Hemog. glicada. art

Hemog. glicada. art

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HbA1 Eletroforese HbA1c

HbA1 Separação pela diferença estruturalHPLC (afinidade)Hb glicada total

Afinidade (coluna)Hb glicada total

Imunoensaio HbA1c Adaptado de Sacks, 1999.

Tabela 1

BEM, A. F. & KUNDE, J. A importância da determinação da hemoglobina glicada no monitoramento das complicações crônicas do diabetes mellitus • essa desigualdade muito mais evidente nos pacientes com diabetes mal controlado, quando a glicemia média sangüínea é maior.

Principais interferências na determinação da hemoglobina glicada

Patologias que alterem a vida média da hemácia (e conseqüentemente da hemoglobina) alteram os resultados de hemoglobina glicada realizados por qualquer metodologia. Portanto, este ensaio requer, para sua plena interpretação, que as hemácias apresentem uma vida média normal. As doenças que cursam com anemia hemolítica ou estados hemorrágicos podem resultar em valores inapropriadamente diminuídos por encurtarem a sobrevida das hemácias(24,26,32); patologias que aumentam a vida média da hemácia, como as anemias por carência de ferro, vitamina B12 ou folatos, podem resultar em valores inapropriadamente elevados por aumentar a sobrevida das hemácias(24,26,32).

A dosagem de hemoglobina glicada em pacientes portadores de hemoglobina variante heterozigótica (exemplos: hemoglobinas S, C, Graz, Sherwood, Forest, D, Padoya) resulta em valores falsamente elevados ou rebaixados, conforme a metodologia aplicada. O método HPLC pode identificar a presença de hemoglobina anômala, permitindo uma análise mais crítica do resultado obtido; já os métodos de imunoensaio não são capazes de detectar a presença de hemoglobinas variantes(7,12,23).

A quantificação da hemoglobina glicada não é aplicável nas hemoglobinopatias homozigóticas, independente da metodologia utilizada, em função da ausência de hemoglobina A. Essa condição necessita ser rastreada e confirmada pelos métodos usuais para o estudo das hemoglobinopatias. Nessas situações, exames alternativos, como a frutosamina e a albumina glicada, podem ser úteis(7, 12).

Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crônico, ingestão crônica de salicilatos e opiáceos podem interferir em algumas metodologias, produzindo resultados falsamente elevados(7, 20, 24). Em pacientes com nefropatias crônicas, os resultados da hemoglobina glicada devem ser avaliados com cautela. Se medida como HbA1c por troca iônica, o resultado pode sofrer interferência da carbamilação da hemoglobina devido à uremia intensa, independente do princípio metodológico pela anemia quase sempre presente nestas patologias(31).

A presença de grandes quantidades de vitaminas C e E é descrita como fator que pode induzir resultados falsamente diminuídos por inibirem a glicação da hemoglobina(24).

Pontos importantes a ressaltar no uso clínico da hemoglobina glicada

A determinação dos níveis da HbA1c é a melhor opção para a avaliação do controle glicêmico em médio e longo prazos. Entretanto, esse processo não é indicado para o diagnóstico do DM(3, 24).

Comparação entre as principais características dos sistemas cromatográficos de troca iônica e afinidade

CaracterísticasCromatografia por troca iônicaCromatografia por afinidade Utilidade clínica Satisfatória Satisfatória

Fração quantificadaHbA1 ou HbA1cHb glicada total (HbA1c calculada)

Interferência da fração lábil (pré-A1c)Pode ocorrer (passível de eliminação)Mínima Suscetibilidade do ensaio a variação de temperatura SimPouca influência

Interferência por hemoglobinas variantes (com alteração na carga, como Hb S e C)

Sim Não

Interferência por hemoglobina carbamilada, outras drogas que alterem a carga da hemoglobina

Sim Não

Possibilidade de automaçãoSimSim Adaptado de Turpenein, 1995.

Tabela 2 BEM, A. F. & KUNDE, J. A importância da determinação da hemoglobina glicada no monitoramento das complicações crônicas do diabetes mellitus •

A hemoglobina glicada deve ser medida rotineiramente em todos os pacientes com DM para documentar o grau de controle glicêmico. As metas de tratamento devem ser baseadas em resultados de estudos clínicos prospectivos e randomizados, como DCCT e o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Esses estudos mostraram uma correlação entre o controle glicêmico, quantificado por determinações seriadas de HbA1c, e os riscos de desenvolvimento e progressão das complicações crônicas do diabetes(8, 24, 29).

Os testes de HbA1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano por todos os pacientes diabéticos e quatro vezes por ano (a cada três meses) por pacientes que se submeterem a alterações do esquema terapêutico ou que não estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente(24).

Níveis de HbA1c acima de 7% estão associados a risco progressivamente maior de complicações crônicas. Por isso o conceito atual de tratamento do diabetes por objetivos define em 7% o limite superior acima do qual está indicada a revisão do esquema terapêutico em vigor(8, 29).

Considerações finais

Os estudos prospectivos de intervenção, DCCT e UKPDS, demonstraram de forma inequívoca que a manutenção de taxas glicêmicas em valores próximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada é acompanhada de redução significativa do surgimento e da progressão das complicações microvasculares, tanto em diabéticos tipo 1 (DCCT)(19), quanto tipo 2 (UKPDS)(16). Nesse sentido, o teste de HbA1c é fundamental no acompanhamento dos diabéticos, sendo que o resultado encontrado é determi- nante na conduta médica adotada para estes indivíduos. É o exame mais informativo disponível no momento em relação à prevenção de complicações crônicas e no controle do diabetes mellitus.

Os métodos baseados em HPLC apresentam o potencial de automação e a reprodutibilidade desejáveis. Em função disso, o DCCT(8) adotou o HPLC como o método de referência interino até haver algum definitivo, o qual demonstre excelente precisão, boa reprodutibilidade, baixa influência nos resultados da presença de hemoglobinas anormais, bem como da possibilidade de total automatização. No Brasil, o Posicionamento Ofical 2004(32) recomenda que os laboratórios clínicos dêem preferência aos métodos rastreáveis ao DCCT, conforme certificado do National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), uma vez que não existe ainda programa semelhante no país. Além disso, o laboratório deve participar ativa e regularmente de um programa de ensaios de proficiência específico.

Como está evidente que a quantificação da hemoglobina glicada é dependente da metodologia empregada, é recomendável que os controles do mesmo paciente diabético sejam realizados sempre no mesmo laboratório ou pelo menos em laboratórios que apresentem metodologias semelhantes. Devido ao grande número de fatores que podem afetar os diferentes métodos, cada laboratório deve estar atento às fontes de erros que podem alterar seus resultados. Embora a maioria dessas interferências esteja relatada na literatura internacional, os resultados dos estudos são contraditórios(3). Os laboratórios clínicos devem estar preparados para fornecer resultados exatos e precisos na determinação da HbA1c, para ajudar o clínico na prevenção das complicações crônicas do DM.

1. AIELLO, L. P. et al. Diabetic retinopathy. Technical review. Diabetes Care, v. 21, p. 143-56, 1998.

2. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Gestational diabetes mellitus. Clinical Practice Recommendations 2001. Diabetes Care, v. 24, suppl. 1, p. S77-9, 2001.

3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Clinical Practice

Recommendations. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, v. 26, suppl. 1, p. S5-20, 2003.

4. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Position Statement.

Standards of Medical Care for Patients with Diabetes mallitus. Diabetes Care, v. 2, p. S32-S41, 1999.

referências

5. BROWNLEE, M.; CERAMI, A.; VLASSARA, H. Advanced glycosylation end products and the biochemical basis of diabetic complications. N Engl J Med, v. 318, p. 1315-21, 1988.

6. DUNCAN, B.; SCHIMDT, M. I.; GIULIANI, E. R. J. Medicina ambulatorial: condutas clínicas em atenção primária. 2. ed. Porto Alegre: Artemed, 1996.

7. BRY, L.; CHEN, P. C.; SACKS, D. B. Effects of hemoglobin variants and chemically modified derivates on assay for glycohemoglobin. Clin Chem, v. 47, p. 153-63, 2001.

8. DCCT RESEARCH GROUP. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). The effect of intensive treatment of Diabetes

BEM, A. F. & KUNDE, J. A importância da determinação da hemoglobina glicada no monitoramento das complicações crônicas do diabetes mellitus •

Endereço para correspondência

Andreza Fabro de Bem Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas Faixa de Camobi, km 9 CEP 97105-900 – Santa Maria-RS Tel.: (5) 3220-8464 e-mail: debemandreza@yahoo.com.br on the development and progression of the long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, v. 329, p. 977-86, 1993.

9. ECKFELDT, J. H.; BRUNS, D. E. Another step towards standardization of methods for measuring hemoglobin A1c. Clin Chem, v. 43, p. 1811-3, 1997.

10. FOLLOW-UP Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. The

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, v. 26, p. 3160-7, 2003.

1. HALWACHS-BAUMANN, G. et al. Comparative evaluation of three assay systems for automated determination of hemoglobin A1c. Clin Chem, v. 43, p. 511-7, 1997.

12. KHUU, H. M. et al. Evaluation of a fully automated highperformance liquid chromatography assay for hemoglobina A1c. Arch Pathol Lab Med, v. 123, p. 763-7, 1999.

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