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1-DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ

O diagnóstico de gravidez baseia-se na história, no exame físico e nos testes laboratoriais. Quando nos deparamos frente a uma amenorreia1, devemos, antes de tudo, suspeitar da possibilidade de uma gestação. Na prática, para as mulheres que procuram os serviços com atraso menstrual que não ultrapassa 16 semanas, a confirmação do diagnóstico da gravidez pode ser feita pelo profissional de saúde da unidade básica, por meio de um teste imunológico para gravidez (TIG). 1.1-Teste Imunológico para a Gravidez Pesquisa-se a Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG)

Na gravidez, logo após a fecundação é concebido o sincício trofoblasto que produz HCG, que é responsável pela manutenção do Corpo Lúteo após o 15º. O Sincíco Trofoblasto começa a produzir progesterona, que é forma a placenta. A HCG fica elevada até o 2º mês de gravidez até 100.0 U, logo após o nascimento do bebê a HCG a mesma diminui. 1.2-Reação de Inibição da Aglutinação

Pesquisada na urina da mulher HCG, utilizando-se um Ac Anti-HCG. A Ausência de

Aglutinação: Teste positivo.

Os testes laboratorial é, inicialmente, recomendado para que o diagnóstico não demande o agendamento de consulta, o que poderia postergar a confirmação da gestação. Para as mulheres com amenorreia maior que 16 semanas ou que já saibam estar grávidas, o teste laboratorial é dispensável. A consulta deve ser realizada imediatamente para não se perder a oportunidade da captação precoce. Obs.: Caso o TIG for negativo, agendada-se consulta para o planejamento familiar, dando importância principalmente para o grupo alvo adolescente.

1-atraso menstrual.

2-FLUXOGRAMA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE :

3-FATORES DE RISCO QUE PODEM CONTRIBUIR PARA A GRAVIDEZ ATUAL:

3.1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis: • Idade menor que 15 e maior que 35 anos;

• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; • Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; • Situação conjugal insegura;

• Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular); • Condições ambientais desfavoráveis;

• Altura menor que 1,45m;

• Peso menor que 45kg e maior que 75kg;

• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.

3.2. História reprodutiva anterior: • Morte perinatal explicada ou inexplicada;

• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;

• Abortamento habitual;

• Esterilidade/infertilidade;

• Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;

• Nuliparidade e multiparidade;

• Síndromes hemorrágicas;

• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;

• Cirurgia uterina anterior;

• Macrossomia fetal.

3.3. Intercorrências clínicas crônicas: • Cardiopatias;

• Pneumopatias;

• Nefropatias;

• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);

• Hemopatias;

• Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou em uso de anti-hipertensivo;

• Epilepsia;

• Infecção urinária;

• Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras DST); • Doenças auto-imunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);

• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).

3.4. Doença obstétrica na gravidez atual: • Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;

• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; • Ganho ponderal inadequado;

• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;

•2 Amniorrexe prematura;

• Hemorragias da gestação;

• 3Isoimunização;

• Óbito fetal.

Obs.:Identificando-se um ou mais destes fatores, a gestante deve ser acompanhada e tratada na unidade básica de saúde (UBS), de acordo com os protocolos de orientação do Ministério da Saúde.

Os casos não previstos para tratamento na UBS deverão ser encaminhados para a atenção especializada que, após avaliação, deverá devolver a gestante para a atenção básica com as recomendações para o seguimento da gravidez ou deverá manter o acompanhamento pré-natal nos serviços de referência para gestação de alto risco.

4- ATENÇÃO NO PRÉ-NATAL: 4.1-CONSULTAS

A) PRIMEIRA CONSULTA : Na primeira consulta de pré-natal deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico.

B) CONSULTAS SUBSEQUENTES: Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais.

Obs.: As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade, quanto no cartão da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo, deve-se observar a discriminação dos fatores de risco no cartão de pré-natal, identificados

2-É a Ruptura Prematura das Membranas (RPM) 3-é uma doença fetal grave, caracterizada pela passagem transplacentária de hemácias fetais Rh positivo para a circulação materna, desencadeando na gestante uma produção de anticorpos que posteriormente causarão hemólise fetal. Em sua grande maioria, a imunização materna ocorre devido à sensibilização pelo fator Rh (cerca de 98,0% das vezes), mas outros antígenos podem ainda levar a uma imunização materna grave o suficiente para necessitar de tratamento antenatal.

pela cor amarela. A presença dessas anotações deverá ser interpretada pelo profissional de saúde como sinal de alerta. a) ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA

ASPECTO EMOCIONAL: Ao procurar o profissional para a primeira consulta de pré-natal, pressupõe-se que a mulher já pôde refletir sobre o impacto do diagnóstico da gestação. E este o momento crucial para a gestante pois de certa forma, a gestante já fez uma pressuposição de decisões conscientes quanto ao ato de dar continuidade à gestação. No entanto, existem inseguranças e no primeiro contato com o profissional a gestante busca: • Confirmar sua gravidez;

• Amparar suas dúvidas e ansiedades;

• Certificar-se de que tem bom corpo para gestar;

• Certificar-se de que o bebê está bem;

• Apoiar-se para seguir nessa “aventura”. Faz-se importante que o profissional de saúde: • Reconheça o estado normal de ambivalência frente à gravidez. Em geral toda gestante quer e não quer estar grávida. É um momento em que muitas ansiedades e medos primitivos afloram, daí a necessidade de compreender essa circunstância, sem julgamentos; • As dúvidas que surgirem na gestante quanto à sua capacidade de gerar um bebê normal, de vir a ser mãe e desempenhar esse novo papel de forma adequada; o profissional deve estar preparado para responde-las dentro da realidade que a cerca e dentro de seu entendimento; • Reconheça as condições emocionais dessa gestação: se a gestante tem um companheiro ou está sozinha, se tem outros filhos, se conta com o apoio da família, se teve perdas gestacionais, se desejou conscientemente engravidar e se planejou a gravidez. • Compreenda esse estado de maior vulnerabilidade psíquica da gestante para acolhê-la, sem banalizar suas queixas; • Tenha capacidade para entender que a gestante pode estar buscando figura de apoio; assim, o profissional fica muito idealizado e, por isso, passa a ser constantemente procurado, às vezes por dúvidas podem ser sem fundamento para o profissional , mas terrivelmente ameaçador para a gestante; • Estabeleça relação de confiança e respeito mútuos;

• Proporcione espaço na consulta para a participação do parceiro, para que ele possa, também, se envolver no processo gravídico-puerperal ativamente, favorecendo equilíbrio adequado nas novas relações estabelecidas com a chegada de um novo membro à família.

I. História clínica (observar cartão da gestante) • Identificação:

– nome;

– número do SISPRENATAL;

– idade;

– cor;

– naturalidade;

– procedência;

– endereço atual;

– unidade de referência. • Dados socioeconômicos;

• Grau de instrução;

• Profissão/ocupação;

• Estado civil/união;

• Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);

• Renda familiar;

• Pessoas da família com renda;

• Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);

• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);

• Distância da residência até a unidade de saúde;

• Antecedentes familiares: – hipertensão arterial;

– diabetes mellitus;

– doenças congênitas;

– gemelaridade;

– câncer de mama e/ou do colo uterino;

– hanseníase;

– tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); – doença de Chagas;

– parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.

• Antecedentes pessoais: – hipertensão arterial crônica;

– cardiopatias, inclusive doença de Chagas;

– diabetes mellitus; – doenças renais crônicas;

– anemias;

– distúrbios nutricionais (desnutrição, sobrepeso, obesidade);

– epilepsia;

– doenças da tireoide e outras endocrinopatias;

– malária;

– viroses (rubéola, hepatite);

– alergias;

– hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;

– portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);

– infecção do trato urinário;

– doenças neurológicas e psiquiátricas;

– cirurgia (tipo e data);

– transfusões de sangue. • Antecedentes ginecológicos: – ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);

– uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);

– infertilidade e esterilidade (tratamento);

– doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro

– doença inflamatória pélvica;

– cirurgias ginecológicas (idade e motivo);

– mamas (alteração e tratamento);

– última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado). • Sexualidade: – início da atividade sexual (idade da primeira relação);

– dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);

– prática sexual nesta gestação ou em gestações anteriores;

– número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa; – uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).

• Antecedentes obstétricos: – número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);

– número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações); – número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); – número de filhos vivos;

– idade na primeira gestação;

– intervalo entre as gestações (em meses);

– isoimunização Rh;

– número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); – número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g;

– mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);

– mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);

– natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);

– recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsanguinotransfusões;

– intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);

– complicações nos puerpérios (descrever);

– história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame). • Gestação atual: – data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); – peso prévio e altura;

– sinais e sintomas na gestação em curso;

– hábitos alimentares;

– medicamentos usados na gestação;

– internação durante esta gestação

– hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;

– ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); – aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente. I. Exame físico • Geral: – determinação do peso e da altura;

– medida da pressão arterial (ver técnica no item );

– inspeção da pele e das mucosas;

– palpação da tireoide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades); – ausculta cardiopulmonar;

– determinação da frequência cardíaca;

– exame do abdômen;

– exame dos membros inferiores;

– pesquisa de edema (face, tronco, membros).

• Específico (gineco-obstétrico): – exame de mamas (realizar orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentação estiver contra-indicada – portadoras de HIV/HTLV –, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição da fórmula infantil); – palpação obstétrica e identificação da situação e apresentação fetal;

– medida da altura uterina;

– ausculta dos batimentos cardíacos fetais;

– inspeção dos genitais externos;

– exame especular: a) inspeção das paredes vaginais; b) inspeção do conteúdo vaginal; c) inspeção do colo uterino; d) coleta de material para exame colpocitológico (preventivo de câncer), se houver indicação, e para a pesquisa de infecção por clamídia e gonococo, se houver sinais de inflamação e corrimento cervical mucopurulento; – toque vaginal;

– o exame físico das adolescentes deverá seguir as orientações do Manual de Organização de Serviços para a Saúde dos Adolescentes.

I. Exames complementares Na primeira consulta solicitar: – dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);

– grupo sanguíneo e fator Rh;

– sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana – glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;

– exame sumário de urina (Tipo I): repetir próxima à 30ª semana; – sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste” (ver item IV); – sorologia para hepatite B (HBsAg, de preferência próximo à 30ª semana de gestação);

– sorologia para toxoplasmose (IgM para todas as gestantes e IgG, quando houver disponibilidade para realização). Outros exames podem ser acrescidos a esta rotina mínima em algumas situações especiais: – proto-parasitológico: solicitado na primeira consulta, sobretudo para mulheres de baixa renda;

– colpocitologia oncótica (papanicolau), se a mulher não a tiver realizado nos últimos três anos ou se houver indicação; – bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade; – sorologia para rubéola;

– urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática, em que exista disponibilidade para esse exame; – 4ultra-sonografia obstétrica realizada precocemente durante a gestação nas unidades já estruturadas para isso, com o exame disponível.

Investigação de HIV/AIDS:

O diagnóstico da infecção pelo HIV, no período pré-concepcional ou no início da gestação, possibilita melhor controle da infecção materna e melhores resultados na profilaxia da transmissão vertical desse vírus. Por esse motivo, este teste deve ser oferecido, com aconselhamento pré e pósteste, para todas as gestantes, na primeira consulta do pré-natal, independentemente de sua aparente situação de risco para o HIV.

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