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Guias e Dicas
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Manual de Tuberculose, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Guia de Vigilância Epidemiológica

Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas

Antes de 2010

Compartilhado em 21/10/2009

Srta.Pacheco
Srta.Pacheco 🇧🇷

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Baixe Manual de Tuberculose e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity!                         www.funasa.gov.br A Fundação Nacional de Saúde - , é uma instituição que tem como missão a promoção e proteção àsaúde, mediante ações integradas de educação e de prevenção e controle de doenças e outros agravos,bem como o atendimento integral à saúde dos povos indígenas, visando à melhoria da qualidade de vida da população. O sistema descentralizado de Vigilância Epidemiológica permite que o Governo Federal, os estados e os municípios trabalhem de forma integrada. Em parceria com órgãos e entidades públicas e privadas, esse sistema visa a desenvolver e fortalecer a capacidade de atuação da  nas áreas de “Inteligência Epidemiológica” e nas ações típicas da instância federal. Uma das atividades desse sistema é consolidar a Rede de Laboratórios de Saúde Pública, integrando-a aos Sistemas de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. O objetivo é antever e agir para promover saúde, prevenir doenças e assegurar qualidade de vida aos brasileiros. A FUNASA tem ainda o papel de coordenadora e normatizadora do processo de descentralização das ações de prevenção e controle das endemias que está sendo implementado de forma sustentável, com definição clara do papel de cada esfera de governo. Dessa forma as secretarias de saúde e municípios passam a ser responsáveis pela prevenção e combate às enfermidades, desenvolvendo infra-estrutura que vem permitindo o aperfeiçoamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica no país. Presidente da República Fernando Henrique Cardoso Ministro da Saúde Barjas Negri Presidente da Fundação Nacional de Saúde Mauro Ricardo Machado Costa Diretor-Executivo George Hermann Rodolfo Tormin Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia Jarbas Barbosa da Silva Júnior Diretor do Departamento de Engenharia de Saúde Pública Sadi Coutinho Filho Diretor do Departamento de Saúde Indígena Ubiratan Pedrosa Moreira Diretor do Departamento de Administração Celso Tadeu de Azevedo Silveira Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento Institucional Antônio Leopoldo Frota Magalhães Diretor do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga Miguel Aiub Hijjar Painel: “Tratamento da Tuberculose”; Poty, óleo sobre madeira; 1957; 2,50mx10m; Acervo do Centro de Referência Professor Hélio Fraga; Rio de Janeiro - Brasil. Apresentação A tuberculose continua a merecer especial atenção dos profissionais de saúde e da sociedade como um todo. Apesar de já existirem recursos tecnológicos capazes de promover seu controle, ainda não há perspectiva de obter-se, em futuro próximo, sua erradicação, a não ser que novas vacinas ou tratamentos sejam descobertos. Além disso, a associação da tuberculose com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids) representa um novo desafio em escala mundial. Esse Guia de Vigilância da Tuberculose, que agora publicamos, é uma contribuição para a melhoria das atividades de prevenção, diagnóstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organização dos serviços de saúde do SUS. Os profissionais de saúde podem contar com as orientações aqui reunidas para as ações de vigilância epidemiológica, nos aspectos de coleta, processamento, análise e interpretação dos dados; na adoção de medidas de controle apropriadas; e na avaliação da eficácia e efetividade. Desta forma, seu uso por médicos, enfermeiros, auxiliares, laboratoristas, sanitaristas e todos os profissionais envolvidos na rede de assistência e controle da tuberculose, nas três esferas de governo que gerenciam o Sistema Único de Saúde (SUS), contribuirá significativamente para implementar o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica com o objetivo de ampliar o controle da tuberculose do país, doença de grande magnitude, transcendência e vulnerabilidade, contribuindo com a melhoria da saúde de nossa população. Jarbas Barbosa da Silva Jr. Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi)/FUNASA  - outubro/2002 - pág. 9 I. Introdução O Plano Nacional de Controle da Tuberculose, lançado pelo Ministro da Saúde, em 1999, define a tuberculose como prioridade entre as políticas governamentais de saúde, estabelece diretrizes para as ações e fixa metas para o alcance de seus objetivos. Recentemente, em 2001, foram revistas as metas e lançado o “ Plano de Mobilização para Controle da Tuberculose e eliminação da Hanseníase”. Este Plano dá continuidade à política de governo que, a partir dos anos trinta, confiou o combate à tuberculose a sucessivas entidades públicas: Serviço Nacional de Tuberculose, Divisão Nacional de Tuberculose, Divisão Nacional de Pneumologia Sanitária, até a atual Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose, um conjunto de ações descentralizadas, está sob a responsabilidade de diferentes setores do Ministério da Saúde – Aréa Técnica de Pneumologia Sanitária, coordenações macrorregionais, Fundação Nacional de Saúde, Centro de Referência Prof. Hélio Fraga – e das secretarias estaduais e municipais de Saúde, com atribuições e funções definidas pelo Plano. O problema da tuberculose no Brasil reflete o estágio de desenvolvimento social do país, onde os determinantes do estado de pobreza, as fraquezas de organização do sistema de saúde e as deficiências de gestão limitam a ação da tecnologia e, por conseqüência, inibem a queda sustentada das doenças marcadas pelo contexto social. No caso da tuberculose, duas novas causas concorrem para o agravamento do quadro – a epidemia de aids e a multirresistência às drogas. Este cenário faz com que a expressão epidemiológica da tuberculose no Brasil, neste final de século – com estimativas de prevalência de 50 milhões de infectados e, anualmente, com o surgimento de 130.000 novos casos e com o registro de 6.000 óbitos – configure, em termos relativos, uma situação mais grave do que a apresentada por outros países latino-americanos como Argentina, Chile, Colômbia, Venezuela, Cuba e México. Apesar dos alcances do Programa – descoberta de 70% dos casos estimados e cura de 75% dos pacientes tratados – esta situação se manteve estável na década de 1990. Esta edição do Guia de vigilância, do Ministério da Saúde, compreende duas seções principais: a primeira apresenta a descrição das técnicas e estratégias essenciais utilizadas no controle da tuberculose, apresentando, inclusive, um novo capítulo sobre Biossegurança; a segunda trata da estrutura e da operacionalização do Programa, uma visão inovadora, inserida nos diferentes níveis da rede de serviços do Sistema Único de Saúde. Em seu trabalho, levou-se em conta não só o que estava expresso na 4ª O Manual de Normas para o controle OATB, como também importantes contribuições do I Consenso Brasileiro de Tuberculose, de 1997, uma ação da Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária, em parceria com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; do Seminário de Tuberculose do Ministério da Saúde, de 1998, e da Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids.  - outubro/2002 - pág. 13 A técnica de aplicação e o material utilizado são padronizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e têm especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG. A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se, com régua milimetrada, o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável. O resultado, registrado em milímetros, classifica-se como: • 0mm a 4mm – não reator – indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida. • 5mm a 9mm – reator fraco – indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias. • 10mm ou mais – reator forte – indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos. Algumas circunstâncias podem interferir no resultado das provas tuberculínicas, como, por exemplo: Portadores de doenças imunodepressoras: Sarcoidose. Aids. Neoplasias de cabeça e pescoço. Doenças linfoproliferativas. Outras neoplasias. Situações com imunodepressão transitória: Vacinação com vírus vivos. Gravidez. Tratamentos com corticosteróides e drogas imunodepressoras. Crianças com menos de dois meses de vida. Idade acima de 65 anos. Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à prova tuberculínica. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5mm ou mais, e não reator aquele com endurecimento entre 0mm e 4mm. Pacientes portadores do HIV ou com aids, inicialmente não reatores, deverão ter sua prova tuberculínica repetida, após melhora clínica com o uso de anti-retrovirais. Recomenda-se a prova tuberculínica, como parte do exame médico, a todos os profissionais dos serviços de saúde, por ocasião de sua admissão. Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo nos imunizados há até dois anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela, pois, em geral, apresenta reações de tamanho médio, embora possa alcançar 10mm ou mais segundo a vacina utilizada. 2.4. Histopatológico É um método empregado principalmente na investigação das formas extrapulmonares. A lesão apresenta-se como um granuloma, geralmente com necrose de caseificação e infiltrado histiocitário de células multinucleadas. Como esta apresentação ocorre em outras doenças, o achado de BAAR na lesão é fundamental para auxiliar o diagnóstico de tuberculose. 2.5. Outros métodos de diagnóstico Além da bacteriologia, da radiologia, da prova tuberculínica e da histopatologia, existem, desenvolvidas ou em desenvolvimento, outras metodologias diagnósticas. Entretanto, pelo alto custo destes métodos, e pela ausência de provas  - outubro/2002 - pág. 14 consistentes quanto à sensibilidade, especificidade e valores preditivos, eles não devem ser usados indiscriminadamente. Esses fatos não permitem sua utilização em substituição aos métodos convencionais, devendo-se restringir seu uso, como auxílio diagnóstico para a tuberculose, aos serviços de referência, serviços especializados ou instituições de pesquisa. • Hemocultura Está indicada em pacientes portadores do HIV ou com aids em que haja suspeita de doença micobacteriana disseminada. • Detecção da produção de CO 2 Método radiométrico: utiliza a produção de gás carbônico pelo bacilo em crescimento, para a detecção de sua presença nos meios de cultura em que se inoculou o espécime clínico. Como no meio de cultura se adicionam nutrientes com carbono marcado isotopicamente, o CO 2 produzido terá também o carbono radioativo, que poderá ser identificado por equipamento específico para esse fim. O método permite também a realização de teste de sensibilidade a drogas num tempo mais curto que o habitual, o que constitui sua grande vantagem sobre os métodos convencionais. Uma variação deste método detecta a produção do gás, por um sistema de sensores ópticos, e não por emissão de carbono marcado. • Detecção de consumo de O 2 Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT) Este método utiliza tubos de ensaio com meios líquidos de cultura, onde existe uma base de silicone impregnada com rutênio, metal que emite luminescências na ausência de O 2 . Se há crescimento bacteriano, há também consumo de O 2 e o rutênio emitirá luminescências possíveis de serem detectadas com luz ultravioleta. O resultado é obtido num tempo mais curto que a cultura convencional e pode-se, também, realizar teste de sensibilidade. • Sorológico Consiste na detecção de anticorpos produzidos pelo organismo, contra componentes do M. tuberculosis. São utilizados antígenos purificados ou clonados, em metodologias que se baseiam em reações antígeno-anticorpo. São métodos muito rápidos, mas que têm o inconveniente de, em função da baixa especificidade dos antígenos disponíveis, revelar reações cruzadas com outros germes, além de outras circunstâncias que alteram os resultados. Além disso, ainda não é possível com absoluta segurança, identificar os doentes dos apenas infectados ou vacinados. • Marcadores biológicos Há dois marcadores com importância clínica: a) A adenosinadeaminase (ADA), uma enzima presente em várias células, particularmente no linfócito ativado, como observado na tuberculose. A determinação do aumento da atividade da ADA no líquido pleural, sobretudo se associado a alguns parâmetros como idade (<45anos), predomínio de linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato), é indicadora de pleurite tuberculosa. É método colorimétrico, de fácil execução em qualquer laboratório que disponha de um espectrofotômetro, podendo, à luz dos conhecimentos disponíveis, autorizar o início do tratamento para suspeita de tuberculose pleural, onde não seja possível a biópsia. Ressalte-se que o método a ser utilizado deve ser o de Giusti, feito no laboratório, que é o mais utilizado no país. b) Ácido tubérculo-esteárico, um metabólito do bacilo, cuja taxa aumentada, no liquor, indica a presença de meningoencefalite por tuberculose. Sua importância em outros fluidos ainda está sendo estudada. O inconveniente para sua utilização rotineira é o alto custo do equipamento necessário para sua determinação.  - outubro/2002 - pág. 15 • Técnicas de biologia molecular Partindo-se do pressuposto de que o genoma de qualquer organismo é o que de mais específico existe para sua identificação, as técnicas de biologia molecular passaram a ser utilizadas para o diagnóstico de diversas doenças, inclusive para tuberculose, com a vantagem de poderem oferecer o resultado num tempo muito curto (algumas horas). Desta forma, desenvolveram-se várias técnicas para esta finalidade. Os métodos mais conhecidos de diagnóstico baseados em amplificação do alvo são: • Reação em cadeia da polimerase (PCR). • Amplificação mediada por transcrição (TMA). • Amplificação baseada na seqüência de ácidos nucleicos (NASBA). • Amplificação por transferência de fita (SDA). A reação em cadeia da polimerase, no momento o teste mais usado, permite a detecção de quantidades mínimas de material genético, sendo o precursor dos métodos baseados na biologia molecular. O Food and Drug Administration (FDA) americano aprovou, recentemente, o uso de dois testes de detecção direta do M. tuberculosis em espécimes clínicos. Um deles, baseado na detecção do DNA do bacilo, usa a tecnologia da PCR ou outra como a reação isotérmica que detecta RNAr. Estes testes foram aprovados para uso em pacientes com baciloscopia positiva, sem tratamento nos últimos 12 meses, e apenas em espécimes respiratórios, circunstâncias em que mostraram melhor rendimento quanto a sua acurácia. Não se aplicam, portanto, à nossa rotina de diagnóstico, pois não substituem os métodos convencionais de detecção do bacilo. Nenhum novo teste ou kit para diagnóstico da tuberculose pulmonar ou extrapulmonar deve ser usado na rotina, sem que ele esteja validado por instituição credenciada pelo Ministério da Saúde. 2.6 Classificação dos doentes de tuberculose Tuberculose pulmonar positiva – quando apresentam: • duas baciloscopias diretas positivas; • uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; • uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose; • duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva; Em caso de uma baciloscopia positiva e outra negativa, encaminhar para outros exames; não havendo disponibilidade de meios, iniciar tratamento de prova. Tuberculose pulmonar negativa – quando apresentam: • duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar o diagnóstico de tuberculose. Atenção: Antes de se optar por um diagnóstico de tuberculose pulmonar sem confirmação bacteriológica (tuberculose pulmonar de probabilidade), devem ser afastados os quadros agudos, especialmente os que apresentem febre. Nesses casos, o doente será reavaliado após 7 a 15 dias de tratamento sintomático ou com antibioticoterapia inespecífica. Quando a radiologia do tórax revela regressão da lesão, ele deve ser classificado como portador de infecção inespecífica; nos doentes adultos com sintomatologia crônica, deve-se afastar a possibilidade de doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer de pulmão, micoses pulmonares, outras pneumopatias crônicas e infecção pelo HIV ou aids.       - outubro/2 0 0 2 - pág. 1 8 1 8 1 8 1 8 1 8 Interpretação: Maior ou igual a 40 pontos 30 a 35 pontos Igual ou inferior a 25 pontos Diagnóstico muito provável Diagnóstico possível Diagnóstico pouco provável Fontes: Stegen G., Jones K., Kaplan P. (1969) Pediatr 42:260-3; Tijidani O et al (1986 Tubercle 67:269-81; crofton J et al (1992), Londres. Macmillan p; 29., adaptado por Sant´Anna C. C. Quadro: Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes negativos á baciloscopia Legenda: pts = pontos; Esta interpretação não se aplica a revacinados em BCG; ** SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (MS/1997).  - outubro/2002 - pág. 19 3. Tratamento 3.1. Princípios básicos A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os princípios da moderna quimioterapia. A associação medicamentosa adequada, as doses corretas, e o uso por tempo suficiente, com supervisão da tomada dos medicamentos são os meios para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando, assim, a cura do paciente. O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovação bacteriológica deve ser iniciado após tentativa de tratamento inespecífico, com antibiótico de largo espectro, sem melhora dos sintomas. Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser interrompido, salvo após uma rigorosa revisão clínica e laboratorial que determine mudanças de diagnóstico. Compete aos serviços de saúde prover os meios necessários para garantir que todo indivíduo com diagnóstico de tuberculose venha a ser, sem atraso, adequadamente tratado. 3.2. Regimes de tratamento O tratamento será desenvolvido sob regime ambulatorial, supervisionado, com pelo menos três observações semanais da tomada dos medicamentos nos primeiros dois meses e uma observação por semana até o seu final. A supervisão poderá ser realizada de forma direta na unidade, no local de trabalho e na residência do paciente por meio de visitador sanitário ou agente comunitário de saúde. A unidade de saúde pode identificar líderes comunitários ou responsáveis familiares que auxiliem na supervisão do tratamento. Nas formas pulmonar negativa e extrapulmonar (exceto a meningoencefálica), o regime poderá ser ou não supervisionado. Neste caso, devem ser adotadas medidas estimuladoras da adesão dos pacientes ao tratamento e utilizados métodos de verificação do uso correto das drogas. A hospitalização é admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades: • Meningoencefalite. • Indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose. • Complicações graves da tuberculose. • Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório. • Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves. • Estado geral que não permita tratamento em ambulatório. • Em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falência. O período de internação deve ser reduzido o mínimo possível, devendo limitar-se ao tempo suficiente apenas para atender às razões que determinaram sua indicação, independentemente do resultado do exame bacteriológico, procurando- se não estendê-lo além da primeira fase do tratamento. 3.3. Esquemas de tratamento Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada de preferência em uma única tomada. Esquemas de tratamento intermitente, com doses adequadas a este tipo de regime, sempre supervisionados, poderão ser utilizados após a fase inicial diária, sob a responsabilidade das coordenações estaduais. Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de toxicidade, constituído por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas pelo HIV, em uso concomitante de drogas  - outubro/2002 - pág. 20 anticonvulsivas e pessoas que manifestem alterações hepáticas. A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres em uso desse medicamento receber orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais. Em crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas em forma de xarope ou suspensão. Segundo a situação do caso, os esquemas a serem adotados são: Para efeito de indicação de esquemas terapêuticos, consideram-se sem tratamento anterior ou virgem de tratamento (VT) os pacientes que nunca se submeteram à quimioterapia antituberculosa, ou a fizeram por apenas 30 dias. Define-se como tratamento anterior (retratamento) a prescrição de um esquema de drogas para o doente já tratado por mais de 30 dias e a menos que cinco anos, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva após cura (RC) ou retorno após abandono (RA). Considera-se recidiva o doente de tuberculose que já se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, desde que o intervalo entre a data da cura e a data do diagnóstico da recidiva não ultrapassem cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso é considerado como caso novo e o tratamento preconizado é o Esquema I. O paciente que retorna ao sistema após abandono deve ter a atividade de sua doença confirmada por nova investigação diagnóstica por baciloscopia e cultura, antes da reintrodução do retratamento. Entende-se por falência a persistência da positividade do escarro ao final do tratamento. São também classificados como caso de falência os doentes que, no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4º mês, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do quinto ou sexto mês, isoladamente, não significa, necessariamente, falência do esquema, em especial se acompanhado de melhora clínico-radiológica. Neste caso, o paciente será seguido com exames bacteriológicos. O tratamento, se preciso, será prolongado por mais três meses, período em que o caso deve ser redefinido ou concluído. Em pacientes com escarro negativo e evolução clínico-radiológica insatisfatória, o prolongamento do tratamento por mais três meses pode ser uma opção para evitar mudanças precipitadas para esquemas mais prolongados e de menor eficácia. Sempre que possível, deve-se consultar uma unidade de referência antes de se decidir por este prolongamento. Recomenda-se a realização de cultura e de teste de sensibilidade às drogas previamente ao início de quimioterapia nos casos com critérios de falência. O Esquema III deve ser realizado preferencialmente em unidades mais complexas. Sempre que possível, deve-se realizar o teste de sensibilidade às drogas no início do tratamento para definir claramente a possibilidade de sucesso deste Esquema ou sua modificação. Casos de falência do Esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR) e encaminhados para unidades de referência capacitadas para o acompanhamento deste tipo de pacientes. Nessas unidades, serão indicados regimes especiais, com esquemas mais adequados de drogas alternativas, segundo orientação dos peritos em quimioterapia da Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária e Centro de Referência Professor Hélio Fraga. Para Caso novo sem tratamento anterior (VT) ou caso novo c/ trat. anterior e cura há mais de 5 anos Situação Com tratamento anterior: Recidiva após cura com o Esquema I Retorno após abandono do Esquema I Tuberculose meningoencefálica Falência dos Esquemas I ou I R Esquema Indicado Esquema I (Básico) Esquema I R (Reforçado) Esquema II Esquema III       - outubro/2 0 0 2 - pág. 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 Esquema I R (esquema básico reforçado em atambutol) 2RHZE/4RHE Inicado nos casos de recidiva após cura ou retorno após abandono do Esquema I Observações: a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao Esquema I devem ser avaliados para prescrição de Esquema Individualizado. b) O paciente que apresentar alteração da visão deverá ser encaminhado para uma unidade de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.       - outubro/2 0 0 2 - pág. 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 Esquema II – 2RHZ/7RH Indicado para a forma meningoencefálica da tuberculose Observações: a) Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra localização, usar o Esquema II. b) Nos casos de tuberculose meningoencefálica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosteróides (prednisona, dexametazona ou outros) por um período de um a quatro meses, no início do tratamento. c) Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a tabela de equivalência entre eles. d) A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.       - outubro/2 0 0 2 - pág. 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 Esquema III – 3SZEEt/9EEt Indicado nos casos de falência de tratamento com Esquema I e Esquema IR Observações: a) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situações especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluída a 50 ou 100 ml de soro fisiológico correndo por um mínimo de meia hora. b) Em casos especiais com dificuldades de aceitação de droga injetável ou para facilitar seu uso supervisionado na Unidade de Saúde, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicações de 2ª a 6ª feira por dois meses e duas vezes semanais por mais quatro meses. c) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.  - outubro/2002 - pág. 28 Para a escolha do esquema anti-retroviral, deve-se também avaliar o risco de intolerância, toxicidade e capacidade de adesão do paciente ao tratamento, considerando a possibilidade de utilização de esquemas menos complexos; ou mesmo a postergação do seu início, naqueles pacientes com quadro de imunodeficiência menos grave. Entretanto, em pacientes com sinais (principalmente clínicos) de imunodeficiência mais grave, deve-se considerar o uso mais precoce da terapia anti-retroviral, devido ao risco elevado de morte. Pacientes com contagem de células T-CD4+ > 350/mm3 não devem iniciar terapia anti-retroviral na vigência de doença tuberculosa. Entretanto, sugere-se, para melhor definição da conduta, uma reavaliação clínico-imunológica após 30–60 dias do início do tratamento da tuberculose. Pacientes em uso de esquema anti-retroviral incompatível com RMP poderão ter esse esquema modificado para possibilitar o tratamento da tuberculose e da infecção pelo HIV com esquemas antituberculose e anti-retroviral potentes, não caracterizando esta mudança uma falha terapêutica ao esquema ARV anteriormente em uso, e sim uma adequação deste último tratamento antituberculoso. Essa substituição do esquema, após o término do tratamento para tuberculose, não invalida a reintrodução ou o uso futuro do esquema anti-retroviral previamente utilizado. Pacientes portadores de tuberculose com indicação de uso do esquema I (R+H+Z por seis meses), mas que não possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compatíveis com RMP, deverão ser tratados para tuberculose durante 12 meses com esquema alternativo de tratamento da tuberculose para pacientes com intolerância ou contra-indicação para uso da RMP, recomendado pela Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária/Ministério da Saúde, e iniciar ou substituir o tratamento anti- retroviral pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico. O uso concomitante de abacavir (ABC) e outros Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeos (ITRN) com RMP não está contra-indicado do ponto de vista farmacológico, pois não existe nenhuma interação entre as drogas desse grupo farmacológico com a RMP, não necessitando, portanto, de nenhum ajuste posológico. É importante considerar que a adesão adequada a ambos os esquemas, antituberculose e anti-retroviral, tomados de forma concomitante, é um grande desafio para o paciente, devido à elevada quantidade de comprimidos/cápsulas a serem ingeridas ao dia e à ocorrência de efeitos colaterais, particularmente nas primeiras semanas de tratamento. Portanto, deve-se considerar, sempre que possível, o adiamento do início do tratamento anti-retroviral em pacientes com co-infecção HIV/tuberculose, particularmente naqueles que apresentam quadros de imunodeficiência menos graves do ponto de vista clínico-laboratorial. A indicação de início de terapia anti-retroviral em pacientes com co-infecção HIV/ tuberculose deve seguir os mesmos parâmetros clínicos e imunovirológicos estabelecidos para pacientes HIV+ sem tuberculose em atividade, recentemente atualizados no documento “Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes – 2001”, do Ministério da Saúde (ver quadro I). Quadro I: Recomendações terapêuticas para pacientes HIV+ com tuberculose Característica da situação Recomendação Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de células T-CD4+ e carga viral não disponíveis. Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (E-1) (1) recomendado pelo Ministério da Saúde, aguardar estabilidade clínica e depois realizar contagem de células T-CD4 e de carga viral para avaliação da necessidade de terapia anti-retroviral (2). Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de células T-CD4+ acima de 350 células/mm3 (após estabilização do quadro clínico de tuberculose(2)). Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (1) recomendado pelo Ministério da Saúde; e não iniciar terapia anti-retroviral (3). Entretanto, sugere-se uma reavaliação clínico-imunológica após 30-60 dias do início do tratamento da tuberculose, para melhor definição da conduta. Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de células T-CD4+ entre 200 e 350 células/mm3 e carga viral para HIV <100.000 cópias/ml (após estabilização do quadro clínico de tuberculose (2)). Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (1) recomendado pelo Ministério da Saúde; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento anti- retroviral por um dos seguintes esquemas compatíveis com uso concomitante de RMP (4): • ZDV + 3TC + ABC (5) • 2 ITRN + EFZ (6,8) • 2 ITRN + SQV/RTV (6)  - outubro/2002 - pág. 29 Característica da situação Recomendação Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de células T-CD4+ abaixo de 200 células/mm3 (após estabilização do quadro clínico de tuberculose (2)). Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I(1) recomendado pelo Ministério da Saúde; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemas compatíveis com uso concomitante de RMP (4): • 2 ITRN + EFZ (6,8) • 2 ITRN + SQV/RTV (6) Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de células T-CD4+ entre 200 e 350 células/mm3 e carga viral para HIV >100.000 cópias/ml (após estabilização do quadro clínico de tuberculose (2)). Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I(1) recomendado pelo Ministério da Saúde; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemas compatíveis com uso concomitante de RMP (4): • ZDV + 3TC + ABC (5) • 2 ITRN + EFZ (6,8) • 2 ITRN + SQV/RTV (6) Paciente HIV+ com meninigoencefalite tuberculosa. Tratar a tuberculose durante nove meses, utilizando o Esquema II (7) recomendado pelo Ministério da Saúde; e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso concomitante de RMP, a serem escolhidos conforme parâmetros de contagem de células T-CD4+ e carga viral para pacientes HIV+ virgens de tratamento para tuberculose(2,4,5,6,8). Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I Reforçado – IR (9), recomendado pelo Ministério da Saúde e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso concomitante de RMP, a serem escolhidos conforme parâmetros de contagem de células T-CD4+ e carga viral para pacientes HIV+ virgens de tratamento para tuberculose (2,4,5,6,7,8,10). Tratar a tuberculose durante 12 meses, utilizando o Esquema III (11) recomendado pelo Ministério da Saúde; e iniciar ou substituir o tratamento anti- retroviral pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico (2,4,5,6,7,8,10). Quadro I: Recomendações terapêuticas para pacientes HIV+ com tuberculose (cont.) Paciente HIV+ em situação de retratamento para tuberculose. Paciente HIV+ em situação de falha a tratamento anterior para tuberculose. Paciente HIV+ com tuberculose multidroga-resistente. Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliação de especialista e uso de esquemas especiais. 1. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de quatro meses com R+H (2RHZ/4RH). 2. O adoecimento por tuberculose, freqüentemente, promove a elevação da carga viral e a diminuição da contagem de células T-CD4+ em pacientes HIV+. Sugere-se iniciar a terapia antituberculose, aguardar a estabilização clínica do quadro e depois utilizar esses exames na avaliação da indicação de terapia anti-retroviral. Para a escolha da opção de tratamento deve-se também avaliar o risco de toxicidade e a capacidade de adesão do paciente para ambos tratamentos, considerando a possibilidade de utilizar esquemas anti-retrovirais menos complexos ou mesmo a postergação do início do tratamento anti-retroviral naqueles pacientes com quadros de imunodeficiência menos graves. Siglas: ZDV = Zidovudina; 3TC = Lamivudina; ABC = Abacavir; EFZ = Efavirenz; RTV = Ritonavir; SQV = Saquinavir; ITRN = Inibidor da Transcriptase Reversa Análogo de Nucleosídeo; ITRNN = Inibidor da Transcriptase Reversa Não-Análogo de Nucleosídeo; IP = Inibidores da Protease.  - outubro/2002 - pág. 30 3. Nessa situação, alguns autores consideram a possibilidade de se iniciar tratamento anti-retroviral, pois há risco de progressão mais rápida da imunodeficiência causada pelo HIV, devendo ser avaliados os parâmetros clínicos e laboratoriais específicos (contagem de células T-CD4+ e carga viral) com maior freqüência. Quanto mais próxima de 200 células/mm3 for a contagem de células T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente se > 100.000 cópias/ml), mais forte será a indicação para início da terapia anti-retroviral. É importante considerar a motivação do paciente e a probabilidade de adesão, antes de se iniciar o tratamento. 4. Pacientes com tuberculose e indicação de uso do esquema I (E-1), mas que não possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compatíveis com Rifampicina, deverão ser tratados para tuberculose durante 12 meses com esquema para pacientes com intolerância ou contra-indicação para uso de Rifampicina recomendado pelo Ministério da Saúde (dois meses iniciais com H+Z+S+E, seguidos de 10 meses com H+E [2HEZS/ 10HE]). 5. A experiência clínica com o uso do Abacavir em indivíduos HIV+ com tuberculose é limitada. Para pacientes sintomáticos ou assintomáticos com imunodeficiência mais grave (contagem de células T-CD4+ < 200 células/ mm3) e/ou carga viral elevada (> 100.000 cópias/ml), alguns especialistas recomendam utilizar preferencialmente esquemas anti-retrovirais mais potentes, contendo ITRNN ou IP. O uso concomitante de Abacavir e outros Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeos (ITRN) com RMP não estão contra-indicados, pois não existe nenhuma interação farmacológica com os medicamentos antituberculose descrita até o momento. 6. Nessas situações, não há dados que permitam escolher entre esquemas com ITRNN ou IP. Entretanto, o uso de Ritonavir associado a drogas antituberculose utilizadas no esquema I (E-1) apresenta risco aumentado de hepatotoxicidade. Sugere-se monitorar cuidadosamente as transaminases e outras provas de função hepática do paciente durante o tratamento; e não iniciar o uso de esquema com esse anti-retroviral associado ao esquema I (E-1), caso os níveis basais dessas enzimas hepáticas estejam três vezes acima dos valores de referência. 7. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de sete meses com R+H (2RHZ/7RH). Observar que doses mais elevadas de Rifampicina e isoniazida são recomendadas nessa situação. 8. O Efavirenz é contra-indicado durante a gestação. Não há dados conclusivos sobre a segurança do Abacavir na gravidez. 9. Dois meses iniciais com R+H+Z+ E, seguidos de quatro meses com R+H+E (2RHZE/4RHE). 10.Recomenda-se monitorar rigorosamente a adesão (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de sensibilidade aos medicamentos antituberculose. 11.Três meses iniciais com S+Et+E+Z, seguidos de nove meses com Et+E (3SEtEZ/9EtE). 3.6 Controle do tratamento O controle do tratamento consiste na aplicação de meios que permitam o acompanhamento da evolução da doença e utilização correta dos medicamentos. Condições básicas para o êxito do tratamento a) Adesão do paciente, principalmente por seu conhecimento sobre • A doença. • A duração do tratamento prescrito. • A importância da regularidade no uso das drogas. • As graves conseqüências advindas da interrupção ou do abandono do tratamento. Essa é uma atividade de educação para o tratamento que deve ser desenvolvida durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais como subseqüentes. Na oportunidade, a equipe de saúde, além de conscientizar o paciente da importância de sua colaboração no tratamento, estabelece com ele uma relação de cooperação mútua. b) Realização mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensáveis as dos 2º, 4º e 6º meses, nos Esquema I e Esquema I R e no 3º, 6º, 9º e 12º meses, no caso dos Esquemas III e especiais.  - outubro/2002 - pág. 33 Hepatotoxicidade As drogas usadas nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam interações entre si e com outras drogas que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevação assintomática dos níveis séricos das enzimas hepáticas, seguida de normalização espontânea, sem qualquer manifestação clínica e sem necessidade de interrupção ou alteração do esquema terapêutico. É importante considerar o peso do paciente quando se indicar a dose do medicamento. O tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem três vezes o seu valor normal, com início de sintomas ou logo que a icterícia se manifeste, encaminhando o doente a um serviço de maior poder resolutivo para acompanhamento clínico e laboratorial, além da adequação do tratamento, caso seja necessário. Se, após a interrupção do tratamento, houver redução dos níveis séricos das enzimas hepáticas e resolução dos sintomas, indica- se a reintrodução do Esquema I, da seguinte maneira: • Icterícia sem aumento sérico das enzimas hepáticas – iniciar o tratamento com rifampicina, acrescentar isoniazida, e por último, pirazinamida, com intervalo de três dias entre elas. • Icterícia com aumento sérico das enzimas hepáticas – iniciar o tratamento com isoniazida, acrescentar rifampicina e, por último, pirazinamida, com intervalo de três dias entre elas, ou substituir o Esquema I por um esquema alternativo: estreptomicina/etambutol/isoniazida (SEH) ou estreptomicina/etambutol/ofloxacina (SEO), ambos por um período mínimo de 12 meses de tratamento. Hiperuricemia e artralgia A hiperuricemia é causa de graves problemas renais: nefrolitíase, nefropatia por uratos ou por ácido úrico que podem evoluir com insuficiência renal. A hiperuricemia assintomática é um efeito adverso, freqüente durante o uso da pirazinamida e em menor freqüência com o uso do etambutol, sendo, nestes casos, a gota uma manifestação rara. As artralgias, quando não relacionadas à hiperuricemia, são freqüentemente associadas ao uso da pirazinamida. A artrite é descrita com uso de isoniazida; no entanto, não se caracteriza como efeito adverso comum. Conduta Na presença de hiperuricemia, deve-se fazer orientação dietética (dieta hipopurínica). A artralgia e a artrite costumam responder ao uso de antiinflamatórios não hormonais. Manifestações neurológicas e psiquiátricas A neuropatia periférica é associada ao uso da isoniazida em cerca de 17% dos pacientes que utilizam doses maiores de 300mg/dia e em menor freqüência ao uso do etambutol. A neurite ótica se manifesta com redução do campo visual ou redução da acuidade ou da visão de cores; é incomum durante o uso da isoniazida e está relacionada ao etambutol, em geral em doses altas ou por uso prolongado. Os distúrbios do comportamento, as alterações do ritmo do sono, a redução da memória e as psicoses já foram descritas durante o uso da isoniazida. A crise convulsiva e o coma são descritos pela ingestão excessiva da isoniazida. A toxicidade acústica (ou vestibular) é complicação relacionada ao uso da estreptomicina. O alcoolismo, a diabetes mellitus, a desnutrição e a uremia são fatores predisponentes para todas as manifestações neurológicas e psiquiátricas aqui relacionadas.  - outubro/2002 - pág. 34 Conduta A suplementação de piridoxina pode amenizar os sintomas de neuropatia periférica sem interferir no efeito antibacteriano. Nos casos de efeitos mais graves como, por exemplo, crise convulsiva, o paciente deve ter a medicação imediatamente interrompida e ser encaminhado à unidade de maior resolução. Paciente em uso de etambutol deve ser orientado a procurar a unidade de saúde, caso perceba qualquer alteração na acuidade visual; e aquele paciente em uso de estreptomicina deverá informar sobre perda de equilíbrio, zumbidos ou redução da acuidade auditiva. Nefrotoxicidade A nefrite intersticial descrita durante o uso da rifampicina ou da pirazinamida (por depósitos de cristais de uratos) e a rabdomiólise com conseqüente mioglobinúria observada como complicação ao uso da pirazinamida são causas de insuficiência renal aguda, identificada por oligúria e algumas vezes exantema e febre. Exame do sedimento urinário, bioquímica sérica e hemograma realizados regularmente podem auxiliar na identificação precoce do problema. A nefrotoxicidade devida ao uso de estreptomicina é menos freqüente do que com outros aminoglicosídeos. Alterações hematológicas A trombocitopenia, a leucopenia, a eosinofilia, a agranulocitose, a anemia, a vasculite com formação de anticorpos antinucleares são alterações relacionadas à hipersensibilidade ao uso da isoniazida ou a altas doses ou ao esquema intermitente com rifampicina. Outras reações Febre, adenomegalia, exantema, acne, síndrome semelhante a do Lupus Eritematoso sistêmico são descritas durante o uso da isoniazida. Pacientes que usam rifampicina irregularmente podem queixar-se de falta de ar ou de uma síndrome semelhante à gripe caracterizada por cefaléia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ou choque. Conduta Nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente interrompida. Em geral, a síndrome gripal regride com a regularização das doses; em casos graves recomenda-se a sua interrupção. 3.9. Situações especiais Hepatopatas A rifampicina é uma droga metabolizada no fígado e excretada principalmente pela via biliar. Admite-se que dois terços da dose sejam eliminados pela bile. O restante da dose não metabolizada é reabsorvido no intestino, aumentando progressivamente o nível sérico até que, ao fim de aproximadamente 14 dias, ocorre produção de enzimas que estimulam o metabolismo da própria rifampicina. Nos hepatopatas moderados e graves, há redução da metabolização da rifampicina, aumentando a quantidade do antibiótico livre que segue para o intestino para ser reabsorvido, aumentando assim o seu nível sérico. Portanto, nos alcoólatras, cirróticos, nos pacientes com hepatite aguda ou crônica, o uso da rifampicina deverá ser evitado; nos casos em que seu uso é indispensável, a dose deverá ser reduzida em 30% a 40%.  - outubro/2002 - pág. 35 A isoniazida é também metabolizada (acetilada) no fígado e eliminada na sua maior parte pela urina. A capacidade de acetilar a isoniazida com maior ou menor rapidez é determinada geneticamente. É uma droga hepatotóxica, cujo efeito fica mais evidente em pacientes com mais de 50 anos ou nos hepatopatas que terão meia vida de isoniazida mais longa e níveis séricos mais altos. Nos casos de insuficiência hepática grave, mais seguro será reduzir a dose à metade. A pirazinamida é hidrolizada no fígado e subseqüentemente excretada por filtração glomerular renal. Paciente com conhecida doença hepática prévia deverá ser submetido a freqüentes testes da função hepática, além de acompanhamento clínico rigoroso e, algumas vezes, de redução da dose para 25 mg/kg (dose máxima de 2g). Em caso de hepatite crônica ativa, cirrose hepática ou insuficiência hepática grave é aconselhável evitar o uso da pirazinamida associada com a rifampicina. Nestes casos, deve-se iniciar o tratamento com a associação: estreptomicina/etambutol/isoniazida. Nefropatas Nos pacientes nefropatas, é necessário conhecer o clearance da creatinina antes de iniciar o esquema terapêutico, para que seja realizado o ajuste das doses. Clearance de creatinina = ( 140 – idade ) x ( peso/kg ) homens ( x 0,85 mulheres ) 72 x creatinina sérica mg% CAVH: hemofiltragem artério-venosa contínua. CAPD: diálise peritoneal crônica ambulatorial. D: redução da dose. I: aumento do intervalo entre as doses. GFR: filtração glomerular renal. Ajuste das doses das drogas antituberculose na insuficiência renal (Diseases of kidney – 6th ed. / edited by Robert W. Schrier, Carl W. Gottschalk). 1997 DROGA MÉTODO CLEARENCE DE CREATININA ml/min SUPLEMENTAÇÃO > 50-90 10-50 < 10 POR DIÁLISE HEMO: desconhecida ETAMBUTOL D 100% 50 – 100% 25 – 50% CAPD: desconhecida CAVH: desconhecida HEMO: desconhecida ETIONAMIDA D 100% 100% 50% CAPD: desconhecida CAVH: desconhecida HEMO: dose após diálise ISONIAZIDA D 100% 75 – 100% 50% CAPD: dose p/ clearence 10-50 CAVH: dose p/ clearence 10-50 HEMO: dose após diálise PIRAZINAMIDA I q 24h q 24h q 48 – 72h CAPD: desconhecida CAVH: provável remoção- dose p/ clearence 10-50 HEMO: nada RIFAMPICINA D 100% 100% 100% CAPD: nada CAVH: nada HEMO: dose após diálise 1/2 normal ESTREPTOMICINA I q 24h q 24-72h q 72-96h CAPD: dose p/ GFR 10-50 CAVH: dose p/ GFR 10-50  - outubro/2002 - pág. 38 4.2. Vacinação BCG O BCG exerce notável poder protetor contra as manifestações graves da primo-infecção, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite, mas não evita a infecção tuberculosa. A proteção se mantém por 10 a 15 anos. A vacina BCG não protege os indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis. Por isso, nos países com elevada prevalência de infecção tuberculosa, como o nosso, as crianças devem ser vacinadas o quanto antes possível, após o nascimento. Nas áreas geográficas com alta prevalência de infecção por micobactérias não-tuberculosas, a margem de proteção do BCG contra a tuberculose é reduzida, razão por que nessas regiões o seu rendimento é baixo em termos de saúde pública. Dose e administração da vacina No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de zero a quatro anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria nº 452, de 6/12/1976, do Ministério da Saúde. A aplicação da vacina é rigorosamente intradérmica, no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide, em caso de primo-vacinação, e 1cm a 2cm acima, na revacinação. Essa localização permite a fácil verificação da existência de cicatriz para efeito de avaliação do programa e limita as reações ganglionares à região axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vírus vivos. Outros aspectos relacionados com a aplicação da vacina BCG, como conservação, material utilizado, técnicas e procedimentos, constam do Manual do Programa Nacional de Imunizações. Recomenda-se vacinar • Os recém-nascidos, sempre que possível na maternidade, desde que tenham peso igual ou superior a 2kg e sem interferências clínicas. Observação: Os recém-nascidos contatos de tuberculosos bacilíferos farão previamente a quimioprofilaxia, conforme exposto no item que trata desse procedimento preventivo. • Os recém-nascidos, filhos de mães com aids. • Crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com aids, desde que sejam tuberculino-negativas e que não apresentem os sintomas dessa síndrome. Os vacinados nessas condições deverão ser acompanhados pela vigilância epidemiológica, nas unidades de referência para aids. • Contatos de doentes com hanseníase. Nesses casos, deve-se seguir as normas estabelecidas pelo Programa de Controle da Hanseníase. A aplicação de duas doses da vacina BCG a todos os contatos intradomiciliares dos casos de hanseníase independentemente da forma clínica; o intervalo recomendado para a 2ª dose da vacina BCG é a partir de seis meses da 1ª dose (considerada a cicatriz por BCG prévia como 1ª dose, independentemente do tempo de aplicação). Na dúvida, aplicar as duas doses recomendadas; a aplicação da 1ª dose da vacina está condicionada à realização do exame dermato- neurológico; na ocasião do exame dermatoneurológico o contato deve ser bem orientado quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da hanseníase e retorno ao serviço, se necessário; todo contato deve também receber orientação no sentido de que não se trata de vacina específica para a hanseníase e que prioritariamente está destinada ao grupo de risco, contatos intradomiciliares. Em alguns casos o aparecimento de sinais clínicos de hanseníase, logo após a vacinação, pode estar relacionado com o aumento da resposta imunológica em indivíduo anteriormente infectado. • Profissionais de Serviços de Saúde e novos profissionais admitidos nesses serviços serão vacinados desde que sejam negativos à tuberculina. Para os profissionais lotados nos serviços de saúde de hansenianos, o procedimento da vacinação obedecerá às normas mencionadas no item anterior. Observação: Sempre que houver indicação de vacinação BCG em adultos, recomenda-se o aconselhamento para a realização do teste de detecção do HIV.  - outubro/2002 - pág. 39 4.3. Revacinação BCG Pesquisas diversas sobre a revacinação apuraram resultados controversos. Na maioria desses estudos, não se tem avaliado devidamente o fato de não ter sido feita a prova tuberculínica, o que levou a incluir entre os revacinados contingentes variáveis de indivíduos infectados com o M. tuberculosis ou com micobactérias não-tuberculosas. Os resultados favoráveis de outros estudos indicam que a não adoção da revacinação excluiria do benefício dessa profilaxia os adolescentes e jovens adultos, mais susceptíveis de desenvolver tuberculose ativa. A recomendação da revacinação BCG tem como base os resultados favoráveis já disponíveis na literatura, reforçados por argumentos como: • A epidemia da tuberculose agravou-se, aumentando a força da doença. • Considerando que a proteção do BCG se esvai num prazo médio de dez anos, impõe-se reativar o sistema imunológico da população exposta, a exemplo do que ocorre nos modelos experimentais da tuberculose. • Criar nova oportunidade de imunização para aqueles que, por problemas técnicos da aplicação da vacina em recém-nascidos, ou por falhas de conservação, receberam número insuficiente de unidades bacilares viáveis. • Assegurar a persistência do BCG nos vacinados, condição indispensável para manter a proteção por maior prazo. • Oferecer maior proteção às crianças com mais de cinco anos de idade, em que as formas primárias da tuberculose, com destaque para a meningoencefalite, incidem significativamente; 50% dos casos de meningoencefalite ocorrem acima dos cinco anos. Abaixo dessa idade, houve redução significativa da incidência, como resultado do programa de vacinação de recém-nascidos. • A epidemia do HIV é outro fator agravante da epidemia tuberculosa. • A revacinação assegura a proteção da população até a entrada na idade adulta, por ser a mais atingida, em face das realidades da epidemiologia da tuberculose em nosso país. 4.4. Recomenda-se revacinar A idade mais adequada para a revacinação BCG é variável, devido à inexistência de teste de imunidade aplicável na rotina dos serviços de saúde. Entretanto, a seleção da faixa etária deve considerar o prolongamento da imunidade pelo menos até o início da puberdade. Recomenda-se revacinar entre 6 e 14 anos de idade, atendendo às condições epidemiológicas e às possibilidades operacionais de cada região. • Revacinar na idade escolar (6 a 14 anos), preferencialmente aos dez anos de idade. Por razões operacionais pode ser aplicado por volta dos seis anos de idade na admissão escolar. • Revacinar independentemente de haver ou não cicatriz vacinal. Nota: o PNI não recomenda a revacinação na população indígena. 4.4. Contra-indicações da vacinação BCG Relativas • Recém-nascidos com peso inferior a dois quilos. • Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizada. • Uso de imunodepressores. Observação: Nesses casos, a vacinação será adiada até a resolução das situações apontadas. Absolutas • HIV positivos adultos (independentemente dos sintomas) e crianças sintomáticas. • Imunodeficiência congênita.  - outubro/2002 - pág. 40 4.5. Evolução da lesão vacinal, eventos adversos e conduta A vacina BCG não provoca reações gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente, nos menores de um ano, grupo prioritário, a reação local da vacina é de evolução lenta e benigna, variando de indivíduo para indivíduo. Desde que a injeção intradérmica seja corretamente aplicada, a lesão vacinal evolui da seguinte forma: • em torno da segunda semana, palpa-se uma zona endurecida cujas dimensões variam de 3mm a 9mm; • da quinta a sexta semana, o centro dessa lesão amolece, formando uma crosta; • quando essa crosta cai, deixa em seu local uma úlcera de cerca de 2mm a 6mm de diâmetro, que desaparece lentamente, entre a oitava e a décima-terceira semanas, deixando como resultado uma cicatriz plana, com diâmetro de 3mm a 7mm. Em alguns casos, essa cicatrização é mais demorada, podendo prolongar-se até o quarto mês e, raramente, além do sexto mês. Não se deve, no entanto, colocar qualquer medicamento nem cobrir a úlcera resultante da lesão de evolução normal; apenas mantê-la limpa, usando água e sabão. O enfartamento ganglionar axilar, não supurado, pode ocorrer durante a evolução normal da lesão vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem necessidade de tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico (drenagem). As complicações da vacina BCG, aplicada por via intradérmica, são pouco freqüentes. A maior parte resulta de técnica imperfeita, como aplicação profunda (subcutânea), inoculação de dose excessiva ou contaminação. As complicações mais comuns são abcessos no local da aplicação, úlcera de tamanho exagerado e gânglios flutuantes e fistulados. Em caso de eventos adversos para notificação, devem-se observar as orientações contidas nos quadros 2.1, 2.2, 2.3 e 2.4 do manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-vacinação, das páginas 13 a 16. O tratamento dessas complicações é feito com a administração de isoniazida, na dosagem de 10mg/kg de peso (até, no máximo, 300mg), diariamente, até a regressão da lesão, o que ocorre, em geral, em torno de 45 dias. Os abcessos frios e os gânglios enfartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas não devem ser incisados. Na prática de Saúde Pública, têm sido raras as complicações decorrentes da aplicação de BCG. Quando se notar, na rotina dos serviços de saúde, um aumento considerável do número de casos, convém rever o treinamento dos vacinadores. A cicatriz quelóide pode ocorrer em indivíduos com propensão genética, independentemente da técnica de aplicação. Seu aparecimento é mais freqüente em pessoas já infectadas ou naquelas revacinadas. Outras complicações, como lupus vulgaris e osteomielite são raras, não havendo registro de ocorrência no Brasil. Lesões generalizadas são ainda mais raras e, em geral, associadas à deficiência imunológica. 4.6. Quimioprofilaxia da tuberculose Está universalmente comprovado o efeito protetor da quimioprofilaxia com isoniazida contra a tuberculose-ativa, por reduzir entre 40% a 80% o risco de os indivíduos infectados com o M. tuberculosis e tuberculino-positivos desenvolverem tuberculose- doença. Com essa finalidade, a isoniazida não oferece perigo de desencadear resistência do M. tuberculosis, porque o número deste nas lesões residuais é pequeno, havendo pouquíssima chance de selecionar germes mutantes naturalmente resistentes a essa droga. A isoniazida é a droga de eleição para a quimioprofilaxia porque, após três horas de sua administração, a concentração inibitória mínima no sangue, para os bacilos tuberculosos, é de 50 a 90 vezes maior que a necessária para matá-los. Além disso, ela tem forte poder bactericida associado à ação esterilizante. É a droga com menos efeitos colaterais indesejáveis e a de menor custo. Entretanto, sua aplicação em massa é inexeqüível e insuficiente em termos de saúde pública, graças ao elevado número de infectados pelo M. tuberculosis, que atinge mais de um terço da população mundial, sendo, no Brasil, em torno de 57 milhões. Outro motivo alegado para a não universalização da quimioprofilaxia é a hepatotoxicidade da isoniazida, que aumenta com a idade. Na atualidade, há consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente, os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis. A quimioprofilaxia com outras drogas como a rifampicina, inclusive associada a outros quimioterápicos, não se revela superior à isoniazida em termos de eficácia. O uso da rifampicina não apresenta vantagem comprovada para a adesão ao tratamento.  - outubro/2002 - pág. 43 Unidades de saúde do tipo 1 e tipo 2 (baixo e médio grau de complexidade) Inicialmente, com auxílio da Comissão Estadual/Municipal de Controle da Infecção da Tuberculose, deve ser elaborado um plano com a definição de metas a serem atingidas na referida unidade num prazo de 12 meses. Este plano consiste em: a) Treinar os profissionais de saúde. b) Proceder à identificação precoce do sintomático respiratório na triagem. c) Agilizar o diagnóstico bacteriológico. d) Educar o paciente e seus familiares, se possível quanto à necessidade de aderir ao tratamento medicamentoso. e) Identificar local específico, arejado e com luz solar para os pacientes coletarem o escarro (de preferência fora da unidade de saúde) e, quando disponível, identificar ambiente apropriado para a realização de escarro induzido (na unidade de saúde tipo 2 e 3). Para o atendimento ambulatorial de pacientes com TB pulmonar, confirmada ou sob suspeita, sugere-se que: • Os profissionais de saúde orientem os sintomáticos respiratórios sobre a necessidade do uso de máscaras cirúrgicas (máscaras comuns) ao entrarem na unidade de saúde e durante o tempo em que nela permanecerem. • Os profissionais de saúde que estejam na mesma sala de tais pacientes devem usar máscaras especiais (respiradores N95), desde que não haja ventilação adequada no local. • Na medida do possível, seja evitado o acúmulo de pacientes nas salas de espera. Isto pode ser obtido pelo escalonamento das consultas ao longo do turno, ou mesmo pela consulta com hora marcada. Deve-se evitar a marcação de atendimentos em salas contíguas de pacientes sob suspeita de tuberculose com outros pacientes portadores de imunossupressão ou mesmo crianças com menos de cinco anos de idade. Caso esta conduta seja impossível, deve-se propor ao paciente imunodeprimido o uso de máscara especial enquanto estiver no recinto. Unidades de saúde do tipo 3 (elevado grau de complexidade) Nestas Unidades, com atendimento anual elevado de pacientes com tuberculose pulmonar, devem-se adotar, se possível, todas as medidas de controle de infecção pelo M. tuberculosis delineadas anteriormente. A unidade de saúde deve constituir uma comissão para coordenar as atividades multiprofissionais de controle da TB, seja na área assistencial, ou na de biossegurança. Além das atividades citadas para as unidades tipo 1 e 2, outras medidas devem ser implantadas quando o paciente é atendido num hospital-dia ou é admitido nas enfermarias ou quartos. • No setor de atividades de hospital-dia, os pacientes com tosse há mais de quatro semanas devem permanecer no local usando máscara comum o tempo todo; quando as medidas de engenharia não estiverem funcionando no recinto em que o paciente se encontra, este deve ser orientado a usar máscara especial (N95). • Devem ser definidas regras de isolamento para pacientes com TB internados, como tempo mínimo de permanência e condições de alta do isolamento. • Os locais de isolamento devem ser implementados no intuito de se obter pressão negativa no ambiente, em número suficiente para atender à demanda da unidade e deve ser evitada a internação conjunta. 5.2. Recomendações para a manipulação de secreção respiratória (escarro espontâneo ou não) no laboratório de microbiologia ou em outro setor 1. Nas unidades tipo 1, será realizada apenas a baciloscopia do escarro. Portanto, seguindo a recomendação da OMS e da UICTER, não é necessária a manipulação dos materiais clínicos em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmissão do M. tuberculosis é baixo. 2. Nas unidades tipo 2, onde serão realizadas a baciloscopia e a cultura para micobactéria, o escarro e os demais materiais biológicos devem ser manipulados em cabines de segurança biológica, de padrão mínimo Classe II.  - outubro/2002 - pág. 44 3. Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formação de partículas infectantes (escarro induzido, nebulização com pentamidina) devem usar máscaras especiais (respiradores N95) por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames. O acesso ao laboratório e aos locais onde se realizam tais procedimentos deve ser restrito aos funcionários responsáveis.  - outubro/2002 - pág. 45 III. Programa Nacional de Controle da Tuberculose, Estrutura e Operacionalização 1. Fundamentos A saúde é direito de todos e dever do Estado. Logo, o diagnóstico e o tratamento da tuberculose até a cura constituem um dever de todos os níveis de governo: municipal, estadual e federal. A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, que se propaga pelo ar por meio de gotículas contendo os bacilos de Koch expelidos por um doente ao tossir, espirrar ou falar em voz alta e que, ao serem inalados por pessoas sadias, provocam a infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença. Por esta característica, a tuberculose está incluída na Portaria n. 4.052, de 23 de dezembro de 1998, do Ministério da Saúde, que define as Doenças de Notificação Compulsória em todo território nacional, estabelecendo como mecanismo de notificação o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan) do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) da Fundação Nacional de Saúde/MS. A reedição recente desta portaria, dentro do atual contexto da saúde descentralizada e municipalizada e, especialmente, tendo como instrumento de notificação o Sinan, favorece a expansão e a implementação, em todos os municípios brasileiros, do novo Plano Nacional de Controle da Tuberculose, lançado pelo MS em março de 1999. Ao enfatizar o conceito original e fundamental de que a tuberculose é uma doença basicamente infecciosa e não clínica, a Portaria coloca a ênfase no bacilo de Koch. Essa revitalização conceitual deve ser amplamente divulgada aos profissionais de saúde dos municípios e dos estados e à população em geral, chamando atenção para a necessidade de concentrar os esforços e recursos para a eliminação/erradicação do agente etiológico, à semelhança das outras doenças transmissíveis. O controle da tuberculose em nível coletivo e individual envolve diversos graus de complexidade, tanto para o estabelecimento do diagnóstico como para a cura clínica e bacteriológica dos pacientes na comunidade. A maioria dos casos exige ações de baixa complexidade, permitindo que o combate à tuberculose possa ser desenvolvido por todos os serviços de saúde, independentemente de seu porte. No entanto, há outros que requerem serviços de alta complexidade, seja pela dificuldade de estabelecer o diagnóstico diferencial com outras enfermidades, seja pelos problemas decorrentes da resistência bacilar, dos efeitos adversos aos medicamentos, das doenças associadas, especialmente a aids e outros. Essas peculiaridades técnico-científicas da tuberculose terão de ser levadas em consideração ao se estabelecer a operacionalização do Programa. 2. Bases para a operacionalização do programa Há várias disposições legais que viabilizam a estratégia de estender o Plano Emergencial de Controle da Tuberculose, concebido para o triênio 1996/1998, a todos os municípios brasileiros, conforme proposto no atual Plano Nacional de Controle da Tuberculose: a) a decisão política do MS de impulsionar, pela Portaria, a notificação e o controle das Doenças de Notificação Compulsória, valendo-se dos progressos na área da informática por meio do Sinan. b) a estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, como uma das áreas específicas de sistemas de vigilância em saúde no Brasil, financiado pelo Projeto Vigisus/FUNASA/MS, que propõe a hierarquização de unidades de vigilância epidemiológica locais, com laboratórios de apoio (UVE Tipo 1 e UVE Tipo 2), proporcionando, assim, condições de infra-estrutura e de capacitação de recursos humanos nas instâncias municipal e intermunicipal. c) a expansão e a consolidação dos programas de agentes comunitários de saúde e, especialmente, do programa de saúde da família do MS, em parceria com as prefeituras municipais, que estabeleceu para cada equipe um módulo básico, delimitado geograficamente, para atenção básica integral às comunidades definidas numericamente (até 1.000 famílias e, no máximo, até 4.500 pessoas).  - outubro/2002 - pág. 48 A partir desse módulo mínimo de 4.500 habitantes, que corresponde ao número máximo de habitantes previsto para a área de atuação do Programa Saúde da Familia, pode ser facilmente inferido o número total de tuberculosos esperados nos municípios ou distritos várias vezes maiores, bem como o número de baciloscopias a serem feitas para descobrir esses casos. Como critério de orientação epidemiológica salienta-se que, em princípio, o número de “pulmonares negativos” somado às formas extrapulmonares não pode ser maior que o número de “pulmonares positivos” esperados. Nota: O percentual de positividade do escarro de sintomáticos respiratórios e o coeficiente de incidência podem variar para mais ou para menos de região para região, no país e nos estados. Assim, eventualmente, deverão ser ajustados para a realidade local pelo setor de tuberculose do gestor estadual. Diagnóstico pela microscopia direta do escarro A microscopia (baciloscopia) direta do escarro é o exame diagnóstico mais importante para identificar as principais fontes de infecção na comunidade. Este exame simples, desde que executado corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 70% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade e, o que é mais importante do ponto de vista epidemiológico, a forma mais infectante. A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservação e transporte do escarro, é de responsabilidade do auxiliar da unidade de saúde, que deverá seguir a orientação do Manual de Bacteriologia da Tuberculose, do Ministério da Saúde. • Coleta: Qualidade e quantidade da amostra Uma boa amostra de escarro é a que provém da árvore brônquica, obtida após esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por aspiração de secreções nasais, nem tampouco a que contém somente saliva. O volume ideal está compreendido entre 5ml a 10ml. • Recipiente O material deve ser coletado em potes plásticos. preferencialmente com as seguintes características: descartáveis, com boca larga (50mm de diâmetro), transparente, com tampa de rosca, altura de 40mm, capacidade entre 35ml a 50ml. A identificação (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, fita gomada ou caneta para retroprojetor. • Local da coleta As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferência ao ar livre ou em sala bem arejada. • Momento da coleta e número de amostras O diagnóstico deve ser feito a partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente coletada no momento da consulta, para aproveitar a presença do doente. A segunda amostra deve ser coletada no dia seguinte, ao despertar. Esta geralmente é abundante, porque provém das secreções acumuladas na árvore brônquica durante a noite. Se uma terceira amostra é solicitada, aproveita-se o momento de entrega da segunda amostra. • Orientação ao paciente A unidade de saúde deve ter funcionários responsáveis e capacitados para fornecer ao paciente informações claras e simples quanto à coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma:  - outubro/2002 - pág. 49 a) Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se já está devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote). b) Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manhã, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Repetir essa operação até obter três eliminações de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote. c) Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima, cuidando para que permaneça nessa posição. d) Orientar o paciente a lavar as mãos. • Conservação e transporte As amostras clínicas devem ser, preferencialmente, enviadas e processadas no laboratório imediatamente após a coleta. Para aquelas coletadas fora da unidade de saúde, esta deverá recebê-la em qualquer hora de seu período de funcionamento e conservado, se possível, sob refrigeração até o seu processamento. Para o transporte de amostras devem- se considerar três condições importantes: a. refrigeração; b. proteção contra a luz solar; c. acondicionamento adequado para que não haja risco de derramamento. Para transportar potes de escarro de uma unidade sanitária da periferia para outra de maior complexidade, para a realização da baciloscopia ou da cultura, recomenda-se a utilização de caixas de isopor com gelo reciclável ou cubos de gelo dentro de um saco plástico (por serem leves, protegerem do calor e da luz solar). Nunca se deve colocar a requisição de exame juntamente com o pote dentro do isopor. Com vistas à padronização e, portanto, à confiabilidade dos resultados da baciloscopia, os laboratórios, tanto públicos como privados, devem estar credenciados pelo Laboratório Central/Lacen do estado e observar as instruções relativas ao material e ao fornecimento dos resultados (em cruzes para as lâminas positivas), bem como ao controle de qualidade, tanto do esfregaço como da microscopia. Nota: Os laboratórios privados deverão enviar as lâminas positivas e negativas, devidamente acondicionadas, juntamente com o resultado do exame, à Unidade de Saúde, podendo isso ser feito por meio do paciente. • Interpretação dos resultados e conduta Neste módulo, em princípio, somente deverá ser considerado portador de tuberculose pulmonar ativa, para tratamento imediato, o paciente bacilífero que estiver enquadrado nos itens a e b descritos a seguir. a) Somente deverá ser considerado como tuberculose pulmonar ativa o caso que apresentar as duas baciloscopias iniciais positivas, devendo então ser iniciada a quimioterapia. O tratamento será instituído na própria unidade, conforme recomendado nestas normas e o caso deverá ser notificado pelo Sinan, pelo funcionário da Secretaria Municipal de Saúde(SMS), responsável pelas Doenças de Notificação Compulsória (DNC). b) Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e não houver disponibilidade de RX de tórax pelo SUS, deve- se realizar o exame de uma 3ª amostra, com todo o cuidado para a obtenção de material adequado (escarro e não saliva). Se esta 3ª amostra for positiva, deve-se proceder como no item “a”. Se for negativa, o paciente deverá ser encaminhado para uma Unidade de Referência para diagnóstico (unidades tipo 2 e 3). c) Se as duas ou três amostras forem negativas, o paciente deverá ser encaminhado para consulta médica. No caso de apresentar sintomas pouco importantes, poderá permanecer em observação na unidade, sendo orientado a retornar para novas baciloscopias, se a sintomatologia persistir por outras quatro semanas. A conduta indicada aqui tem por base as seguintes considerações: Entre os “tossidores crônicos”, identificados na comunidade, devem-se distinguir, do ponto de vista operacional, os que necessitam de atenção médica. Tendo em vista que, em nosso meio, a proporção de casos de tuberculose pulmonar descobertos neste grupo é de cerca de 5%, conclui-se que os sintomas respiratórios dos outros 95% devam ter outra  - outubro/2002 - pág. 50 causa. Sabe-se que, na maior parte das vezes, não se trata de doença pulmonar grave que exija consulta médica ou qualquer tipo de tratamento específico. Assim, os “tossidores crônicos” com baciloscopia negativa do escarro, que não se sentem doentes, não precisam de qualquer outro procedimento, exceto, se for o caso, de recomendações como: não fumar, vacinar-se contra a gripe, evitar poeiras e, a mais importante, retornar ao serviço de saúde, se a sintomatologia persistir por outras quatro semanas. Tratamento De nada adiantará descobrir uma fonte de infecção na comunidade se aquela não for anulada por meio de tratamento quimioterápico adequado. Para isso, são indispensáveis o fornecimento ininterrupto e gratuito das drogas e a supervisão das tomadas, com prioridade absoluta para os “pulmonares positivos”. • Princípios gerais a) A tuberculose, independentemente da localização e da extensão das lesões, é curável em praticamente 100% dos casos novos, representados por pacientes sem tratamento antituberculoso prévio, ou por aqueles que se trataram corretamente por menos de 30 dias. b) Poucos dias após o início da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, mesmo os “pulmonares positivos” não precisam nem devem ser segregados do convívio familiar e da comunidade. Porém, somente a continuação do tratamento levará à cura dos pacientes e à anulação permanente das fontes de infecção. c) O tratamento incorreto provoca a resistência bacteriana aos medicamentos usados e impede a cura dos pacientes. Isso pode significar a persistência da fonte de infecção na comunidade e, o que é mais grave, a infecção de sadios com bacilos já resistentes a essas drogas. Neste caso, se houver desenvolvimento da doença, o tratamento e o próprio controle da tuberculose nos estados e no país estarão seriamente prejudicados. d) Quase todos os pacientes com tuberculose podem ser tratados em regime ambulatorial, no serviço de saúde mais próximo de sua residência, seja qual for a entidade mantenedora ou a complexidade desse serviço, de preferência com supervisão direta da ingestão dos medicamentos. e) Antes de iniciar a quimioterapia, é necessário obter a adesão do paciente ao tratamento. Habitualmente, isso se consegue explicando-se, numa entrevista inicial e em linguagem acessível, as características da doença e do tratamento (drogas, esquema, duração, as graves conseqüências advindas da interrupção e do abandono). Tornar o paciente e seus familiares co-responsáveis pela cura é fundamental para evitar as irregularidades e o fracasso do tratamento. f) O tratamento da tuberculose pulmonar abacilífera ou extrapulmonar somente deverá ser iniciado com indicação médica, se preenchidos os critérios diagnósticos estabelecidos no item interpretação de resultados e classificação da tuberculose, do módulo II. • Esquema e regime de tratamento O tratamento dos “casos novos” “pulmonares positivos” poderá ser iniciado por auxiliar capacitado, em unidade sem médico permanente, porém com prescrição do médico ou do enfermeiro. Utiliza-se o Esquema I - 2RHZ/4RH. Nota: Deve-se sempre verificar a dosagem da cápsula/comprimido por ocasião do recebimento de um novo lote de medicamentos. Para certificar-se de que, efetivamente, se trata de caso novo, o auxiliar deve verificar, insistentemente, com o paciente e seus familiares, se não houve tratamento antituberculoso prévio, superior a 30 dias.  - outubro/2002 - pág. 53 laudo “ausência de alterações pleuro-pulmonares”, em princípio, afasta o diagnóstico de tuberculose pulmonar e, também, de outras pneumopatias graves. Não existe imagem radiológica “suspeita ou sugestiva” de processo tuberculoso, ativo ou inativo, que permita prescindir de exame bacteriológico para o diagnóstico de certeza. Os resultados dos exames radiológicos deverão obedecer à classificação que aparece no capítulo 1.2 “Diagnóstico”, subtítulo “Radiológico”. Exame bacteriológico O exame bacteriológico, especialmente a cultura do bacilo, faz o diagnóstico de certeza da tuberculose pulmonar e, também, da extrapulmonar. • Microscopia direta do escarro O exame baciloscópico obedece à mesma metodologia recomendada para as unidades do tipo 1. A técnica do escarro induzido, utilizando nebulizador ultra-sônico e solução salina hipertônica, pode ser usada em pacientes com forte suspeita de tuberculose pulmonar e sem adequado material proveniente da árvore brônquica, tanto para a baciloscopia direta como para a cultura. Este procedimento sempre deve ser realizado em ambiente ventilado. Os pacientes com suspeita clínica de tuberculose pulmonar e baciloscopia de escarro negativa descobertos pelas unidades do tipo 2 e aqueles encaminhados pelas de tipo 1 devem repetir este exame, além da radiografia de tórax e da cultura do bacilo, se for o caso. • Cultura do bacilo de Koch A cultura do escarro é o método ideal para o diagnóstico da tuberculose pulmonar, pois alia a alta especificidade que falta à radiologia convencional, à sensibilidade que falta à baciloscopia direta, podendo este método aumentar em até 30 % a positividade do exame direto de escarro. A grande restrição do ponto de vista prático é a demora para a obtenção do resultado com métodos convencionais (cerca de 30 dias), além de exigir uma estrutura laboratorial mais complexa, inexistente na maioria das unidades de saúde deste módulo II. Mesmo assim, estas unidades devem estar preparadas para coletar amostras de escarro, conservá-las e encaminhá-las para o local de sua realização (laboratórios ou centros de referência). Assim, a cultura é indicada, em princípio, para os suspeitos clínico-radiológicos de tuberculose pulmonar, persistentemente negativos ao exame direto. Também é indicada no HIV positivo, sempre que possível, independentemente do resultado da baciloscopia e para o diagnóstico das formas extrapulmonares, como meningoencefálica, renal, pleural, óssea e ganglionar, pois a pesquisa direta do bacilo de material obtido desses órgãos geralmente é negativa. Prova tuberculínica A reação cutânea forte, provocada pela tuberculina, apenas significa a condição de infectado pelo bacilo de Koch ou vacinação BCG. Por isso, a ausência da reação é mais significativa pois, salvo exceções, indica que a enfermidade em investigação não pode ser tuberculose. Para as indicações e interpretação de resultados desta prova, ver o subtítulo “Prova Tuberculínica” do capítulo 1.2 - “Diagnóstico”. Interpretação dos resultados e classificação da tuberculose Neste módulo, que além da microscopia direta do escarro dispõe de outros métodos como Prova Tuberculínica, Radiologia e Cultura, os casos serão classificados segundo as modalidades diagnósticas constantes dos subtítulos “Classificação dos doentes de tuberculose” e “Diagnóstico de tuberculose na criança e no adolescente”, do capítulo 1.2 - “Diagnóstico”.  - outubro/2002 - pág. 54 Tratamento Pacientes que apresentam imagem radiológica compatível com tuberculose pulmonar, por mais suspeita que seja, nunca devem iniciar a quimioterapia antes de realizar a baciloscopia do escarro. Neste módulo, poderão ser tratados os casos de Tuberculose Pulmonar Positiva, os de Tuberculose Pulmonar Negativa (sem comprovação bacteriológica), e os de retratamento por recidiva e retorno após abandono. As unidades do tipo 2, com recursos adequados, poderão tratar os casos de falência com indicação do Esquema II. O tratamento dos casos de tuberculose pulmonar sem comprovação bacteriológica somente deve ser introduzido se, após tentativa de tratamento inespecífico com antibiótico de largo espectro, não houver melhora dos sintomas. Este tratamento (de prova) deve ser revisto com exames clínico e complementares ao final do primeiro e do segundo meses da quimioterapia para definição de sua continuidade ou não. • Esquemas de tratamento Para a forma Pulmonar Positiva, como visto no módulo I, utiliza-se o Esquema I - 2RHZ/4RH supervisionado; na Pulmonar Negativa, utiliza-se o mesmo Esquema I, que poderá ser não-supervisionado. Nos casos de retratamento por recidiva e abandono, utiliza-se o Esquema I Reforçado (Esquema I R) 2RHEZ/4RHE, sempre supervisionado. Para a administração das drogas, procede-se como descrito no módulo I. Observação: Os casos de falência de tratamento dos esquemas I e I R devem ser encaminhados para centros de referência (unidades tipo 3 do módulo III). • Tratamento da associação tuberculose com HIV Considerando a imunodeficiência decorrente da infecção pelo HIV, a tuberculose freqüentemente é a primeira manifestação clínica, caracterizando a associação com HIV +. Na fase avançada, as manifestações da doença tuberculosa são, em geral, atípicas, conforme visto no item “Diagnóstico”. O tratamento também apresenta algumas peculiaridades, especialmente pelo uso concomitante de drogas inibidoras da protease, que devem ser levadas em consideração para que se consiga cura clínica e bacteriológica. No capítulo 1.3 “Tratamento”, subtítulo “Tratamento da tuberculose associada ao HIV ”, está expressa a conduta a ser seguida nestes casos. • Regimes de tratamento Os Esquemas de tratamento serão aplicados em regime ambulatorial durante todas as suas fases. A internação, em hospitais gerais ou de retaguarda, é admitida somente em casos especiais e de acordo com os critérios de prioridades e tempo de internação estabelecidos no item “Regime de tratamento”, do capítulo 1.3. Ao receber alta hospitalar, o paciente deve ser encaminhado, com a indicação da conduta a seguir, à unidade de saúde de origem ou àquela com condições para prosseguir o tratamento preconizado (módulos II ou III). A partir destas Normas, passarão a existir dois regimes diários de administração das drogas: a) O tratamento supervisionado, prioritariamente para os “pulmonares positivos”, de acordo com as recomendações discutidas no tópico correspondente do módulo I. b) O tratamento não supervisionado para os “pulmonares negativos” e para os “extrapulmonares” (exceto a forma meningoencefálica), com medicamentos fornecidos pelo sistema tradicional de 30 dias. Recomenda-se, porém, que o fornecimento de drogas no início do tratamento seja suficiente para apenas 15 dias. Após o retorno à unidade de saúde para revisão clínica, avaliação da tolerância das drogas, etc., devem-se entregar as drogas para mais 15 dias. A partir do novo retorno e conforme a percepção da adesão do doente ao tratamento, o fornecimento será mensal ou, conforme o caso, passará a ser de observação compulsória diária.  - outubro/2002 - pág. 55 • Reações adversas A descrição dos quadros de reações adversas e condutas consta do capítulo 1.3 - “Tratamento”. • Controle de tratamento Nos casos “pulmonares positivos”, quer se trate de casos novos ou de retratamento, procede-se como previsto para o módulo I. Nas formas pulmonares negativas e extrapulmonares, além da observação clínica da evolução do quadro, serão realizados, segundo a forma, exame radiológico e exames específicos, ao final do tratamento ou durante este, em caso de sinais de agravamento. • Critérios para encerramento de casos na unidade de saúde A alta dos pacientes será dada segundo o que estabelece o item “Critérios para encerramento de casos”, do capítulo “Tratamento”, destas Normas. Quimioprofilaxia A quimioprofilaxia, por ser aplicada em pessoas assintomáticas, porém com alto risco de desenvolver tuberculose ativa, requer redobrados esforços de conscientização para evitar o abandono. A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administração de Isoniazida (H) em pessoas infectadas pelo bacilo de Koch (quimioprofilaxia secundária) ou não (quimioprofilaxia primária), na dosagem de 5-10mg/kg de peso (até 400mg), diariamente, durante seis meses consecutivos. A indicação da quimioprofilaxia tem duas vertentes: uma decorrente da investigação epidemiológica do foco na comunidade a partir dos “pulmonares positivos”, conforme descrito na “Vigilância Epidemiológica do Foco na Comunidade”, do módulo I e, outra, devido a situações especiais em grupos de maior risco que estão detalhadas no capítulo 1.4 - “Prevenção”. 3.3. Módulo III - Unidades de alto grau de complexidade (tipo 3) Um alto grau de complexidade técnica deve estar associado, obrigatoriamente, a um alto nível de competência profissional, bem como a um alto padrão de qualidade. As unidades de alta complexidade constituem os centros de referência e de retaguarda para as ações de controle da tuberculose nos estados. São unidades ambulatoriais e/ou hospitalares onde recursos materiais e equipamentos de diagnóstico mais sofisticados estão à disposição de especialistas em tuberculose e pneumologia, permitindo estabelecer o diagnóstico diferencial entre tuberculose pulmonar ativa e outras pneumopatias, casos em que os exames convencionais mais simples (RX de tórax e baciloscopia direta do escarro) não foram suficientes. Freqüentemente, são casos que apresentam alguma morbidade associada, ligada geralmente, na atualidade, à imunodeficiência causada pelo HIV que pode modificar os padrões habituais de apresentação clínico-radiológica da tuberculose. Na área de tratamento, as causas que mais freqüentemente exigem a intervenção de especialistas são a multirresistência bacilar às drogas convencionais, a dificuldade de manejo de pacientes com reações adversas graves aos tuberculostáticos utilizados e a conduta nas interações medicamentosa. Outras atribuições dos centros de referência, não menos importantes, estão especificados no item sobre a “Estrutura Organizacional do PNCT”. Considerando esses aspectos, é necessário que as autoridades municipais, às quais estes centros freqüentemente estão subordinados, sejam sensibilizadas para o papel fundamental que desempenham no controle da tuberculose da região e do estado, oportunidade em que se deve destacar a importância de investir na capacitação profissional de seus técnicos na área de tuberculose e de pneumologia sanitária (tabagismo, infecções respiratórias agudas, asma, pneumopatias ocupacionais).  - outubro/2002 - pág. 58 tuberculose deverão estar integrados administrativamente. Também nas instâncias regional e municipal, as coordenadorias devem ter uma representação, dimensionada de acordo com o porte da região sanitária ou do município. A responsabilidade pelo PNCT pode estar a cargo de profissionais de nível superior ou, quando for o caso, de auxiliares de nível médio. Em nível central, esta função será exercida pela chefia médica do setor de tuberculose, enquanto nos pequenos municípios um auxiliar de nível médio pode estar encarregado das atividades relativas a todas as DNC, acumulando essa função, eventualmente, até com o atendimento em alguma unidade de saúde. O indispensável é que em todas as instâncias e locais exista um responsável pela execução das ações do PNCT. Para esta estrutura organizacional, o fluxo técnico-administrativo, dar-se-á da ATPS ao órgão responsável pela Vigilância Epidemiológica das SES e destes aos municípios, via órgãos regionais, sempre nos dois sentidos. 4.4. Atribuições das instâncias Instância federal O Ministério da Saúde oferecerá as Normas Técnicas e Operacionais, subsídios técnicos, assim como orientação para os programas de treinamento de Recursos Humanos, que deverá ser feito pelos estados/municípios; abastecimento de medicamentos (compra e distribuição via estados); informações públicas; subsídios financeiros pelo SIA/AIH SUS para pagamento de tratamento supervisionado e bônus para os casos tratados e curados. Também oferecerá apoio do sistema de laboratórios e de supervisão da rede laboratorial; promoverá campanhas de informação à sociedade sobre promoção da saúde, com alertas sobre a magnitude do problema, alertas sobre os perigos do abandono e da irregularidade do tratamento; produção de vídeos para os diferentes tipos de públicos (alunos dos curso primário, secundário, universitário, trabalhadores em geral), utilizando a mídia em geral para auxiliar na divulgação dos alertas à população. Estas atividades serão efetuadas pela Área Técnica de Pneumologia Sanitára – ATPS, subordinada à Secretaria de Políticas de Saúde/SPS do Departamento de Gestão de Políticas Estratégicas de Saúde/DGPE/Ministério da Saúde/MS. Caberá à ATPS coordenar o plano nacional e efetuar um sistema de supervisão e avaliação, assim como coordenar o Sistema de registro e informações. O Centro de Referência Professor Hélio Fraga, estando inserido na estrutura da FUNASA/Cenepi, cumpre as diretrizes emanadas do Ministério da Saúde nas questões ligadas à Pneumologia Sanitária, tendo como missão: desenvolver, avaliar e transferir tecnologia para o combate à tuberculose, e outras pneumopatias de interesse sanitário, realizando pesquisas necessárias para cumprir esse papel; disseminar conhecimentos pela formação, atualização e treinamento de profissionais para a rede pública brasileira na sua área de ação; estimular e participar de pesquisas na área da Pneumologia Sanitária; desenvolver, monitorar ou avaliar normas e estratégias na área da Pneumologia Sanitária e, em especial, na área do combate e controle da tuberculose, além de sediar Laboratório de Referência Nacional de Bacteriologia da Tuberculose, apoiando estados e municípios na consecução dos seus objetivos nesses campos. Instância estadual Nas coordenadorias estaduais de Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças, deverão estar localizados, no mínimo, dois técnicos (médico e enfermeiro) da área de tuberculose. No PNCT, compete-lhes: • Gerenciar a execução das medidas de controle em esfera estadual. • Calcular, anualmente, conforme a Matriz Programática do PNCT (anexo 1), o número de casos de tuberculose esperados no estado. • Adequar o número de casos novos, previsto pelos municípios nos planos municipais de saúde, à realidade epidemiológica do estado/região. • Programar, acompanhar e controlar os tuberculostáticos e insumos para o PNCT em instância estadual. • Realizar avaliação operacional e epidemiológica das ações do PNCT em âmbito estadual. • Promover e participar da capacitação de recursos humanos na área da tuberculose, fomentando a integração entre instituições de ensino e serviço.  - outubro/2002 - pág. 59 • Assessorar as coordenadorias regionais na implantação/implementação do PNCT nos municípios. • Zelar pelo padrão de qualidade e pela credibilidade das ações de controle da tuberculose no estado. • Manter estreita interação com a esfera técnico-operacional (unidades tipo 1, 2 e 3), especialmente com o Centro de Referência Estadual, bem como o Lacen. • Promover, participar e acompanhar o desenvolvimento de pesquisas de âmbitos estadual, municipal e nacional. • Fortalecer as relações de caráter técnico-científico com os profissionais das demais doenças transmissíveis, especialmente com a DST/Aids. • Manter intercâmbio permanente com a CNPS e o Centro de Referência Hélio Fraga (CRHF) no Rio de Janeiro. • Divulgar, no meio acadêmico, na classe médica em geral e entre todos os profissionais de saúde pública o enfoque de doença transmissível de notificação compulsória dado à tuberculose no PNCT. Instância regional Cada coordenadoria (diretoria) regional deve ter, no mínimo, um técnico capacitado em epidemiologia e controle da tuberculose, integrado ao setor das demais DNC. Seu papel é, basicamente, de apoio e assessoramento às secretarias municipais de saúde na implantação/implementação das medidas de controle da tuberculose, no contexto do Sistema de Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças. Considerando que é o nível mais próximo da execução, deve, por meio da supervisão direta e indireta, identificar, de imediato, as anormalidades epidemiológicas e operacionais nos municípios e tomar as providências cabíveis. Assim, no PNCT, compete-lhe: • Promover a agilização das notificações dos municípios via Sinan, especialmente da tuberculose. • Analisar os dados da Ficha Individual de Investigação do Sinan, relativa aos casos de tuberculose de cada município, bem como colher elementos complementares, inclusive in loco, se for o caso. • Vigiar a compatibilidade entre o número de casos de tuberculose (“pulmonares positivos”, pulmonares negativos e extrapulmonares) descobertos nos municípios e a realidade epidemiológica da região. • Fornecer as drogas aos municípios, com prioridade absoluta para os “pulmonares positivos”. Para os municípios com poucos pacientes/ano, enviar tratamento completo (RHZ) por paciente, ao receber a notificação de um “caso novo” que preencha os critérios para tratamento, estabelecidos nos módulos I e II. Em municípios com muitos pacientes, o fornecimento das drogas poderá ser periódico, devendo-se ter o cuidado para manter um estoque de reserva. • Acompanhar a adoção do tratamento diretamente supervisionado e o não supervisionado nos municípios. • Manter o registro e o controle do estoque de medicamentos e insumos. • Articular o sistema de controle de qualidade da baciloscopia da tuberculose com o laboratório de Saúde Pública regional e/ou o Lacen. • Ficar atento à substituição do(s) funcionário(s) na área de DNC dos municípios e promover a realização de (re)treinamento, no menor prazo possível, sempre que ocorrer esse tipo de alteração. Instâncias municipal No município, o responsável pelas DNC desempenha função chave no PNCT, pois da sua competência e capacidade de gerenciamento da Vigilância Epidemiológica dependerá, em grande parte, o cumprimento das metas fixadas. Compete-lhe: • Coordenar a procura sistemática de sintomáticos respiratórios no município, em conformidade com o recomendado no módulo I, bem como supervisionar e, inclusive, participar da investigação e do controle dos contatos de pacientes bacilíferos na comunidade. • Notificar ao Sinan a identificação de caso de tuberculose no município, em consonância com as demais doenças de notificação compulsória. • Assegurar a realização dos exames de escarro, conforme preconizado nas normas, especialmente a coleta e o transporte do material. • Participar da operacionalização dos tratamentos diretamente observados no município e acompanhar a anulação das fontes de infecção.  - outubro/2002 - pág. 60 • Providenciar, junto ao órgão regional, os medicamentos para o tratamento dos casos descobertos e distribuí- los às respectivas unidades de saúde. • Articular-se com as unidades executoras, com a equipe do Programa de Saúde da Família e/ou o agente comunitário de saúde e com os segmentos organizados da comunidade. • Administrar a utilização racional do “bônus” concedido pela Alta por Cura de Tuberculose pelo Governo Federal; • Zelar pela vacinação BCG dos recém-nascidos. 4.5. Esfera técnico-operacional O que define o grau de complexidade de uma unidade de saúde do setor público é a disponibilidade de equipamentos e serviços ofertados, gratuitamente, à clientela. Nesta esfera organizacional, estão localizadas as unidades tipo 1, 2 e 3, com suas atividades técnicas definidas nos módulos I, II e III destas normas. Dependendo do seu grau de complexidade, suas ações podem restringir-se à unidade de saúde e à comunidade a ela adscrita (unidades tipo 1), ou abranger todo o estado, como é o caso do Centro de Referência Estadual (unidades tipo 3). 4.6. Atribuições das unidades Unidades tipo 1 Estas unidades, de baixa complexidade técnica, têm como principal função a execução das ações para o controle da tuberculose no município. Quanto maior o número de unidades nos municípios, mais abrangente poderá ser a procura de sintomáticos respiratórios na comunidade e a supervisão direta do tratamento dos casos descobertos. Todas as atividades de controle da tuberculose descritas no Módulo I deverão ser executadas nessas Unidades de Saúde, mesmo sem contar com a presença diária do médico. Nos municípios de maior porte, unidades do tipo 1, podem ser satélites de unidades de maior complexidade. No entanto, do ponto de vista de sua atuação no PNCT, devem manter a autonomia na descoberta e no tratamento de casos novos de tuberculose. Unidades tipo 2 Estas unidades de saúde, de média complexidade, não têm um perfil técnico uniforme, pois englobam tanto aquelas com estrutura de “dispensário de tuberculose” tradicional, nos grandes centros urbanos, como os antigos “setores de tuberculose” e médico específico, em cidades de porte médio. O denominador comum que as diferencia das Unidades tipo 1 é a existência de aparelho de RX na própria unidade ou a facilidade de conseguir exames radiológicos de tórax por convênio ou parceria. Ao contrário das unidades de tipo 1, cujas atividades de descoberta dos casos “pulmonares positivos” podem prescindir de médico, neste nível as ações desenvolvidas dependem desse profissional. Do ponto de vista técnico-operacional, estas unidades dividem-se em assistenciais comuns, que executam as atividades de controle da tuberculose conforme especificado no módulo II, e as unidades que, além disso, funcionam como unidades de referência e contra-referência para pacientes das unidades do tipo 1, de seu município e de municípios vizinhos. Cabe aos técnicos do setor de tuberculose da Coordenadoria Estadual de VE identificar os municípios de melhor localização e qualificação técnica e estabelecer uma rede de referência e contra-referência, dando cobertura a todos os municípios do estado e facilidade de acesso aos pacientes referenciados. As unidades de referência intermunicipal devem ser formalmente instituídas pelo gestor estadual, em parceria com as prefeituras municipais pois, em princípio, não está previsto o pagamento ou ressarcimento para essa sistemática pelo SUS.  - outubro/2002 - pág. 63 • Dispensar os medicamentos para o doente. Orientar como usar a medicação, esclarecer mitos. • Acompanhar a ficha da tomada diária dos medicamentos. • Convocar contatos. • Solicitar exame de escarro mensal para acompanhar o tratamento dos pulmonares bacilíferos. • Convocar o doente faltoso à consulta. • Convocar o doente em abandono de tratamento. • Transferir o doente da unidade básica de saúde, quando necessário, com a ficha de referência e contra-referência devidamente preenchida. • Aplicar a vacina BCG, caso tenha capacitação para tal. • Fazer a prova tuberculínica (PPD), caso tenha capacitação para tal. • Preencher corretamente o Livro de Registro do Doente na unidade de saúde, e fazer análises periódicas de resultado de tratamento, por coortes. • Realizar ações educativas a junto a clientela da unidade de saúde e na comunidade. • Fazer tratamento supervisionado na unidade de saúde e no domicílio. • Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento domiciliar e supervisionar o trabalho dos agentes comunitários de saúde. • Agendar consulta extra, quando necessário. • Notificar a doença utilizando ficha de notificação/investigação do Sinan. • Identificar reações adversas e interações medicamentosas. • Manter fichas de acompanhamento atualizadas. • Planejar, juntamente com a equipe e coordenação municipal, estratégias de controle da tuberculose na comunidade. Médico • Identificar os sintomáticos respiratórios, examiná-los e solicitar exames. • Instituir, acompanhar e encerrar (alta) a quimioterapia padronizada da tuberculose. • Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento. • Solicitar raios X de tórax segundo as normas. • Iniciar quimioterapia ou quimioprofilaxia nos contatos segundo as normas. • Detectar efeitos adversos aos medicamentos e adotar as medidas para seu controle. • Investigar co-infecção com HIV. • Identificar e referenciar os casos com indicação para hospitalização e os não confirmados e extrapulmonares para diagnóstico em unidade de maior complexidade. • Encaminhar para outro nível de assistência, caso necessário, com ficha de referência/contra-referência. • Detectar as falências terapêuticas e referenciá-las às unidades de média e alta complexidade. • Dar orientações gerais a respeito do agravo, como, por exemplo, em relação ao tratamento, duração e esclarecer mitos. • Fazer visita domiciliar, quando necessária. • Notificar o caso de tuberculose utilizando a ficha de notificação/investigação do Sinan. • Realizar ações educativas na comunidade. Nas unidades de média e alta complexidade, compete ao especialista: • Realizar o diagnóstico diferencial dos casos pulmonares sem confirmação bacteriológica e das formas extrapulmonares, especialmente a pleural, e indicar o tratamento e/ou a conduta. • Instituir e acompanhar o retratamento das falências terapêuticas ao primeiro tratamento.  - outubro/2002 - pág. 64 Profissional da Área de Epidemiologia (técnico ou auxiliar) • Estabelecer para cada município e fração territorial o número de casos de tuberculose previsto por ano calendário, conforme indicado no item Programação. • Discutir com os profissionais das unidades de saúde as metas operacionais para a obtenção dos resultados previstos. • Receber, examinar e consolidar os dados referentes à tuberculose contidos nos instrumentos de informação adotados no município. • Remeter os dados nos impressos padronizados do PNCT à Coordenação Estadual, conforme a periodicidade estabelecida. • Monitorar, permanentemente, o processo de descoberta e a neutralização das fontes de infecção no município e desencadear as medidas corretivas, quando necessário. 5. Programação, supervisão e avaliação 5.1. Programação Para o desenvolvimento racional de qualquer atividade sanitária, é importante haver uma programação, pois ela permite a obtenção do máximo de benefícios para a população e o bom uso dos recursos disponíveis. A programação das atividades contra a tuberculose deve-se iniciar nos municípios, com sua inclusão nos Planos Municipais de Saúde na área das Doenças de Notificação Compulsória (DNC). Conseqüentemente, por meio da Coordenadoria ou do Responsável Municipal da SMS pelas Doenças Transmissíveis, o PNCT terá, em todos os municípios, um responsável para estabelecimento e avaliação das metas anuais. A quantificação das atividades de descoberta de casos nos municípios, até cerca de 45-50.000 habitantes, pode ser feita segundo o método de extrapolação a partir do módulo territorial básico (ver módulo I). Para os municípios maiores e, especialmente, as capitais, recomenda-se a utilização de Matriz Programática (anexo 1). O mesmo modelo de programação deve ser adotado pelos níveis estaduais e, se for o caso, pelas regionais. Além da programação das metas da descoberta de casos e de sintomáticos respiratórios a examinar, há necessidade de calcular os quantitativos de atividades relacionadas com o tratamento, a prevenção, a supervisão, a avaliação e o treinamento e, bem assim, os de insumos para microscopia do escarro, vacinação BCG, teste tuberculínico e medicamentos (tuberculostáticos), cujos cálculos têm como ponto de partida o número total de casos de tuberculose (todas as formas) a descobrir (anexo 2). 5.2. Supervisão A supervisão no processo de gerência: busca da qualidade no Programa Nacional de Controle da Tuberculose. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), quando instituído, teve como principal ação um sistema de supervisão das atividades padronizadas, facilitando o desempenho. Essa supervisão, implantada em todo o país pelo Ministério da Saúde, foi um marco na evolução e organização do PNCT. Com a reforma do sistema de saúde, que transfere a responsabilidade da assistência para o município, é importante resgatar o processo de supervisão de forma sistemática e metodológica, entendendo esta atividade como um instrumento importante para o planejamento, o acompanhamento, a avaliação e a programação das atividades do PNCT em instância municipal. É importante ressaltar o envolvimento dos três níveis no processo da atividade de supervisão, destacando o papel da instância estadual na assessoria e no planejamento desta atividade com a coordenação municipal do PNCT e o apoio da instância federal, no que se refere à capacitação dos profissionais que desenvolverão as atividades e a elaboração de material técnico e didático para este fim, a partir dos manuais de normas e procedimentos utilizados para o PNCT. Definição - Entende-se a supervisão como uma ação educativa, de inter-relação construtiva, indispensável para a correção de distorções operacionais e para a busca da qualidade das ações. A supervisão proporciona a oportunidade para orientar e motivar os profissionais, visando ao aperfeiçoamento de habilidades e de aprendizagem; possibilita a análise e a avaliação da eficácia das estratégias e dos métodos de trabalho, tendo em vista o alcance dos objetivos e das metas estabelecidas no PNCT.  - outubro/2002 - pág. 65 5.3. Tipos de supervisão Supervisão direta O supervisor observa as atividades práticas desenvolvidas pela equipe local; permite a avaliação qualitativa do desempenho do trabalho individual e coletivo. Na supervisão direta é possível observar o desempenho do programa como um todo, a partir da capacidade e das necessidades dos profissionais. Com a supervisão direta é possível, ainda, estabelecer e/ou ampliar a integração entre as equipes gerenciais, no âmbito municipal e estadual. Supervisão indireta A supervisão indireta, realizada em nível de coordenação, baseia-se em análise dos dados, relatórios, fichas de notificação e demais instrumentos enviados pela instância local. Permite avaliar os aspectos quantitativos do trabalho, identificar problemas e subsidiar o planejamento. É fundamental que a rede de serviços seja retroalimentada com as conclusões das análises efetuadas. Perfil do supervisor O supervisor é um orientador permanente das ações do PNCT. Além de ter conhecimento das normas e das diretrizes da instituição, deve saber ouvir, ser imparcial diante de situações conflitantes, ser prudente e ter discernimento no convívio com imprevistos que venham ameaçar o desempenho de seu trabalho. Como verdadeiro articulador, deve estar atento aos objetivos da instituição, colaborando na busca de parcerias e de integração com outros serviços em todas as instâncias. O supervisor deve ter conhecimento científico e técnico. De um modo geral, deve ter atitude solidária, para clarear situações. Deve ser capaz de realizar uma análise crítica e produtiva do trabalho. O supervisor é um articulador na medida em que divulga conhecimentos, incentiva a troca de experiências e contribui para o permanente exercício do ensino/aprendizagem. Em resumo, o perfil do supervisor deve compreender: • Competência formal e prática. • Conhecimento da realidade. • Poder de comunicação e de relacionamento (saber ouvir, observar, questionar, estabelecer acordo, ser criativo nas soluções e ter capacidade de estimular). • Percepção dos fatos sociais, psicológicos e culturais, determinantes das condições de trabalho da Unidade e da saúde da população. Como fazer supervisão A supervisão envolve basicamente três etapas: planejamento, execução e avaliação. 5.4. Planejamento Supervisão implica planejamento cuidadoso. É recomendável, portanto: • Conhecer os relatórios das supervisões anteriores, as recomendações e as providências tomadas. • Conhecer a situação epidemiológica da área adscrita da unidade de saúde a ser supervisionada. • Conhecer o Plano de Ação Municipal, a Programação Anual e o andamento do cronograma de atividades da unidade de saúde.  - outubro/2002 - pág. 68 • Capacitação para pessoal de enfermagem nas atividades do PNCT. Clientela: Enfermeiros (como multiplicadores) e Auxiliares de Enfermagem. Carga horária: 30 a 60 horas. • Agente de Saúde. Clientela: Agentes Comunitários de Saúde. Carga horária: 16 a 24 horas. A Secretaria de Políticas de Saúde oferece: - Capacitação para equipes básicas de saúde em tuberculose. Clientela: Médicos e enfermeiros. Carga horária: oito horas. Clientela: Auxiliares de Enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde. Carga horária: quatro horas. 7. Sistema de informação 7.1. introdução O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) é a principal fonte de dados do sistema de informação epidemiológica da tuberculose nas instâncias federal, estadual e municipal. Sua regulamentação está presente nas Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOB – SUS 01/96 de 06/11/96 e NOAS – SUS Portaria nº 95/GM/MS, de 26/1/2001) onde são definidas as atribuições das três esferas de governo na gestão, estruturação e operacionalização do sistema de informação epidemiológica informatizada a fim de garantir a alimentação permanente e regular dos bancos de base nacional. Nas portarias nº 1.882/GM, de 18/12/1997 e n.º 933, de 4/9/2000, a transferência de recursos do PAB será suspensa no caso da falta de alimentação de informações do Sinan, pela Secretaria de Saúde dos Municípios, junto à Secretaria Estadual de Saúde, por dois meses consecutivos. O Sinan tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das três esferas de governo, por uma rede informatizada. Dados de tuberculose também estão disponíveis nos sistemas de informação referentes à internações (SIH/SUS), atendimento ambulatorial (SIA/SUS) e óbitos (SIM). No tocante aos dados laboratoriais, têm-se o Sistema de Informação Laboratorial da Tuberculose (SILTB), que permite tanto o armazenamento dos dados de casos de tuberculose registrados no “Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnóstico e Controle da Tuberculose” dos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacen) e unidades laboratoriais, bem como a avaliação da qualidade dos exames realizados. O conjunto de ações relativas à coleta e processamento de dados, fluxo e divulgação de informações sobre os agravos de notificação compulsória de interesse nacional, incluindo a tuberculose, deverão atender às normas definidas por portaria ministerial e os manuais de normas e rotinas do Sinan. 7.2. Entrada de dados no Sinan (versão para Windows) Notificação do caso de tuberculose Os casos novos, os reingressos após abandono, as recidivas (vide pág. 16) e os casos que transferiram, oficialmente ou não, seu tratamento para outra unidade de saúde devem ser notificados utilizando a ficha individual de notificação/ investigação de tuberculose (anexo III) e segundo o fluxo e a periodicidade estabelecidos por portaria nacional e complementadas por portarias estaduais/municipais. A digitação da ficha de notificação/investigação no Sinan deverá ser realizada sempre pelo município notificante, independentemente do local de residência do paciente. Portanto, os municípios informatizados deverão digitar tanto os casos residentes no próprio município, quanto aqueles residentes em outros municípios. As correções de qualquer campo da notificação/investigação de registros já digitados e enviados pela rotina de transferência deverão ser feitas pelo primeiro nível informatizado.  - outubro/2002 - pág. 69 Notificação/investigação e/ou acompanhamento de casos fora do município de residência (município notificante) Casos de tuberculose notificados e/ou acompanhados fora do município de residência (município notificante) deverão ter suas fichas de notificação/investigação e dados de acompanhamento enviados, em papel, para o município de residência somente após o encerramento do caso, para serem digitados. Deverão ser incluídos, mantendo os mesmos campos chaves identificadores do registro (número da notificação, data da notificação, município notificante - código do IBGE e a unidade notificante), atribuídos pelo município de notificação. Estes dados não poderão ser modificados, caso contrário, o Sinan irá gerar outra notificação, criando desta forma um caso duplicado. Ressalta-se que as informações sobre o acompanhamento do caso deverão ser regularmente atualizadas apenas pelo município que está acompanhando atualmente o paciente, e não pelo de residência. O município de residência atualizará esses dados somente após o encerramento do caso (situação de encerramento preenchida). A digitação destes casos no município de residência tem a finalidade de permitir que esse município possa conhecer a situação epidemiológica desse agravo, segundo o local de residência. Nota: Todo caso de tuberculose notificado ao Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) deverá ser comunicado à coordenação de vigilância epidemiológica para que se proceda à pesquisa no Sinan, pelos técnicos do PCT nas instâncias municipal e estadual, para avaliar se este caso já foi notificado. Se a notificação desse caso não constar na base de dados do Sinan, este deverá ser investigado e se confirmado, este óbito deverá ser notificado no Sinan com situação de encerramento como óbito. Deverá ser realizada também a investigação dos contatos deste caso. 7.3. Acompanhamento do caso de tuberculose: atualização das informações Os dados referentes às baciloscopias de controle e outros exames realizados, o número de contatos examinados, a situação do tratamento no 9º ou 12º mês e no encerramento, bem como a data de encerramento, compõem as informações do acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliação do resultado do tratamento. Portanto, é importante que esses dados sejam registrados pela unidade de saúde. O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitação no Sinan é o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (anexo IV). Este relatório deverá ser emitido pelo primeiro nível informatizado e enviado às unidades de saúde, pelo menos quatro vezes ao ano (janeiro, abril, julho e outubro). Neste relatório são listados, por unidade de saúde responsável pelo acompanhamento do caso, os pacientes que têm pelo menos 31 dias de diagnóstico (data da emissão do relatório subtraída a data do diagnóstico) e cuja situação de encerramento não tenha sido informada. A unidade de saúde atualizará os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido relatório e os enviará, para digitação, ao primeiro nível informatizado. Em caso de correção de dados de acompanhamento, esta deve ser efetuada no primeiro nível informatizado. O campo “situação no 9º mês deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for paciente com meningite, exclusiva ou não. Será utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com duração de seis meses. O campo “situação no 12º mês” deve ser preenchido nos casos de meningite, forma exclusiva ou não. Será utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com duração de nove meses. A categoria 7- “continua em tratamento” deve ser selecionada no preenchimento dos campos acima quando o paciente permanece em tratamento com o esquema inicial, decorrido o prazo para avaliação do resultado do tratamento (9 ou 12 meses). O campo “situação de encerramento” deve ser preenchido em todos os casos notificados. É importante ressaltar que o preenchimento das informações do acompanhamento do caso de tuberculose, bem como da data de início de tratamento, são essenciais para o cálculo dos indicadores utilizados para avaliar o resultado de tratamento de coortes de casos.  - outubro/2002 - pág. 70 7.4. Rotinas Rotina I - mudança de local de tratamento do paciente de tuberculose (transferência) Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do município de notificação, na mesma unidade federada), este deverá ser novamente notificado pela nova unidade de saúde que receber esse paciente (em caso de transferência oficial ou espontânea), utilizando um novo número de notificação e registro da data desta nova notificação. O nível informatizado que detectar, pela análise do relatório de duplicidade, dois registros para um mesmo paciente (duas fichas de notificação/investigação), deverá averiguar se a situação é uma transferência de tratamento (oficial ou espontânea). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (vide rotina de vinculação no manual de normas e rotinas do Sinan) e deverá ser comunicada à primeira unidade que notificou o caso a alta por transferência e à segunda unidade que o campo “tipo de entrada” deve estar preenchido com a categoria ”transferência”. Desta forma, a instância municipal informatizada deverá vincular as notificações dos casos transferidos para as unidades de saúde de sua abrangência (transferência intramunicipal). As regionais de saúde informatizadas deverão vincular as notificações dos casos transferidos para as unidades de saúde de municípios da sua abrangência (transferência intermunicipal), assim como a vinculação intramunicipal dos casos notificados por município não informatizado. As Secretarias Estaduais de Saúde (SES) deverão vincular as notificações dos casos transferidos para as unidades de saúde de municípios pertencentes a diferentes regionais. Nas unidades federadas onde não houver regionais de saúde ou estas não forem informatizadas, a SES deverá vincular transferências intermunicipais, independente da regional de notificação. A SES efetuará a vinculação intramunicipal somente quando esta for o primeiro nível informatizado do Sinan. A unidade de saúde, ao receber uma transferência interestadual deverá notificar este caso com novo número de notificação e registro da data desta nova notificação. Além disso, esta nova notificação deverá ter o campo tipo de entrada preenchido com o código 5 (transferência). (ver item Rotina V – registros duplicados) Rotina II - mudança de diagnóstico Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnóstico de tuberculose revisto e modificado deverão ter o campo “situação no 9º mês” ( ou 12º mês, quando notificado como meningite) e “situação de encerramento” preenchido com a categoria 5 – ”mudança de diagnóstico” . Esses registros não são considerados nos relatórios emitidos pelo sistema, exceto nos relatórios de acompanhamento de casos e de resultado de tratamento de coorte de casos. Rotina III - mudança de esquema terapêutico devido à toxicidade Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substituído por outro por causa da toxicidade e continua em tratamento 9 meses após ter iniciado o primeiro esquema, deve ser registrado no campo “situação no 9º mês” ( ou 12º mês, quando meningite) a categoria 6 – “mudança de esquema por intol./toxicidade”. Posteriormente, de acordo com a evolução do caso, deve-se registrar no campo “situação de encerramento” a categoria correspondente (cura, abandono, óbito, transferência ou Tb multirresistente) Rotina IV - situação de falência dos pacientes de tuberculose Caso o paciente apresente falência ao tratamento inicial (com seis meses de duração), este caso não deverá ser notificado novamente. Deve-se registrar este caso como falência no campo situação no 9º mês, acompanhá-lo nos meses seguintes até o término do seu tratamento para a falência e encerrá-lo, segundo a situação apresentada (cura, abandono, óbito, transferência ou TB multirresistente) no campo “situação de encerramento”.  - outubro/2002 - pág. 73 85% 15% N 15 e+ < 15 anos 75% 25% Pulm. Pulm. 90% 10% 70% 30% 20% 80% BK+ BK sem confirmação Extrapulm. BK+ BK sem confirmação Extrapulm. Anexo I 1. Método baseado no incremento esperado de casos 1.1. Número total de casos dos últimos três anos: Ano N. total de casos 1.2. Selecionar o maior número (MN) dos últimos três anos: MN = 1.3. Para encontrar o número de casos novos previstos para o ano seguinte ao último ano (N), multiplicar o número selecionado por 1,10, supondo um incremento de 10% para a descoberta de casos: MN x 1,10 = __________ N (No.total esperado) 1.4. Para distribuir os casos esperados por grupo etário, forma clínica e situação bacteriológica, preencha a árvore abaixo, partindo com o número total de casos esperados (N): Matriz de programação da procura de casos  - outubro/2002 - pág. 74 1.5. Para determinar o número de sintomáticos respiratórios (SR) a serem examinados no ano da programação, multiplicar por 25 o número total de casos com baciloscopia positiva. O número 25 foi tomado estimando-se em 4% o percentual de casos com baciloscopia positiva entre SR examinados: (No.casos BK.+ 15 e+ _______ + No.casos BK.+ < 15 ______) x 25 = _______SR 1.6. Para determinar o número de reingressantes (R) no sistema por recidiva e após abandono, no ano da programação, calcula-se 10% dos casos novos esperados (N): N x 0,10 = - _________ R 1.7. O total de casos (T) do ano será dado por: N + R =__________ T 2. Método baseado no número de sintomáticos respiratórios estimados 2.1. Determinar o número de sintomáticos respiratórios (SR) a serem examinados. Tomar a população geral (P) da área adscrita ao serviço, distrito ou município, para o ano da programação e multiplicar por 0,01, considerando que o número de SR estimado é igual a 1% da população: P x 0,01 = __________ SR 2.2 O número de casos com BK+ é igual a 4% dos SR: SR x 0,04 = ___________ BK+ 2.3. O número de casos BK+ entre >15 e+ anos, corresponde a 96% do total de casos BK+: BK+ x 0,96 = ___________ BK+ 15 e+  - outubro/2002 - pág. 75 2.4. Denominando-se o número de casos BK+ em 15 e+ anos de N1, proceder, a partir deste número, à distribuição regressiva dos casos por situação bacteriológica, forma clínica e grupo etário, de acordo com a árvore seguinte. Obtém-se, assim, o total de casos para o ano da programação (N): 2.5. Para determinar o número de reingressantes (R) no sistema por recidiva e após abandono, no ano da programação, calcula-se 10% dos casos novos esperados (N): N x 0,10 = _____________ R 2.6. O total de casos (T) do ano será dado por: N + R = ______________ T 3. Método baseado no número de consultantes de primeira vez 3.1. Este método pode ser aplicado em pequenas unidades de saúde. Considera-se a demanda de consultantes de primeira vez > de 15 e+ anos (D) e se estima que entre eles há 5% de SR: D x 0,05 - _____________ SR 3.2. Estima-se que 4% dos SR examinados são BK+: SR x 0,04 = ____________ BK+ 3.3. Para distribuir o total de casos na árvore, proceder como em 2.3 e 2.4. N340,85 N= Total N240,9 N3 = 15 anos e+ N140,7 N2 = Pulm. N1= BK N2 x 0,3 N4 =___ BK sem confirmação N3 x 0,1 N5= ___ Extrapulm. Nx0,15 N6=___ < 15 anos N640,75 N7= Pulm. N7x0,20 N8 =___ BK N7x 0,80 N9= BK sem confirmação N6x 0,25 N10= Extrapulm. 25% 80% 75% 15% 85% 20% 10% 90% 30% 70%  - outubro/2002 - pág. 78 Anexo III U n id a d e d e Sa ú d e: M ês d e A no U F: Registro de pacientes e controle de tratamento dos casos de tuberculose       - outubro/2 0 0 2 - pág. 7 9 7 9 7 9 7 9 7 9 Plano nacional de controle da tuberculose       - outubro/2 0 0 2 - pág. 8 0 8 0 8 0 8 0 8 0 Avaliação do resultado de tratamento estudo de coorte Avaliação Nos 9º, 12º e 15º meses conforme esquema utilizado Unidade Sanitária: ________________________UF: ______Período: ____º Trimestre de ______ AVALIAÇÃO DO RESULTADO DO TRATAMENTO DE TUBERCULOSE Estudo de Coorte Toda Unidade de Saúde deverá avaliar o resul- tado dos casos tratados pelo estudo de coorte. Para realizar esse estudo é necessário coletar os dados da folha de registro de pacientes des- te livro. Para os casos de tratamento Inicial (Esquema I) e Retratamento (Esquema I R) com duração de seis Tratamento de seis meses Separar os que foram inscritos há noves meses passados por forma clínica e avaliar o resultado daqueles que receberam cura, abandono, trans- ferência, óbito, permaneceram em tratamento, falência de esquema e preencher as quadrículas correspondentes, assim como calcular os percentuais. Tratamento de nove meses Separar os que foram inscritos há doze meses passados por forma clínica e avaliar o resultado daqueles que receberam cura, abandono, trans- ferência, óbito, permaneceram em tratamento, falência de esquema e preencher as quadrículas correspondentes, assim como calcular os percentuais. Tratamento de doze meses Separar os que foram inscritos há doze meses por forma clínica e avaliar o resultado daqueles que receberam cura, abandono, transferência, óbito, permaneceram em tratamento, falência de esquema e preencher as quadrículas corres- pondentes, assim como calcular os percentuais. meses a avaliação será feita nove meses após o início do tratamento. Para os casos com HIV+ ou Aids (Esquema I Prolongado) e Meningite Tuber- culose (Esquema II) cuja duração é de nove me- ses, a avaliação será feita doze meses após o início do tratamento. Para os casos de Falência de Tratamento (Esquema III) cuja duração é de doze meses, a avaliação será feita quinze meses após o início do tratamento. A avaliação permite conhecer a efetividade do tratamento. Caso não se esteja obtendo cura igual ou maior que 85%, deve-se identificar o (s) fator(es) que determinam esta baixa efetividade para corrigi-los. Para o preenchimento das tabelas que compõem o estudo de coorte, deverão ser registrados a soma de todos os casos cujo tratamento tenham sido iniciados num determinado período, por exemplo: a coorte do 1º trimestre pode ser feita no mês de abril com os paciente notificados em agosto do ano anterior.  - outubro/2002 - pág. 83 Indicadores para avaliação, planejamento e reorientação de ações de vigilância Unidade de Saúde - Instância a Local: Entende-se aqui como instância local a unidade de saúde mais periférica do sistema, podendo não ter informação sobre população adscrita. Neste caso, a avaliação e a construção de indicadores epidemiológicos de impacto e mesmo alguns de localização de casos serão de responsabilidade do nível superior na hierarquia do sistema de saúde. Estes indicadores são apresentados segundo a estrutura do sistema de saúde. Entende-se que os níveis superiores ao local consolidarão a informação de acordo com as necessidades de gerenciamento em sua esfera de competência – distrital, municipal, estadual e federal. Anexo V INDICADOR 6 - Índice da relação contatos/caso examinados Indicador das atividades de vigilância. Objetivo é alcançar 4 para 1. Análise da vigilância e divulgação Sinan ou prontuário. Trimestral 7 - Percentual de TP (BK*) curados comprovados Avalia a efetividade do tratamento com controle baciloscópico de alta/ auto-avaliação, gerencial Livro Preto e Branco ou ficha de notificação do Sinan Mensal, avaliando as coortes iniciadas 9, 12 ou 15 meses antes.(*) 8 - Percentual de TP (BK*) curados não — comprovados Avalia a efetividade do tratamento sem controle baciloscópico de alta/ auto-avaliação, gerencial Livro Preto ou ficha de notificação do Sinan Mensal, avaliando as coortes iniciadas 9, 12 ou 15 meses antes.(*) 9 - Percentual de abandono em TP (BK*) Avalia a adesão e qualidade do programa/ auto-avaliação, gerencial Livro Preto ou ficha de notificação do Sinan Mensal, avaliando as coortes iniciadas 9, 12 ou 15 meses antes.(*) 10 - Percentual de casos sem informação de resultado do tratamento Avalia a organização administrativa do programa/ auto-avaliação, gerencial Livro Preto ou ficha de notificação do Sinan Mensal, avaliando as coortes iniciadas 9, 12 ou 15 meses antes.(*) 11 - Percentual de Tratamento Supervisionado Avalia o percentual de casos diagnosticados, por forma clínica, que iniciaram tratamento supervisionado/ Avalia a organização administrativa do programa/ auto-avaliação, gerencial Livro Preto ou ficha de notificação do Sinan Mensal 12 - Proporção de casos em que é realizado o teste para HIV Ideal é o teste ser oferecido a 100% dos casos diagnosticados, dependendo da prevalência na área/ avalia a qualidade da co- infecção dos programas de TB e aids Livro Preto e Branco ou ficha de notificação do Sinan Trimestral ou semestral 13 - Percentual de casos associados a HIV/aids Avalia a importância da co-infecção na tuberculose/ avalia a TB/HIV co- infecção Sinan-aids Semestral /Anual FUNASA - outubro/2002 - pág. 84 Instância distrital/municipal INDICADOR DESCRIÇÃO/USO INSTRUMENTO | PERIODICIDADE 1 - Proporção de US integradas ao PCT segundo as categorias nível 1,2e3 Dimensionar cobertura do PCT/ Informar a instância estadual/ Cadastro de unidades municipais do sus Pelo menos uma vez ao ano ou sempre que houver mudança 2 - Taxa de incidência de tuberculose por todas as formas (por sexo e grupo etário) Indicador da magnitude da doença/ Verificar a tendência da endemia no município/ distrito/ Livro Preto ou Sinan Trimestral, Semestral e Anual 3 - Taxa de incidência de bacilíferos (por sexo e grupo etário) Verifica indiretamente o risco de adoecer no município/distrito/ Livro Preto ou Sinan Trimestral, Semestral e Anual 5 anos vacinação por BCG/ 4 - Taxa de Mortalidade Indicador do risco de morrer | SIM Anual por TB (por sexo e grupo | por tuberculose no etário) 'o/distrito/ 5 - Incidência de Verifica de forma indireta a | Sinan- Anual Meningite por TB em < de| cobertura e eficácia da Meningite 6 - Percentual de TP (BK*) curados comprovados Avalia a efetividade do tratamento com controle baciloscópico de alta/ auto-avaliação, gerencial Livro Preto e Branco ou ficha de notificação do Sinan Mensal, avaliando as coortes iniciadas 9, 12 ou 15 meses antes (*) 7 - Percentual de TP (BK*) curados não comprovados Avalia a efetividade do tratamento sem controle baciloscópico de alta/ auto-avaliação, gerencial Livro Preto ou ficha de notificação do Sinan Mensal, avaliando as coortes iniciadas 9, 12 ou 15 meses antes (*) 8 - Percentual de abandono (para os casos de TP (BK*), sem confirmação e extra- pulmonares) Avalia abandono segundo a forma clínica da tuberculose/ Livro Preto ou Sinan Mensal, avaliando as coortes iniciadas 9,12 ou 15 meses antes (*) 9 - Percentual de casos sem informação de resultado de tratamento Avalia organização administrativa do programa (acompanhamento) Livro Preto ou Sinan Mensal, avaliando as coortes iniciadas 9,12 ou 15 meses antes (*) 10 - Percentual de casos associdos HIV/aids Avalia a importância da co-infecção na tuberculose Livro Preto ou Sinan Trimestral/Semestral/ Anual FUNASA - outubro/2002 - pág. 85 . TUBERCULOSE INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO FICHA DE NOTIFICAÇÃO / INVESTIGAÇÃO — SINAN WINDOWS N.º - Anotar o número da notificação atribuído pela unidade de saúde para identificação do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificação, informação necessária à digitação. Não é necessário preenchê-lo. 2 - Anotar a data da notificação: data de preenchimento da ficha de notificação/investigação. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 3 - Preencher com o nome completo do município, ou código correspondente segundo cadastro do IBGE, onde está localizada a unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 4 - Preencher com o nome completo da unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) ou código correspon- dente segundo cadastro estabelecido pelo Sinan que realizou a notificação do caso CAMPO DE PREEN- CHIMENTO OBRIGATÓRIO. 5 - Nome do agravo/doença, ou código correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10), que está sendo notificado. 6 - Anotar a data em que foi realizado o diagnóstico do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRI- GATÓRIO. 7 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviações). 8 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/mês/ano) de forma completa. 9 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 me- ses=3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente não souber informar sua idade, anotar a idade aparente. OBS: Se a data de nascimento não for preenchida, a idade será CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 10 - Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). 11 - Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreende-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raça amarela); 4) Parda (incluindo- se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça); 5) Indígena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indí- gena ou índia). 12 - Preencher com o código correspondente ao número de anos de estudo concluídos. A classificação é obtida em função da série e do grau que a pessoa está fregientando ou fregiientou considerando a última série concluída com aprovação. A correspondência é feita de forma que cada série concluída com aprova- ção corresponde a um ano de estudo. (Ex. Paciente cursou quatro anos, porém não concluiu o último ano, portanto o paciente deverá ser incluído na categoria de 1 a 3). Este campo não se aplica para paciente com idade inferior a sete anos. , 13 - Preencher com o número do CARTÃO ÚNICO do Sistema Único de Saúde - SUS. 14 - Preencher com o nome completo da mãe do paciente (sem abreviações). 15 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.), nome completo ou código correspondente do logradouro da residência do paciente. Se o paciente for indígena anotar o nome da aldeia. 16 - Anotar o número do logradouro da residência do paciente (Ex. nº 575). 17 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc.). 18 - Anotar o ponto de referência para localização da residência do paciente (Ex. Perto da padaria do João). 19 - Anotar a sigla da unidade federada da residência do paciente (Ex. DF). 20 - Anotar o nome do município (ou código correspondente segundo cadastro do IBGE) da residência do paciente. Anotar o nome do distrito de residência do paciente. 21 - Anotar o nome do bairro (ou código correspondente segundo cadastro do Sinan) de residência do paci- ente. 22 - Anotar o código de endereçamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc.) da residência do paciente (Ex. CEP: 70.036-030). 23 - Telefone do paciente. 24 - Zona de residência do paciente ( Ex. 1 = área com características estritamente urbana; 2 = área com características estritamente rural; 3 = área rural com aglomeração populacional que se assemelha à uma área urbana). 25 - Anotar o nome do país de residência quando o paciente notificado residir em outro país. FUNASA - outubro/2002 - pág. 88 26 - Preencher com o número do prontuário do paciente na unidade de saúde onde se realiza o tratamento. 27 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autônomo ou sua última ativi- dade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econômica do paciente refere-se às atividades econômicas desenvolvidas nos processos de produção do setor primário (agricultura e extra- tivismo); secundário (indústria) ou terciário (serviços e comércio). 28 - Preencher com o código correspondente a situação de entrada do paciente na unidade de saúde. O item TRANSFERÊNCIA se refere àquele paciente que comparece a esta unidade de saúde para dar continu i- dade ao tratamento iniciado em outra unidade de saúde, desde que não tenha havido interrupção do uso da medicação por mais de 30 dias. Neste último caso, o tipo de entrada deve ser “Reingresso após aban- dono”. Os conceitos de “Caso Novo” e “Recidiva” estão referidos no Manual de Normas Técnicas da Tuberculose. A opção “Não Sabe” deve ser assinalada quando o paciente não souber fornecer informa- ções. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 29 - Preencher com o código correspondente o resultado da teleradiografia de tórax ou abreugrafia (o código 3 diz respeito a outras alterações que não são compatíveis com a tuberculose) por ocasião do notificação. 30 - Preencher com o código correspondente o resultado do teste tuberculínico por ocasião da notificação: 1 - Não reator (0 - 4mm). 2 - Reator fraco (5 - 9mm). 3 - Reator forte (10mm ou mais). 4 - Não realizado. 31 - Preencher com o código correspondente segundo a forma clínica da tuberculose (pulmonar exclusiva, extrapulmonar exclusiva ou pulmonar + extrapulmonar) por ocasião da notificação. CAMPO DE PRE- ENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 32 - Preencher com o código correspondente à localização extrapulmonar da tuberculose nos casos em que o paciente apresente a forma clínica igual a 2 ou 3. O item OUTRAS se refere às formas extrapulmonares que não estão listadas no campo da ficha. Caso o paciente apresente mais de uma localização extrapulmo- nar, preencher a segunda casela do campo. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO QUANDO 31=2 OU 3. 33 - Preencher com o código correspondente do agravo presente no momento da notificação do caso. 34 - Preencher com o código correspondente o resultado da baciloscopia de escarro para BAAR (Bacilo álcool-ácido resistentes) realizada em amostra para diagnóstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 35 - Preencher com o código correspondente o resultado da baciloscopia de outro material para BAAR reali- zada em amostra para diagnóstico. 36 - Preencher com o código correspondente o resultado da cultura de escarro para M. tuberculosis realizada em amostra para diagnóstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 37 - Preencher com o código correspondente o resultado da cultura de outro material para M. tuberculosis realizada em amostra para diagnóstico. 38 - Preencher com o código correspondente o resultado da sorologia para o vírus da imunodeficiência adqui- rida (HIV). 39 - Preencher com o código correspondente o resultado do exame histopatólogico para diagnóstico de TB (biópsia). 40 - Preencher com a data de início do tratamento atual na unidade de saúde que está notificando o caso. 41 - Preencher com o código correspondente as drogas que estão sendo utilizadas no esquema de tratamento prescrito. Listar no quadro OUTRAS as drogas utilizadas nos esquemas alternativos (Ex. OFLOXACINA + RIFABUTINA). 42 - Preencher com o código correspondente se o paciente está em tratamento supervisionado para a tuber- culose (conforme norma do PNCT/MS). 43 - Informar se o paciente adquiriu a doença em decorrência do processo de trabalho, determinada pelos ambientes ou condições inadequadas de trabalho (contaminação acidental, exposição ou contato direto). Observações: informar as observações necessárias para complementar a investigação. 44 - Informar o nome do município/unidade de saúde responsável por esta investigação. 45 - Informar o código da unidade de saúde responsável por esta investigação. 46 - Informar o nome completo do responsável por esta investigação. ex.: Mário José da Silva. 47 - Informar a função do responsável por esta investigação. ex.: enfermeiro. 48 - Registrar a assinatura do responsável por esta investigação. FUNASA - outubro/2002 - pág. 89 epug|ey no apeprixo, é opiAap opimpsqns [eplu| 3en opuenb Jaypussig :ouaueem ap esuepnuw ap exeq “(ajuajsisaug|nw g1) apep! jas ap 3159) OP Opejjnsau op no “Ubeip ap eduepnu “epugiajsuen 'oj!go 'ouopuege ein> ep eJeg :ojuawess>ua op Req (ePepiqisuas ap s15a) ap opeynsau) aJuaIsSaunINA 81 -9 “02hsQubeIp ap eSuepnW-s “epugiajsuel| - p “ONGD -£ “ouOpUedy <Z “em>-L — : (Sose> SOpO) UI9) OJUSWEUSDUS OU OgSenis (Jepiut “bsa wOD) ojuawejem wa enuguoo -z “(bsa onno WOD seu en Wa JU0D) PXOI/ONUI JOd “bso Sp eSuepny -9 “ONSQUBCIp ap eSuepnw-S “epugrajsuel | - ÍONO -£ !OUOpUedy TZ temo -L:(08U NO PAISNpXo “anBujuau /d) sou stL ou ogsemy (bsa onno Woo seu “em Wa 1402) é DUP|ed *bsa UOD) OJUSWE)N UI ENUNUOS-/ “(bsa Ono WD XOI ONU! 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Advisory Committee for the Elimination of Tuberculosis . Recommendations tuberculosis and human immunodeficiency virus infection. MMWR 1989; 38:236-50. Acocella G, Conti R. Interaction of rifampicin with other drugs. Tubercle1980; 61:171-77. Afiune JB, Ide Neto J. Diagnóstico da tuberculose pulmonar escarro negativo. J Pneumol 1993; 19:37-41. American Thoracic Society. Control of Tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1992; 146:1623-633. Barreto AMW, Martins FM. Estudo da resistência primária no Brasil no período de 1986 a 1988. Bol CNCT 1988; 2(2):21-5. Barreto AMW, et al. Estudo das micobacterioses no Brasil: formas clínicas e espécimes mais encontradas. Rev Soc Bras Med Trop 1994; 27(Supl1):42. Barreto AMW, Martins FM, Campos CCED, Dalcolmo MMP, Oliveira FJA. Resistência primária em pacientes com tuberculose, virgens de tratamento e soropositivos para o vírus de imunudeficência adquirida. J Pneumol 1992;18 (Supl2):111. Barreto AMW, Martins FM, Janarella CG. Micobactérias atípicas isoladas de casos de tuberculosis pulmonar. Bol COLABAT 1990; 6(1):4. Barreto AMW, Martins FM, Oliveira GG, Silva MVB. Micobactérias isoladas de espécimes clínicos de pacientes com sorologia positiva para HIV. Bol COLABAT 1990; 6(1):6. Barreto AMW, Toledo A, Vasconcellos G, Campos C, Gerhardt Fº G, Natal S, Oliveira H, Dias S, Aquino S, Espirito Santo S. Global and acquired drug resistance in patients with pulmonary tuberculosis diagnosed during 1994 in Rio de Janeiro city. Tuber Lung Dis 1995; (Suppl2):99. Bates JH. Transmission and pathogenesis of tuberculosis. Clin Chest Med 1980; 1:167-74. Bedrikow B, Justiniano JA, Jafferian PA, Morrone LC, Santos MAS. Frequência da tuberculose entre funcionários de uma instituição de assistência médica e os resultados parciais de um programa de controle. Rev Bras de Saúde Ocupacional 1977; 5:30-33. Bermudez LE, Young LS. New drugs for the teraphy of micobacterial infections. Cur Opin Infect Dis 1995; 8:428-37. Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA. Nationwide survey of tuberculosis drug resistance in Brazil. Int J Tuber Lung Dis 1999; 3(Suppl 1): S121. Calder RA, Duclos P, Wilder MH, Pryor VL, Scheel WJ. Mycobacterium tuberculosis. Transmissión en un dispensario de salud. Bol UICTER 1991; 66:109-13. Castelo A, Mathiasi P, Iunes R, Kritski AL, Dalcolmo M, Fiuza de Melo FA, Drummond M. Cost-effectiveness of antituberculosis interventions. Pharmaco Economics 1995; 8:385-99. Castelo A. Estudo randomizado controlado para avaliação da efetividade de um esquema intermitente de curta duração no tratamento da tuberculose pulmonar [tese]. São Paulo (SP): Escola Paulista de Medicina; 1989. Castelo A. Tratamento intermitente para tuberculose pulmonar: oportunidade de uso no Brasil. J Pneumol 1993; 19:50-51. Cavalcante SC. Avaliação da eficácia do teste imunoenzimático (ELISA) em predizer o adoecimento por tuberculose em indivíduos infectados pelo virus da imunodeficiência humana (HIV) [tese]. Rio de Janeiro (RJ): FIOCRUZ; 1994.  - outubro/2002 - pág. 94 CDC. Centers for Disease Control. National action plan to combat multidrug-resistant tuberculosis. Meeting the challenge of multidrug-resistant tuberculosis: summary of a conference. Management of persons exposed to multidrug-resistant tuberculosis. MMWR 1992; 41(RR-11). CDC. Centers for Disease Control. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in healt-care facilites. MMWR 1994; 43:(RR-13). CDC. Centers for Disease Control. Management of persons exposed to multidrug-resistant tuberculosis. MMWR 1992; 41(RR-11):61-71. CDC. Centers for Disease Control. Nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis among HIV- infected persons: Florida and New York, 1988-1991. MMWR 1991; 40:585-87. CDC. Centers for Disease Control. Transmission of multidrug-resistant among immunocompromised persons in a correctional system: New York. MMWR 1992; 41:507-08. Cestari Filho F, Rassi RH, Mendonça SAD, Pires MFC, Rassi IE, Morrone N. Atividade da adenosina deaminase no diagnóstico do derrame pleural. Rev Paul Med 1987; 105 (5):276-78. Comissão de Terceira Linha do Hospital Sanatório Partenon. Eficácia terapêutica do esquema de terceira linha ofloxacina-amicacina-tiacetazona-hidrazida para tuberculose multirresistente. J Pneumol 1995; 21:225-31. Comstock GW, Geiter LJ. Prophylaxis. In: Schlossberg D, editors. Tuberculosis. 3nd.ed. New York: Springer-Verlag; 1993. p.89-94. BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal; 1988. p.12-13. Cynamon MH, Sally PK. Chemotherapeutic agents for mycobacterial infections. In: Friedman LN, editors. Tuberculosis current concepts and treatement 1994; p.237-57. Dalcolmo MP, Fiuza de Melo FA, Afiune JB, Ide Neto J, Seiscento M, Gerhardt G. Esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose multirresistente. Bol Pneumol Sanit 1996; 3(2):26-34. Dalcolmo MP, Fortes A, Melo FF, Motta R, Ide Netto J, Cardoso N, Andrade M, Barreto AMW, Gerhardt Fº G. Estudo de efetividade de esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose multiresistente no Brasil. J Pneumol 1999; 25(2):70-7. Dalcolmo MP, Fortes A, Motta RM, Barreto AMW, Gerhardt Fº G. Retrospective analysis of multidrug resistant tuberculosis (MDRTB) cases treatment. Am J Respir Crit Care Med1998; 157(3). Dalcolmo MP, Kritski AL. Tuberculose e co-infecção pelo HIV. J Pneumol 1993; 19: 63-7. Dalcolmo MP, Macedo EA, Menezes LL, Paiva MAS, Sant’Anna CC. Prevenção da tuberculose: vacinação BCG e quimioprofilaxia. J Pneumol 1993; 19:60-2. Donald PR, Seifart H. Cerebrospinal fluid pyrazinamide concentrationsin children with tuberculous meningitis. Pediatr Infect Dis J 1988; 7:468-71. Dutt AK, Stead WW. Chemoterapy of tuberculosis for the 1980’s. Clin Chest Med 1980; 1:243-52. Ferebee SH. Controlled chemoprophylaxix trials in tuberculosis. A general review. Adv Tuberc Res 1970; 17:28-106. Fiuza de Melo FA, Afiune JB, Ide Neto J, Castelo A. Comparison of ofloxacin and norfloxacin for treating multidrug resistant pumonary tuberculosis. Tuber Lung Dis, 76:89, 1995. Fiuza de Melo FA, Afiune JB, Kritski AL, Seiscento M, Hijjar MA. Tuberrculose. In: Veronesi R, Focaccia R, editores. Tratado de infectologia. São Paulo: Atheneu; 1996. cap. 74. Fiuza de Melo FA, Afiune JB, Ribeiro LHG, De Felice EAA, Castelo A. Resistência primária do M. Tuberculosis num serviço ambulatorial de referência em São Paulo: evolução por três décadas e comparação com outros estudos nacionais. J Pneumol 1996; 22. Fiuza de Melo FA, Afiune JB. Drogas antituberculosas no Brasil: multirresistência. Ars Cvrandi 1992; 25:51-8.  - outubro/2002 - pág. 95 Fiuza de Melo FA, Afiune JB. Quimioterapia da tuberculose: bases condutas e procedimentos. J Pneumol 1993; 19:42-9. Fiuza de Melo FA, Afiune JB. Transmissão e imunopatogenia da tuberculose. J Pneumol 1993; 19:19-24. Fiuza de Melo FA, Afiune JB. Tuberculose, uma doença ocupacional. Infecção, adoecimento e proteção dos profissionais de saúde em serviços de atenção à tuberculose. Bol Pneumol Sanit 1995; 3:56-68. Fiuza de Melo FA, Cestari Filho F. Novas drogas para tuberculose: são necessárias? Rev Paul Med 1989; 107:119-21. Fiuza de Melo FA, Ide Neto J, Seiscento M, Pinto JA, Afiune JB: Tuberculose multirresistente. J Pneumol 1993; 19:73-82. Fiuza de Melo FA, Seiscento M, Afiune JB, Ide Neto J, Noronha AML. Tuberculose multirresistente no Brasil: uma definição operacional ou bacteriológica? Editorial. J Pneumol 1996;22. Fiuza de Melo FA, Waldmann CCS, Santoro IL. Internação social: um desperdício ou uma necessidade econômica? J Pneumol 1988;14 (Supl.1):172. Fox W, Mitchison DA. Quimioterapia de la tuberculosis. Ginebra: OPAS/OMS; 1975. Publicación Cientifica nº 310. Gerhardt Fº G, Hiijar MA. Aspectos epidemiológicos da tuberculose no Brasil. J Pneumol 1993; 19:4-10. Gerhardt G, Teixeira GM, Hijjar MA, Feitosa JVP, Penna MLF. Resultados iniciales del tratamiento de corta duración en condiciones de rutina en los servicios de salud del Brasil. Bol UICT 1982; 57:87-92. Goble M, Iseman MD, Madsen LA et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant isoniazid and rifampin. N Engl J Med 1993; 328:527-32. Greenberg P, Lax BK, Schecter G. Tuberculosis in house staff. A decision analysis comparing the tuberculin screening strategy with the BCG vaccination. Am Rev Respir Dis 1991; 143:490-95. Grosset J. Bacteriologic basis of short-course chemoterapy for tuberculosis. Clin Chest Med 1980; 1:231-41. Haddad DJ. Micobactérias isoladas de pacientes portadores do virus da imunodeficência humana na grande São Paulo: aspectos microbiológicos, epidemiológicos, clínicos e laboratoriais [tese]. São Paulo (SP): Escola Paulista de Medicina; 1994. Hijjar MA, Campos HS, Gerhardt Fº G. Quimioterapia da tuberculose: aspectos atuais no Brasil. Ars Cvrandi 1983; 16:25-31. Hijjar MA. Epidemiologia da tuberculose no Brasil. Informe Epidemiológico SUS 1992 nov; I(6):53-87. Hijjar MA.Controle das doenças endêmicas no Brasil. Tuberculose. Rev Soc Brasil Med Trop 1994; (Sup. III):23-36. Holdiness MR. Cerebrospinal fluid pharmacokinetics of the antituberculosis drugs. Clin Pharmacok 1985; 10:532-534. Hopewell PC. Impact of human immunodeficiency virus infection on the epidemiology, clinical features, management, and control of tuberculosis. Clin Infec Dis1992; 15: 540-47. Joint statement of the WHO tuberculosis programme and the global programme on Aids, and the International Union Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Tuberculosis preventive therapy in HIV-infected individuals. Weekly Epi Rec. WHO 1993; 68:369-76. Kasik JE. Central nervous sistem tuberculosis. In: David Scloesberg, editors. Tuberculosis. 3nd ed. New York: Springer-Verlag; 1994. p.129-42. Kritski AL, Andrade GN, Souza NB, et al.. Disease among contacts of chronic resistant pulmonary tuberculosis patients. Am Rev Resp Dis 1993; 147: A-117.
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