestésicos locais quanto para seus metabólitos. Doenças renais significativas representam uma contra-indicação relativa à administração de anestésicos locais, já que os rins podem ser incapazes de eliminar do sangue o anestésico original ou seus principais metabólitos, resultando em um ligeiro aumento dos níveis sanguíneos desse composto e um aumento no potencial de toxicidade (Veering, 2003; Malamed, 2004; Tortamano; Armonia, 2001).

Anestésicos locais mais utilizados em Odontologia Dentre os anestésicos locais comercializados, os mais utilizados na Odontologia são a lidocaína, a prilocaína, a mepivacaína e a bupivacaína. Incluem-se ainda a articaína, a ropivacaína e a levobupivacaína, sendo estas duas últimas, alternativas mais seguras para a bupivacaína, por apresentar menos toxicidade sistêmica (Veering, 2003).

Lidocaína A lidocaína é considerada o anestésico padrão em Odontologia, com o qual todos os outros anestésicos são comparados. Foi o primeiro agente anestésico do grupo amida a ser sintetizado, em 1943 por Nils Lofgren. Inicia sua ação por volta de 2 a 3 minutos e tem eficácia em uma concentração de 2%. Sua dose máxima recomendada é de 7,0mg/Kg em adultos, não excedendo 500mg ou 13 tubetes anestésicos. É encontrada comercialmente nas concentrações de 1% e 2%, com ou sem vasoconstrictor. Para aplicação tópica sua concentração pode ser de 5% (Vieira; Gonçalvez; Agra, 2000; Mariano; Santana; Coura, 2000; Malamed, 2004; DEF, 2004).

Prilocaína Malamed (2004) reportou que foi sintetizada pela primeira vez em 1953 por Lofgren e Tegnér, tendo sido descrita apenas em 1960. Apresenta uma potência e toxicidade duas vezes maior que a lidocaína e um início de ação mais retardado, por volta de 2 a 4 minutos. A dose máxima recomendada é de 6,0 mg/kg, não excedendo 400mg ou 7 tubetes anestésicos na concentração de 4%, no paciente adulto. A concentração odontológica eficaz é de 4%. Esse anestésico não apresenta formulação tópica. A técnica infiltrativa

Publ. UEPG Biol. Health Sci., Ponta Grossa, 1 (2): 35-42, jun. 2005 oferece pouco tempo de anestesia pulpar, enquanto o bloqueio regional fornece uma anestesia pulpar de até 60 minutos. Comercialmente, só é encontrado na concentração 3% e tendo a felipressina como vasoconstrictor (DEF, 2004). Formulações genéricas podem ser encontradas na concentração de 4%, sendo estas as que provêm melhores resultados.

Mepivacaína É amplamente utilizada no campo odontológico, sendo classificada como um anestésico de duração intermediária. Foi preparada por A. F. Ekenstam, em 1957 e introduzida na odontologia em 1960. Apresenta potência e toxicidade duas vezes maior que a lidocaína, tendo o seu início da ação por volta de 1 ½ a 2 minutos. A dose máxima é de 6,6 mg/kg, não devendo ultrapassar 400mg ou 1 tubetes anestésicos. A concentração odontológica eficaz é de 2% (com vasoconstritor) e de 3% (sem vasoconstritor). Uma de suas vantagens é que esta substância consegue ter um tempo maior de anestesia do que os outros anestésicos sem o uso do vasoconstrictor. É sintetizada apenas por laboratórios especializados em artigos odontológicos (Ponzoni; Sanches; Okamoto, 2003; Malamed, 2004; DEF, 2004).

Cloridrato de Bupivacaína No Brasil, dentre os anestésicos de longa duração, somente o cloridrato de bupivacaína está disponível comercialmente. Apresenta potência quatro vezes maior que a lidocaína e uma toxicidade quatro vezes menor. Inicia sua ação por volta de 6 a 10 minutos. A- presenta uma dose máxima recomendada de 1,3mg/ kg, não devendo ultrapassar 90mg ou 10 tubetes.

Quanto ao tempo de duração, a anestesia mandibular pode persistir de 5 a 9 horas. Os estudos sobre sua toxicidade mostram que ocorrem devido à superdosagem ou por injeção acidental do anestésico nos vasos sanguíneos, não sendo essas reações diferentes das que ocorrem com os outros anestésicos locais. Em tubetes anestésicos é encontrado na concentração de 0,5%, porém em ampolas de 20ml podem ser encontrados nas concentrações de 0,25%, 0,50% e 0,75% (com ou sem vasoconstritor). É o anestésico mais utilizado em recintos hospitalares (DEF, 2004; Ranali; Volpato, 1990; Malamed, 2004).

Articaína A articaína foi aprovada para uso nos Estados

Unidos em abril de 2000, tendo como nome comercial Steptocaine 4% com 1:100.0 de epinefrina. Sua dose máxima recomendada é de 6,6mg/kg, não ultrapassando 500mg ou 6 tubetes (Mikesell et al., 2005; DEF, 2004).

Vasoconstritores Os vasoconstritores são importantes componentes das soluções anestésicas. No passado, atribuíamse várias desvantagens a eles, porém muitas delas decorriam em função do uso inadequado: injeções intravasculares, concentrações elevadas, aplicações rápidas e grandes volumes, levando à intoxicação relativa. Hoje, sabe-se que quase nenhuma solução anestésica teria efeito sem o emprego dos vasoconstrictores, tendo como principal vantagem a absorção lenta do sal anestésico, que reduz a toxicidade deste, aumenta a duração da anestesia, possibilita o uso de quantidades menores de solução, além de aumentar o efeito anestésico (Mariano; Santana; Coura, 2000).

As substâncias vasoconstritoras podem pertencer a dois grupos farmacológicos: aminas simpatomiméticas e análogos da vasopressina. As mais comuns são a adrenalina/epinefrina, a noradrenalina/noraepinefrina, a fenilefrina e o octapressin/ felipressina.

A adrenalina é também uma substância endógena, produzida pelas supra-renais quando o SNC é ativado. Essa substância tem a capacidade de se ligar aos receptores e α e β dos órgãos inervados pelo simpático e de produzir a célebre “reação de alarme”, descrita por Cânon, na década de 40, que prepara o animal para a luta ou fuga (Faria; Marzola, 2001; Ferreira, 1999).

Normalmente, os vasoconstritores associados aos anestésicos locais não produzem efeitos farmacológicos, além da constrição arteriolar localizada. Uma das maiores polêmicas que existe em relação aos vasoconstritores, é o de usá-los ou não em pacientes cardiopatas, uma vez que a adrenalina eleva a pressão sistólica e a freqüência cardíaca, causando palpitações e dor torácica. A felinefrina não provoca estímulo cardíaco direto, mas pode elevar de forma significativa as pres-

Publ. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, 1 (2): 35-42, jun. 2005 sões sistólica e diastólica. Como conseqüência destas alterações, através do reflexo vagal, provoca-se a queda da freqüência cardíaca.

A noradrenalina eleva as pressões sistólica e diastólica e praticamente não interfere com a freqüência cardíaca. Por induzir vasoconstrição mais acentuada, o dano tecidual é maior, o que leva alguns autores desaconselharem o uso deste vasoconstrictor.

A felipressina ou octapressin, é uma análoga sintética da vasopressina, hormônio produzido pela neurohipófise e também conhecida como hormônio antidiurético ou ADH. Não apresenta efeitos diretos sobre o miocárdio, mas é um potente vasoconstritor coronariano o que pode levar a crises de angina com isquemia miocárdica, em pacientes com alguma deficiência na circulação coronariana (Faria; Marzola, 2001; Ferreira, 1999; Tortamano; Armonia, 2001).

Segundo Faria e Marzola (2001), caso aconteça alguma complicação com o paciente não será pelo vasoconstrictor do anestésico, mas sim pelas catecolaminas endógenas liberadas na circulação, já que a quantidade liberada, em uma situação de estresse, é muito acima da contida em um tubete odontológico, tornandose irrisória a quantidade ali presente.

Como contra-indicações no uso de vasocontritores, a literatura cita angina pectóris instável, infarto do miocárdio recente (até 6 meses), acidente vascular cerebral recente, cirurgia de revascularização miocárdica recente, arritmias refratárias, insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não-controlada, hipertensão grave não-tratada ou não-controlada, hipertireoidismo não-controlado, diabete mellitus não-controlado, feocromocitoma e hipersensibilidade a sulfitos (Ferreira, 1999; Mariano; Santana; Coura, 2000; De Castro et al., 2002).

Reações Adversas As complicações quando ocorrem, podem ser divididas em psicogênicas e não-psicogênicas. As primeiras independem do anestésico e estão relacionadas ao estado de estresse do paciente. As ocorrências mais comuns são a lipotímia e a hiperventilação. As não-psicogênicas são raras, estando relacionadas à técnica de administração inadequada, superdosagem ou a uma reação alérgica ao anestésico (Vieira; Gonçalves; Agra, 2000).

Grande parte dos eventos considerados alérgicos decorre de reações tóxicas aos anestésicos locais diretamente no SNC e cardiovascular. Os anestésicos locais podem desencadear reações alérgicas dos tipos I (hipersensibilidade imediata) e IV (dermatite de contato). Os do tipo éster causam reações do tipo IV, enquanto os do tipo amida podem causar ambos os tipos de hipersensibilidade.

As manifestações clínicas sugestivas de hipersensibilidade mediada por IgE incluem prurido, urticária, broncoespasmo e angioedema. Na maioria dos casos, esses eventos ocorrem até uma hora após a exposição. Outras ocorrências tais como dispnéia, hipertensão arterial ou síncope, poderiam ser eventualmente mediadas por IgE, entretanto, podem envolver outros mecanismos. Deve-se ter cuidado com os pacientes asmáticos alérgicos, principalmente, os dependente de corticósteróides, pois geralmente apresentam alergia aos sulfitos encontrados nas soluções contendo aminas simpatomiméticas, sendo nesse caso indicado soluções com felipressina (Araújo; Amaral, 2004; Berkun et al., 2003; Mariano; Santana; Coura, 2000).

Uma enfermidade, que pode acometer o paciente quando do uso dos anestésicos locais e que os cirurgiões-dentistas não estão habituados a lidar a observar como rotina, é a metahemoglobinemia. Trata-se de uma cianose que ocorre na ausência de anormalidades cardíacas e/ou respiratórias, podendo ser congênita ou adquirida. Os anestésicos que mais causam a metahemoglobinemia são a prilocaína, a articaína e a benzocaína (uso tópico), os quais devem ser evitados em grandes cirurgias, portadores de insuficiência cardíaca, respiratória ou doenças metabólicas e em gestantes, por causa do risco do feto vir a contrair a doença. O paciente se apresenta letárgico, com os leitos ungueais e as mucosas cianóticas, dificuldades respiratórias e a pele em tom cinza pálido. O seu tratamento se dá através da administração intravenosa de azul-de-metileno a 1% (1,5mg/Kg), podendo a dose ser repetida a cada 4 horas até a cianose ser debelada (De Castro et al., 2002; Malamed, 2004; Ferreira, 1999; Souza; Faria, 1991).

Uso em gestantes Alguns aspectos devem ser observados quando da utilização de anestésicos locais em gestantes, dentre

Publ. UEPG Biol. Health Sci., Ponta Grossa, 1 (2): 35-42, jun. 2005 eles: técnica anestésica, quantidade da droga administrada, ausência/presença de vasoconstritor e os efeitos citotóxicos (Scavuzzi; Rocha, 1999).

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