REUOL v4n1p302-09 abr-jun 2010

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Menezes AEB, Leal LP, Osório M. Validation of hematimetric indices in the etiologic diagnosis… Rev enferm UFPE on line. 2010 Abr/Jun;4(1):302-09 302

VALIDATION OF HEMATIMETRIC INDICES IN THE ETIOLOGIC DIAGNOSIS IRON DEFICIENCY ANEMIA IN 6 TO 23 MONTHS-OLD TODDLERS

VALIDAÇÃO DE ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA ANEMIA FERROPRIVA EM CRIANÇAS DE 6 A 23 MESES

VALIDACIÓN DE ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA ANEMIA FERROPRIVA EN NIÑOS DE 6 A 23 MESES

Ana Elisabeth Burle de Menezes1, Luciana Pedrosa Leal2, Mônica Maria Osório3 ABSTRACT

Objective: to validate hematimetric indices in the etiologic diagnosis of iron deficiency anemia in 6 to 23 month-old toddlers. Method: transversal study in 402 children without diagnosis of chronic diseases seen in the Pediatric and Child Care Unit of the Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira of the Pernambuco. The project was approved by the Committee for Ethics and Research on Human Beings in 02/1/2001. Vein blood was analyzed throw cell counter. Sensitivity, specificity and predictive value tests were used in order to determine the validity, using the hemoglobin as standard. Results: the hematimetric indices indicated good specificity, low sensitivity and high positive predictive values. When anemia was related with the hematimetric indices, 15,4% of the toddlers had microcytosis, and 28,8% and 51,4% had hypochromia for MCH and MCHC, respectively. Conclusion: anemia may occur without blood morphological alterations, suggesting that hematimetric indices are not appropriate for the initial diagnosis of iron deficiency anemia. Descriptors: diagnosis; anemia; iron-deficiency; validation studies; erythrocyte indices; child health; child nutrition disorders; child care.

Objetivo: validar os índices hematimétricos para diagnóstico etiológico da anemia ferropriva em crianças de 6 a 23 meses. Método: estudo transversal em 402 crianças sem diagnóstico de doenças crônicas, atendidas nos Serviços de Puericultura e Pediatria do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira em Pernambuco, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos 1/02/2001. O sangue venoso foi analisado por contador de células automático. Para a validação, foram empregados os testes de sensibilidade, especificidade e valores preditivos, utilizando a hemoglobina como padrão. Resultados: os índices hematimétricos apresentaram boa especificidade, baixa sensibilidade e altos valores preditivos positivos. Ao relacionar a anemia com os índices hematimétricos, 15,4% das crianças apresentaram microcitose, e 28,8% e 51,4%, hipocromia, respectivamente pelo HCM e CHCM. Conclusão: a anemia pode ocorrer sem as alterações morfológicas no sangue, sugerindo que os índices hematimétricos não seriam adequados para o diagnóstico inicial da anemia ferropriva. Descritores: diagnóstico; anemia ferropriva; estudos de validação; índices de eritrócitos; saúde da criança; transtornos da nutrição infantil; cuidado da criança.

Objetivo: validar los índices hematimétricos para diagnóstico etiológico de la anemia ferropriva en niños de 6 a 23 meses. Método: estudio transversal en 402 niños sin diagnóstico de enfermedad crónica, atendidos en los Serviços de Puericultura y Pediatria del Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira en Pernambuco, aprobado por el Comité de Ética y Investigación en Seres Humanos en 1/02/2001. El sangre venoso fue analizado por el contador de células automático. Para la validación, fueron empleados los test de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, utilizando la hemoglobina como patrón. Resultados: los índices hematimétricos presentaron buena especificidad, baja sensibilidad y altos valores predictivos positivos. Al relacionar la anemia con los índices hematimétricos, 15,4% de los niños presentaron microcitose, y 28,8% y 51,4%, hipocromia, respectivamente para HCM y CHCM. Conclusion: la anemia puede ocurrir sin las alteraciones morfológicas en la sangre, sugiriendo que los índices hematimétricos no serian adecuados para el diagnóstico inicial de la anemia ferropriva. Descriptores: diagnóstico; anemia ferropriva; estudios de validación; índices de eritrócitos; salud del niño; transtornos de la nutrición del niño; cuidado del niño.

1,2,3 Universidade Federal de Pernambuco/UFPE. Recife, Pernambuco, Brasil. E-mails: ana.burle@ig.com.br; lucianapleal@hotmail.com; mosorio@ufpe.br

Artigo elaborado a partir da dissertação Determinação do diagnóstico diferencial da anemia ferropriva e validação dos índices hematimétricos - VCM,

HCM e CHCM - em menores de 23 meses. Programa de Pós-Graduação em Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco. Data da defesa: 28/02/2005.

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A anemia ferropriva é um dos maiores problemas de saúde pública e uma de suas principais causas é a deficiência de ferro. É mais evidente em países com estrutura social desigual, ocasionando sérios riscos à saúde dos indivíduos e, acometendo principalmente o grupo materno-infantil.1 Ela corresponde ao terceiro estágio da deficiência de ferro, originada quando a produção de hemoglobina está reduzida e o volume corpuscular médio da hemácia abaixo dos limites normais de referência para pessoas de mesma idade e sexo. As hemácias de indivíduos com anemia ferropriva apresentam-se geralmente hipocrômicas e microcíticas.2,3

A prevalência da anemia ferropriva é reduzida até os quatro primeiros meses de vida, momento a partir do qual a reserva de ferro orgânica começa a se exaurir.4 Somamse a isso, o rápido crescimento da criança, que impõe uma necessidade de ferro aumentada, o desmame precoce e a má qualidade da dieta.2,5

A estimativa da anemia em mais de dois bilhões de indivíduos justifica os estudos que investigam estratégias para aumentar a especificidade e a sensibilidade de seu diagnóstico. Estes estudos são importante na determinação do melhor e mais rápido método de diagnóstico, seja por suas facilidades metodológicas ou pelo custo do processo, com consequente implementação de ações que evitem o agravamento da anemia na população.1,6

Nesse sentido têm-se utilizado combinações dos diferentes parâmetros hematológicos e bioquímicos para diagnosticar a anemia da forma mais precisa. Na avaliação da anemia ferropriva vários parâmetros laboratoriais podem ser usados, tais como o hemograma, ferro sérico, saturação de transferrina e ferritina sérica. Entre eles, o hemograma é o mais utilizado dado a maior facilidade de acesso à população, simplicidade técnica, baixo custo e capacidade de fornecer várias informações, como os valores de hemoglobina, hematócrito, contagem de hemácias e a determinação dos índices hematimétricos (volume corpuscular médio - VCM, hemoglobina corpuscular média - HCM, concentração de hemoglobina corpuscular média - CHCM e amplitude de distribuição dos eritrócitos – RDW), fundamentais para a classificação morfológica das anemias. Entretanto, para o diagnóstico epidemiológico da anemia na atenção básica, a hemoglobina constitui-se o parâmetro mais empregado, sendo os demais índices hematimétricos ainda pouco utilizados no diagnóstico diferencial da anemia.1,6,7

diagnóstico epidemiológico das anemias

O objetivo deste estudo foi validar os índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM) para o diagnóstico etiológico da anemia ferropriva em crianças de 6 a 23 meses, visando, desta maneira, identificar a sua utilização como um critério sistemático no

O estudo descritivo constou de 402 crianças dos 6 aos 23 meses de idade, acompanhadas pelas respectivas mães biológicas no atendimento ambulatorial de puericultura e pediatria do Instituto de

Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), em Recife-PE.

O cálculo do tamanho da amostra baseouse na fórmula para avaliar a sensibilidade e especificidade de testes diagnósticos: N= Z x Z (P(1-P)/ DxD.8 Foi tomado como base o estudo de Hadler et al.9 que diagnosticou a anemia em lactentes utilizando como padrão ouro a hemoglobina (<1 g/dl) e o HCM com o ponto de corte de 2,2 pg, obtendo-se uma sensibilidade de 52%. Este valor foi utilizado para o valor de P. O valor de D (semiamplitude do intervalo de confiança) foi definido como igual a 5% e o de Z, como 1,96

(para =0,05 e IC=95%). Para este cálculo seriam necessárias 383 crianças. Considerando-se um acréscimo de 10% para compensar as perdas, totalizariam 421 crianças.

Como critério de exclusão, consideraramse as crianças portadoras de doenças crônicas (cardiopatias, doenças reumáticas, nefropatias, afecções do aparelho gastrointestinal e respiratório etc.) com diagnóstico confirmado no momento da consulta. A captação das crianças durante o trabalho de campo foi realizada diariamente, independente do motivo da consulta, até alcançar o número previsto da amostra, no período de 31 de maio a 30 de outubro de 2001.

A coleta de sangue das crianças para determinação do hemograma foi realizada por profissional treinado, devendo-se, para tal, colocá-las sentadas no colo de suas respectivas mães, de maneira confortável, com o braço estendido e imobilizado. A antisepsia do local escolhido foi realizada com álcool a 70% para posterior punção com

Menezes AEB, Leal LP, Osório M. Validation of hematimetric indices in the etiologic diagnosis… Rev enferm UFPE on line. 2010 Abr/Jun;4(1):302-09 304 agulha ou scalp nº 23 e seringa descartável. Após a coleta de 1 a 5 mililitros de sangue, este foi acondicionado em tubos de microtainer com 1 ou 2 gotas de anticoagulante.

Em seguida, o sangue foi transportado para a análise laboratorial, em contador de células automático da marca Coulter, modelo T-890, que fornece sete parâmetros: hemoglobina, hematócrito, contagem de hemácias (eritrócitos), VCM, HCM, CHCM e leucócitos.

No diagnóstico da anemia, utilizou-se a hemoglobina < de 11g/dl, para crianças de 6 a 59 meses de idade, conforme recomendações da OMS.1 A classificação da anemia foi determinada de acordo com os seguintes níveis: < 7 g/dl = anemia grave, 7-8,9 g/dl = anemia moderada , 9-10,9 g/dl = anemia leve.10

Os índices hematimétricos utilizados foram o VCM, HCM e CHCM. O VCM é derivado do cálculo entre o hematócrito e o número de hemácias, enquanto que o HCM é proveniente do cálculo entre a hemoglobina e o número de hemácias, e a fórmula do CHCM é o resultado da relação entre hemoglobina e o hematócrito.1

Na avaliação da anemia em populações, devem ser usados os valores de -2DP, limítrofes mínimos de normalidade, segundo as recomendações propostas pela OMS. Dessa maneira, neste estudo se utilizaram os limites inferiores de normalidade para o número de eritrócitos (3,8 milhões/mm³), hematócrito (32%), VCM (67 fentolitros), HCM (2 picogramas) e o CHCM (32%).1

As informações oriundas do hemograma foram codificadas e digitalizadas em dupla entrada utilizando o software EPI - INFO versão 6.04, para devidas análises.

Os dados foram analisados por meio de técnicas de estatística descritiva como distribuição de freqüência absoluta e percentual, média, desvio padrão e percentual de indivíduos afetados ou não pela anemia.

Para verificar a correlação entre os parâmetros hematológicos, utilizou-se o coeficiente de Spearman. Na validação dos índices hematimétricos, determinaram-se a sensibilidade, especificidade e os valores preditivos,8 utilizando-se a hemoglobina como padrão ouro.1

Na avaliação de um teste diagnóstico existem quatro interpretações possíveis, ou

negativo)

seja, positivo na presença da doença (resultados verdadeiros positivos); negativo na ausência da doença (resultados verdadeiros negativos); positivo na ausência da doença (resultado falso positivo) e negativo na presença da doença (resultado falso

A etapa seguinte da análise correlacionou à hemoglobina e as diversas combinações dos índices hematimétricos, verificando-se, assim, todos os percentuais de prevalências da anemia.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo

Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do IMIP no dia 1 de fevereiro de 2001, atendendo à Resolução 196/96 do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa, a qual dispõe sobre diretrizes regulamentadoras para pesquisas envolvendo seres humanos. Todas as crianças diagnosticadas como anêmicas pela pesquisa receberam tratamento com sulfato ferroso oral e foram orientadas a serem acompanhadas até a cura da anemia.

Caracterização hematológica da amostra

Os valores das médias, respectivos desviospadrões e percentuais de indivíduos considerados abaixo dos pontos de corte dos índices hematológicos (número de hemácias, hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM e CHCM) encontram-se na tabela 1.

A prevalência de anemia foi de 89,1% nas crianças de 6 a 23 meses. Os resultados mostraram que as médias dos parâmetros VCM, HCM, CHCM e do número de hemácias, se encontravam nos níveis de normalidade, enquanto que a média da concentração de hemoglobina (9,8 1,0g/dl) e hematócrito

(30,5 2,9%) estavam abaixo dos pontos de corte. Quanto à avaliação das alterações morfológicas unicamente determinadas a partir dos índices hematimétricos, observa-se em relação ao VCM que 13,7% das crianças apresentavam-se abaixo do ponto de corte; enquanto que em relação ao HCM e CHCM, respectivamente, 25,6% e 47,3% das crianças encontravam-se abaixo da normalidade.

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Tabela 1. Valores médios, desvios-padrões dos índices hematológicos e percentuais de crianças de 6 a 23 meses com valores abaixo dos pontos de corte. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Recife - PE, 2001.

Parâmetros Hematológicos _

Indivíduos com valores abaixo do ponto de normalidade (-2DP) %*

Nº de eritrócitos

Hemoglobina

Hematócrito

Na tabela 2 encontram-se as correlações entre os parâmetros hematológicos. Os resultados apresentaram baixas correlações do VCM, HCM e CHCM com a hemoglobina e o hematócrito e correlações negativas com o número de eritrócitos. A melhor correlação foi observada entre o VCM e o HCM (r=0,938), seguida pela correlação entre a hemoglobina e o hematócrito (r=0,926). Entre o HCM e CHCM verificou-se uma correlação de 0,669 e entre o VCM e o CHCM de 0,398.

Tabela 2. Coeficiente de correlação de Spearman (valores de r) entre variáveis hematológicas. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Recife - PE, 2001.

Parâmetros hematológic os

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