Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

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De um modo geral, a posição prona é bastante segura, simples, efetiva, de baixo custo e com poucas contra-indicações, o que tem feito com que sua utilização venha difundindo-se rapidamente.

Apesar dos efeitos positivos da posição prona em termos de oxigenação, estudo multicêntrico recente não demonstrou redução de mortalidade com esta estratégia ventilatória.

Portanto, até o momento, a colocação em posição prona tem se mostrado útil para melhorar a oxigenação e a mecânica pulmonar, sem melhora no prognóstico da SARA.

Que indicações e que cuidados tomar quanto à inversão da relação I/E e a posição prona?

Ventilação pulmonar independente

A ventilação habitual pode se tornar difícil em pacientes que apresentem comprometimento pul monar assimétrico, por exemplo, em casos de pneumonia de aspiração unilateral, havendo uma tendência de ventilar-se apenas o pulmão menos comprometido.

Uma alternativa para ventilar adequadamente, nesta situação, é realizar ventilação pul monar independente. Para sua efetivação, deve ser realizada uma intubação seletiva, com uma cânula de duplo lume e com balonete de baixa pressão (broncocath) e, após a localização adequada da cânula, o paciente deve ser conectado a dois ventila dores, preferencialmente sincronizados.

Os modos ventilatórios utilizados, os tempos inspiratórios e os níveis de PEEP se rão adequados a cada pulmão de acordo com as condições mecânicas dos mesmos. Após a melhora do paciente, a cânula de duplo lume deverá ser retirada, a cânula simples recolocada e os parâmetros ventilatórios reajustados de forma habitual.

Ventilação de alta freqüência

A ventilação de alta freqüência ou high frequency ventilation (HFV) é uma modalidade ventilatória que usa altas freqüências respiratórias (> 60mpm) e que foi testada na década de 1980 e quase abandonada durante algum tempo devido a resultados inadequados em estudos clínicos realiza dos em pacientes adultos.

Mais recentemente, a HFV retornou ao interesse dos investigadores pelo seu potencial de otimizar a oxigenação e minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

Esta modalidade respiratória baseia-se no uso de pequenos volumes correntes e de altas freqüências, com pressões mínimas acima do ponto de inflexão inferior das curvas P-V, com pressões máximas abaixo do ponto de inflexão superior das curvas P-V e com altas pres sões médias de vias aéreas.

O fato de propiciar o uso de baixos volumes correntes, com altas pressões mé dias de via aérea e, portanto, com preservação de recrutamento alveolar, faz com que a HFV esteja novamente sendo estudada no manejo da SARA.

Havendo aparelhos de HFV disponíveis, ela pode ser iniciada em situações de SARA grave com hipoxemia grave refratária, devendo, neste caso, ser combinada com alguns ciclos de ventila ção convencional.

A HFV pode ser usada em situações de emergência quando a intubação for impossí vel, em casos de fístulas broncopleurais com grandes perdas aéreas e em alguns casos de lesões traqueais. Como a HFV tem-se mostrado estar relacionada com me nor instabilidade hemodinâmica, pode ser útil em situações de choque circulatório e insuficiência ventricular aguda.

Está contra-indicada em doença pulmonar obstrutiva crônica, asma e doença uni lateral, pelo risco de hiperinflação.

Todos os tipos de HFV induzem a um efeito de PEEP cuja intensidade depende de fatores relacionados aos parâmetros ventilatórios colocados, como relação I/E, pressões e freqüência respiratória, além de fatores relacionados ao próprio paci ente. Com parâmetros ventilatórios fixos, quanto mais alta a complacência respi ratória, maior o efeito PEEP e, portanto, maior possibilidade de hiperinflação.

Devido a este efeito PEEP, é importante que as pressões de via aérea sejam monitoradas. Pode ser realizada de diferentes modos como:

As mais usadas em pacientes de unidades de terapia intensiva têm sido a HFJV e a HFO.

A HFJV usa um jato de gás de alta pressão, liberado no tubo endotraqueal com alta freqüência (100-200Hz), produzindo um VC de 2 a 5ml/kg. A expiração ocorre passivamente. Os princi pais problemas incluem:

■■■■■necessidade de tubo endotraqueal e de ventilador especial;

Apesar de promissora em seus aspectos fisiopatológicos e de poder melhorar o recrutamento e a oxigenação, estudos de sobrevida não mostraram vantagens até o momento, embora tenham sido feitos sem o uso de protocolos de recrutamento.

A HFO usa um oscilador no circuito do respirador para gerar o VC e a expiração ocorre de forma ativa. O VC de 1 a 3ml/kg gerado por tal oscilador é regulado alterando a freqüência, a relação I/E e a amplitude do oscilador. A pressão média de vias aéreas é alterada modificandose o fluxo de gás no circuito à válvula de pressão expiratória.

A oxigenação é controlada, por ajustes, na FiO2. A HFO é capaz de promover recrutamento alveolar e melhora da oxigenação. Tem sido muito estudada em recém-nascidos, mostrando-se efetiva, com menos complicações do que a ventilação convencional e, inclusive, com menores índices de mortalidade em algumas análises de subgrupos.

Poucos estudos com pacientes adultos foram realizados até o momento, tendo se mostrado efetiva e segura.

1. Descreva a técnica de ventilação pulmonar independente.

2. Quais são as indicações e contra-indicações da ventilação de alta freqüência?

3. Caracterize as principais formas de monitoramento do efeito PEEP na ventilação de alta freqüência (HFJV e HFO).

Insuflação traqueal de gases

Uma alternativa relativamente simples, que pode ser aplicada juntamente com a hipercapnia permissiva com a finalidade de reduzir a PaCO2 é a insuflação traqueal de gases ou tracheal gas insufflation (TGI), cuja capacidade de reduzir CO2 baseia-se na redução da relação espaço morto/volume corrente.

A insuflação de gás diretamente na traquéia tem sido estudada como técnica adjunta à VMI, sendo amplamente testada em modelos e em animais de experimentação e demonstrado ser efetiva, em humanos, para remover CO2 e aumentar o pH.

A insuflação contínua costuma elevar a pressão da via aérea, por ocasionar au mento no volume corrente e limitação do fluxo expiratório.

TÓRIA A TGI apresenta, porém, o paraefeito de causar aumento das pressões aéreas, o que pode limitar seu uso em pacientes com risco de baro e volutrauma, principalmente se os valores da

PEEP extrínseca não forem reduzidos.

Durante o uso da TGI, em adição ao volume corrente liberado pelo ventilador, o gás é insuflado diretamente na traquéia, quer continuamente durante todo o ciclo respiratório (fluxo contí nuo), quer durante a fase inspiratória (lavagem inspiratória), ou ainda durante a fase expiratória (lavagem expiratória).

A insuflação pan-expiratória e com fluxo suficiente é mais efetiva do que a lavagem inspiratória na redução da PaCO2, tendo-se mostrado efetiva em humanos e, embora não leve a aumento do VC, causa elevação das pressões aéreas secundária a aumento na PEEP intrínseca, devido ao fluxo expiratório superimposto.

Uma possibilidade para compensar esse efeito colateral é reduzir o nível da PEEP extrínseca durante toda a aplicação da lavagem expiratória, de forma a manter cons tantes as pressões de platô.

Realizou-se, recentemente, estudo comparando a eficácia da lavagem pan-expiratória, com con trole da PEEP extrínseca e com a ventilação convencional otimizada (obtida pelo aumento da freqüência respiratória, até o limite da PEEP intrínseca e pela diminuição do espaço morto instru mental) e com a combinação de ambas.

O referido estudo mostrou que a lavagem pan-expiratória e a ventilação mecânica otimizada tiveram efeitos similares na redução da PaCO2, aumento do pH e redu ção da pressão arterial pulmonar média, e que a combinação de ambas teve efeitos aditivos.

No entanto, a PEEP extrínseca permaneceu inalterada durante ventilação mecânica otimizada, mas teve que ser reduzida durante lavagem expiratória para manter a pressão de platô inspiratória constante. Isto causou uma leve, embora não significativa, deterioração da oxigenação arterial.

Remoção extracorpórea de CO2

O uso da oxigenação através de circulação extracorpórea (ECMO ou extracorporeal membrane oxygenation) foi proposto há vários anos como alternativa para ventilação e oxigenação de pacientes com SARA grave e hipóxia refratária.

Apesar de alguns resultados positivos, quando utilizada em neonatos, não mostrou, como documentado em um único e pequeno estudo, melhora de sobrevida comparada ao suporte convencional em adultos, apesar de as taxas de sobrevida terem sido pequenas em ambos os grupos comparados.

Estudos usando circulação extracorpórea com baixos fluxos, associada à ventilação com baixa freqüência, têm mostrado resultados mais promissores. Neste caso o pulmão é colocado em repouso, as excursões respiratórias são reduzidas ao mínimo e cabe à circulação extracorpórea a remoção de importante parcela da produção de CO2.

Portanto, o objetivo principal da técnica de remoção extracorpórea de CO2 é a eliminação deste gás com a redução de seus paraefeitos, devendo ser mantido algum grau de ventilação associada.

Esta técnica é denominada ECCOR ou extracorporeal CO2 removal. Estudos realizados até o mo mento mostraram resultados divergentes e novos estudos estão sendo aguardados para ava liar seus efeitos em termos de sobrevida.

Apesar de alguns autores não recomendarem seu uso como terapia de suporte na SARA, a técni ca de ECCOR continua sendo utilizada por alguns grupos, como uma alternativa para otimização terapêutica da SARA grave e refratária, a despeito das dificuldades de realização do método e apesar de seus efeitos em termos de eficácia terapêutica não estarem bem escla recidos.

Ventilação líquida parcial ou total

Outra alternativa ventilatória é o uso da ventilação líquida parcial ou total. Como a SARA caracteriza-se por perda de surfactante com colapso alveolar, o preenchimento destas uni dades por um líquido especial capaz de manter as trocas gasosas preveniria este colapso.

A ventilação líquida é feita com instilação, parcial ou total, de uma substância (perfluorocarbono) diretamente nos pulmões, sendo a ventilação mecânica mantida nos parâmetros habituais.

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