Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

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Proporciona melhora das trocas gasosas e pode reduzir o trabalho em pacientes com auto-PEEP ou PEEP intrínseca (PEEPi). Quando utilizamos pressão positiva contínua nas vias aéreas, durante ciclos ventilatórios mecânicos, denominamos PEEP.

Outros modos ventilatórios, menos freqüentemente utilizados e menos disponí veis, estão acoplados em alguns ventiladores ou existem em aparelhos especialmen te concebidos para a realização do método. Entre eles, temos:

■ ■■■■Ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV ou volume assisted pressure support ventilation) – combina ventilação com pressão suporte e ventilação ciclada a volume, assegurando o volume ventilatório durante ventilação com pressão suporte.

■ ■■■■Ventilação com liberação de pressão em vias aéreas (APRV ou airway pressure release ventilation) – utiliza um sistema modificado de CPAP capaz de aumentar significativamente a ventilação alveolar.

Neste sistema, as respirações espontâneas ocorrem em alto nível de pressão com períodos curtos de escape ou liberação pressórica.

Estes períodos curtos e intermitentes de escape ou liberação de pressão nas vias aéreas permitem um esvaziamento pulmonar cíclico e passivo, responsá vel pelo aumento da ventilação e da eliminação de CO2.

■ ■■■■Ventilação com dois níveis de pressão de vias aéreas (BiPAP ou biphasic airway pressure) – trabalha com dois níveis pressóricos, mudando de um valor mais alto para um valor mais baixo de CPAP e permitindo que respirações espontâneas ocorram em ambos os níveis de pressão.

■ ■■■■Ventilação assistida proporcional (PAV ou proportional assisted ventilation) – baseia-se na idéia de aplicar uma pressão proporcional à exigida, de acordo com o trabalho respiratório do paciente, considerando, para sua regulação, valores de fluxo e de volume. Ainda está em fase experimental, tendo pouca indicação para uso clínico.

■ ■■■■Ventilação de alta freqüência (HFV ou high frequency ventilation) – trabalha com freqüências muito acima das convencionais, bem como com volumes muito mais reduzidos. Pode ser rea lizada de diferentes modos, como: high frequency positive pressure ventilation (HFPPV), high frequency jet ventilation (HFJV), high frequency oscilation (HFO).

As mais usadas em pacientes de unidades de terapia intensiva têm sido a HFJV e a HFO, que serão discutidas posteriormente.

Resuma os modos ventilatórios e os modos de ciclagem apresentados pela autora.

A FiO2 é a concentração de oxigênio que está sendo ofertada pelo ventilador.

Aparelhos atualmente em uso costumam ter um misturador ou blender que permite selecionar a concentração desejada de oxigênio com vista a obter uma oxigenação adequada.

No início da ventilação mecânica, a FiO2 costuma ser de 100% ou 1. Posteriormente, com o paciente estabilizado, é progressivamente reduzida, objetivando chegar a níveis inferiores a

50% ou 0,5, já que se sabe que níveis acima de 60% ou 0,6 por mais de 48 horas podem causar agravamento da lesão pulmonar.

FiO2 deve ser suficiente para tentar manter uma saturação arterial de oxigênio

(SaO2) superior a 90% e uma PaO2 superior a 60mmHg, minimizando os riscos da presumível lesão pulmonar induzida por altas concentrações de oxigênio.

O VC determinado, ao se iniciar uma ventilação mecânica, costuma, em geral, ser em torno de 8 a 10ml/kg de peso ideal. Pacientes com doenças neuromusculares e sem lesão pulmonar associada podem, às vezes, necessitar de volumes um pouco mais altos, de até 10 a 12ml/kg.

Já nos pacientes com SARA, cuja complacência é bastante reduzida, recomenda-se VC em torno de 6ml/kg (4 a 8ml/kg). Ajustes subseqüentes devem ser considerados, baseando-se nos dados gasométricos e na mecânica respiratória do paciente.

Em todos os casos, o VC deve ser ajustado para que a pressão platô seja inferior a

30-35cmH2O, e assim reduzir a incidência de hiperinflação alveolar, baro e volutrauma. Grandes volumes devem ainda ser evitados para reduzir a chance de comprometimento hemodinâmico.

A freqüência respiratória inicial costuma ser em torno de 12mpm, devendo ser ajus tada posteriormente em função de dados gasométricos. Deve-se evitar freqüências muito altas para impedir o aparecimento de PEEP intrínseco.

TÓRIAO volume minuto inicial costuma ser de 8 a 10L/min. Da mesma forma que o VC e a FR, deve ser ajustado em função de dados gasométricos. Embora o objetivo deva ser a obtenção de gasometrias o mais próximo da normalidade possível, sabe-se que, em algumas situações, como na ventilação do DPOC descompensado e durante o uso da hipercapnia permissiva na SARA, aceitam-se valores mais elevados de PaCO2 e mais reduzidos de pH.

As pressões de platô devem ser mantidas abaixo de 30-35cmH2O, para reduzir a incidência de hiperinflação alveolar, baro e volutrauma.

Em pacientes obesos, com ascite, distensão abdominal ou outras situações de redução da complacência da parede torácica, níveis um pouco mais elevados, de até 40cmH2O, poderiam ser aceitos.

As pressões de pico devem, preferentemente, ser mantidas abaixo de 40cmH2O. Situações como asma e DPOC podem aumentar a pressão de pico por aumento da resistência na via aérea.

Os valores de PEEP iniciais devem ser em torno de, no mínimo, 5cmH2O, valor considerado como o da PEEP fisiológica. Em algumas situações, como na ventila ção de pacientes com SARA, valores muito maiores são necessários para as segurar a manutenção do recrutamento alveolar.

Os efeitos da PEEP incluem:

Nos pacientes com SARA que necessitam de PEEPs mais elevadas para manter recrutamento alveolar, a maneira de escolher a melhor PEEP ainda não está definitivamente estabelecida. Os valores de PEEP a serem estabelecidos serão discutidos posteriormente.

51 FLUXO INSPIRATÓRIO E ONDAS DE FLUXO

PROAMI SEMCAD O fluxo inspiratório é a velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo ventilador durante a inspiração.

Influi nas propriedades mecânicas do sistema respiratório (pico pressórico, resistência das vias aéreas e trabalho respiratório). Estas influências variam conforme o ciclo seja controlado ou assistido.

Nos ciclos controlados, o pico de fluxo determina a velocidade com que o VC é ofertado, modificando a relação I/E e o pico de pressão de via aérea para uma mesma freqüência e VC. Um maior pico de fluxo leva a um menor tempo inspiratório e a um maior pico de pressão.

Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40 a 60L/min costuma ser suficiente, devendo- se manter o pico de pressão abaixo de 40cmH2O. Por este motivo, quando se inicia com a ventilação controlada, recomenda-se um fluxo inicial de 60L/min.

Nos ciclos assistidos, um fluxo inspiratório insuficiente causa desconforto e maior trabalho respi ratório. Nestes casos o fluxo deve ser maior, entre 60 e 90L/min.

A forma da onda de fluxo pode ser escolhida em alguns ventiladores. Na modalidade VCV, a onda de fluxo inspiratório pode ter quatro formas: quadrado ou constante, desacelerante, acelerante e sinusoidal. Os dois últimos não oferecem vantagem e não são utilizados.

O fluxo quadrado e o desacelerante costumam ser utilizados, sendo que este último tem a vantagem de ocasionar menor pico de pressões nas vias aéreas e melhor distribuição da ventila ção. Na ventilação com PCV, o perfil da curva de fluxo inspiratório é variável e influenciado pela impedância do sistema respiratório, diferente da ventilação com volume e fluxo controlado. Na modalidade PCV, a forma da curva de fluxo é desacelerante, porém, nas patologias em que existe limitação do fluxo inspiratório, ocorre um processo de desaceleração mais lento desta curva e ela assemelha-se à curva de fluxo constante ou quadrada.

O fluxo quadrado deve ser usado quando se fizer medida da mecânica respiratória (re sistência e complacência).

A relação I/E usualmente estabelecida no início da ventilação mecânica é de 1:2.

Em alguns ventiladores, esta relação pode ser ajustada diretamente, mas em outros ela deve ser ajustada de forma indireta, a partir da definição de outros parâmetros, como fluxo inspiratório, freqüência respiratória, pausa inspiratória e VC.

TÓRIAEm pacientes com obstrução do fluxo expiratório e hiperinflação, podem ser reco mendadas relações I/E maiores (1:3 ou 1:4) para aumentar o tempo expiratório e redu zir a PEEP intrínseca. Já em pacientes com SARA grave e hipoxemia refratária, em que a despeito de parâmetros ventilatórios máximos não se conseguem valores de oxigenação adequados, com FiO2 inferior a 60%, pode ser necessária a inversão da relação I/E, conforme discutiremos posteriormente.

Nos modos assistidos, o paciente deve realizar um esforço expiratório inicial para que o ventilador dispare o ciclo programado.

A sensibilidade é considerada como o nível de esforço necessário do paciente para deflagrar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. A sensibilidade ini cialmente definida costuma ser de 2cmH2O ou de 1 a 5L/min.

Na maioria dos ventiladores o sistema de disparo é a pressão, podendo variar de -0,5 a

2cmH2O. Alguns ventiladores modernos dispõem de sistema de disparo a fluxo que deve ser de 1 a 5L/min.

Faça um apanhado, a partir do texto, de dados relevante sobre:

53 ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NA IRA

A ventilação mecânica denominada convencional é aquela cujos parâmetros ventilatórios eram os utilizados até recentemente: ■■■■■modo volume assistido/controlado;

Estes parâmetros ventilatórios mostraram estar associados à produção de barotrauma e volutrauma, ou seja, lesão pulmonar induzida pelo ventilador, principalmente em pacientes portadores de LPA/SARA, surgindo a necessidade de se utilizarem, nestes pacientes, métodos que não causassem ou reduzissem o dano adicional ao pulmão, ou seja, que fossem capazes de protegê-lo.

Pacientes sem lesão pulmonar prévia e submetidos à ventilação mecânica por outros motivos, como coma ou doenças neuromusculares, podem ainda ser ventilados com parâmetros pró ximos dos convencionais, podendo ser atingidos volumes maiores, em torno de 10ml/kg (ocasi onalmente até 12ml/kg), desde que as pressões de vias aéreas sejam controladas.

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