Dhpn

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(Parte 1 de 3)

Doença Hemolítica do RecØm Nascido JosØ Malono, Isabel Nabais, lvaro Cohen, Glória Fraga, Sara Gonçalves

Introduçªo

A doença hemolítica perinatal (D.H.P.) resulta da passagem placentÆria de eritrócitos fetais para a circulaçªo materna, portadores de antigØneos de superfície diferentes dos maternos. Após a exposiçªo inicial a um antigØnio eritrocitÆrio o sistema imune materno produz anticorpos do tipo IgM, que devido ao seu elevado peso molecular nªo atravessam a placenta. Quando ocorre uma segunda exposiçªo a esse antigØnio, Ø desencadeada uma produçªo rÆpida e maciça de anticorpos do tipo IgG, de baixo peso molecular, que atravessam a barreira placentÆria e se ligam aos eritrócitos fetais. Os eritrócitos portadores de um nœmero su! ciente de molØculas de anticorpo sªo entªo destruídos no sistema reticulo-endotelial do feto ou recØm-nascido.

O grau de sensibilizaçªo materna Ø proporcional à quantidade de hemorragia feto-materna ocorrida nas vÆrias gestaçıes. Por sua vez, o risco de hemorragia feto-materna estÆ aumentado em certas situaçıes, tais como, placenta abrupta, aborto espontâneo ou provocado, gravidez ectópica, traumatismo abdominal, ou em certas tØcnicas invasivas, como a amniocentese e a cordocentese. Para diminuir este risco existem indicaçıes obstØtricas, no caso de mªe Rh negativo, para a administraçªo à grÆvida de imunoglobulina anti D. Esta destroi as cØlulas Rh D +, prevenindo a produçªo de anticorpos anti Rh D.

A incompatibilidade ABO Ø mais frequente que a do sistema Rh (D), (20 a 25% das gestaçıes contra 10%); contudo Ø responsÆvel por apenas 2 a 5% dos casos de D.H.P. A isoimunizaçªo Rh (D) corresponde a 94% dos casos, Ø habitualmente mais grave que a ABO e tem expressªo in utero. A incompatibilidade provocada por antigØneos atípicos do sistema Rh (Cc, Ee), do sistema Kell (Kk), Duffy (Fya), Kidd (Jka, Jkb), MNS (M, N, S e s), apesar de muito rara, pode originar quadros graves de D.H.P ou morte intra-uterina.

O facto de os antigØneos de superfície do sistema

Rh serem os responsÆveis pelos casos mais graves de D.H.P., justi! ca-se por serem mais imunogØnicos e por existirem exclusivamente na populaçªo eritrocitÆria. Pelo contrÆrio, os antigØneos do sistema ABO estªo presentes em vÆrios tecidos, e os eritrócitos parecem possuir menos receptores para os seus respectivos anticorpos.

Consensos em Neonatologia

Na isoimunizaçªo Rh, após a passagem de anticorpos anti-D para a circulaçªo fetal, assiste-se à sua !xaçªo nos eritrócitos maduros, provocando hemólise. Se esta for prolongada surge uma anemia grave no feto, o que estimula a produçªo de eritropoietina fetal, e consequentemente a eritropoiese medular e extramedular (fígado, baço, medula óssea). Nos casos mais graves, a eritropoiese aumentada a nível hepÆtico, leva à distensªo do parŒnquima, insu!ciŒncia hepÆtica, hipoalbuminemia e por !m hidropisia fetal. O grupo heme libertado durante a hemólise eritrocitÆria Ø degradado enzimaticamente, produzindo bilirrubina, que vai posteriormente ser conjugado a nível da placenta.

Após o nascimento, devido à imaturidade hepÆtica do recØm nascido, existe uma acumulaçªo de bilirrubina nªo conjugada, surgindo icterícia e, nos casos mais graves, Kernicterus.

Todas as grÆvidas deverªo ter determinado o seu grupo de sangue (ABO e Rh), e ser testadas quanto à presença de aloanticorpos que possam estar direccionados contra antigØneos de origem paterna (se presentes deverÆ ser pedido o grupo sanguíneo paterno e o fenótipo). A partir destes dados, o mØdico obstetra orientarÆ a grÆvida no sentido de se obter a determinaçªo do grupo sanguíneo fetal, por tØcnica de P.C.R., e controlarÆ atravØs de outros exames ao feto, da necessidade de outras medidas terapŒuticas, nomeadamente, transfusªo de eritrócitos in utero, ou antecipaçªo do parto. Entre as tØcnicas destacam-se: "uxometria da artØria cerebral mØdia, amniocentese para espectrofotometria, cordocentese com determinaçªo de hemoglobina, ecogra!a para rastreio de eventual hidropisia e determinaçªo do per!l biofísico. A hemólise associada à incompatibilidade AB0 estÆ limitada às mªes do grupo 0, cujos !lhos sªo do tipo A ou B. Ao contrÆrio das mªes do tipo A ou B, em que os anticorpos naturais sªo do tipo IgM, nªo atravessando a barreira placentÆria, as do grupo 0 possuem anticorpos naturais predominantemente da classe IgG, que atravessam a barreira placentÆria podendo originar DHP no primeiro !lho.

O risco de isoimunizaçªo Rh após o parto de uma nulípara Rh -, Ø maior se o seu feto Rh+ for AB0 compatível com a mªe . do que se houver incompatibilidade AB0 concomitante (16% vs. 2%). A razªo para esta diferença estÆ no facto de as cØlulas AB0 incompatíveis serem rapidamente destruídas na circulaçªo materna, reduzindo a hipótese de exposiçªo ao sistema imune materno.

Diagnóstico

História clínica compatível, con!rmada laboratorialmente, e com sinais evidentes de hemólise.

Testes serológicos Teste de Coombs indirecto (sangue materno) positivo. Presença de anticorpos IgG maternos dirigidos a antigØneos dos eritrócitos fetais, mais frequentemente antigØneos Rh D, A e B. Pedir identi!caçªo do anticorpo. Teste de coombs directo (sangue do cordªo) positivo, com identi!caçªo do anticorpo. Pode ser negativo na isoimunizaçªo AB0.

Clínica e laboratório

Icterícia- Hiperbilirrubinemia indirecta ( 1” e 2” dias de vida), por vezes com ligeiro aumento da fracçªo directa.

Palidez- Anemia, sendo os valores de hemoglobina centrais mais - !Æveis por destruiçªo dos eritrócitos rodeados de anti-

- corpos no sistema reticulo-endotelial.

- - Por supressªo da eritropoiese, nos casos em que Ø feita transfusªo in utero com sangue de adulto. - - A hidropisia fetal surge quando os valores de hemoglobina descem abaixo de 4mg/dl (hematócrito<15%).

Hepatoesplenomegalia- Por hematopoiese extramedular, que leva à insu!ciŒncia hepÆtica, por vezes com hipertensªo portal, podendo contribuir para a ascite.

Edema generalizado- Insu!ciŒncia cardíaca congestiva e insu!ciŒncia hepÆtica (hipoproteinemia).

Reticulocitose (10 - 40%)- Excepto em fetos transfundidos ou na isoimunizaçªo Kell.

Neutropenia/neutrofília- Por desvio da sua produçªo em favor da eritropoiese,

- Por aumento das citoquinas que favorecem a sua produçªo após transfusªo in utero.

Trombocitopenia- Por desvio da sua produçªo em favor da eritropoiese, ou por transfusªo in utero com produtos sanguíneos pobres em plaquetas

Hipoglicemia - Por hiperplasia das cØlulas dos ilhØus e insulinismo associada à libertaçªo de metabolitos pela lise dos eritrócitos.

Doença hemolítica do recØm nascido Características Rh AB0

Clínica

1” !lho5%50% Gravidezes posterioresMais graveSem # gravidade Nado-morto/hidropisia Frequente Raro Anemia grave Frequente Raro

Icterícia Moderada/severa

Frequente Ligeira

Anemia tardia Frequente Raro

Laboratório

T.Coombs indirecto Positivo Geral/ positivo T. Coombs directoPositivoFraca/ positivo Esferocitose Raro Frequente

Tabela I - Comparaçªo entre as isoimunizaçıes Rh e AB0

TerapŒutica Isoimunizaçªo ABO

Presença de aglutininas anti-A ou mais raramente anti-B

O quadro clínico Ø habitualmente menos grave que na isoimunizaçªo Rh mas pode haver necessidade de terapŒutica com imunoglobulina e raramente de exsanguíneo-transfusªo.

Indicaçıes para fototerapia contínua/ exsanguíneotransfusªo (tabela I)

Idade Fototerapia

(BT em mg/dl)

Exsanguíneo-transfusªo (BT em mg/dl)

Tabela I Hiperbilirrubinemia na isoimunizaçªo ABO *Usar o limite inferior se recØm-nascido doente, com acidose, evidŒncia de hemólise. Se recØm-nascido com bom estado geral, sem evidŒncia de hemólise, usar limite superior.

Incompatibilidade ABO: considera-se hemólise se anemia (Htc<45%), esfregaço anormal (3 a 4 + esferócitos), reticulócitos >4,5% nas primeiras 72h ou >1-2% nas primeiras 1-2 semanas.

ISOIMUNIZAO Rh

A isoimunizaçªo provocada por antigØneos de grupos minor como os Rh C, c, E, e, anti-Kell, anti-Duffy e anti- Kidd tŒm uma orientaçªo terapŒutica idŒntica à da Rh D.

Avaliaçªo da história prØnatal nos !lhos de mªe imunizada (título > 1:32).

Estabilizaçªo do RN na sala de partos: pode ser necessÆria reanimaçªo cardiovascular, ventilaçªo assistida, drenagem do líquido pleural ou ascítico.

Avaliaçªo na Unidade de Cuidados Intensivos do grau de hidropisia, anemia, hepatoesplenomegalia, pœrpura, prematuridade, adaptaçªo cardiovascular.

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