Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

(Parte 2 de 8)

A ventilação mecânica é indicada quando deseja-se diminuir o trabalho respirató rio, além de corrigir hipoxemia ou acidose respiratória grave. Ventilação mecâni ca, em geral, costuma ser indicada em:

Na maioria destas situações indica-se VMI, embora, em alguns casos, quando o pa ciente está cooperativo do ponto de vista neurológico e estável do ponto de vista hemodinâmico, seja possível tentar ventilação mecânica não-invasiva (VMNI).

As indicações para VMNI incluem, principalmente:

No entanto, existem contra-indicações para o uso da VMNI; situações em que os paci entes devem ser ventilados com VMI. Estas contra-indicações incluem:

de oxigênio e risco de parada cardiorrespiratória; ■ ■■■■instabilidade hemodinâmica e presença de arritmias graves;

TÓRIAAs principais indicações de VMI na IRA ou em exacerbações de insuficiência respira tória crônica incluem:

• dificuldade respiratória intensa; • freqüência respiratória alta;

• hipoxemia persistente apesar da oferta de altos fluxos de oxigênio;

• instabilidade cardiovascular aguda associada;

• comprometimento do estado mental com sonolência importante;

• incapacidade de proteção de via aérea;

• falha ou contra-indicação à VMNI.

• dispnéia intensa com o uso de musculatura acessória e movimentação abdo minal paradoxal; • freqüência respiratória alta;

• hipoxemia grave e persistente;

• acidose e hipercapnia graves;

• comprometimento do estado mental com sonolência importante;

• incapacidade de proteção de via aérea;

• complicações cardiovasculares (hipotensão, choque, insuficiência cardía ca); • secreções abundantes e viscosas;

• outras complicações (anormalidades metabólicas graves, pneumonia gra ve, sepse, embolia pulmonar grave, barotrauma, derrame pleural maciço); • falha ou contra-indicação à VMNI.

• acidose respiratória grave por retenção de CO2; • decréscimo progressivo da capacidade vital;

• decréscimo progressivo da pressão inspiratória máxima.

45 PARÂMETROS PARA O VENTILADOR

Os principais parâmetros a serem ajustados ou controlados ao iniciar-se uma ventila ção mecânica invasiva incluem:

Ao iniciar-se a ventilação mecânica, o paciente em geral está sedado, porém, sempre que necessário, deve receber todos os esclarecimentos quanto ao procedimento que será inicia do.

O paciente deve preferencialmente ser colocado em decúbito dorsal com cabeceira elevada a 30o. Depois de feitos os ajustes iniciais, os alarmes devem ser ajustados, nem muito acima nem muito abaixo da programação efetuada.

Após o início da ventilação mecânica, a análise dos gases sangüíneos e a mensuração da mecânica respiratória fornecerão os parâmetros para os ajustes necessários do suporte ventilatório.

Aponte os modos ventilatórios e os modos de ciclagem mais utilizados em sua prática clínica.

Existem vários modos ventilatórios e vários modos de ciclagem dos aparelhos de ventilação mecânica, sendo eles que determinam como será o seu funcionamento.

Deve-se escolher o modo ventilatório e o modo de ciclagem, dependendo do ventilador disponível, da experiência do operador e da necessidade do paciente a ser ventilado.

46 Modos de ciclagem dos aparelhos de ventilação mecânica

Os respiradores são classificados em quatro tipos, de acordo com a forma pela qual são ciclados, isto é, pela forma como é finalizada a inspiração para iniciar a expiração. São eles:

■ ■■■■Ciclados a volume. A inspiração termina quando é atingido um volume corrente prede terminado. O limite máximo de pressão precisa ser corretamente ajustado para evitar barotrauma.

■ ■■■■Ciclados a fluxo. A inspiração termina quando o fluxo inspiratório diminui a um percentual predeterminado de seu valor de pico ou quando determinado fluxo é alcançado.

Modos ventilatórios

Diferentes modos ventilatórios podem ser empregados ao se colocar o ventilador em funcionamento. Cada um deles tem suas peculiaridades e pode ser mais útil em determinadas situações.

Os modos essenciais para suporte ventilatório incluem:

■ ■■■■Ventilação controlada ou assistido-controlada a volume – a ventilação controlada a volu me (VCV ou volume control ventilation) é o modo mais usado para manter inicialmente um paciente sob ventilação mecânica controlada.

Neste modo, que é ciclado a volume, o aparelho fornece um determinado VC, uma determina da Frequência Respiratória, uma determinada relação I/E e um determinado fluxo presta belecido, atendendo de imediato às necessidades do paciente. Este, pela situação clínica ou pela sedação necessária para a intubação, em geral, acomoda-se ao ventilador.

O paciente não determina nenhum parâmetro da sua ventilação e não desen volve trabalho respiratório, havendo repouso da musculatura respiratória e redu ção do consumo de oxigênio. O paciente deve ser mantido sedado (ocasionalmente curarizado) para não competir com o ventilador.

Outra possibilidade é a ventilação assistido-controlada a volume. Neste caso, o paciente pode comandar a freqüência respiratória a partir de um esforço inspiratório inicial, que, percebido pelo ventilador, deflagra o ciclo inspiratório. Neste caso, a sensibilidade deve estar ajustada para haver sincronismo entre o paciente e o ventilador.

■ ■■■■Ventilação com pressão controlada (PCV ou pressure control ventilation) – é um modo assistido-controlado, ciclado a tempo, em que o paciente recebe uma pressão programa da em suas vias aéreas durante um tempo específico.

Trabalha com fluxos desacelerantes e atinge picos pressóricos mais baixos, porém o VC deve ser continuamente monitorizado, pois é obtido de forma indireta e pode variar conforme as mudanças de resistência das vias aéreas ou da complacência do sistema respiratório.

É indicado em pacientes nos quais são esperados altos picos pressóricos caso fosse utilizado VCV, como nos pacientes com SARA.

■ ■■■■Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV ou synchronized intermittent mandatory ventilation) – permite que o paciente respire em ciclos espontâneos intercala dos com ciclos de ventilação mandatória tipo IPPV, estes últimos, geralmente, em uma freqüência mais baixa e que funcionam como suporte parcial ao volume minuto total do paci ente.

Pode ser usada tentando buscar uma maior acomodação do paciente ao respirador, além de poder ser empregada durante o desmame, embora tais usos estejam se tornando pouco freqüentes.

Alguns pacientes não se adaptam bem ao SIMV, podendo haver aumento do trabalho respiratório.

■ ■■■■Ventilação com suporte pressórico (PSV ou pressure support ventilation) - é um modo de ventilação ciclado a fluxo em que o aparelho fornece um fluxo inspiratório rápido, que proporciona um platô pressórico constante durante toda a inspiração.

Este platô assegura a ventilação do paciente e pode ser ajustado para garantir repouso total ou parcial dos músculos respiratórios.

Proporciona boa adaptação do paciente, o qual, através de seu próprio esforço, controla o VC, a FR, o fluxo inspiratório e a relação I/E. Como é um modo totalmente assistido, pode haver apnéia caso o estímulo respiratório cessar, havendo, portanto, a necessidade de que o paci ente comande o aparelho e de que sejam colocados alarmes para prevenir hipoventilação.

■ ■■■■Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP ou continuous positive airway pressure) – o paciente ventila espontaneamente, contando com uma pressão po sitiva predeterminada durante todo o ciclo respiratório.

(Parte 2 de 8)

Comentários