Manual Investigação de Óbito por causa mal definida

Manual Investigação de Óbito por causa mal definida

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Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Análise da Situação de Saúde

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Brasília/DF 2008

© 2008 Ministério da Saúde

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde: w.saude.gov.br/bvs

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Tiragem: 200 exemplares – 2008 – versão preliminar

Elaboração, edição e distribuição

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Análise da Situação de Saúde Produção: Núcleo de Comunicação

Endereço

Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 1º andar, Sala 134 CEP: 70058-900, Brasília/DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereço eletrônico: w.saude.gov.br/svs

Produção editorial

Projeto gráfico: Fabiano Camilo, Sabrina Lopes Capa: Fred Lobo, Sabrina Lopes Diagramação: Sabrina Lopes

Sumário

Apresentação 7 Introdução 9

Capítulo 1 Investigação do óbito com causa mal definida 1

Capítulo 2 Investigação domiciliar 15

Quem é o entrevistado 18 Quem é o entrevistador 19 Quem é o médico certificador 20

Considerações sobre a entrevista 20 Considerações gerais sobre os formulários 23

Orientações sobre algumas questões do Formulário 1: criança com menos de 28 dias de idade 23

Orientações sobre algumas questões do Formulário 2: criança com 28 dias de idade ou mais e menos de 10 anos 34

Orientações sobre algumas questões do Formulário 3: pessoa com 10 anos ou mais 4

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Apresentação

Apesar do avançado processo de municipalização das ações e serviços de Saúde no Brasil, nas duas últimas décadas, com conseqüente melhoria da cobertura e qualidade das informações de mortalidade, há ainda alguns municípios na Região Norte e Nordeste com evidentes problemas na qualidade da informação e na cobertura do sistema.

Segundo os dados de 2003, estima-se que na Região Nordeste ocorreu 81% do total dos óbitos não declarados no Brasil e 65% do total dos óbitos declarados sem a causa da morte no Brasil. Isso significa que 47% dos óbitos foram declarados sem a definição da causa da morte na região que concentra 25% do total da população do país. Estimase também que na Região Norte ocorreu 14% do total dos óbitos não declarados no Brasil e 1% do total dos óbitos declarados sem a causa da morte no Brasil. Isso significa que 41% dos óbitos foram declarados sem a definição da causa da morte na região que concentra 5% do total da população do país. Ou seja, 95% dos óbitos não declarados no Brasil ocorreram nas Regiões Norte e Nordeste e que 76% do total dos óbitos declarados sem a causa da morte no país ocorreram nessas regiões.

Este percentual tão alto impede o uso da informação sobre a causa da morte para determinar sua contribuição na mudança do padrão de mortalidade e o impacto nos diferentes grupos da população. Permanece o questionamento: dos óbitos ocorridos na Região Nordeste dos quais não se conhece a causa da morte, pelo menos, da metade destes, não se sabe se ocorreram com pessoas do mesmo grupo etário ou nível de escolaridade ou mesmo se receberam assistência médica no período anterior ao óbito. E a situação do saneamento na área que habitavam? E o acesso aos serviços de saúde? Estas pessoas residiam em áreas atendidas pelo Programa Saúde da Família? O registro da morte não foi capturado pelo SIM mas a enfermidade, que o acometeu, foi registrada em algum prontuário médico?

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Reduzir os óbitos com causa mal definida continua sendo um desafio para o Ministério da Saúde que inseriu no Plano Pluri-anual 2004-2008 o Programa “Redução do percentual de óbitos com causa mal definida” no intuito de melhorar a qualidade do SIM. A meta estabelecida para este período, foi a redução do percentual na Região Norte (21,2%) e na Região Nordeste (25,9%) para menos de 10%. Foram priorizados, neste programa, todos os estados da Região Nordeste e os três estados da Região Norte, que apresentavam os percentuais mais altos de óbitos com causa mal definida. O processo de investigação da causa dos óbitos, ocorridos em 2005 e 2006, apresenta resultados positivos. O Gráfico abaixo mostra o percentual de óbitos com causa mal definida nas Unidades da Federação priorizadas no Programa.

AC AM PA MA PI CE RN PB PE AL SE BA 1996 1998 2000 2002 2004 2006

A permanência do percentual dos óbitos com causa mal definida abaixo de 10%, nas Unidades da Federação priorizadas no Programa, mostram que as mudanças na qualidade do registro da informação ocorreram e que novos desafios podem ser propostos.

Dentre os novos desafios se propõe o uso do formulário Autópsia

Verbal e uma integração entre as áreas de análise e avaliação da situação de saúde utilizando os dados que foram produzidos com qualidade.

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Introdução

Durante o desenvolvimento do projeto que visa a redução do percentual de óbitos com causa mal definida, nessas regiões brasileiras, foi constatado que os técnicos das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde utilizavam formulário próprio e não padronizado para a investigação da causa do óbito. A diversidade no conteúdo dos formulários utilizados impedia a comparação dos dados gerados nas varias Unidades Federativas e comprometiam a qualidade dos dados inseridos no Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.

O formulário “Investigação da causa do óbito” proposto para ser utilizado na investigação da causa dos óbitos ocorridos a partir de 2005 contempla os dados obtidos durante visita à Unidade de Saúde, à Unidade Básica do Programa Saúde da Família, ao Cartório, ao IML, ao SVO e a Funasa ou junto ao Comitê de Morte Materna e Infantil. Entretanto, os dados fornecidos por profissionais médicos ou de saúde durante as entrevistas realizadas ou os obtidos nos prontuários médicos ou resultados de exames, radiografias ou ultrassonografias, em conjunto, muitas vezes não permitem um estudo do caso que possibilite identificar a causa da morte.

O formulário “Autópsia Verbal” permite obter informações a respeito dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente no período anterior ao óbito e observados pelos familiares que conviveram com o paciente nesse período. As informações prestadas pelos familiares ao entrevistador são referentes aos sinais observados e sintomas relatados pelo paciente. São informações que complementam com muita riqueza de detalhes as informações contidas no formulário “Investigação da causa do óbito”. As questões do formulário “Autópsia Verbal” seguem um roteiro de anamnese e essa seqüência no ordenamento das questões representa uma contribuição para o profissional médico que analisa as respostas do formulário visando identificar a causa do óbito.

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Durante a investigação da causa do óbito os dois formulários devem ser utilizados e as informações obtidas nas diversas fontes serão de grande valia não só para determinara a causa de cada um dos óbitos mas também para melhorar a qualidade do SIM e contribuir para o entendimento das mudanças dos padrões de mortalidade e o impacto que essas mudanças produzem nos diferentes grupos da população.

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Capítulo 1

Investigação de óbitos com causa mal definida

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1.1 Ficha de investigação de óbitos com causa mal definida

Este instrumento permite orientar e organizar a coleta de dados sobre óbitos com causa mal definida, pois reune os dados de forma sistemática, facilitando o raciocínio clínico na determinação da causa do óbito. Este formulário está composto por seis blocos.

Informações da Declaração de Óbito

O responsável pela investigação deve copiar as informações constantes na Declaração de Óbito, cuja causa seja passível de investigação: causa mal definida.

Investigação no estabelecimento de Saúde

Devem ser registradas as informações obtidas no estabelecimento de saúde onde a pessoa falecida esteve internada através de busca em prontuário e em resultados de exames. Os dados da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) pode ser um primeiro passo na busca dessas informações.

Investigação na Unidade Básica de Saúde do Programa Saúde da Família

As informações ambulatoriais e dos registros da equipe Saúde da Família devem ser anotadas. tornando este instrumento uma fonte importante de informações. Em alguns casos, os óbitos registrados na Ficha D ainda não foram notificados ao SIM.

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Investigação em outros locais

De forma complementar, quando pertinente, outras fontes notificadoras de óbito devem ser consultadas: cartórios, IML, SVO e Funasa. Nestes locais, as informações estão colecionadas em formulários próprios de cada serviço e resta ao investigador copiar os registros.

Investigação Domiciliar – Autópsia verbal

A entrevista domiciliar, segundo o método da autópsia verbal, pode ser realizada utilizando o formulário mais adequado segundo a idade da pessoa falecida. A autópsia verbal é, preferencialmente, o último passo desta investigação. No entanto, em algumas situações, é a informação da família que conduzirá as buscas em estabelecimentos de saúde, cartório, IML, etc.

Conclusão da Investigação

Finalmente, de posse de todos estes dados, deve-se concluir a investigação com as causas de óbito que serão inseridas no SIM.

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Capítulo 2 Investigação Domiciliar

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2.1 O que é Autópsia verbal?

Autópsia verbal, ou AV, é um questionário aplicado aos familiares e/ou cuidadores da pessoa falecida, inquirindo sobre as circunstâncias, sinais e sintomas da doença que levou à morte. Este instrumento é utilizado em diversos países para obter informações sobre óbito nas áreas com elevada subnotificação e baixa cobertura da informação sobre as causas da morte com o objetivo de conhecer a estrutura da mortalidade nessas áreas. Ele é útil na rotina da vigilância epidemiológica dos óbitos.

É importante reconhecer que a AV poderá não ser suficiente para identificar todas as causas de morte. Nem tem a mesma performance para todas as causas que identifica. Os formulários foram adaptados para as causas mais prevalentes no Brasil e sua análise permitirá ao médico identificar a seqüência de eventos que levou ao óbito.

Os instrumentos de autópsia verbal são três. Eles foram elaborados para contemplar diferentes faixas etárias com base nas causas de morte mais comuns de cada uma delas:

Formulário 1: criança com menos de 28 dias de idade. Formulário 2: criança com mais de 28 dias e menos de 10 anos de idade. Formulário 3: pessoa com 10 anos de idade ou mais.

Os três formulários iniciam com a identificação do falecido, o endereço do local da entrevista, a identificação do entrevistado e seu relato sobre os acontecimentos que levaram à morte. Em seguida, perguntam sobre as doenças e condições antecedentes e passa às questões sobre sinais e sintomas da doença que levou à morte. Por fim, levantam informações sobre utilização de serviços de saúde nesse período. Os formulários terminam com um quadro de conclusão da investigação, que deve ser preenchido por um médico certificador. O entrevistador deverá levar para a entrevista, anexos ao formulário, uma cópia da DO selecionada e da DN (para o caso de menores de 10 anos).

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Os três formulários têm por objetivo obter informações sobre as causas de morte, necessárias ao entendimento da situação de saúde, para planejamento e monitoramento. São produtos de especialistas que revisaram e validaram esse instrumento em outros países.

Para atingir os objetivos propostos, não é necessário alterar a rotina já estabelecida nos estados e municípios que investigam óbitos rotineiramente. A proposta é incorporar a AV como instrumento padronizado de investigação domiciliar em território nacional.

Este manual fornecerá as instruções para a aplicação dos formulários e orientações para os médicos certificadores.

Quem é o entrevistado

A pessoa que fornece as informações é a chave para uma investigação bem sucedida. No entanto, sua identificação pode ser um desafio.

A pessoa a ser entrevistada, segundo o método da AV, deve ter convivido com o falecido durante as circunstâncias ou a doença que levou a morte. Preferencialmente, deve ser o cuidador da pessoa que faleceu, um familiar, a pessoa que assistiu o óbito e reside no mesmo domicílio do falecido. Além disso, deve ser capaz de fornecer as informações solicitadas com clareza. Usualmente, o entrevistado será a mãe da criança ou o cônjuge ou o filho.

Numa situação de investigação realizada em domicílio, freqüentemente encontramos mais de um familiar participando da entrevista. Nesse caso, uma pessoa com mais de 15 anos de idade deve ser o responsável pelas informações prestadas. Porém, nada impede que outras pessoas, inclusive menores de 15 anos, colaborem no processo.

Em hipótese alguma, as informações devem ser prestadas pelo Agente

Comunitário de Saúde – ACS, ainda que conheça os fatos relacionados ao óbito. Este instrumento pretende captar apenas as informações colhidas no domicílio. A colaboração do ACS deve ser considerada entre as demais ações de investigação de óbito instituídas no serviço.

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Quem é o entrevistador

No Brasil, a figura do entrevistador recebe uma conotação especial. É importante que o entrevistador seja uma pessoa qualificada, capaz de entender as orientações desse manual. Seu papel não é encontrar a causa da morte que está investigando, mas obter, da forma mais isenta possível, as informações necessárias para que um médico certificador, após avaliação do questionário, seja capaz de elaborar a seqüência das causas que levou a pessoa a óbito. Para isso, deve preencher os formulários adequadamente e levar ao médico seus esclarecimentos do caso. Perceber quão importante é sua participação no processo de qualificação dos óbitos é fundamental para obter o máximo de desempenho.

Seu treinamento deve ser rigoroso. O método exige clareza e um distanciamento profissional do caso que se está investigando. A leitura e o uso constante desse manual vão ajudar na sua tarefa.

A formação profissional requerida de um entrevistador da AV não se restringe, necessariamente, a profissionais de saúde graduados. O mais importante é que possua capacidade de seguir as normas preconizadas pelo método e aplicar o questionário de forma isenta de julgamentos, com responsabilidade, confidencialidade e honestidade.

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