Ginecologia

Ginecologia

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• Patrón sinusoidal: 2-5 oscilaciones por minuto con ausen- cia de reactividad. Es un patrón premortem, característico de isoinmunización Rh. - Ascensos o aceleraciones: aceleraciones transitorias de la FCF de más de 15 latidos y al menos 15 segundos de duración. Son signo de bienestar fetal. - Deceleraciones: descensos transitorios y periódicos de la FCF debido a contracciones uterinas o movimientos fetales. Según el decalaje con la contracción se clasifican en: • DIP tipo I o precoces: sincrónicas con la contracción. Son fisiológicas, debidas a estimulación vagal por compresión de la cabeza fetal (desaparecen con atropina). Se debe esperar la evolución espontánea del parto (MIR). • DIP tipo I o tardías: existe un decalaje o retraso respecto de la contracción de 40 segundos aproximadamente. Indican acidosis fetal y peor pronóstico; es necesario una microtoma de pH fetal. • DIP tipo I, variables o umbilicales: sin relación con la contracción. Secundarias a compresión del cordón umbilical. Pronóstico intermedio. - Criterios de reactividad en un registro cardiotocográfico: una vez realizado el registro podemos encontrar dos tipos de respuesta, según los cuales actuaremos de una manera o de otra: • Patrón reactivo (RAF positivo): línea de base entre 120 y 160 latidos/minuto, variabilidad entre 5 y 25 latidos/minuto, dos o más ascensos transitorios, no deceleraciones y más de 5 movimientos fetales en 30 min de registro no estresante. • Patrón no reactivo (RAF negativo): no cumple las características anteriores. Es necesario un registro estresante.

Registro estresante (prueba de oxitocina o test de Pose) Consiste en provocar contracciones uterinas mediante la infusión de oxitocina intravenosa o mediante las estimulación del pezón. Lo que pretendemos evaluar es la capacidad de intercambio uteroplacentario mediante el estudio cardiotocográfico. Su valoración precisa la obtención de 3 contracciones cada 10 minutos. Clasificación - Negativa: FCF normal, buena variabilidad y menos del 20% de DIP I en 10 contracciones (MIR 98, 194). - Positiva: más del 30% de DIP I en 10 contracciones. Es indicación de finalizar la gestación. - Dudosa: del 20 al 30% de DIP I. Es necesario un estudio con microtoma fetal si es posible.

+ Precoz 8-12 semanas

De elección16-18 semanas+ Tardía >18 semanas

>Riesgo aborto (1%)<Riesgo aborto (0.5%)Diagnóstico rápido Fines terapéuticos

Diagnóstico mas rápidoResultado 2-3 semanas

Tabla 3. Técnicas invasivas de diagnóstico prenatal .

Figura 8. Monitorización cardiotocográfica externa.

Transductor externo para la dinámica Transductor externo para FCF

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Indicaciones Registro cardiotocográfico no estresante no reactivo o dudoso. Contraindicaciones Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, amenaza de parto pretérmino, cicatrices uterinas (cesáreas anteriores o miomectomías con apertura de cavidad).

2. Intraparto Microtoma de sangre fetal Sirve para medir el pH de sangre fetal. Se realiza ante situaciones de sospecha de acidosis: registro patológico (ondulatoria baja o saltatoria), oligoamnios, líquido amniótico teñido de meconio, etc. (MIR 00F, 182). - pH normal: 7.25-7.45.

- pH prepatológico: 7.25-7.20. Es indicación de repetir microtoma de sangre fetal para nueva valoración en 15-30 minutos. - pH patológico: inferior a 7.20. Extracción fetal inmediata. Es el parámetro más seguro para diagnosticar el sufrimiento fetal intraparto (MIR 04, 94).

Registro cardiotocográfico

Para valorar bienestar fetal durante la dilatación y el expulsivo. Si la rotura de membranas ya se ha producido y hay dilatación cervical suficiente, se puede realizar monitorización interna, es decir, con un electrodo aplicado en el scalp fetal y un catéter de dinámica introducido en la cavidad amniótica (el registro que se hace anteparto se realiza con transductores externos, aplicados al abdomen de la madre, que miden la FCF y las contracciones y es menos preciso que la monitorización interna). Pulsioximetría Consiste en medir el estado de oxigenación fetal mediante la colocación de un pulsioxímetro (sensor en contacto con la piel fetal). Se requiere cierta dilatación uterina (3-4 cm). - Normal: valores de saturación de oxígeno entre 30 y 60%.

- Patológicos: saturación de oxígeno inferior al 30%: indican acidosis fetal. Se debe hacer una microtoma de sangre fetal. - Si los valores son inferiores a 10% está indicada la extracción fetal inmediata.

3.1.- Aborto

Concepto

El aborto se produce cuando se interrumpe la gestación antes de la 2 semana. En más del 80% de los casos ocurre antes de la semana 12, denominándose entonces aborto precoz, mientras que si ocurre entre la 12-2 semana se denomina aborto tardío. Es difícil determinar su incidencia debido a que muchas mujeres abortan sin darse cuenta. La frecuencia de aborto clínico es de aproximadamente el 10%. El riesgo aumenta con el aumen- to de edad de los progenitores y con el número de embarazos.Figura 9. Microtoma fetal. Figura 10. Monitorización cardiotocográfica interna.

El electrodo se inserta en el cuero cabelludo fetal mediante una espiral

Electrodo interno para FCFCatéter interno de dinámica

Descartar hipoglucemia o sueño fetal

Descartarfiebre materna 120-160

VARIABILIDADNormal (10-25)Silente (<5) o sinusoidalBaja (5-10)

Presentes AusentesAusentesASCENSOS O ACELERACIONES

DIP I (sincronía con la contracción, compresión cefálica)

DIP I. (decalaje 10-40 s Hipoxia fetal)

DIP umbilicales (decalaje variable, compresión cordón)

7.25-7.45 (normal)

<7.20 (patológico) Extracción fetal inmediata

7.25 - 7.20 (prepatológico; repetir pH en 15-30 min)

Tabla 4. Evaluación del bienestar fetal.

TEMA 3HEMORRAGIAS DEL PRIMER

Es muy importante saber hacer el diagnóstico diferencial entre las tres entidades (fundamental la tabla que se incluye en el tema), al igual que el manejo y las posibles complicaciones.

Ginecología y Obstetricia

19] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [

Etiología

Causas embrionarias: Son las más frecuentes, siendo el 50-60% de los casos debidos a alteraciones cromosómicas: trisomías (más frecuente la del cromosoma 16), monosomía X (45 X0, curiosamente se asocia a edad materna más joven) y poliploidías (MIR 99F, 183).

Causas maternas: - Infecciosas: TORCH (toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, herpes simple, sífilis). - Hormonales: insuficiencia lútea, diabetes mellitus y patología tiroidea. - Enfermedades crónicas graves.

- Alteraciones genitales: insuficiencia cérvico ístmica (que es la causa más frecuente de aborto tardío de repetición) (MIR 9, 175), miomas, sinequias. - Colagenosis: síndrome antifosfolipídico y lupus eritematoso sistémico. Se relacionan con abortos precoces de repetición.

Causas ambientales: - Teratógenos (alcohol, tabaco, metotrexate...).

- Déficit de vitaminas (ácido fólico, vitamina A).

- Sustancias ergóticas o prostaglandínicas (misoprostol) que producen contracciones uterinas.

Formas clínicas

Amenaza de aborto Es la aparición de una metrorragia en la primera mitad de la gestación acompañada de contracciones más o menos intensas. El cuello uterino está cerrado y el embrión o feto presenta latido cardíaco positivo comprobado por ecografía. La frecuencia es del 20-25%, de los cuales menos de la mitad abortan.

Aborto en curso (inevitable) Es la presencia de contracciones uterinas con cuello uterino modificado y producto de la concepción todavía en el útero (MIR).

Aborto consumado Consiste en la expulsión del huevo. Cesan las contracciones uterinas y el dolor. Puede ser completo (expulsión total de restos) o incompleto (expulsión parcial de restos ovulares, quedan restos intrauterinos).

Aborto diferido o retenido Es aquel en el que se comprueba la muerte del embrión sin producirse la expulsión del mismo, es decir, tiene un diagnóstico ecográfico. El cuello uterino está cerrado. Para el diagnóstico encontramos los siguientes signos: ausencia de síntomas de embarazo, útero menor que amenorrea, disminución del nivel de gonadotrofinas y definitivamente por la ecografía (si no se detecta embrión se denomina huevo huero). Existe riesgo de coagulopatías (CID por liberación de trombo- plastinas placentarias), por lo que se determinan los productos de degradación del fibrinógeno (MIR 97F, 185).

Aborto habitual o recurrente Tiene una frecuencia de aparición del 0.3%. Se define como la aparición de 3 o más abortos consecutivos, o más de 5 cuando se han tenido embarazos a término entre ellos.

Diagnóstico

- Ecografía: determina la viabilidad fetal. - Tacto bimanual: para verificar que la altura uterina corresponda con la esperada por fecha de última regla y estado del cérvix. - Descenso de los niveles de ß HCG.

Tratamiento

- Amenaza de aborto: se recomienda reposo absoluto y abstinencia de relaciones sexuales. En ocasiones se asocian gestagénos aunque no se ha comprobado su utilidad. - Aborto en curso o incompleto: legrado evacuador bajo anestesia y gammaglobulina anti-D si es Rh negativa la gestante. - Aborto diferido: aspirado o legrado evacuador. Si la gestación es mayor de 12 semanas se induce el parto con prostaglandinas y posteriormente se realiza el legrado (MIR 98F, 4). También debe administrarse la gammaglobulina anti-D si la mujer es Rh negativa.

Complicaciones

- Hemorragia por persistencia de restos ovulares, coagulopatía o atonía uterina. - Coagulación intravascular diseminada por liberación de tromboplastina corial o placentaria. - Aborto séptico: es el que cursa con fiebre de más de 38ºC, dolor suprapúbico y expulsión de restos malolientes o purulentos. Los gérmenes implicados más frecuentemente son E. coli, bacteroides y estreptococos. Su tratamiento es el legrado inmediato asociado a antibióticos intravenosos. Si se detecta Clostridium welchiio la paciente está en shock séptico se debe realizar histerectomía. - Síndrome de Asherman: sinequias uterinas postlegrado.

- Perforación uterina secundaria al legrado. Es más frecuente en multíparas y en abortos tardíos.

3.2.- Incompetencia cervical

Durante el segundo trimestre de gestación se produce una dilatación indolora del cuello uterino con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsión del feto inmaduro. Se eviden-

Figura 1. Feto de 14 semanas (aborto tardío). Figura 2. Legras cortantes para legrado uterino.

20 ManualA Mir] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [ w.academiamir.com cia generalmente a partir de la semana 16. Suele repetirse en embarazos subsiguientes.

Etiología

La causa no siempre está clara, se asocia más frecuentemente a traumatismos cervicales (conización, dilatación cervical repetida por legrados múltiples anteriores, desgarros cervicales en partos previos …) o a un desarrollo cervical anómalo por alteraciones anatómicas del aparato genital (úteros dobles, etc.).

Diagnóstico

- Clínica y exploración: dilatación del OCI de unos 2-3 cm en gestante a partir de las 16 semanas en ausencia de contracciones uterinas, es decir, descartando parto pretémino. - Antecedentes de 2 o más abortos tardíos.

Tratamiento

Cerclaje cervical entre la semana 14-16 que se mantiene hasta la semana 37. Se debe retirar antes si aparecen signos de infección intrauterina, rotura de membranas, metrorragia o si se desencadena el parto.

3.3.- Gestación ectópica

Es aquella que se produce fuera de la cavidad endometrial. Su frecuencia oscila entre el 1-2% aunque ha ido aumentando en los últimos años; su mortalidad ha descendido. La coexistencia de una gestación intrauterina y otra extrauterina se denomina gestación heterotópica.

Etiología

Son factores favorecedores todos aquellos que retrasen el transporte del óvulo hacia la cavidad endometrial ya que la implantación se produce el 5-7 día posfecundación y se produce allí donde se encuentre el blastocisto. - Factores de riesgo elevado: • Cirugía tubárica previa.

• Gestación ectópica previa.

• Enfermedad tubárica documentada.

• Exposición intrauterina a dietilbestrol. - Factores de riesgo moderado: • Infección genital previa (EIP).

• Esterilidad y técnicas de reproducción asistida.

• Uso de dispositivos intrauterinos como método anticonceptivo. - Factores de riesgo bajo: • Tabaquismo.

• Edad del primer coito por debajo de los 18 años.

• Ducha vaginal.

• Historia de abortos previos.

También debes recordar que se da con más frecuencia en mujeres multíparas (MIR 07, 165).

Localización

Trompa(97%): el más frecuente es el ampular(80%), seguido de la ístmica, fimbrias, ovario y abdominal (MIR 01, 161).

Clínica

La clínica es inespecífica, varía con la localización y evolución. Suele presentarse como un sangrado vaginal oscuro, escaso e intermitente tras amenorrea de 6-7 semanas y dolor abdominal. Hasta en un 50% de los casos es asintomático (MIR 0, 32).Si sangra hacia cavidad peritoneal se manifiesta como un dolor agudo en fosa ilíaca, Douglas sensible, dolor a movilización cervical y signos de peritonismo (abdomen agudo). Si se produce una rotura ístmica se presenta como un dolor intenso acompañado de hipotensión, palidez y shock.

Diagnóstico

- Exploración: útero de tamaño menor que el esperado por amenorrea, doloroso a la movilización cervical, con masa anexial dolorosa. - Determinar la existencia de gestación mediante ß-HCG en orina o en sangre y ecografía transvaginal como primer paso para visualizar la ausencia de gestación intrauterina (MIR). • ß-HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en meseta de sus valores. Valores superiores a 1000 UI en ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente sugestivas de gestación ectópica. • Ecografía transvaginal: es la técnica de elección para el diagnóstico de sospecha y en ocasiones de confirmación cuando se visualiza saco gestacional extrauterino. Útero con reacción decidual, sin vesícula gestacional. - Culdocentesis (aspiración fondo de saco de Douglas): en desuso (MIR 97F, 183). - Laparoscopía y anatomía patológica: dan el diagnóstico de certeza (MIR 08, 259). Debe practicarse ante dudas diagnósticas. En la anatomía patológica del contenido uterino se observa decidua con ausencia de vellosidades coriales, lo que se llama signo de Arias Stella, que es altamente sugestivo, aunque no patognomónico, de gestación ectópica.

Tratamiento

Expectante Se deja a la paciente en observación con ecografías y niveles seriados de ß-HCG.

Figura 3. Cerclaje cervical. Figura 4. Localizaciones más frecuentes de la gestación ectópica.

Abdominal <1%

Cervical 1%

Ístmico 12% Ampular 78%

Infundibular 5% Ovárico 1–2%

Ginecología y Obstetricia

21] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [

Indicaciones - Cifras de ß-HCG descendientes (ß-HCG inferior a 1.0 UI).

- Localización tubárica.

- Diámetro del embarazo ectópico menor de 4 cm.

- Ausencia de movimiento cardíaco embrionario. Se deben realizar controles seriados de ß-HCG y ecográficos.

Médico Metotrexate parenteral: intramuscular o inyección directa en saco gestacional asociando ácido folínico para prevenir la toxicidad hematológica. Indicaciones - Todos los criterios aplicados para la conducta expectante y además: - Gestaciones ectópicas no tubáricas (cornual, cervical, etc.) donde la cirugía podría producir hemorragias cataclísmicas. - No contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacológico (patología hepática, trombocitopenia, anemia severa o leucopenia). Requiere controles hematológicos con perfil hepático, de ß- HCG y ecografías seriadas.

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