nocões de epidemiologia

nocões de epidemiologia

(Parte 3 de 4)

•Experimentais(serªo discutidos no capítulo epidemiologia clínica). • Observacionais.

Nos estudos observacionais, a alocaçªo de uma determinada exposiçªo estÆ fora do controle do pesquisador (por exemplo, exposiçªo à fumaça do cigarro ou ao asbesto). Eles compreendem (Fig. 1-4):

• Estudo transversal. •Estudo de coorte.

Fig. 1-4. Tipos de estudos epidemiológicos.

Descritivos

Observacionais Experimentais

Transversal Coorte Caso-controle Ecológico

Analíticos

•Estudo de caso-controle. •Estudo ecológico.

A seguir, cada um desses estudos serªo abordados nos seus principais pontos.

É um tipo de estudo que examina as pessoas em um determinado momento, fornecendo dados de prevalŒncia; aplica-se, particularmente, a doençascomunsededuraçªorelativamentelonga.Envolveumgrupodepessoasexpostasenªoexpostasadeterminadosfatoresderisco,sendoquealgumas dessas apresentarªo o desfecho a ser estudado e outras nªo. A idØia centraldoestudotransversalØqueaprevalŒnciadadoençadeverÆsermaiorentre os expostos do que entre os nªo-expostos, se for verdade que aquele fator de risco causa a doença.

As vantagens do estudo transversal sªo a rapidez, o baixo custo, a identificaçªo de casos e a detecçªo de grupos de risco. Entretanto algumas limitaçıes existem, como, por exemplo, a da causalidade reversa exposiçªo e desfecho sªo coletados simultaneamente e freqüentemente nªo se sabe qual deles precedeu o outro. Nesse tipo de estudo, episódios de doença com longaduraçªoestªosobre-representadosedoençascomduraçªocurtaestªo sub-representadas (o chamado viØs de sobrevivŒncia). Outra desvantagem Ø que se a prevalŒncia da doença a ser avaliada for muito baixa, o nœmero de pessoas a ser estudado precisarÆ ser grande.

A medida de ocorrŒncia dos estudos transversais Ø a medida da prevalŒncia, expressa da seguinte maneira:

PrevalŒncia = N” casos

Total

Doentes Sadios Total Expostos a b a + b

Não-expostos c d c + d Total a + c b + d N

A pesquisa de bronquite crônica, na cidade de Pelotas, no ano de 2000 revelou o seguinte (dados nªo-publicados):

PrevalŒncia de bronquite crônica em Pelotas (2000) = 308

1985 = 15,5%

Para obter-se uma melhor estimativa da medida da prevalŒncia, utiliza-se a medida do intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Ao estudar-se uma amostra da populaçªo, e, nªo todos os habitantes, a medida da prevalŒncia pode ter uma variaçªo. No exemplo da bronquite crônica, essa prevalŒncia pode variar de 13,9% a 17,1% dentro de uma margem de 95% de certeza (ver fórmula abaixo para o cÆlculo do IC 95%).

Amedidadeefeitocomumenteusadaemestudostransversais,Øarazªo de prevalŒncias, ou seja, a expressªo numØrica da comparaçªo do risco de adoecer entre um grupo exposto a um determinado fator de risco e um grupo nªo-exposto:

Razªo de PrevalŒncias = PrevalŒncias nos expostos

PrevalŒncias nos nªo-expostos

Seguindo o mesmo exemplo da bronquite crônica:

A razªo de prevalŒncias entre fumantes e nªo-fumantes Ø de:

2,7, ou seja, os fumantes tŒm 2,7 vezes mais bronquite crônica dos que os nªo-fumantes.

Bronquite crônica Sadios Total Fumante atual 175 475 650

Bronquite crônica Sadios Total Fumante atual 175 475 650

É um tipo de estudo em que um grupo de pessoas com alguma coisa em comum(nascimento,exposiçªoaumagente,trabalhadoresdeumaindœstria etc.) Ø acompanhado ao longo de um período de tempo para observar-se a ocorrŒncia de um desfecho. Por exemplo, uma coorte de nascimentos pode ser um grupo de pessoas que nasceram no mesmo ano, e, a partir daí sªo acompanhadas por um período para avaliar-se um desfecho como a mortalidade infantil, as hospitalizaçıes no primeiro ano de vida, a duraçªo da amamentaçªo ou outro desfecho qualquer. Sendo a dimensªo tempo a base doestudodecoorte,torna-sepossíveldeterminaraincidŒnciadedoenças.No iníciodoacompanhamentodoestudodecoorte,osparticipantesdevemestar livres da doença ou do desfecho sob estudo, segundo os critØrios empíricos usados para medir a doença. O princípio lógico do estudo de coorte Ø a identificaçªo de pessoas sadias, a classificaçªo das mesmas em expostas e nªo-expostas ao fator de risco e o acompanhamento destes dois grupos por umperíododetemposuficientementelongoparaquehajaoaparecimentoda doença. A anÆlise do estudo serÆ a comparaçªo da incidŒncia da doença em estudo entre os indivíduos expostos e entre os nªo-expostos. Esse tipo de coorte Ø a coorte prospectiva. A coorte histórica ou retrospectiva Ø quando a exposiçªoØmedidaatravØsdeinformaçıescolhidasdopassadoeodesfecho Ø medido daquele momento em diante.

Os estudos de coorte sªo excelentes para avaliar vÆrias exposiçıes e doenças ao mesmo tempo; estªo indicados para doenças freqüentes e doenças que levam à seleçªo dos mais saudÆveis; por outro lado, sendo estudos caros e demorados, as perdas de acompanhamento podem distorcer o estudo, nªo servem para doenças raras e as associaçıes podem ser afetadas por variÆveis de confusªo.

INCID˚NCIA CUMULATIVA = casos novos populaçªo inicial

DENSIDADE DE INCID˚NCIA = casos novos pessoas ano em risco

A medida de efeito no estudo de coorte Ø a razªo de taxa de incidŒncia, comumente referida como risco relativo (R).

ORRpodeserinterpretadocomo quantasvezesmaior Øoriscoentreos expostoscomparadosaosnªo-expostos.Umriscorelativode1,5significaque o risco entre os expostos Ø 50% maior [(R 1) X 100%] do que entre os nªo-expostos. Quando se estudam fatores de proteçªo, o R serÆ menor do que um. Por exemplo, o estudo das hospitalizaçıes por pneumonia atØ um ano de idade nas crianças da coorte de 1993, em Pelotas, mostrou um risco de 0,20 para as crianças da classe social mais elevada (burguesia, segundo a classificaçªo de Bronfman, 1988), em relaçªo às crianças de classes baixas, o que significa que houve uma reduçªo da incidŒncia de 80% nas hospitalizaçıes por pneumonia nessas crianças [(1 R) x 100%] (CØsar, 1997).

O estudo de casos e controles parte do desfecho (do efeito ou da doença) para chegar à exposiçªo. O grupo, tanto de casos quanto de controles, nªo precisa ser necessariamente representativo da populaçªo em geral. Os casos podem ser um subgrupo de pessoas, desde que atendam aos critØrios de elegibilidade previamente estabelecidos pelo pesquisador. Por exemplo, o propósito do investigador pode ser o estudo de pacientes com asma grave que requeiram hospitalizaçªo. A populaçªo de origem dos casos, portanto, Ø a populaçªo de asmÆticos, e desta mesma populaçªo devem originar-se os controles. Os controles devem representar a populaçªo de onde se originaramoscasos,e nªo apopulaçªogeral.

Definiçªo dos casos

A definiçªo dos casos ou eventos necessita de critØrios objetivos; se o projeto pretende estudar câncer de pulmªo, Ø preciso que os casos sejam confirmados atravØs de laudos anatomopatológicos, e nªo casos possíveis ou provÆveis. Outro cuidado nesse tipo de estudo, refere-se à duraçªo da doença; se os casos estudados forem casos prevalentes, aqueles que sobrevivem por maistempoestarªosobre-representadosnaamostra.Comcasosincidentes, nªo ocorre esse problema. Uma alternativa, se quisermos incluir casos prevalentes, Ø estipular que somente poderªo entrar no estudo casos que tenham sido diagnosticados hÆ, no mÆximo, por exemplo, seis meses, e nªo casos diagnosticados hÆ muito tempo.

Fontedoscasos.As fontes dos casos podem ser:

1. Fontes de base populacional: aqui a chance de ocorrer viØs de seleçªo Ø menor, pois teoricamente todos os casos podem ser incluídos no estudo. As fontes de base populacional podem ser atravØs de:

•Registros de mortalidade.

• Registrosdemorbidade exemplo:registrosdedoençasinfecciosasetc.. 2. Fontes ligadas a serviços mØdicos: •Hospitais incluir todos os hospitais do local.

•Centros de saœde.

CritØrios de inclusªo e exclusªo. Os mesmos critØrios de inclusªo e exclusªo para os casos devem ser aplicados aos controles. Por exemplo, para simplificar o estudo em termos logísticos, decide-se estudar casos de câncer de pulmªo somente da zona urbana de uma localidade; os controles tambØm deverªo ser apenas da zona urbana.

Definiçªo dos controles. Um dos princípios bÆsicos para a escolha dos controles Ø que a probabilidade de incluir um controle nªo pode estar associadacomofatorderiscoemestudo(aexposiçªo),paranªoocorrerviØsdeseleçªo. Por exemplo, um controle para um caso de câncer de pulmªo nªo deve serumpacientecomcâncerdebexiga,jÆqueessetipodecâncerestÆbastanteligadoaofumo(fatordeexposiçªo).OutroitemaconsiderarØqueocontrole deve ser alguØm, que, se desenvolver a doença, deve ser detectado pelo estudo e participar como caso. Fontesdoscontroles.As fontes dos controles podem ser:

• Controles hospitalares (ou de serviços de saœde): pessoas hospitalizadas nos mesmos hospitais dos casos, mas com outros diagnósticos.

• Controles comunitÆrios ou populacionais: as pessoas sªo selecionadas da mesma comunidade de onde se originaram os casos, de forma aleatória.

Os estudos de caso-controle tŒm como vantagens o fato de que sªo estatisticamente eficientes, permitem testar hipóteses, podem ser rÆpidos e baratos,estudaremdoençasrarase comunse, se foremde basepopulacional, permitirem descrever a incidŒncia e características da doença.

Alógicadoestudodecaso-controleestabelecequeseofatorderiscocausaadoençaemestudo,ooddsdeexposiçªoentreoscasosserÆmaiordoque entreoscontroles.OddsØumapalavrainglesaqueserefereaumquociente.

A medida de ocorrŒncia no estudo de caso-controle Ø a medida da prevalŒncia da exposiçªo {(a/a + c) > (b/b + d)}.

A medida de efeito, no estudo de caso-controle, Ø a razªo de odds (RO) ou razªo de produtos cruzados, jÆ que nªo se pode estimar riscos relativos em estudos de casos e controles; a razªo de odds Ø a probabilidade de um evento dividido pela probabilidade da ausŒncia deste evento. Nesse tipo de estudo, apenas as prevalŒncias das exposiçıes podem ser estimadas. A fórmula para o cÆlculo dessa medida de efeito Ø:

RO = ad

Casos Controles Expostos a b

Não-expostos c d Total a + c b + d

AinterpretaçªodarazªodeoddsØamesmadoRR,ouseja,RO=1equivale aumRR=1,RO>1equivaleaumRR>1eR O<1 equivaleaumRR<1.

CaberessaltarqueaROsuperestimaoRRquandoesteformaiorque1eo subestima quando este for menor que 1 (Rodrigues, 1990).

QuantomaiorforaprevalŒnciadadoençaentreosnªo-expostosequanto maior o risco relativo, maior serÆ a diferença entre a RO e a razªo de prevalŒncia ou o R.

Um estudo de casos e controles para tuberculose em Pelotas revelou o seguinte (Menezes, 1998):

Portanto,aspessoasdecornªo-brancativeramcercadequatrovezesmais chance de terem tuberculosedo que as de cor branca (51× 264/101 × 31).

Estudo ecológico

Nosestudosecológicos,aunidadedeobservaçªoØumgrupodepessoas,e nªoo indivíduo,comonosoutrostiposde estudosatØaquicomentados.Esses grupos podem ser turmas de alunos em escolas,fÆbricas,cidades,países etc.

OprincípiodoestudoØod eque,naspopulaçıesondeaexposiçªoØmais freqüente, a incidŒncia das doenças ou a mortalidade serªo maiores.

IncidŒncia e mortalidade sªo as medidas mais usadas para quantificar a ocorrŒncia de doenças nesse estudo.

A anÆlise de correlaçªo mostrarÆ a associaçªo entre o fator de risco e a doença (isso nªo quer dizer relaçªo de causa efeito).

Os estudos ecológicos sªo conhecidos como estudos de correlaçªo. É freqüente a utilizaçªo de dados secundÆrios para os estudos ecológicos, pois seria muito dispendioso e demorado realizar uma pesquisa para obterem-se dados primÆrios em grandes grupos. O estudo ecológico pode utilizar dados primÆrios, quando, por exemplo, o propósito do estudo Ø averiguar difusªo de doenças infecciosas.

Fontes dos dados sobre doença

•Registros de mortalidade. •Registros de morbidade.

•Dados censitÆrios sobre morbi-mortalidade e populaçªo.

Casos com tuberculose Controles Cor preta 51 31

Fontes dos dados sobre exposiçªo

• Censos demogrÆficos. •Censos econômicos.

•Dados de produçªo ou consumo.

Um dos exemplos de estudo ecológicoØod e Victora (1980) sobre mortalidade infantil conforme a estrutura agrÆria do Rio Grande do Sul.

Medidas de impacto

Estas medidas servem para saber quanto de uma doença Ø ocasionada por um determinado fator de risco e quanto da mesma seria prevenível se o fator de risco fosse eliminado.

Riscoatribuível populacional(oufraçªoetiológica) Calculadoconforme a fórmula abaixo. Exemplo: um estudo de casos e controles sobre câncer de pulmªo e fumo em Pelotas mostrou um risco atribuível populacional de 71% para fumo.

Risco atribuível populacional = freqüŒncia da exposiçªo (R 1)

O cÆlculo foi obtido com os seguintes dados oriundos do estudo: •FreqüŒncia do fumo na populaçªo estudada 34%;

•Odds ratio(ou risco relativo) para fumantes atuais 8,0.

Isso significa que 71% das mortes por câncer de pulmªo foram decorrentes do fumo.

No caso de uma exposiçªo que previne a doença, usa-se a medida:

Fraçªoprevenível Demonstraquantodeumadoençapodeserprevenível se o fator protetor estiver presente. Pode ser calculada pela fórmula abaixo:

Fraçªo prevenível = freqüŒncia da exposiçªo (1 R)

No caso de uma vacina aplicada em 90% da populaçªo e cujo R seja 0,2 (ou seja, proteçªo de 80%), a fraçªo prevenível Ø de 78%.

Se a cobertura da vacina fosse de 100%, a FP seria de 80%.

Ahlbom A, Norell S.Introduction to Modern Epidemiology. Cap. 5: Measures for

Comparisons of Disease Occurrence. London/New York: Oxford University Press, 1990, p 30–35.

Bronfman M, Lombardi C, Facchini LA et al. Operacionalização do conceito de classe social em estudos epidemiológicos.Revista de Saúde Pública1988;2:253–265.

César JA, Victora CG, Santos I et al. Hospitalização por pneumonia: Influência de fatores socioeconômicos e gestacionais em uma coorte de crianças no Sul do Brasil.Revista de Saúde Pública1997;31(1):53–61.

Doll R, Peto R, Wheatley K et al. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. BMJ 1994;309:901–911.

Estatísticas de Saúde e Mortalidade. Núcleo de Informação em Saúde. Vol. 23. SUS-RS, 1997.

Hetzel JL. Aspergilose broncopulmonar alérgica.InCorrêa da Silva LC:Condutas em Pneumologia. Vol. I. Rio de Janeiro: Revinter, 2001, p 981–987.

Hirayama T. Non smoking wives of heavy smokers have a higher risk of lung cancer: A study from Japan.BMJ1981;282:183–185.

Horta BL, Victora CG, Menezes AM et al. Low birthweight, preterm babies and IUGR in relation to maternal smoking.Paediatric & Perinatal Epidemiology1997;1:140–151.

Kloetzel K.As Bases da Medicina Preventiva. Cap. 29: Medidas de Morbidade. São Paulo: EDART, 1973, p 165–169.

Lilienfeld AM, Lilienfeld DE.Foundations of Epidemiology. 2nd ed. Chapter 1: The

Epidemiologic Approach to Disease. London/New York: Oxford University Press, 1980, p 3–2.

Liu Bo-Qi, Peto R, Chen ZM et al. Emerging tobacco hazards in China. Retrospective proportional mortality study of one million deaths.BMJ1998;317(1):1411–1422.

Macedo SEC, Menezes AMB, Knorst M. Fatores de risco para internação por doença respiratória aguda em crianças até um ano de idade. Dissertação de Mestrado do PPG em Pneumologia — UFRGS, 2000.

Malcon M, Menezes AMB, Chatkin M. Prevalência de tabagismo em adolescentes de

Pelotas: Um estudo de base populacional. Tese apresentada para título de Mestre em Epidemiologia — Menezes AMB, Victora CG, Rigatto M. Prevalence and risk factors for chronic bronchitis in Pelotas — RS, Brazil: A population-based study.Thorax 1994;49:1217–1221. UFPEL, dezembro de 2000.

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