Procedimento de análise de acidentes e incidentes

Procedimento de análise de acidentes e incidentes

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* Neste campo identificar as causas que podem impedir novas ocorrências semelhantes. PAra esta identificação é imprescindível a visualização do processo em cadeia sequencial utilizando metodologia de investigação adequada (ex.: árvore dos porquês).

Ação Responsável

* Ex.: Documento da nomeação da comissão, fotos relevantes, APRs, documentos de liberação dos serviços, procedimentos consultados, registros de inspeção do local, número da CAT emitida.

Tipo de Documento Procedimento Específico Código do Documento

Título do Documento Acidentes e Incidentes

Revisão 01

Nº Doc/

Área

Emitente Área

Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro

26. Participantes da Análise:

Convidados: Nome completo / Gerência ou Empresa

Nome completo / Gerência ou Empresa

Nome completo / Gerência ou Empresa

27.Comissão de Investigação e Análise Obs: Assinaturas dos membros da comissão

28.Visto dos Gerentes

Visto do Gerente do IERC Nome completo

Nome completo

Entrevistados: Especialista Externo:

Cidade, x/x/x Visto do Gerente Setorial

Nome completo / Gerência ou Empresa Nome completo / Gerência ou Empresa

Coordenador da Comissão Nome completo / Gerência ou Empresa

Nome completo / Gerência ou Empresa

Anexo V - Relatório de Investigação de Acidente, Doença Ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crítico (cont)

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Título do Documento Acidentes e Incidentes

Revisão 01

Nº Doc/

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Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro

Anexo VI – Guia para Determinação das Causas

1 ANÁLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS E BÁSICAS:

Os princípios da “Árvore dos Por Quês” são úteis para identificar áreas para melhorias (especialmente melhorias de sistemas) que podem ajudar a prevenir ocorrências de acidentes, incidentes e desvios similares ou de mesma natureza.

Estes princípios não foram desenvolvidos para identificar uma precisa relação de causaefeito e nem para acusar pessoas. Ao contrário, eles foram desenvolvidos para ajudar os investigadores em seus esforços para identificar as causas que provavelmente possam ter contribuído para a ocorrência do evento.

Os investigadores, então, examinam essas causas para determinar o que pode ter contribuído para a ocorrência dessas causas, ou seja “quais as causas dessas causas”. Este procedimento sistemático vai, finalmente, levar à identificação das causas que possam ser as causas básicas.

Como definido neste procedimento, a causa é fator ou circunstância que contribuiu para a ocorrência do evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ação ou condição (nos casos dos desvios). Essas causas podem incluir sistemas/categorias de gerenciamento, de pessoal, de equipamentos, que estavam deficientes ou de alguma forma necessitavam ser melhorados.

Exemplos de causas:

• Um rolamento da bomba de água de combate a incêndio quebrou, causando a paralisação da bomba d’água durante o combate ao Incêndio (imediata);

• Os rolamentos das bombas não estão incluídos no programa de manutenção preventiva ou preditiva da Unidade de Negócio (básica).

• Um padrão de operação para tarefas não rotineiras não está incluído no programa de treinamento dos operadores (básica).

Após a ocorrência do acidente, uma investigação deve ser iniciada o mais rapidamente possível para determinar todas as causas. Da lista de causas deve ser gerada uma lista de

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Título do Documento Acidentes e Incidentes

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Nº Doc/

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Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro recomendações, ou de ações a serem feitas. Quando essas recomendações forem implementadas, a possibilidade de ocorrência de um evento similar ou de mesma natureza é grandemente reduzida.

2 ANÁLISE PASSO A PASSO, USANDO A ÁRVORE DOS POR QUES:

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