Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

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O perfluorocarbono é um líquido inócuo à temperatura ambiente, com baixa tensão de superfície e que dissolve grandes volumes de oxigênio e gás carbônico. Além disso, o perfluorocarbono pode representar um papel de clareador de substâncias indesejá veis nas vias aéreas, já que secreções respiratórias e restos celulares não-aderentes costumam nele flutuar. Pode ainda diminuir a resposta inflamatória alveolar.

A ventilação líquida total envolve o enchimento total do pulmão com o líquido e exige um ventilador especial para oxigená-lo, o que a torna difícil e dispendiosa. Já a ventilação líquida parcial é uma alternativa mais prática, na qual o pulmão é enchido com o

TÓRIAO uso potencial da ventilação líquida parcial em pacientes com SARA grave consiste na melhora das trocas gasosas devido à abertura, ocasionada pelo líquido, de unidades alveolares nas regiões de pendentes do pulmão e ao redirecionamento do fluxo sangüíneo para as regiões não dependentes.

Apesar dos seus potenciais efeitos benéficos e de seu uso ser prático e seguro, resultados de ensaios clínicos randomizados, comparando-a com suporte convencional, não têm de monstrado melhora dos pacientes que receberam esta modalidade ventilatória, embora tais estudos ainda não tenham sido publicados.

1. Caraterize a insuflação traqueal de gases (TGI).

2. Quais são as indicações da remoção extra-corpórea de CO2. 3. Descreva a técnica de ventilação líquida total ou parcial.

A monitorização de pacientes em ventilação mecânica tem por objetivo otimizar seu entendimento e seu manejo, devendo incluir:

nos pacientes retentores de CO2 ou nos que estiverem sendo ventilados com hipercapnia permissiva;

65 OBJETIVOS DA MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA

PEEP, mudanças de posição, administração de líquidos, broncodilatadores, etc.;

Vários parâmetros respiratórios podem ser monitorizados apenas com o próprio ventilador mecânico, já que muitos dos aparelhos modernos permitem a avaliação de dados importantes, como curvas e valores de pressão, de fluxo e de volume. Praticamente todos os ventiladores atuais possuem saídas para a adaptação de telas com as medidas básicas das propriedades mecânicas do sistema respiratório.

Monitorização das pressões de via aérea e pressão esofágica

Curvas de pressão das vias aéreas

Durante ventilação passiva controlada, com fluxo constante e em um paciente sedado e curarizado (ventilação totalmente dependente do ventilador mecânico), uma oclusão no final da inspiração produz um rápido declínio da pressão de pico (Ppico) para uma menor pressão (P1), a qual é seguida por um gradual decréscimo da pressão para um platô (Pplat) (ver figura 1).

Figura 1 - Curva de pressão de via aérea (linha cheia) e de pressão alveolar (linha pontilhada) num paciente em ventilação mecânica no modo volume controlado com fluxo constante. Após oclusão do fluxo, no final da inspiração (Ppico), ocorre uma rápida redução (P1), seguida por queda lenta da pressão inspiratória até um platô (Pplat). No final da expiração, a pressão alveolar e de vias aéreas não atingem pres são igual a zero devido à presença de PEEP.

TÓRIAA Ppico representa a pressão total e máxima resultante de todas as forças envolvidas na movi mentação do sistema respiratório.

A P1 ou pressão obtida imediatamente após a oclusão no final da inspiração, momento em que o fluxo cai a zero, representa a pressão máxima diminuída de seu componente resistivo.

A Pplat ou pressão obtida após o equilíbrio do sistema respiratório, que ocorre depois da interrupção do fluxo, representa as pressões elásticas deste sistema.

Durante a fase expiratória, a curva de pressão retorna à linha de base, se o paciente estiver sendo ventilado sem PEEP (zero PEEP ou ZEEP), ou permanece elevada, quando PEEP extrínseca ou PEEP externa estiver sendo aplicada. Além disso, se for realizada uma oclusão no final da expiração, em ZEEP, é possível mensurar a presença de PEEP intrínseca ou PEEP intrínseca.

A excessiva concavidade da rampa da curva de pressão inspiratória das vias aéreas sugere a presença de fluxo programado insuficiente (excessivo esforço para iniciar inspiração) e a rápida ascensão da pressão na via aérea na fase inicial da inspiração pode ser devida a um fluxo excessivo.

Além disso, as análises das curvas pressão-tempo obtidas em ventilação passiva e ativa podem auxiliar a determinar o esforço respiratório desenvolvido pelo paciente.

Pressão média das vias aéreas

A pressão média das vias aéreas (mPaw) é a pressão média de abertura das vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. Corresponde à pressão que distende, pas sivamente, os alvéolos e a parede torácica e correlaciona-se com o recrutamen to alveolar, bem como com a pressão intrapleural média.

Durante ventilação mecânica passiva, a mPaw correlaciona-se claramente com a pressão média alveolar (mPalv), tornando-se equivalente à mesma quando as resistências inspiratória e expiratória forem idênticas. Em ventilação mecânica ativa (ventilação com a participação do paciente) esta correlação é perdida.

Embora a mPaw não seja medida de rotina, é uma variável importante na determinação das trocas gasosas, assim como nos efeitos cardiovasculares associados à ventilação mecânica.

A mPaw pode aumentar quando ocorrer:

sendo sua monitorização importante sempre que estes parâmetros ventilatórios forem alterados.

A mPalv provavelmente tem relação com as lesões pulmonares associadas ao ventilador e sua estimativa pode ser mais útil do que a simples medida da pressão das vias aéreas

Pressão esofágica

A pressão esofágica (Pes), medida com a colocação de um cateter balão no terço distal do esôfago, permite estimar as alterações da pressão pleural global com razoável precisão.

Durante ventilação mecânica passiva, a avaliação da pressão pleural, a partir da pressão esofágica, permite separar as propriedades mecânicas do pulmão e da parede torácica.

Curvas de fluxo

As curvas de fluxo que costumam ser avaliadas são a representação gráfica do fluxo versus o tempo ou do fluxo versus o volume.

O fluxo das vias aéreas é medido por um pneumotacógrafo, localizado na via aérea proximal (distal ao “Y”) ou no braço expiratório do circuito do ventilador. O fluxo expiratório é usado para determinar o volume corrente, o que é essencial na monitorização do volume minuto e no cálculo da complacência do sistema respiratório.

Curva de fluxo versus tempo A curva de fluxo nos permite avaliar:

■ ■■■■a relação correta do tempo inspiratório (Ti) sobre o tempo total (Ttot): ■ ■■■■a presença de PEEP intrínseca (na presença de PEEP intrínseca o fluxo persiste durante toda expiração e é terminado abruptamente quando inicia a próxima inspiração, enquanto que, na ausência de PEEP intrínseca, um período de fluxo zero é evidente antes da próxima inspiração).

Curva de fluxo versus volume

A curva fluxo-volume (figura 2) pode identificar:

■ ■■■■a presença de secreção traqueal – o aspecto serrilhado da curva tem um alto valor preditivo (94%) para presença de secreção nas vias aéreas;

■ ■■■■a limitação de fluxo durante a expiração, quando ocorre alteração do padrão da curva para curvilínea com convexidade em direção ao eixo do volume.

Figura 2 - Curvas fluxo-volume obtidas em diferentes situações clínicas. Nas curvas A e B observamos alterações da curva devido à presença de broncoespasmo antes e após o uso de broncodilatador. As curvas de letras C e D foram obtidas de pacientes com secreção respiratória. Nestas podemos identificar o padrão serrilhado nas fases inspiratória e expiratória.

1. Quais são os objetivos da monitoração da mecânica respiratória? 2. Caracterize os seguintes parâmetros:

a) curvas de pressão das vias aéreas; b) pressão média das vias aéreas; c) curva de fluxo versus tempo e curva de fluxo versus volume.

Complacência

Complacência é o inverso matemático da elastância. A elastância é definida como a quantidade de pressão necessária para modificar o volume do pulmão.

Várias medidas de complacência podem ser realizadas, como:

69 Complacência estática do sistema respiratório

A complacência estática do sistema respiratório (Crs) inclui a participação de um componente pulmonar e de um componente da parede torácica. É medida em situações estáticas, com pacientes intubados e completamente relaxados (sedados e curarizados).

Devem ser usados padrões de fluxo constante e os volumes pulmonares não devem ser muito altos. As medidas devem tomar por base, pelo menos, três aferições realizadas mantendose os mesmos padrões respiratórios. É definida como:

C = V / Pplat – PEEP ,rsttot onde Vé o volume corrente inspirado ou tidal volume; Pplat é a pressão de platô; PEEP é at tot pressão expiratória final positiva total, incluindo a PEEP extrínseca e a PEEP intrínseca.

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