Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

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Deve ser utilizada na prática clínica para avaliação da gravidade da lesão do parênquima pulmonar e avaliação evolutiva da função pulmonar. Os valores normais de C em um adulto rs em posição supina situam-se ao redor de 75ml/cmH2O, podendo variar de 60 a 100ml/cmH2O.

Redução da complacência pode ser observada em indivíduos normais anestesiados e também em situações patológicas em que há um decréscimo das unidades pulmonares funcionantes (ressecções pulmonares, intubação seletiva, pneumotórax, pneumonia, atelectasia, edema pulmonar cardiogênico ou não cardiogênico), assim como nos distúrbios da caixa torácica, grandes derrames pleurais, ascites e diálise peritoneal.

Complacência pulmonar A complacência pulmonar (CL), excluindo a parede torácica, é calculada como:

CL = Vt / Pplat – PEEPtot – Pes , onde V é o volume corrente inspirado ou tidal volume; Pplat é a pressão de platô; PEEP é attot pressão expiratória final positiva total, incluindo a PEEP extrínseca ou externa e a PEEP in trínseca, e Pes é a pressão esofágica.

A complacência pulmonar não é medida rotineiramente, pois requer a colocação de um cate ter esofágico para medir a pressão esofágica e inferir a pressão pleural. Os valores normais de complacência pulmonar giram em torno de 120ml/cmH2O.

70 Complacência da parede torácica

A complacência da parede torácica (Ccw) é calculada como:

Ccw = Vt / Pes , onde Vt é o volume corrente inspirado ou tidal volume e Pes é a pressão esofágica.

Não é medida rotineiramente, pois requer a colocação de um cateter esofágico para medir a pressão esofágica e inferir a pressão pleural. Os valores normais de complacência torácica giram em torno de 160ml/cmH2O.

Complacência dinâmica do sistema respiratório

A complacência dinâmica do sistema respiratório (Cdyn) é um índice comum e facilmente medido. É um índice dinâmico de relação pressão-volume (P-V), calculado como:

Cdyn = Vt / Ppico – PEEPtot onde V é o volume fornecido pelo ventilador, Ppico é o pico de pressão das viast aéreas e PEEP é a PEEP total.tot

A complacência dinâmica não é uma medida real da complacência do sistema respiratório, já que engloba, também, a pressão resistiva aplicada, além de poder variar conforme as variações do fluxo inspiratório, motivo pelo qual seus valores devem ser interpretados de forma criteriosa.

Pode estar reduzida em situações de aumento da resistência de vias aéreas e em distúrbios do parênquima pulmonar e da caixa torácica. Os valores normais da complacência dinâmica, em adultos, são de 80 a 180ml/cmH2O.

Curvas de complacência ou curvas pressão-volume

A curva P-V é uma técnica utilizada para descrever as propriedades mecânicas es táticas do sistema respiratório, sendo essencialmente utilizada em pacientes com le são pulmonar aguda (LPA) e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), situações em que foi proposta como um meio de observar a evolução da gravidade.

As curvas P-V permitem calcular e monitorizar a complacência estática do sistema respirató rio e verificar, quando presentes, os valores dos pontos de inflexão inferior (Pinf) e superior (Psup) (ver figura 3).

Figura 3 - Curva pressão-volume mostrando os pontos de inflexão inferior

(Pinf) e superior (Psup). A medida da inclinação da porção retilínea da curva (intervalo entre os traços A e B) reflete o valor de complacência estática, que corresponde à variação de volume sobre a variação de pressão.

As curvas P-V avaliam, em parte, as características do pulmão e, em parte, as carac terísticas da parede torácica. Em vista disso, essas curvas do sistema respiratório deveriam, idealmente, ser obtidas como um todo, do pulmão (pulmonares) e da caixa torácica (torácicas).

As curvas P-V do sistema respiratório são obtidas plotando os volumes pulmona res contra as pressões de via aérea (Pplat-PEEP, com ou sem correção da PEEP intrínseca).

As curvas P-V pulmonares são realizadas plotando os volumes pulmonares contra as diferen ças de pressão entre as pressões de via aérea e esofágicas.

As curvas P-V torácicas são aferidas plotando os volumes pulmonares contra as pressões esofágicas.

a - Avaliação das curvas

Em indivíduos normais, em posição supina, a curva P-V mostra duas inflexões: uma infe rior, devido à mecânica da parede torácica quando em baixos volumes pulmonares e uma superior, devido à hiperdistensão pulmonar em volumes próximos da capacidade pulmo nar total.

Em pacientes com SARA, a forma habitual da curva P-V costuma ser sigmoidal, com uma parte inferior, correspondente a uma complacência baixa, uma inflexão inferior

(Pinf), uma parte linear, com uma complacência um pouco menos reduzida, uma inflexão superior (Psup) e uma parte superior, onde a complacência cai novamente (figura 3).

TÓRIAb - Técnicas de obtenção das curvas Várias técnicas têm sido empregadas para obter as curvas P-V:

Todos estes métodos podem ser utilizados para determinação das curvas P-V, porém o mais rápido, fácil, simples, sem complicações e que mais tem sido utilizado recentemente é o do fluxo contínuo.

Modernos ventiladores estão, cada vez mais, incorporando tecnologia que permite a realiza ção das curvas P-V com fluxo contínuo à beira de leito e sem que seja necessário desconectar o paciente do ventilador.

Distinga cada tipo de medida de complacência, mencionando sua especificidade, indica ções e limitações.

Resistência

Resistência do sistema respiratório (Rrs) é a oposição ao fluxo de gases, devido a forças de fricção, na parte interna do sistema respiratório. Pode ser simplificadamente interpretada como um somatório de três componentes:

A resistência do sistema respiratório não parece constante e pode variar com a fase da respi ração, o volume pulmonar e a velocidade do fluxo dos gases. Tende a ser maior:

A mensuração da resistência do sistema respiratório é útil tanto no diagnóstico das síndromes de obstrução das vias aéreas bem como para avaliar a resposta às medidas terapêuticas.

73 Várias medidas de resistência podem ser realizadas, como:

De todas as medidas de resistência, a mais freqüentemente avaliada é a resistência inspiratória máxima (Rmáx), que representa o somatório das resistências inspiratória mínima e adicional. Pode ser calculada como:

Rmáx = Ppico – Pplat / fluxo , onde Ppico é a pressão de pico e Pplat é a pressão de platô.

Os valores normais de Rrs, em adultos, se situam abaixo de 4cmH2O/L/s. A Rrs encontra-se aumentada em todas as situações de broncoespasmo, podendo ocorrer em pacientes com

DPOC e SARA e reduzindo com o uso de broncodilatadores.

A resistência do sistema respiratório pode ser inferida a partir de dados obtidos com o cálcu lo da complacência dinâmica.

LEMBRAR Em condições passivas, em que o volume total, a velocidade do fluxo e a com placência estática permanecem inalterados, mudanças na Cdyn podem ser con seqüência de alterações na resistência. Nestas situações, o aumento da resis tência causa redução da Cdyn e a resposta aos broncodilatadores será inferida a partir de um aumento da mesma.

Discorra sobre as diferentes medidas de resistência e sua relação no diagnóstico das síndromes de obstrução das vias aéreas.

As principais complicações da VMI incluem:

■ ■■■■barotrauma e volutrauma incluindo pneumotórax, pneumomediastino e enfisema sub cutâneo, que, em geral, são decorrentes de ventilações com altos volumes e altas pres sões.

TÓRIAPodem ser prevenidos com o uso de técnicas ventilatórias protetoras;

■ ■■■■agravamento da lesão pulmonar, que, em geral, é decorrente de abertura e colabamento cíclico alveolar e do uso de concentrações altas de oxigênio por longos períodos de tempo.

Pode ser minimizada com o uso de técnicas ventilatórias protetoras e das menores concen trações possíveis de FiO2;

■ ■■■■alterações hemodinâmicas que podem estar relacionadas à redução do retorno venoso pelo aumento de pressão positiva intratorácica, pelo surgimento de PEEP intrínseca, pelo aparecimento de complicações do tipo pneumotórax, ou à ocorrência de síndrome coronariana aguda.

Podem ser reduzidas com um controle hemodinâmico rígido e com a prevenção das demais complicações associadas à ventilação mecânica;

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