Topicos Gastroenterologia

Topicos Gastroenterologia

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No obstante los grandes avances de la medicina, ésta sigue siendo en su esencia un arte, el arte concebido como el “conjunto de reglas para hacer bien las cosas”, por lo que el médico deviene en un artista, que debe aplicar con juicio y sabiamente todos estos adelantos.

Con esta idea central es que agradezco a la “Sociedad Peruana de Medicina Interna” por esta invitación para escribir la Introducción del “Libro de Tópicos Selectos en Medicina Interna” dedicado a Gastroenterología y Cardiología.

Estoy seguro que esta publicación llenará un vacío entre nosotros por lo interesante y variado de los temas, por la calidad y experiencia de los autores y será de lectura y consulta obligatoria para todos los médicos del Perú.

Felicito a la Sociedad Peruana de Medicina Interna por este acierto de reunir a tan selecto grupo de colegas y así ponernos al día con los últimos adelantos, tanto clínicos como experimentales que nos ayudará a ser verdaderos artistas de la medicina.

Dr. Germán Garrido Klinge PROFESOR EMÉRITO - UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA ACADÉMICO DE NÚMERO - ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero

Halitosis

El término halitosis se origina del latín halitus que significa aliento y del griego osis cuyo significado es anormal. En general, el término halitosis se usa para describir un olor ofensivo, desagradable, que emana de la cavidad oral. Los escasos estudios epidemiológicos han señalado que afecta hasta el 50% de la población pero con diferentes grados de intensidad o severidad, por otro lado sólo el 20% de la población lo considera como un problema serio. En nuestro medio se ha llevado a cabo un estudio en 67 estudiantes de odontología, cuyos resultados han indicado una prevalencia de 13,4%. El mal olor de la boca es un factor negativo para las relaciones interpersonales, pudiendo llegar a producir alteraciones en la conducta de los individuos, tales como aislamiento social, alteraciones sicológicas y aun psiquiátricas, lo que conduce a problemas en el trabajo, en el hogar y en el ambiente amical.

Las referencias escritas acerca de la halitosis se remontan hasta las culturas más antiguas. Como ejemplo se puede citar al Talmud, libro hebraico escrito hace 2000 años, donde se establece que el matrimonio puede ser legalmente disuelto en caso de mal aliento de uno de los cónyuges, referencias similares pueden ser encontradas en los escritos griegos, romanos, culturas islámicas e inicios de la cristiandad. Por lo mencionado, la halitosis es un problema de trascendencia personal que preocupa a mucha gente, que debe ser diagnosticada correctamente a fin

CAPÍTULO 1

Dr. Wilson Delgado Azañero de establecer un tratamiento racional basado en la identificación de los agentes etiológicos.

Etiología

Las sustancias olorosas en el aliento pueden originarse en factores intra o extraorales, habiéndose reportado que el 87% de los casos de halitosis se originan en fuentes orales y sólo el 13% en fuentes no orales. Delanghe et al. en 260 pacientes con halitosis encontraron que su origen correspondía a: 87% a la boca, 8% a las regiones de la garganta, nariz y orejas y en 5% no se pudo determinar la causa. En los pacientes con halitosis de origen oral, 41% tenían lengua saburral, 31% presentaba gingivitis y 28% tenían periodontitis. Los resultados de este estudio indican que aproximadamente el 90% de casos de halitosis pueden ser tratadas en los consultorios dentales y en segundo lugar son los otorrinolaringólogos, los que deben ser interconsultados.

Los pacientes que sufren de halitosis por causas intraorales presentan lengua saburral, gingivitis, periodontitis y cavidades cariosas que favorecen la retención de restos alimenticios y su putrefacción. Otros elementos importantes son la mala higiene de aparatos protésicos y ortodóncicos fijos y removibles, así como coronas y restauraciones dentales deficientes. La halitosis originada en la cavidad

Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA oral es el resultado del metabolismo de las bacterias de la boca, localizadas en lengua, saliva y placa dental, las cuales actúan descomponiendo partículas de alimentos, células descamadas, sangre y elementos que existen en la saliva. Las bacterias son las responsables del proceso denominado putrefacción, el cual comprende la combinación de hidrólisis de proteínas y catabolismo de aminoácidos que conducen a la producción de compuestos sulfurados volátiles (CSV) como el sulfuro de hidrógeno, el metilmercaptano y sulfuro de dimetilo. Otros elementos que componen el aliento también pueden ser malolientes, como por ejemplo, ácido butírico o propiónico, diaminas como putrescina y cadaverina, indol y escatol.

Rol de las bacterias orales

En el aliento de la boca humana se han detectado unos 400 compuestos volátiles atribuidos a más de 300 especies bacterianas, de éstas 80% corresponden a bacterias presentes en la placa subgingival. Las especies microbianas a las que se les ha atribuido la producción del mal olor son principalmente bacterias anaeróbicas gram-negativas, sus principales nutrientes son proteínas, péptidos o aminoácidos que bajo condiciones físicas y químicas específicas son degradadas hasta producir compuestos sulfurados volátiles (CSV) y otras sustancias oloríferas. La producción de otras sustancias volátiles como el ácido propiónico da lugar a un olor de vómito, el ácido butírico da olor a carne rancia; otros olores son el resultado de la presencia de ácido valérico, acetona, acetilaldehído, etanol, propanol y diasil.

Las bacterias anaeróbicas gram-negativas pueden ser aisladas de la placa subgingival en los casos de gingivitis y periodontitis y del dorso de la lengua en casos de sujetos periodontalmente sanos. Debido a que existe la posibilidad de transmisión intrafamiliar de las bacterias que causan caries y periodontitis, se ha señalado la existencia de una probable correlación entre el mal aliento de los padres y de los hijos.

Entre las bacterias que producen grandes cantidades de sulfuro de hidrógeno y metilmercaptano utilizando a las proteínas séricas cisteína y metionina se han identificado a: Treponema dentícola, Porfiromona gingivalis, Porfiromonas endodontalis, Prevotela intermedius, Bacteroides loescheii. Las especies proteolíticas del Bacteroides melanogenicus generan más CSV que la especies no proteolíticas. Dentro de las especies de fusobacterias productoras de CSV se han identificado a F nucleatum, F fusiform y F polymorphum. A estas especies hay que agregar otras bacterias relacionadas con enfermedad periodontal, tales como el Actinobacillus actinomycetemcomitans, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Tannerella forsythensis y especies de Eubacterium. Estudios in vitro han establecido que muchas bacterias recuperadas de bolsas periodontales tienen alta capacidad para generar CSV, entre ellas se pueden señalar a Bacteroides forsythus, Centipeda periodontii, Eikenella corrodens y Fusubacterium periodonticum.

Varios productos malolientes son parte de las vías metabólicas de las bacterias al degradar sustancias que contienen sulfuro, como es el caso de los aminoácidos metionina, cisteína y cistina. El mecanismo por el cual los microbios influencian la formación de sulfuros se puede explicar tomando como ejemplo al Fusobacterium nucleatum. Esta bacteria al metabolizar la cisteína y la metionina generan CSV, éstos resultan de la desulfuración de la cisteína por la enzima cisteína desulfuhidrasa dando lugar a piruvato, amonio y sulfuro de hidrógeno, de igual manera los productos de la hidrólisis de la metionina generan -ketobutirato, amonio y metilmercaptano.

Enfermedad periodontal y mal olor

Tradicionalmente, el mal aliento ha sido asociado a periodontititis severa, pericoronitis, alveolitis seca, gingivitis úlcero-necrotizante aguda y otras infecciones orales. La higiene periodontal inadecuada puede producir

Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero inflamación gingival, creando bolsas hipooxigenadas entre la encía y los dientes que dan lugar a la retención de bacterias anaeróbicas gram-negativas. Estudios realizados durante los pasados 50 años han demostrado la existencia de una estrecha relación entre enfermedad periodontal y olor bucal ofensivo. Por ejemplo, la saliva colectada de individuos con enfermedad periodontal se putrefacta más rápidamente que la saliva de individuos con salud periodontal. La saliva de pacientes con periodontitis incubada a 37°C durante 3 horas presenta una mayor cantidad de hidrólisis, indol y sulfuros en comparación con la saliva de pacientes sanos.

La cantidad de compuestos sulfurados volátiles en el aliento son mayores cuando aumenta el número y profundidad de las bolsas periodontales, habiéndose demostrado que la concentración de sulfuro de hidrógeno y metilmercaptano es más alta en el aliento de pacientes con bolsillos periodontales mayores de 4 m. Los bolsillos periodontales sangrantes al sondaje muestran mayor cantidad de sulfuros que los bolsillos periodontales no sangrantes (con poca inflamación). También existen reportes donde se señala que los CSV aumentan significativamente cuando hay un aumento de la pérdida ósea medida radiográficamente y esto se correlaciona altamente con otros parámetros clínicos, como profundidad de los bolsillos, niveles de adherencia clínica y sangrado al sondaje. Otros studios han demostrado que las personas con mal aliento, tienen más lugares con hemorragia y placa bacteriana con presencia de bacterias hidrolizantes que las que no sufren de halitosis.

Muchos patógenos periodontales pueden colonizar diferentes nichos de la boca además de su nicho primario que es la zona subgingival. La mucosa oral, las amígdalas y la lengua pueden albergar patógenos procedentes del periodonto; en un reciente estudio se ha demostrado que las bacterias pueden moverse entre diferentes microambientes y pueden influenciar los resultados de los tratamientos periodontales. Cuando el mal aliento no está asociado con síntomas de gingivitis y perio- dontitis, se debe considerar como fuente primaria del mal olor al dorso de la lengua.

Papel de la lengua

Aún cuando el dorso de la lengua parece ser uno de los más complejos nichos microbiológicos de los humanos, el conocimiento del papel que tiene la flora lingual en salud y enfermedad es muy limitado; del mismo modo, la naturaleza y características de la cubierta del dorso lingual y los factores que influyen en su desarrollo y composición son casi desconocidos. El interés en el estudio de los nichos microbianos linguales ha aumentado en los últimos años debido a su asociación con la halitosis, ya que en este órgano se puede desarrollar una compleja biopelícula bacteriana en donde con frecuencia se encuentran patógenos periodontales.

Normalmente los dos tercios anteriores de la lengua son limpiados mediante un fenómeno de descamación por la fricción producida por los dientes durante el habla y la masticación y por la presión que hace el dorso de la lengua sobre el paladar al momento de llevar el bolo alimenticio en la primera etapa de la deglución. Las células descamadas son reemplazadas por nuevas células epiteliales generadas en la capa basal. En cambio, la raíz o base de la lengua por su ubicación entre la cavidad oral y la faringe no puede ser sometida a una autolimpieza; por otro lado, existe la posibilidad que líquidos o secreciones de las fosas nasales puedan escurrirse quedando retenidos entre las irregularidades propias de esta zona, entre las papilas caliciformes y las criptas que existen normalmente en las amígdalas linguales. Un factor adicional es el hecho que la raíz de la lengua es muy difícil de limpiar mediante el uso de un cepillo ya que en esta zona se genera un reflejo nauseoso.

Las papilas gustativas fungiformes y las papilas filiformes, que se encuentran distribuidas en todo el dorso de la lengua delante de la V lingual son otras estructuras que favorecen la retención de bacterias. La retención de micro-

Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA organismos es mayor entre las papilas filiformes debido a su configuración, ya que si bien éstas no poseen corpúsculos gustativos, están formadas por proyecciones filiformes con varias capas de paraqueratina en su superficie. Por lo expuesto, la estructura papilar del dorso lingual es un área grande que favorece la acumulación de desechos orales y de microorganismos, constituyendo un nicho ecológico único en la cavidad oral, ya que representa un refugio ideal para la retención y crecimiento de bacterias anaeróbicas gram-negativas, las cuales están directamente implicadas en la producción de halitosis. En la biopelícula de la lengua se pueden aislar diversas especies bacterianas incluyendo aquellas provenientes de la zona subgingival y de periodontos enfermos, por lo que se ha postulado que el dorso de la lengua representa un posible reservorio para la recolonización del tejido periodontal después que éste ha sido tratado. Gordon y Gibson en 1966, fueron los primeros en analizar la microflora de la bio-película de la lengua habiendo identificado varias especies de anaerobios tales como bacteroides, especies de fusobacterias, peptococos y peptoestreptococos.

Lengua saburral

El color normal del dorso de la lengua corresponde a un color rosado blanquecino, esta apariencia está dada por la presencia de papilas filiformes cuya superficie es marcadamente paraqueratinizada. Cuando los movimientos de la lengua están restringidos porque el paciente no habla o no se alimenta debido a enfermedad o por la presencia de alteraciones dolorosas de la boca, las papilas filiformes se alargan y se cargan con bacterias y hongos. Grados extremos de estos cambios linguales se observan en pacientes deshidratados, debilitados o con enfermedad terminal.

La capa de saburra de la lengua se puede definir como una capa adherente de color blanco, a veces ligeramente marrón, adherida al dorso de la lengua, compuesta de células epiteliales descamadas, células de la sangre, metabolitos, nutrientes y bacterias. Se ha demostrado que más de cien bacterias pueden estar adheridas a una sola célula epitelial del dorso lingual, mientras que sólo 25 bacterias están adheridas a cada célula epitelial de otras zonas de boca. La composición de la capa de saburra ha sido relacionada con diferentes factores como edad, higiene oral, flujo salival y estado periodontal. Existe suficiente evidencia que indica que esta cubierta lingual contribuye a la presencia de mal olor oral ya que los microorganismos que están presentes tienen la capacidad de producir CSV mediante la putrefacción de aminoácidos, péptidos y proteínas que contienen azufre. Se ha establecido que esta cubierta blanquecina es mayor en los pacientes con periodontitis, en comparación con los pacientes sanos o que padecen sólo de gingivitis.

El grado de lengua saburral ha sido clasificado usando diferentes índices, así se ha propuesto cuantificar el grosor de la capa de saburra teniendo en cuenta la facilidad con que permite ver el color rosado normal de la mucosa. De acuerdo a este criterio existen formas leves, moderadas y severas. Una forma objetiva de determinar el grado de la lengua saburral es midiendo el peso seco de muestras recolectadas por raspado del dorso de la lengua, pero este método no es práctico. Winkel, ha propuesto un índice para evaluar la presencia de saburra, utilizando los siguientes criterios: 0 cuando no hay presencia de saburra; 1 cuando hay un capa fina determinada por la visualización del color rosado a través de la cubierta de saburra; 2 cuando no se puede identificar el color rosado a través de la cubierta de saburra. El índice de Winkel es útil como método objetivo de medir el grosor de la capa de saburra y además sirve para determinar los resultados de los tratamientos.

El desarrollo de una microbiota predominantemente anaeróbica asociada con una lengua saburral ha sido considerada ideal para producir compuestos que generan mal olor y por lo tanto diferentes autores han tratado

Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero de establecer una relación entre las características de la superficie dorsal de la lengua y la severidad de la halitosis. Así, cuando se compara lenguas con fisuras profundas con lenguas que no tienen fisuras, se encuentra que las primeras tienen dos veces más el total de cuentas de bacterias y además los niveles de mal olor en la lengua y en la boca son mayores.

Tonzetich y colaboradores han reportado que la remoción de la capa de saburra de la lengua reduce la producción de CSV. Por otro lado, cuando se analizan muestras de mal aliento después que las personas han recibido raspados de la lengua, cepillado de dientes o enjuagues bucales con agua, se encuentra que la reducción de CSV ocurre en todos los casos, pero la duración de la reducción de estos compuestos es mayor cuando el sujeto ha recibido sólo raspados del dorso de la lengua.

En 1997 Waller, realizó un estudio en cuatro sujetos sanos que no presentaban halitosis con la finalidad de localizar la región de la boca donde se producían los CSV, para ello colocaron 2ml de una solución de cisteína en la región sublingual, en el surco bucal y en el dorso de la lengua. Los resultados indicaron que el dorso de la lengua presentaba valores más altos de CSV en los cuatro sujetos.

Papel de la saliva

La saliva es un fluido corporal indispensable para mantener la boca en condiciones saludables, sus principales componentes son glucoproteínas que dan a la saliva su carácter viscoso; entre sus funciones destacan: inicia la digestión de los alimentos por su contenido de ptialina, lubrica el bolo alimenticio, ayuda a la digestión y deglución, facilita la dicción y contribuye a mantener el equilibrio ecológico y la integridad de los tejidos dentales y de la mucosa. La saliva tiene una acción mecánica en la eliminación de las bacterias de la boca al transportarlas al estómago donde la mayoría son muertas y digeridas por el jugo gástrico. Por otro lado, el examen microscópico de los frotis de saliva muestra la presencia de leucocitos fagocíticos con bacterias dentro de su citoplasma. En la saliva también existen opsoninas que son inmunoglobulinas que al adherirse a las bacterias facilitan su fagocitosis por los leucocitos. Si bien la saliva restringe el crecimiento bacteriano sobre ciertas superficies de la boca, su acción no es efectiva sobre las bacterias que están en la hendidura gingival o en grietas o fisuras del dorso de la lengua.

La saliva contiene otras sustancias químicas que ejercen acción antibacteriana directa; la lisozima o muramidasa es una enzima que rompe ciertos enlaces presentes en las paredes de algunas bacterias conduciendo a su muerte y desintegración. La saliva y el fluido gingival tienen concentraciones más altas de lisozima que el plasma, por otro lado la efectividad de la lisozima en la saliva se reduce por la presencia de mucina. Es importante señalar que no todas las bacterias de la boca pueden ser destruidas por la lisozima. Otros factores antimicrobianos presentes en la saliva son lactoferrina, lactoperoxidasa e inmunoglobulinas. La concentración de inmunoglobulinas, principalmente IgA en la saliva es aproximadamente de 1 a 3 % de la del plasma y no contiene complemento. El fluido gingival aporta a la saliva IgG, IgA, IgM y complemento. Por lo expuesto, un déficit en la producción de saliva va a ocasionar halitosis al favorecer el estancamiento de los alimentos y de microorganismos los cuales van a proliferar por la falta de agentes antimicrobianos que normalmente existen en la saliva, por consiguiente todos los casos de xerostomía estarán acompañados por algún grado de halitosis.

Como se sabe la xerostomía es un síntoma que se manifiesta por sequedad bucal, expresa disfunción de las glándulas salivales y por sí misma no constituye una entidad nosológica diferenciada; puede deberse a una destrucción de parénquima glandular o a una falta de estimulación de la secreción salival. La xerostomía dependiente de la destrucción del parénquima glandular se observa en los casos de radiaciones de las zonas anatómicas donde están ubicadas las glándulas salivales y en el síndrome de Sjögren. La actividad de las

Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA glándulas salivales está regulada por el sistema nervioso vegetativo y poseen receptores colinérgicos muscarínicos, por lo tanto los fármacos con acción anticolinérgica o que produzcan bloqueo de estos receptores causarán una disminución de la saliva.

Aproximadamente 400 fármacos poseen la capacidad de reducir la cantidad de secreción de saliva, los cuales son utilizados en el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades sistémicas, entre estos se han identificado: anoréxicos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antidepresivos, antiespasmódicos, diuréticos, hipotensores, hipnóticos, relajantes musculares, narcóticos, tranquilizantes y simpaticomiméticos.

Una disminución en el flujo salival definitivamente favorece el desarrollo de cuadros de periodontitis y de esta forma la xerostomía contribuye a cuadros de halitosis. Por otro lado, la halitosis está indirectamente relacionada con la falta de movimientos de la boca, ya que estos influyen en el flujo salival al estimular mecánicamente la secreción de las glándulas, de esta manera los pacientes con enfermedades debilitantes que no hablan, que no pueden alimentarse por sí mismos, van a tener menor cantidad de saliva. Al no existir una adecuada cantidad de este fluido, las proteínas y carbohidratos serán mejor metabolizados por las bacterias y en ausencia de inmunoglobulinas salivales la adherencia de los microorganismos sobre las superficies de los tejidos bucales se verá favorecida conduciendo a la generación de biopelículas cargadas de bacterias que iniciarán procesos de putrefacción con la producción de CSV, los cuales no podrán ser disueltos, concentrándose en la boca para luego evaporarse y producir el mal aliento.

Existe un grupo pequeño de pacientes cuyo mal aliento se relaciona con la presencia en la saliva de metabolitos, resultado de procesos y funciones corporales no orales. Los pacientes diabéticos pueden manifestar un olor a cetona, igualmente este mismo olor puede percibirse en los anoréxicos y en personas que están sometidos a dieta. Los pacientes con problemas renales avanzados pueden manifestar un olor característico a orina el cual es el resultado de la presencia de uremia. También es posible que los pacientes que padecen de trastornos hepáticos y biliares tengan un olor desagradable definido como olor ratonil. Algunos clínicos han señalado que la leucemia y otros trastornos sanguíneos también producen en los pacientes olores desagradables, pero esto no ha sido bien documentado.

Alteraciones gástricas

Mucha gente cree que el mal olor proviene del estómago y no de la boca y esto es acentuado por avisos comerciales que ofrecen eliminar el mal olor tratando problemas estomacales. Los casos raros de mal olor originado en el estómago indican un problema de salud que puede ser resultado de la presencia de una fístula entre el estómago y el intestino o un reflujo gástrico lo suficientemente severo para llevar el contenido del estómago hacia el esófago. En estos casos el esófago funciona como un elemento que almacena gases o materia pútrida a partir del cual se produce el mal aliento. La presencia de olor a ajo después de que se ha ingerido este alimento puede ser el resultado de olores que se han generado por la digestión de esta sustancia en el estómago, pero también es importante considerar la posibilidad de que parte de este alimento se haya retenido entre los dientes.

Algunos investigadores han sugerido también una relación entre Helicobacter pylori, bacteria implicada en las úlceras estomacales y el olor del aliento. Existen escasos estudios donde se ha podido observar una correlación entre la eliminación del Helicobacter pylori y la desaparición de la halitosis. Sin embargo, es necesario señalar, que la relación entre esta bacteria y la halitosis no está totalmente aclarada ya que si bien en algunos pacientes el mal aliento desaparece después de haber

Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero eliminado el Helicobacter pylori, la causa puede ser atribuida a que los antibióticos utilizados para eliminar esta bacteria también han eliminado componentes de la microflora de la boca.

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