Apostila Coleta de sangue CNPQ

Apostila Coleta de sangue CNPQ

(Parte 1 de 8)

1ª Edição Outubro de 2005 Direitos autorais reservados.

Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / ML para

Coleta de Sangue Venoso, 1ª.ed. / elaborado pelo Comitê de Coleta de Sangue da SBPC/ML e BD Diagnostics - Preanalytical Systems. São Paulo, 2005 76 p.

1. Sangue. 2. Técnicas de Laboratório Clínico. 3. Técnicas e Procedimentos de Laboratório. I. SBPC/ML. I. BD Diagnostics - Preanalytical Systems. I. Título

Dr. Nairo Massakazu Sumita

Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clínica da Faculdade de Medicina – Universidade de São Paulo (FMUSP), Diretor do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão de Laboratório Central – HCFMUSP, Coordenador do Serviço de Química Clínica – Departamento de Patologia Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein.

Dr. Ismar Barbosa

Médico Patologista Clínico, Gerente Técnico do Programa para Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).

Dr. Adagmar Andriolo

Professor Livre-Docente de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, Assessor Médico do Fleury – Centro de Medicina Diagnóstica.

Dra. Áurea Lacerda Cançado

Médica Patologista Clínica do Laboratório Central do Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG).

Dra. Luisane Maria Falci Vieira Médica Patologista Clínica, Diretora Científica da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial.

Dra. Maria Elizabete Mendes

Doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médica Patologista Clínica, Chefe da Seção Técnica de Bioquímica de Sangue da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Dra. Patrícia Romano

Biomédica, Pós-Graduada em Saúde Pública, Especialista em Aplicação de Produtos da área de BD Diagnostics - Preanalytical Systems.

Dra. Rita de Cássia Castro

Médica Clínica Geral e Endocrinologista, Pós-Gradução (nível mestrado) em Neuroendocrinologia, executiva com experiência nas áreas de Diagnóstico, Indústria Farmacêutica, Consumo, Comunicação e Relacionamento com Clientes, Gerente de Assuntos Médicos BD – Região América Latina Sul.

Dr. Ulysses Moraes Oliveira

Diretor Científico do Laboratório Franceschi. Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/ Medicina Laboratorial, Biênio 2004/2005.

Este documento propõe recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) para a coleta de sangue venoso.

Representa o resultado do esforço de profissionais reunidos, com o propósito de coletar, analisar e selecionar procedimentos que abrangessem, de forma clara e objetiva, itens importantes para a coleta de sangue venoso.

Neste projeto, estiveram reunidas por seis meses consecutivos, pessoas que dedicaram tempo e energia a este tema de trabalho. A força-tarefa constituiu-se de professores associados da SBPC/ML, em parceira com experientes profissionais da BD (Becton, Dickinson and Company).

O esforço resultou neste Documento, estruturado em aspectos técnicos, profundamente analisados, baseados na prática, na moderna literatura científica nacional e internacional, e nos aspectos do relacionamento humano durante o ato da coleta de sangue venoso.

Estas recomendações envolvem as referências normativas complementadas por bibliografia recomendada pelo grupo de trabalho.

Orgulhosamente, então, apresentamos este texto, no desejo de que ele não se encerre em si mesmo, mas que sirva de estímulo para discussões e para a busca de novos desafios.

São Paulo, outubro de 2005. Boa leitura!

para Coleta de Sangue Venoso9
1.Causas Pré-Analíticas de Variações dos Resultados de Exames Laboratoriais9
1.1 Variação Cronobiológica9
1.2 Gênero9
1.3 Idade9
1.4 Posição10
1.5 Atividade Física10
1.6 Jejum10
1.7 Dieta10
1.8Uso de Fármacos e Drogas de Abuso1
1.9 Aplicação do Torniquete1
1.10 Procedimentos Diagnósticos e/ou Terapêuticos1
1.1 Infusão de Fármacos1
1.12 Gel Separador12
1.13 Hemólise12
1.14 Lipemia12
2.Instalações e Infra-Estrutura Física do Local de Coleta13
2.1 Recepção e Sala de Espera13
2.2 Área Física da Cabine de Coleta13
2.3 Infra-Estrutura13
2.4 Equipamentos e Acessórios13
2.5 Conservação e Limpeza das Instalações13
3. Fase Pré-Analítica para Exames de Sangue14
3.1Procedimentos Básicos para Minimizar Ocorrências de Erro14
3.1.1 Para um paciente adulto e consciente14
3.1.2Para pacientes internados..................................................................................14
dificuldade de comunicação14
3.2 Definição de Estabilidade da Amostra16
3.3Transporte de Amostra como Fator de Interferência Pré-Analítica17
4. Procedimento de Coleta de Sangue Venoso18
4.1 Locais de Escolha para Venopunção18
4.2 Posição do Paciente20
Venoso20
Seringa e Agulha2
4.4.1Considerações sobre coleta de sangue venoso a vácuo.................................2
4.4.2Considerações sobre coleta de sangue venoso com seringa e agulha...........23
4.5 Considerações Importantes sobre Hemólise24
4.5.1 Boas práticas pré-coleta para evitar hemólise25
4.5.2 Boas práticas pós-coleta para evitar hemólise25
4.6 Recomendações para Tempo de Retração do Coágulo26
4.7 Centrifugação dos Tubos de Coleta26

I.Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial 3.1.3 Para pacientes muito jovens, ou inconscientes ou com algum tipo de 4.3Procedimento para Antissepsia e Higienização das Mãos em Coleta de Sangue 4.4Critérios para a Escolha da Técnica da Coleta de Sangue Venoso a Vácuo ou por

Acordo com a NCCLS29
4.8.1 Seqüência de coleta para tubos de plástico de coleta de sangue30
4.8.2 Seqüência de coleta para tubos de vidro de coleta de sangue30

4.8Recomendação da Seqüência dos Tubos a Vácuo na Coleta de Sangue Venoso de ÍNDICE

4.9Procedimento de Coleta de Sangue a Vácuo31
4.10Procedimento de Coleta de Sangue com Seringa e Agulha3
4.1 Cuidados para uma Punção Bem Sucedida36
4.12 Coletas em Condições Particulares38
4.12.1 Coleta de sangue via cateter de infusão38
4.12.2 Coleta de sangue via cateter de infusão com heparina39
4.12.3 Fístula artério-venosa41
4.12.4 Fluídos intravenosos41
4.13 Hemocultura41
4.14 Coleta de Sangue para Provas Funcionais43
4.15Coleta de Sangue em Pediatria e Geriatria4
4.16 Coleta de Sangue em Queimados45
4.17 Gasometria45
5. Garantia da Qualidade46
5.1 Qualificação dos Fornecedores e Materiais46
5.2Especificação dos Materiais para Coleta de Sangue a Vácuo46
5.2.1Agulhas para coleta múltipla.............................................................................46
5.2.2Adaptadores para coleta de sangue a vácuo...................................................47
5.2.3Escalpes para coleta múltipla de sangue a vácuo...........................................47
5.2.4Tubos para coleta de sangue a vácuo..............................................................48

4.8.3 Homogeneização para tubos de coleta de sangue..........................................30

Specimen Collection48
5.3.1Informações que o tubo a vácuo deve conter descritas no rótulo ou mesmo no
tubo....................................................................................................................50
5.3.2Concentração e volume dos anticoagulantes.................................................50
5.4 Requisição de Exames51
5.5 Identificação e Rastreabilidade51
5.6 Documentação52
5.7 Capacitação e Treinamento do Pessoal52
6. Aspectos de Segurança na Fase de Coleta53
6.1 Segurança do Paciente53
6.2 Riscos e Complicações da Coleta53
6.3 Formação de Hematoma53
6.4 Punção Acidental de uma Artéria53
6.5 Anemia Iatrogênica54
6.6 Infecção54
6.7 Lesão Nervosa54
6.8 Dor54
6.9 Segurança do Flebotomista54
6.10 Boas Práticas Individuais5
6.1 Equipamentos de Proteção Individual5
6.12 Cuidados na Sala de Coleta5
6.13 Descarte Seguro de Resíduos5
6.13.1 Classificação dos resíduos de saúde56
6.13.2 Identificação dos resíduos57
6.13.3 Manejo dos RSS (Resíduos de Serviços de Saúde)57
6.13.4 Transporte interno de RSS58
6.13.5 Armazenamento dos resíduos sólidos de saúde58
Referências Normativas Consultadas59
Referências Bibliográficas Consultadas e Recomendadas61
Seqüência de Coleta dos Tubos para Coleta de Sangue a Vácuo63

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A melhoria da qualidade na prestação de serviços de saúde tem sido uma busca constante e cada vez mais crescente no país.

A qualidade dos resultados dos exames laboratoriais está intimamente relacionada à fase pré-analítica e, principalmente, às condições de coleta de sangue venoso.

Inúmeras variáveis podem interferir no desempenho da fase analítica e, conseqüentemente, na exatidão e precisão dos resultados dos exames, vitais para a conduta médica e, em última instância, para o bem-estar do paciente.

Todos os laboratórios querem atender melhor e encantar o cliente. Ser atendido com excelência também é um desejo de todos. A difusão do conhecimento é a premissa básica para se alcançar estes objetivos.

A Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial e a BD criaram este

Documento de Recomendação de Coleta de Sangue Venoso que representa uma verdadeira prestação de serviços para os profissionais de saúde, pacientes e a população em geral, objetivando orientar e educar.

Este Documento não pretende esgotar todos os aspectos sobre os assuntos abordados, mas abre uma discussão focada e atualizada, sendo parte da sua proposta, futuras contribuições, revisões e complementações.

Esperamos que este Documento permita ao leitor aprimorar seus conhecimentos, e aplicá-los no dia-a-dia, promovendo mudanças que resultem em melhorias na atenção ao paciente.

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1.Causas Pré-Analíticas de Variações dos Resultados de Exames Laboratoriais

Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais é reduzir as dúvidas que a história clínica e o exame físico fazem surgir no raciocínio médico. Para que o laboratório clínico possa atender, adequadamente, a este propósito, é indispensável que o preparo do paciente, a coleta, o transporte e a manipulação dos materiais a serem examinados obedeçam a determinadas regras.

Antes da coleta de sangue para a realização de exames laboratoriais, é importante conhecer, controlar e, se possível, evitar algumas variáveis que possam interferir com a exatidão dos resultados. Classicamente, são referidas como condições pré-analíticas variação cronobiológica, gênero, idade, posição, atividade física, jejum, dieta, uso de drogas para fins terapêuticos ou não, e a aplicação de torniquete. Numa abordagem mais ampla, outras condições devem ser consideradas, como procedimentos terapêuticos ou diagnósticos, cirurgias, transfusão de sangue e infusão de soluções. Alguns aspectos do tubo de coleta, como o uso de gel separador, anticoagulantes e conservantes e características da amostra, como hemólise e lipemia, também podem ser causa de variação dos resultados.

1.1Variação Cronobiológica: corresponde às alterações cíclicas da concentração de um determinado parâmetro em função do tempo. O ciclo de variação pode ser diário, mensal, sazonal, anual, etc. Variação circadiana acontece, por exemplo, nas concentrações do ferro e do cortisol no soro, onde as coletas realizadas à tarde fornecem resultados até 50% mais baixos do que os obtidos nas amostras coletadas pela manhã. As alterações hormonais típicas do ciclo menstrual também podem ser acompanhadas de variações em outras substâncias. Por exemplo, a concentração de aldosterona é cerca de 100% mais elevada na fase pré-ovulatória do que na fase folicular. Além das variações circadianas, propriamente ditas, há que se considerar variações nas concentrações de algumas substâncias, em razão de alterações do meio ambiente. Em dias quentes, por exemplo, a concentração sérica das proteínas é significativamente mais elevada em amostras colhidas à tarde, quando comparadas às obtidas pela manhã, em razão da hemoconcentração.

A coleta de sangue para realização de exames de rotina pode ser efetuada no período da tarde?

Classicamente, a melhor condição para coleta de sangue para realização de exames de rotina é o período da manhã, embora não exista contra-indicação formal de coleta no período da tarde, salvo aqueles parâmetros que sofrem modificações significativas no decorrer do dia (exemplo: cortisol, TSH, etc.). É recomendável que exista uma indicação no laudo, do horário em que foi realizada a coleta, evitando interpretação equivocada do resultado.

1.2Gênero: além das diferenças hormonais específicas e características de cada sexo, alguns outros parâmetros sangüíneos e urinários se apresentam em concentrações significativamente distintas entre homens e mulheres, em decorrência das diferenças metabólicas e da massa muscular, entre outros fatores. Em geral, os intervalos de referência para estes parâmetros são específicos para cada gênero.

1.3Idade: alguns parâmetros bioquímicos possuem concentração sérica dependente da idade do indivíduo. Esta dependência é resultante de diversos fatores, como maturidade funcional dos órgãos e sistemas, conteúdo hídrico e massa corporal. Em situações específicas, até os intervalos de referência devem considerar essas diferenças. É importante lembrar que as mesmas causas de variações pré-analíticas, que afetam os resultados laboratoriais em indivíduos jovens, interferem nos resultados dos exames realizados em indivíduos idosos, mas a intensidade da variação

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1.5Atividade Física: o efeito da atividade física sobre alguns componentes sangüíneos, em geral, é transitório e decorre da mobilização de água e outras substâncias entre os diferentes compartimentos corporais, das variações nas necessidades energéticas do metabolismo e da eventual modificação fisiológica que a própria atividade física condiciona. Esta é a razão pela qual se prefere a coleta de amostras com o paciente em condições basais, mais facilmente reprodutíveis e padronizáveis. O esforço físico pode causar aumento da atividade sérica de algumas enzimas, como a creatinoquinase, a aldolase e a aspartato aminotransferase, pelo aumento da liberação celular. Esse aumento pode persistir por 12 a 24 horas após a realização de um exercício. Alterações significativas no grau de atividade física, como ocorrem, por exemplo, nos primeiros dias de uma internação hospitalar ou de imobilização, causam variações importantes na concentração de alguns parâmetros sangüíneos. O uso concomitante de alguns medicamentos, como as estatinas, por exemplo, pode potencializar estas alterações.

1.6Jejum: habitualmente, é preconizado um período de jejum para a coleta de sangue para exames laboratoriais. Os estados pós-prandiais, em geral, causam turbidez do soro, o que pode interferir em algumas metodologias. Nas populações pediátrica e de idosos, o tempo de jejum deve guardar relação com os intervalos de alimentação. Devem ser evitadas coletas de sangue após períodos muito prolongados de jejum, acima de 16 horas. O período de jejum habitual para a coleta de sangue de rotina é de 8 horas, podendo ser reduzido a 4 horas, para a maioria dos exames e, em situações especiais, tratando-se de crianças na primeira infância ou lactentes, pode ser de 1 ou 2 horas apenas.

Após uma coleta de sangue de rotina, qual o intervalo de tempo recomendado para iniciar a prática de um exercício físico ou retorno às atividades habituais?

A coleta de sangue não é procedimento impeditivo ou limitante para a prática de exercício físico. Importante ressaltar que cada caso deve ser avaliado individualmente, ficando a decisão final para o próprio paciente, ou a critério e orientação médica. A ingestão de alimento é necessária para encerrar o estado de jejum, antes da prática esportiva, sob o risco de hipoglicemia durante esta atividade.

tende a ser maior neste grupo etário. Doenças sub-clínicas também são mais comuns nos idosos e precisam ser consideradas na avaliação da variabilidade dos resultados, ainda que as próprias variações biológicas e ambientais não devam ser subestimadas.

1.4Posição: mudança rápida na postura corporal pode causar variações na concentração de alguns componentes séricos. Quando o indivíduo se move da posição supina para a posição ereta, por exemplo, ocorre um afluxo de água e substâncias filtráveis do espaço intravascular para o intersticial. Substâncias não filtráveis, tais como as proteínas de alto peso molecular e os elementos celulares terão sua concentração relativa elevada até que o equilíbrio hídrico se restabeleça. Por essa razão, níveis de albumina, colesterol, triglicérides, hematócrito, hemoglobina, de drogas que se ligam às proteínas e o número de leucócitos, podem ser superestimados. Este aumento pode ser de 8 a 10% da concentração inicial.

1.7Dieta: a dieta a que o indivíduo está submetido, mesmo respeitado o período regulamentar de jejum, pode interferir na concentração de alguns componentes, na dependência das características orgânicas do próprio paciente. Alterações bruscas na dieta, como ocorrem, em geral, nos primeiros dias de uma internação hospitalar, exigem certo tempo para que alguns parâmetros retornem aos níveis basais.

A ingestão de café é permitida antes da coleta?

Não. A cafeína pode induzir a liberação de epinefrina, que estimula a neoglicogênese, com conseqüente elevação da glicose no sangue. Além disto pode elevar a atividade da renina plasmática e a concentração de catecolaminas.

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1.9Aplicação do Torniquete: ao se aplicar o torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos, ocorre aumento da pressão intravascular no território venoso, facilitando a saída de líquido e de moléculas pequenas para o espaço intersticial, resultando em hemoconcentração relativa. Se o torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa fará com que alterações metabólicas, tais como glicólise anaeróbica elevem a concentração de lactato, com redução do pH.

1.10Procedimentos Diagnósticos e/ou Terapêuticos: como outras causas de variações dos resultados dos exames laboratoriais, devem ser lembrados alguns procedimentos diagnósticos (a administração de contrastes para exames radiológicos ou tomográficos, a realização de toque retal, de eletroneuromiografia) e alguns procedimentos terapêuticos, como: hemodiálise, diálise peritoneal, cirurgias, transfusão sangüínea e infusão de fármacos.

O fumo é permitido antes da coleta?

Não. O fumo pode elevar a concentração dos ácidos graxos, da adrenalina, do glicerol livre, da aldosterona, do cortisol, entre outros.

1.8Uso de Fármacos e Drogas de Abuso: este é um item amplo e inclui tanto a administração de substâncias com finalidades terapêuticas como as utilizadas para fins recreacionais. Ambos podem causar variações nos resultados de exames laboratoriais, seja pelo próprio efeito fisiológico in vivo ou por interferência analítica, in vitro. Dentre os efeitos fisiológicos devem ser citados a indução e a inibição enzimáticas, a competição metabólica e a ação farmacológica. Dos efeitos analíticos são importantes a possibilidade de ligação preferencial às proteínas e eventuais reações cruzadas. Alguns exemplos são mostrados no quadro 1.

Pela freqüência, vale referir o álcool e o fumo. Mesmo o consumo esporádico de etanol pode causar alterações significativas e quase imediatas na concentração plasmática de glicose, de ácido láctico e de triglicérides, por exemplo. O uso crônico é responsável pela elevação da atividade da gama glutamiltransferase, entre outras alterações.

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