nocões de epidemiologia

nocões de epidemiologia

(Parte 2 de 4)

Quadro 1-2. Indicadores de saúde

• Mortalidade/sobrevivência • Morbidade/gravidade/incapacidadefuncional

• Nutrição/crescimento e desenvolvimento

• Aspectos demográficos

• Condições socioeconômicas

• Saúde ambiental

• Serviços de saúde

Coeficientes (ou taxas ou rates). Sªo as medidas bÆsicas da ocorrŒncia das doenças em uma determinada populaçªo e período. Para o cÆlculo dos coeficientes ou taxas, considera-se que o nœmero de casos estÆ relacionado ao tamanho da populaçªo que lhes deu origem. O numerador refere-se ao nœmerodecasosdetectadosquesequerestudar(porexemplo:mortes,doenças, fatores de risco etc.), e o denominador refere-se a toda populaçªo capaz de sofrer aquele evento Øa chamada populaçªo em risco. O denominador, portanto, reflete o nœmero de casos acrescido do nœmero de pessoas que poderiam tornar-se casos naquele período de tempo. Às vezes, dependendo do evento estudado, Ø preciso excluir algumas pessoas do denominador. Por exemplo, ao calcular-se o coeficiente de mortalidade por câncer de próstata, asmulheresdevemserexcluídasdodenominador,poisnªoestªoexpostasao risco de adquirir câncer de próstata.

Para uma melhor utilizaçªo desses coeficientes, Ø preciso o esclarecimento de alguns pontos:

1.Escolha da constante (denominador). 2.Intervalo de tempo. 3.Estabilidade dos coeficientes. 4.Populaçªo em risco.

1. Escolha da constante: a escolha de uma constante serve para evitar que o resultado seja expresso por um nœmero decimal de difícil leitura (por exemplo: 0,0003); portanto faz-se a multiplicaçªo da fraçªo por uma constante (100, 1.0, 10.0, 100.0). A decisªo sobre qual constante deve ser utilizada Ø arbitrÆria, pois depende da grandeza dos nœmeros decimais; entretanto, para muitos dos indicadores, essa constante jÆ estÆ uniformizada. Por exemplo: para os coeficientes de mortalidade infantil utiliza-se sempre a constante de 1.0 nascidos vivos.

2. Intervalo de tempo: Ø preciso especificar o tempo a que se referem os coeficientes estudados. Nas estatísticas vitais, esse tempo Ø geralmente de um ano. Para a vigilância epidemiológica (verificaçªo contínua dos fatores que determinam a ocorrŒncia e a distribuiçªo da doença e condiçıes de saœde), pode decidir-se por um período bem mais curto, dependendo do objetivo do estudo.

3. Estabilidade dos coeficientes: quando se calcula um coeficiente para tempos curtos ou para populaçıes reduzidas, os coeficientes podem tornar-se imprecisos e nªo ser tªo fidedignos. Gutierrez, no capítulo da epidemiologia da tuberculose, exemplifica de que forma o coeficiente de incidŒncia para tuberculose pode variar, conforme o tamanho da populaçªo. Para contornar esse problema, Ø possível aumentar o período de observaçªo (por exemplo, ao invØs de observar o evento por um ano, observÆ-lo por dois ou trŒs anos), aumentar o tamanho da amostra (observar uma populaçªo maior) ou utilizar nœmeros absolutos no lugar de coeficientes. 4. Populaçªo em risco: refere-se ao denominadorda fraçªo para o cÆlculo docoeficiente.NemsempreØ fÆcilsabero nœmeroexatodessedenominador e muitas vezes recorre-sea estimativasno lugar de nœmeros exatos.

A morbidade Ø um dos importantes indicadores de saœde, sendo um dos maiscitadoscoeficientesaolongodesselivro.Muitasdoençascausamimportante morbidade, mas baixa mortalidade, como a asma. Morbidade Ø um termo genØrico usado para designar o conjunto de casos de uma dada afecçªo ou a soma de agravos à saœde que atingem um grupo de indivíduos.

MedirmorbidadenemsempreØumatarefafÆcil,poissªomuitasaslimitaçıes que contribuem para essa dificuldade (esse tópico serÆ abordado no capítulo final do livro).

Medidas da morbidade

Paraquese possaacompanhara morbidadena populaçªoe traçarparalelos entrea morbidadede um localem relaçªoa outros,Ø precisoque se tenha medidas-padrªode morbidade.As medidasde morbidademais utilizadassªo as que se seguem:

1. Medida da prevalŒncia: a prevalŒncia (P) mede o nœmero total de casos, episódios ou eventos existentes em um determinado ponto no tempo. O coeficiente de prevalŒncia, portanto, Ø a relaçªo entre o nœmero de casos existentes de uma determinada doença e o nœmero de pessoas na populaçªo, em um determinado período. Esse coeficiente pode ser multiplicado por uma constante, pois, assim, torna-se um nœmero inteiro fÆcil de interpretar (essa constante pode ser 100, 1.0 ou 10.0). O termo prevalŒncia refere-se à prevalŒncia pontual ou instantânea. Isso quer dizer que, naquele particular ponto do tempo (dia, semana, mŒs ou ano da coleta, por exemplo), a freqüŒncia da doença medida foi de 10%, por exemplo. Na interpretaçªo da medida da prevalŒncia, deve ser lembrado que a mesma depende do nœmero de pessoas que desenvolveram a doença no passado e continuam doentes no presente. Assim, como jÆ foi descrito no início do capítulo, o denominador Ø apopulaçªoemrisco.

Coeficiente de prevalŒncia = nœmero de casos existentes nœmero de pessoas na populaçªo

Por exemplo, em uma populaçªo estudada de 1.053 adultos da zona urbana de Pelotas, em 1991, detectaram-se 135 casos de bronquite crônica; portanto, a prevalŒncia de bronquite crônica, seguindo a equaçªo abaixo, foi de (Menezes, 1994):

1.053 = 12,8%

2. Medida da incidŒncia: a incidŒncia mede o nœmero de casos novos de uma doença, episódios ou eventos na populaçªo dentro de um período definido de tempo (dia, semana, mŒs, ano); Ø um dos melhores indicadores para avaliar se uma condiçªo estÆ diminuindo, aumentando ou permanecendo estÆvel, pois indica o nœmero de pessoas da populaçªo que passou de um estado de nªo-doente para doente. O coeficiente de incidŒncia Ø a razªo entre o nœmero de casos novos de uma doença que ocorreemumacomunidade,emumintervalodetempodeterminado,ea populaçªo exposta ao risco de adquirir essa doença no mesmo período. A multiplicaçªo por uma constante tem a mesma finalidade descrita acima para o coeficiente de prevalŒncia. A incidŒncia Ø œtil para medir a freqüŒncia de doenças com uma duraçªo mØdia curta, como, por exemplo, a pneumonia, ou doença de duraçªo longa. A incidŒncia pode ser cumulativa (acumulada) ou densidade de incidŒncia.

IncidŒncia Cumulativa (IC). Refere-se à populaçªo fixa, onde nªo hÆ entrada de novos casos naquele determinando período. Por exemplo: em um grupodetrabalhadoresexpostosaoasbesto,algunsdesenvolveramcâncerde pulmªo em um período de tempo especificado. No denominador do cÆlculo da incidŒncia cumulativa, estªo incluídos aqueles que, no início do período, nªo tinham a doença.

IncidŒncia cumulativa = nœmero de casos no decorrer do período populaçªo exposta no início do período

Exemplo: 50 pessoas adquiriram câncer de pulmªo do grupo dos 150 trabalhadores expostos ao asbesto durante um ano.

IncidŒncia cumulativa = 50/150= 0,3 = 30 casos novos por 100 habitantes em 1 ano.

A incidŒncia cumulativa Ø uma proporçªo, podendo ser expressa como percentualoupor1.0,10.0etc.(onumeradorestÆincluídonodenominador). A IC Ø a melhor medida para fazer prognósticosem nível individual,pois indicaa probabilidadede desenvolveruma doençadentrode um determinado período.

Densidade de IncidŒncia (DI). A densidade de incidŒncia Ø uma medida de velocidade (ou densidade). Seu denominador Ø expresso em populaçªo-tempo em risco. O denominador diminui à medida que as pessoas, inicialmenteemrisco,morremouadoecem(oquenªoacontececomaincidŒncia cumulativa).

Densidade de incidŒncia = nœmero de casos novos populaçªo tempo em risco

Relaçªo entre incidŒncia e prevalŒncia

A prevalŒncia de uma doença depende da incidŒncia da mesma (quanto maior for a ocorrŒncia de casos novos, maior serÆ o nœmero de casos existentes), como tambØm da duraçªo da doença. A mudança da prevalŒncia pode ser afetada tanto pela velocidade da incidŒncia como pela modificaçªo da duraçªo da doença. Esta, por sua vez, depende do tempo de cura da doença ou da sobrevivŒncia.

A relaçªo entre incidŒncia e prevalŒncia segue a seguinte fórmula (Vaughan, 1992):

Na Fig. 1-3 observa-se de que forma essa relaçªo acontece, tomando comoexemplouminquØritoinstantâneodeumamorbidadedeevoluçªorÆpida (Fig. 1-3 A) e uma de evoluçªo lenta (Fig. 1-3 B). Os traços horizontais das Fig. 1-3AeB mostram a duraçªo da doença. No início do mŒs de abril (Fig. 1-3 A), a prevalŒncia da doença foi de apenas trŒs casos, sendo que, em meados de setembro, nªo se detectou nenhum caso devido à rÆpida evoluçªo da doença. A medida da incidŒncia, entretanto, mostrou que aconteceram 17 casos novos da doença no decorrer do ano (o que dÆ uma idØia mais real da morbidade em estudo). JÆ na Fig. 1-3B, a prevalŒncia instantânea foi de5e4 casos, respectivamente, com a mesma incidŒncia.

O nœmero de óbitos (assim como o nœmero de nascimentos) Ø uma importante fonte para avaliar as condiçıes de saœde da populaçªo.

MedidasdeMortalidade.Oscoeficientesdemortalidadesªoosmaistradicionaisindicadoresdesaœde,sendoqueosprincipaisestªorelacionadosno Quadro 1-3.

Quadro 1-3. Principais coeficientes de mortalidade

• Coeficiente de mortalidade geral • Coeficiente de mortalidade infantil

• Coeficiente de mortalidade neonatal precoce

• Coeficiente de mortalidade neonatal tardia

• Coeficiente de mortalidade perinatal

• Coeficiente de mortalidade materna

• Coeficiente de mortalidade específico por doença

Fig. 1-3. (AeB ) Relação entre prevalência e incidência de uma doença hipotética (Kloetzel, 1973). (A) Doença de evolução rápida. (B) Doença de evolução lenta (com a mesma incidência).

Nesse capítulo, serªo abordados apenas o coeficiente de mortalidade geral e o coeficiente específico por causas respiratórias.

Coeficiente de mortalidade geral. Obtido pela divisªo do nœmero total de óbitos por todas as causas em um ano pelo nœmero da populaçªo naquele ano, multiplicado por 1.0. Exemplo: no RS, em 1997, houve 63.961 óbitos e a populaçªo estimada era de 9.762.110; portanto o coeficiente de mortalidade geral para o estado, no ano de 1997, foi de 6,5 (Estatísticas de Saœde, 1997).

Coeficiente de mortalidade específico por doenças respiratórias. É possível obterem-se os coeficientes específicos por determinada causa, como, por exemplo, o coeficiente por causas externas, por doenças infecciosas, por neoplasias, por AIDS, por tuberculose, dentre outros. Da mesma forma, pode-se calcular os coeficientes conforme a idade e o sexo. Estes coeficientes podem fornecer importantes dados sobre a saœde de um país, e, ao mesmo, tempo fornecer subsídios para políticas de saœde.

Exemplo: o coeficiente de mortalidade por tuberculose no RS para o ano de 2.0 foi de 51,5 por 100.0 habitantes.

O coeficientede mortalidadeinfantilrefere-seao óbitode criançasmenoresdeumanoeØu mdosmaisimportantesindicadoresdesaœde.Ocoeficiente de mortalidadeperinatalcompreendeos óbitosfetais(a partirde 28 semanas de gestaçªo)maisos neonataisprecoces(óbitosde criançasde atØseisdiasde vida). Outro importanteindicadorde saœde que vem sendo bastanteutilizado, nosœltimosanos,Øoc oeficientedemortalidadematerna,quedizrespeitoaos óbitos por causas gestacionais(Estatísticasde Saœde, 1997).

Letalidade

A letalidade refere-se à incidŒncia de mortes entre portadores de uma determinadadoença,emumcertoperíododetempo,divididapelapopulaçªo de doentes. É importante lembrar que, na letalidade, o denominador Ø o nœmero dedoentes.

Padronizaçªo dos coeficientes

Como, na maioria das vezes, a incidŒncia ou prevalŒncia de uma doença varia com o sexo e o grupo etÆrio, a comparaçªo das taxas brutas de duas ou mais populaçıes só faz sentido se a distribuiçªo por sexo e idade das mesmas for bastante próxima.

Sendo essa uma situaçªo absolutamente excepcional, o pesquisador freqüentemente vŒ-se obrigado a recorrer a uma padronizaçªo (ou ajustamento), a fim de eliminar os efeitos da estrutura etÆria ou do sexo sobre as taxas a serem analisadas.

Para um melhor entendimento, examinemos, por exemplo, os índices (1980) de mortalidade da França e do MØxico. Caso a anÆlise limite-se à comparaçªo das taxas brutas 368 e 95 por 100.0 habitantes/ano, respectivamente, pode parecer que hÆ uma grande diferença entre os padrıes de mortalidade dos dois países. Entretanto, ao considerar-se a grande diferença na distribuiçªo etÆria dos mesmos, com o predomínio no MØxico de grupos com menor idade, torna-se imprescindível a padronizaçªo. Uma vez efetuada a padronizaçªo por idade, o contraste entre os dois países desaparece, resultando taxas de 164 e 163 por 100.0 habitantes/ano, respectivamente (WHO, 1987).

Esses índices ajustados sªo na verdade fictícios, prestando-se somente para fins de comparaçªo.

HÆ duas maneiras de realizar-se a padronizaçªo.

1. MØtodo direto: este mØtodo exige uma populaçªo padrªo que poderÆ ser a soma de duas populaçıes a serem comparadas (A e B) ou uma populaçªo padrªo. É obtido multiplicando-se a distribuiçªo da populaçªo padrªo conforme a idade pelos coeficientes de mortalidade (por exemplo) de cada uma das populaçıes a serem estudadas (A e B). 2. MØtodo indireto: utiliza-se o mØtodo indireto quando os coeficientes específicos por idade da populaçªo que se quer estudar nªo sªo conhecidos, embora se saiba o nœmero total de óbitos. Empregando-se uma segunda populaçªo (padrªo) semelhante à populaçªo que se quer estudar cujos coeficientes sejam conhecidos, multiplica-se o coeficiente por idades da populaçªo padrªo pelo nœmero de óbitos de cada categoria de idade, chegando, assim, ao nœmero de mortes que seria esperado na populaçªo que estÆ sendo estudada. O nœmero total de mortes esperado dessa populaçªo Ø confrontado com o nœmero de mortes efetivamente ocorridas nessa populaçªo, resultando no que se convencionou chamar de razªo padronizada de mortalidade (RPM) (Ahlbom, 1990).

A RPM maior ou menor do que um indica que ocorreram mais ou menos mortes do que o esperado, respectivamente.

Resumindo, as taxas brutas sªo facilmente calculadas e rapidamente disponíveis; entretanto sªo medidas difíceis de interpretar e de serem comparadas com outras populaçıes, pois dependem das variaçıes na composiçªo da populaçªo. Taxas ajustadas minimizam essas limitaçıes, entretanto sªo fictícias e sua magnitude depende da populaçªo selecionada.

Os estudos epidemiológicos constituem um ótimo mØtodo para colher informaçıes adicionais nªo-disponíveis a partir dos sistemas rotineiros de informaçªodesaœdeoudevigilância.Osestudosdescritivossªoaquelesem que o observador descreve as características de uma determinada amostra, nªo sendo de grande utilidade para estudar etiologia de doenças ou eficÆcia deumtratamento,porquenªohÆumgrupo-controleparapermitirinferŒncias causais. Como exemplo podem ser citadas as sØries de casos em que as características de um grupo de pacientes sªo descritas. Entretanto os estudos descritivos tŒm a vantagem de ser rÆpidos e de baixo custo, sendo muitas vezes o ponto de partida para um outro tipo de estudo epidemiológico. Sua grande limitaçªo Ø o fato de nªo haver um grupo-controle, o que impossibilita seusachadosseremcomparadoscomosdeumaoutrapopulaçªo.Épossível quealgunsdessesachadosaconteçamsimplesmenteporchancee,portanto, tambØm aconteceriam no grupo-controle.

JÆ os estudos analíticos pressupıem a existŒncia de um grupo de referŒncia, o que permite estabelecer comparaçıes. Estes, por sua vez, de acordo com o papel do pesquisador, podem ser:

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