Manual de Investigação deÓbitos Com Causa Mal Definida, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe Manual de Investigação deÓbitos Com Causa Mal Definida e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! MANUAL PARA INVESTIGAÇÃO DO ÓBITO COM CAUSA MAL DEFINIDA Sumário Apresentação 7 Introdução 9 Capítulo 1 Investigação do óbito com causa mal definida 11 1.1 Ficha de Investigação do óbito com causa mal definida 13 Capítulo 2 Investigação domiciliar 15 2.1 O que é Autópsia verbal? 17 Quem é o entrevistado 18 Quem é o entrevistador 19 Quem é o médico certificador 20 2.2 Orientações para o entrevistador 20 Considerações sobre a entrevista 20 Considerações gerais sobre os formulários 23 Orientações sobre algumas questões do Formulário 1: criança com menos de 28 dias de idade 23 Orientações sobre algumas questões do Formulário 2: criança com 28 dias de idade ou mais e menos de 10 anos 34 Orientações sobre algumas questões do Formulário 3: pessoa com 10 anos ou mais 44 2.3 Orientações para o médico certificador 54 Fontes de informações sobre óbitos 54 Procedimento de certificação da causa da morte 55 7 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Apresentação Apesar do avançado processo de municipalização das ações e serviços de Saúde no Brasil, nas duas últimas décadas, com conseqüente melho- ria da cobertura e qualidade das informações de mortalidade, há ainda alguns municípios na Região Norte e Nordeste com evidentes proble- mas na qualidade da informação e na cobertura do sistema. Segundo os dados de 2003, estima-se que na Região Nordeste ocor- reu 81% do total dos óbitos não declarados no Brasil e 65% do total dos óbitos declarados sem a causa da morte no Brasil. Isso significa que 47% dos óbitos foram declarados sem a definição da causa da morte na região que concentra 25% do total da população do país. Estima- se também que na Região Norte ocorreu 14% do total dos óbitos não declarados no Brasil e 11% do total dos óbitos declarados sem a causa da morte no Brasil. Isso significa que 41% dos óbitos foram declarados sem a definição da causa da morte na região que concentra 5% do total da população do país. Ou seja, 95% dos óbitos não declarados no Brasil ocorreram nas Regiões Norte e Nordeste e que 76% do total dos óbitos declarados sem a causa da morte no país ocorreram nessas regiões. Este percentual tão alto impede o uso da informação sobre a causa da morte para determinar sua contribuição na mudança do padrão de mortalidade e o impacto nos diferentes grupos da população. Perma- nece o questionamento: dos óbitos ocorridos na Região Nordeste dos quais não se conhece a causa da morte, pelo menos, da metade destes, não se sabe se ocorreram com pessoas do mesmo grupo etário ou nível de escolaridade ou mesmo se receberam assistência médica no período anterior ao óbito. E a situação do saneamento na área que habitavam? E o acesso aos serviços de saúde? Estas pessoas residiam em áreas atendi- das pelo Programa Saúde da Família? O registro da morte não foi cap- turado pelo SIM mas a enfermidade, que o acometeu, foi registrada em algum prontuário médico? 10 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Durante a investigação da causa do óbito os dois formulários de- vem ser utilizados e as informações obtidas nas diversas fontes serão de grande valia não só para determinara a causa de cada um dos óbitos mas também para melhorar a qualidade do SIM e contribuir para o entendi- mento das mudanças dos padrões de mortalidade e o impacto que essas mudanças produzem nos diferentes grupos da população. 11 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Capítulo 1 Investigação de óbitos com causa mal definida 15 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Capítulo 2 Investigação Domiciliar 17 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 2.1 O que é Autópsia verbal? Autópsia verbal, ou AV, é um questionário aplicado aos familiares e/ou cuidadores da pessoa falecida, inquirindo sobre as circunstâncias, sinais e sintomas da doença que levou à morte. Este instrumento é utilizado em diversos países para obter informações sobre óbito nas áreas com elevada subnotificação e baixa cobertura da informação sobre as causas da morte com o objetivo de conhecer a estrutura da mortalidade nessas áreas. Ele é útil na rotina da vigilância epidemiológica dos óbitos. É importante reconhecer que a AV poderá não ser suficiente para identificar todas as causas de morte. Nem tem a mesma performance para todas as causas que identifica. Os formulários foram adaptados para as causas mais prevalentes no Brasil e sua análise permitirá ao mé- dico identificar a seqüência de eventos que levou ao óbito. Os instrumentos de autópsia verbal são três. Eles foram elaborados para contemplar diferentes faixas etárias com base nas causas de morte mais comuns de cada uma delas: Formulário 1: criança com menos de 28 dias de idade. Formulário 2: criança com mais de 28 dias e menos de 10 anos de idade. Formulário 3: pessoa com 10 anos de idade ou mais. Os três formulários iniciam com a identificação do falecido, o ende- reço do local da entrevista, a identificação do entrevistado e seu relato sobre os acontecimentos que levaram à morte. Em seguida, perguntam sobre as doenças e condições antecedentes e passa às questões sobre si- nais e sintomas da doença que levou à morte. Por fim, levantam informa- ções sobre utilização de serviços de saúde nesse período. Os formulários terminam com um quadro de conclusão da investigação, que deve ser preenchido por um médico certificador. O entrevistador deverá levar para a entrevista, anexos ao formulário, uma cópia da DO selecionada e da DN (para o caso de menores de 10 anos). 20 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS deve conhecer sua área de atuação, sua comunidade. No caso de áreas atendidas pelo Programa Saúde da Família, o falecido será residente na sua área de abrangência. Quem é o médico certificador Chamamos de médico certificador o profissional médico que examinará o formulário da AV e preencherá o bloco “CONCLUSÃO DA INVES- TIGAÇÃO”. Espera-se desse profissional, assim como de toda equipe envolvida na investigação, responsabilidade, confidencialidade e hones- tidade na realização desse trabalho. Considera-se que um médico generalista, especialmente se for do Pro- grama Saúde da Família, terá todas as condições de realizar essa tarefa. Se for sua opção, poderá convidar outro médico para discutir o caso. Este instrumento dá ao médico os subsídios e o respaldo necessários para emissão de uma Declaração de Óbito em casos de óbitos domici- liares e óbitos sem assistência médica, além de colaborar na investigação dos óbitos com causa mal definida. As questões, ordenadas semelhan- temente a uma anamnese, favorecem o raciocínio clínico e uma melhor definição de diagnóstico. Servirá ainda como um documento a ser ane- xado à DO ao final da investigação. 2.2 Orientações para o entrevistador Considerações sobre a entrevista Os óbitos serão investigados no município de residência, melhorando as chances de encontrar os familiares ou cuidadores do falecido para a realização da entrevista. 21 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Investigam-se os óbitos ocorridos no máximo há três meses, procu- rando diminuir o viés de memória e esperando que os familiares ainda tenham em seu poder resumos de alta, exames, receitas médicas, etc. que poderão contribuir para responder as questões referentes aos servi- ços de saúde utilizados durante a doença que levou a morte. Os profissionais do Programa Saúde da Família devem participar do trabalho desde o treinamento até a discussão da causa do óbito. O envol- vimento de profissionais do PSF como interlocutores se justifica, pois eles são reconhecidos pela comunidade e podem tornar a presença do entrevis- tador menos invasiva. Também poderão colaborar com seu conhecimento sobre as pessoas e sobre as características e cultura próprias do lugar. Durante a entrevista, a família rememora os últimos momentos da pessoa falecida dentro da percepção que tiveram dos sinais e sintomas que ela apresentava. Não se pode esquecer que o óbito ocorreu há pou- co tempo, que se está invadindo um terreno emocional e que essa en- trevista pode ser difícil para a família. No entanto, o distanciamento é necessário para a realização da entrevista. O entrevistador deve deixar seus próprios valores e idéias distantes ao registrar o que foi relatado e proceder às anotações da forma mais isenta possível. Todos os entrevistadores devem ser treinados e também devem ler atentamente o Formulário e o Manual antes das entrevistas. O treina- mento contribui para uniformizar a aplicação do Formulário e a obe- diência às normas. A leitura atenta e consultas freqüentes do Manual favorecem a minimização de erros. Esses cuidados se fazem necessários porque o papel do entrevistador é de suma importância e a qualidade da sua atuação interfere diretamente nos resultados do trabalho. Quando da visita ao domicílio, o entrevistador deve se apresentar, es- clarecer o objetivo da visita e em seguida identificar, entre os presentes no domicílio, as pessoas que acompanharam a pessoa falecida durante a doença que a levou à morte. Dentre essas pessoas o entrevistador deve selecionar a que será entrevistada. É necessário que a pessoa selecionada tenha mais de 15 anos e que esteja em condições de relatar os fatos com clareza. No entanto, as informações podem ser complementadas por ou- tras pessoas presentes à entrevista, inclusive por menores de 15 anos. 22 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS É recomendável que o entrevistador, na sua apresentação no domicí- lio, fale um texto semelhante ao que se segue: Meu nome é (nome do entrevistador) e trabalho (local onde o entre- vistador trabalha). Sou entrevistador da investigação da causa de óbito. Estou aqui porque a Secretaria (Municipal ou Estadual) de Saúde recebeu uma cópia da Declaração de Óbito de (nome da pessoa que faleceu) na qual a causa da sua morte não ficou esclarecida. Para melhorarmos a situ- ação de saúde regional precisamos saber o que está ocorrendo com a saúde das pessoas. Por isso esse projeto foi elaborado. Pedimos sua colaboração no preenchimento de um formulário sobre o que aconteceu com (nome da pessoa falecida). As informações serão mantidas em segredo, não sendo possível identificar quem respondeu. Você pode pedir mais esclarecimentos sobre esse trabalho com (fornecer o nome e telefone de uma pessoa na SES e/ou na SMS que estará disponível para prestar esclarecimentos ao entre- vistado). Você também pode se recusar a responder ou ainda interromper a entrevista, sem que isso lhe seja prejudicial. Posso começar? O tom de voz é muito importante assim como a postura corporal do entrevistador. A entrevista é uma relação de confiança. Quem entrevista deve ser honesto e envolvido com o que faz. O entrevistador não deve emitir juízo de valor em relação ao entrevistado, fazer comentários so- bre a residência ou sugerir problemas na condução do caso por parte dos profissionais que por ventura atenderam o falecido. Nem deve co- mentar sobre outras entrevistas que já tenha realizado. O entrevistador deve deixar o entrevistado à vontade e ao se despedir, deve agradecer a colaboração e se colocar à disposição para os esclarecimentos que forem solicitados no momento da entrevista. Após a entrevista o entrevistador deve apresentar o Formulário para o profissional médico e esclarecer todos os questionamentos que este apre- sente. Em seguida o profissional médico deve analisar os dados colhidos na entrevista e preencher o bloco ”CONCLUSÃO DA INVESTIGAÇÃO”. 25 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Questão 11: Nome do entrevistado Anotar o nome completo do entrevistado. Questão 12: Qual sua relação com o falecido? Assinalar todas as alternativas que forem mencionadas pelo entrevis- tado. Na opção “outro” anotar o que foi especificado pelo entrevistado mas que difere das alternativas apresentadas na questão. Regra geral nº 1: sempre que a resposta tiver a forma Outro Na opção “outro”, “outra”, “outra doença” ou “outro local” anotar o que foi especificado pelo entrevistado, mas que difere das alternati- vas apresentadas na questão. É o caso das questões: 12, 23, 25, 30, 54, 75.1. Relato do entrevistado utilizando suas próprias palavras Este bloco é composto pelas questões de 13 a 15. As questões 13 e 14 permitem que o entrevistado conte com suas palavras o que aconte- ceu. Esse momento é muito importante e contribui para aliviar a tensão inicial da visita. O entrevistador deve demonstrar empatia olhando o entrevistado nos olhos e se dispondo a ouvir atentamente o seu relato. Questão 13: Breve histórico da doença ou situação que levou à morte, nas palavras do entrevistado Na Questão 13, o entrevistado não deve se preocupar em encontrar a causa que levou à morte, esgotando o assunto. A única pergunta per- mitida é: “Quer acrescentar mais alguma coisa?”. Não considerar a res- posta completa até que o entrevistado responda que não há mais o que acrescentar. Nesse momento, o entrevistador não deve fazer perguntas a respeito de circunstâncias, sinais e sintomas que levaram à morte nem 26 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS sobre resultados de exames e tratamentos realizados. Isso será feito, de forma sistemática, no restante do formulário. Assim, o entrevistador tem oportunidade de registrar fielmente a fala do entrevistado nesse es- paço e o restante do questionário não ficará repetitivo. Questão 14: Breve relato sobre as condições de vida e anteceden­ tes de saúde do falecido e/ou da mãe durante a gestação Deixar o entrevistado falar e depois anotar o relato, com as mesmas recomendações da questão anterior. Visa investigar a existência de fa- tores de risco para o recém nascido: antecedentes familiares, doenças congênitas e/ou genéticas, condições de habitação, hábitos de vida e si- tuação de risco no trabalho da mãe, etc. Questão 15: O bebê faleceu devido a ferimentos/acidente/violência? A Questão 15 orienta o entrevistador para seguir para a Questão 75 se o óbito foi devido a ferimentos/acidente/violência, pois as questões de 75 em diante são mais adequadas nesse caso. Caso contrário, o entre- vistador deve seguir a seqüência completa de perguntas do formulário. Fatores de saúde e história da gravidez da mãe As questões de 16 a 26, que compõem este bloco, buscam verificar determinantes de saúde que podem ter contribuído para a morte do bebê e que ocorreram com a mãe durante a sua gestação. Eventualmen- te, alguns fatos poderão ter sido relatados na questão anterior. Mesmo assim, nenhuma pergunta pode ser omitida. Questão 17: Quantas vezes a mãe esteve grávida antes desse bebê? Questão 17.1: Essas gravidezes resultaram em: (número de) A Questão 17.1 somente será aplicada se a resposta à Questão 17 for afirmativa, isto é, se a mãe esteve grávida mais de uma vez. A soma de abortos, nascidos vivos e nascidos mortos deve ser igual ao número de vezes em que esteve grávida, excluindo a gravidez que gerou o bebê cuja causa de óbito está sendo investigada. 27 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS • Aborto – feto menor de 22 semanas de gestação ou menor que 500 g. • Nascido vivo – ou nascimento vivo é a expulsão ou extração com- pleta do corpo da mãe de um produto da concepção que respirar ou apresentar outro sinal de vida como batimentos cardíacos, pulsações do cordão umbilical ou movimentos musculares voluntários. • Nascido morto – ou óbito fetal é a morte de um produto da con- cepção, antes da expulsão ou da extração completa do corpo da mãe. É considerado se o feto não respirar nem apresentar nenhum outro sinal de vida como batimentos cardíacos, pulsações do cordão umbilical ou movimentos musculares voluntários. Regra geral nº 2: questões com subitens ■ Se a questão inicial for respondida afirmativamente, continuar a entrevista passando por todos os subitens dessa questão. ■ Se a resposta à pergunta inicial for negativa, continuar a entrevis- ta sem ler os subitens para o entrevistado. Passar para a questão seguinte. ■ É o caso das questões: 17, 19, 20, 21, 23, 34, 37, 39, 53, 54, 57, 68, 69, 70, 71, 74, 75, 77, 78, 79, 83. ■ A questão 77 é uma exceção. O item 77.5 deve ser respondido se a resposta for “não”. Questão 21.1: Quantas doses? Indicar quantas doses de vacina anti-tetânica a mãe tomou. Não se refere apenas à última gestação, mas a toda vida. O importante é detec- tar se ela se vacinou adequadamente. Questão 23: Durante a gravidez, a mãe apresentou: Se nenhuma das doenças listadas for a opção adequada, anotar na opção “Outra” qual doença a mãe apresentou. Questão 23.1: Houve tratamento ou uso de medicamento? Se a resposta à Questão 23 for afirmativa, isto é, a mãe apresentou 30 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Questão 54: Teve lesões (manchas, bolhas, pápulas, feridas) na pele quando nasceu? • Manchas – modificações na coloração da pele, sem alterações à pal- pação, não tem “caroço” debaixo da pele. • Pápulas – elevações circunscritas da pele mais ou menos consistentes, sem coleção líquida. Correspondem a nódulos ou tumorações ou tumo- res. Outros termos regionais podem ser citados: landra, caroço, gânglios. • Bolha – formações cavitárias na pele de conteúdo líquido. Podem ser vesículas ou pústulas (com conteúdo purulento). • Ferida ou úlcera – solução de continuidade, aguda ou crônica, de pele ou mucosa acompanhada de processo inflamatório, com perda de substância. Correspondem às feridas abertas na pele ou em mucosas. Sinais e sintomas da doença que levou à morte o bebê que nasceu vivo As questões de 57 a 74 deste bloco pretendem investigar de forma sis- temática os sinais e sintomas específicos da doença que levou à morte, seguindo o mesmo roteiro de uma anamnese. O entrevistado deve ser lembrado disso sempre que necessário. Portanto, durante a leitura de al- gumas das questões dessa seção, o entrevistador deve iniciar a pergunta com a frase “Durante a doença que levou à morte, o falecido...” Questão 57: Chegou a se alimentar: Questão 57.1: Quanto tempo depois de nascer começou a se alimentar? Especificar o número de horas, dias ou semanas anotando correta- mente o período de tempo a que se refere, se horas ou dias Questão 57.2: O bebê parou de se alimentar antes de morrer? Anotar quanto tempo antes de morrer a criança parou de se alimentar. 31 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Regra geral nº 4: sempre que a resposta tiver a forma: Sim, por quanto tempo? Anotar o número de dias, horas ou minutos. Especificar se são dias, horas ou minutos. É o caso das questões: 57.2, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 70, 71, 72. Questão 59: Teve convulsões (ataque)? Se a resposta for afirmativa, anotar quantas vezes isso acontecia por dia, semana ou mês. O termo convulsões pode não ser compreendi- do. Em algumas localidades é chamada de doença de menino que bate muito, tremendo e revirando os olhos. Alguns entendem como sendo “ataque”, outros compreendem a expressão “ficou duro e/ou babando” ou “deu ataque”, ou ainda “tremedeira” e “batedeira”. Questão 63: Deixou de responder a estímulos ou ficou incons­ ciente (desacordado)? O bebê ficou desfalecido, largado, mas estava vivo. Questão 68: Teve dificuldades em respirar? Se a criança apresentou dificuldades ao respirar durante a doença que levou à morte, queremos caracterizar essa respiração, buscando deta- lhes que auxiliem na formulação do diagnóstico da doença. Questão 68.1: Chegou a roncar ou ter chiados (piados)? O entrevistador deve saber como é o som “roncar” ou “ter chiados” e imitar a respiração ruidosa que os produz. Solicite que o entrevistado imite o som da respiração do falecido. Questão 69: Ficou roxinho (cianótico) alguma vez? A cor da pele ficou arroxeada, a criança ficou cianótica. 32 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Questão 71: Vomitava? Regurgitar é, geralmente, uma golfada de leite após a mamada. Vô- mito exige um esforço para expelir o conteúdo do estomago e pode não estar diretamente relacionado com a alimentação. Questão 74: Apresentou os olhos, a pele, as palmas das mãos ou as plantas dos pés amarelos (icterícia)? Em bebês de pele mais escura, o entrevisto poderá ter percebido a colo- ração amarelada, própria da icterícia, nas palmas das mãos ou dos pés. História de ferimento/acidente/violência Neste bloco, as questões 75 e 76 pretendem identificar com clareza a ocorrência de uma causa externa de morte. Provavelmente, o entrevista- do já fez referência ao fato. Mesmo assim, as perguntas devem ser feitas e as respostas anotadas, como uma forma de verificação. Nessa altura da entrevista, o entrevistado pode se lembrar de mais algum detalhe. É importante ter em mente que o ferimento/acidente/violência pode ter ocorrido dias antes da morte e que suas conseqüências conduziram ao óbito sendo, então, a causa da morte. Questão 75.1: Qual? A questão pede para esclarecer melhor que tipo de “acidente de trân- sito” ou “envenenamento” ou “queda” o falecido sofreu. As demais op- ções devem ser apenas assinaladas. Questão 75.2: Como, quando e onde aconteceu? Fazer um relato sucinto do fato. Pode ser que tenha sido relatado nas questões 13 ou 14. Mesmo assim, deve ser perguntado para checar a clareza do relato. Questão 76: Foi mordido/picado por algum animal/inseto que levou à sua morte? Se a resposta for positiva, especifique o animal/inseto que mordeu/ picou. Pode ser que tenha sido relatado nas questões 13 ou 14. Mesmo assim, deve ser perguntado para checar a clareza do relato. 35 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Questão 11: Logradouro, Nº, Complemento, Bairro, Distrito/ Povoado, Município, UF, Local Anotar da forma mais completa possível o endereço do local da entre- vista e assinalar se a residência está localizada na área urbana ou rural. • Telefone – o número do telefone será útil caso seja necessário um segundo contato com a família. Em hipótese alguma deve-se comple- mentar as informações através de um telefonema. • Ponto de referência – anotar algum ponto de referência sempre que as informações do endereço não forem suficientes para a localização da residência. Para as residências localizadas na zona rural, colocar o nome da fazenda/sítio, o nome do proprietário ou alguma outra referência próxima (ponte, rio, cruzamento, poste da rede de energia elétrica, qui- lometragem na via de acesso, etc.). Identificação do entrevistado Neste bloco, composto pelas questões 12 e 13, solicita-se a identifica- ção formal do entrevistado. Questão 12: Nome do entrevistado Anotar o nome completo do entrevistado. Questão 13: Qual sua relação com o falecido? Assinalar todas as alternativas que forem mencionadas pelo entrevis- tado. Na opção “outro” anotar o que foi especificado pelo entrevistado mas que difere das alternativas apresentadas na questão. Regra geral nº 1: sempre que a resposta tiver a forma Outro Na opção “outro”, “outra”, “outra doença” ou “outro local” anotar o que foi especificado pelo entrevistado, mas que difere das alternati- vas apresentadas na questão. É o caso das questões: 13, 16, 32, 34, 65.1, 65.2, 68, 71.1, 76. 36 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Relato do entrevistado Neste bloco, as questões 14 e 15 permitem que o entrevistado conte com suas palavras o que aconteceu. Esse momento é muito importante e contribui para aliviar a tensão inicial da visita. O entrevistador deve demonstrar empatia olhando o entrevistado nos olhos e se dispondo a ouvir atentamente o seu relato. Questão 14: Breve histórico da doença ou situação que levou à morte, nas palavras do entrevistado Na Questão 13, o entrevistado não deve se preocupar em encontrar a causa que levou à morte, esgotando o assunto. A única pergunta per- mitida é: “Quer acrescentar mais alguma coisa?”. Não considerar a res- posta completa até que o entrevistado responda que não há mais o que acrescentar. Nesse momento, o entrevistador não deve fazer perguntas a respeito de circunstâncias, sinais e sintomas que levaram à morte nem sobre resultados de exames e tratamentos realizados. Isso será feito, de forma sistemática, no restante do formulário. Assim, o entrevistador tem oportunidade de registrar fielmente a fala do entrevistado nesse es- paço e o restante do questionário não ficará repetitivo. Questão 15: Breve relato sobre as condições de vida e anteceden­ tes de saúde do falecido e/ou da mãe durante a gestação Deixar o entrevistado falar e depois anotar o relato, com as mesmas recomendações da questão anterior. Visa investigar a existência de fa- tores de risco para o recém nascido: antecedentes familiares, doenças congênitas e/ou genéticas, condições de habitação, hábitos de vida e si- tuação de risco no trabalho da mãe, etc. Doenças e condições antecedentes Compõem este bloco as questões de 16 a 19. As questões 16 a 19 deste bloco buscam verificar determinantes de saúde que podem ter contribuído para a morte. Eventualmente, alguns fatos poderão ter sido relatados na questão anterior. Mesmo assim, nenhuma pergunta pode ser omitida. 37 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Questão 16: Doenças e condições antecedentes Assinale todas as alternativas que forem mencionadas pelo entrevis- tado. Transtorno mental se refere a doenças como obsessão, alucinação, ansiedade. O termo depressão foi colocado separadamente por ser mais comum. Deficiência mental se refere a um distúrbio cognitivo com atra- so da aprendizagem e baixo QI (redução da capacidade intelectual). Nas opções “doença congênita”, “câncer” e “outra doença”, sempre que for possível especifique a doença congênita, o câncer ou a outra doença. Questão 16.1: Medicação de uso contínuo Se a Questão 16 for afirmativa, anotar o nome do medicamento, dose e tempo de uso quando possível. Regra geral nº 2: questões com subitens • Se a questão inicial foi respondida afirmativamente, continue a entrevista passando por todos os subitens dessa questão. • Se a resposta à pergunta inicial for negativa, continue a entrevista sem ler os subitens para o entrevistado. Vá para a questão seguinte. • É o caso das questões: 16, 26, 27, 29, 30, 31, 32, 40, 46, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 57, 59, 64, 65, 67, 68, 69, 71, 73, 74, 75. • A questão 20 é uma exceção. Mesmo que o bebê não seja prema- turo, o entrevistador deve perguntar o tempo que durou a gesta- ção (20.1). • A questão 73 é outra exceção. O item 73.5 deve ser respondido se a resposta for “não”. Questão 17: Sofreu algum ferimento/acidente/violência? Especificar o tipo de violência/agressão que sofreu. 40 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS de vida como batimentos cardíacos, pulsações do cordão umbilical ou movimentos musculares voluntários. Questão 32: Durante a gravidez, a mãe apresentou: Se nenhuma das doenças listadas for a opção adequada, anotar na opção “Outra” qual doença a mãe apresentou. Questão 32.1: Houve tratamento ou uso de medicamento? Se a resposta for afirmativa, anotar qual o tratamento ou a medicação que fez uso. Sinais e sintomas da doença que levou à morte Neste bloco, as questões de 39 a 70 pretendem investigar de forma sistemática os sinais e sintomas específicos da doença que levou à mor- te, seguindo o mesmo roteiro de uma anamnese. O entrevistado deve ser lembrado disso sempre que necessário. Portanto, durante a leitura de algumas das questões dessa seção, o entrevistador deve iniciar a pergun- ta com a frase “Durante a doença que levou à morte, o falecido...” Questão 39: Durante quanto tempo esteve doente antes de morrer? Anote quanto tempo esteve doente no quadrinho correspondente à categoria mais adequada: dias ou meses ou anos. Se esteve doente por 1 ano e 3 meses anote como foi referido pelo entrevistado: marque 3 no quadrinho de meses e marque 1 no quadrinho dos anos. Questão 40: Teve febre? Se a criança apresentou febre durante a doença que levou à morte, queremos caracterizar essa febre, buscando detalhes que auxiliem na formulação do diagnóstico da doença. Questão 42: Perdeu peso durante a doença? Se a resposta for positiva, pergunte quantos quilos o paciente perdeu. Questão 48.1: Fazia barulho para respirar? O entrevistador deve saber como é o som “roncar” ou “ter chiados” e 41 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS imitar a respiração ruidosa que os produz. Solicitar que o entrevistado imite o som da respiração do falecido. Questão 49: Ficou roxinho (cianótico) alguma vez durante a doen­ ça que levou à morte? A cor da pele ficou arroxeada? Questão 51: Vomitava? Vômito exige um esforço para expelir o conteúdo do estômago e pode não estar diretamente relacionado com a alimentação. Questão 54: Teve um volume endurecido ou caroço dentro da barriga? Questão 54.1: Onde se localizava? Pedir ao entrevistado que aponte a localização para que o entrevista- dor possa assinalar no formulário. Questão 56: Perdeu o equilíbrio quando andava (marcha irre­ gular)? Avaliar se a criança começou a andar de modo diferente, trôpego, sem equilíbrio, cambaleante. Questão 58: Teve convulsões (ataques)? Se a resposta for afirmativa, anotar quantas vezes isso acontecia por dia, semana ou mês. O termo convulsões pode não ser compreendi- do. Em algumas localidades é chamada de doença de menino que bate muito, tremendo e revirando os olhos. Alguns entendem como sendo “ataque”, outros compreendem a expressão “ficou duro e/ou babando” ou “deu ataque”, ou ainda “tremedeira” e “batedeira”. Questão 59: Chegou a ficar inconsciente (desacordado)? Se ficou desfalecido, largado, mas estava vivo. 42 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Questão 65: Teve lesões (manchas, bolhas, pápulas, feridas) na pele? Manchas – modificações na coloração da pele, sem alterações à pal- pação, não tem “caroço” debaixo da pele. • Pápulas – elevações circunscritas da pele mais ou menos consistentes, sem coleção líquida. Correspondem a nódulos ou tumoração ou tumo- res. Outros termos regionais podem ser citados: landra, caroço, gânglios. • Bolha – formações cavitárias na pele de conteúdo líquido. Podem ser vesículas ou pústulas (com conteúdo purulento). • Úlcera – solução de continuidade, aguda ou crônica, de pele ou mu- cosa acompanhada de processo inflamatório, com perda de substância. Correspondem às feridas abertas na pele ou em mucosas. História de ferimento/acidente/violência As questões 71 e 72 que compõem este bloco pretendem identificar com clareza a ocorrência de uma causa externa de morte. Provavelmen- te, o entrevistado já fez referência ao fato. Mesmo assim, as perguntas devem ser feitas e as respostas anotadas, como uma forma de verifica- ção. Nessa altura da entrevista, o entrevistado pode se lembrar de mais algum detalhe. É importante ter em mente que o ferimento/acidente/ violência pode ter ocorrido meses antes da morte e que suas conseqüên- cias conduziram ao óbito sendo, então, a causa da morte. Questão 71.1: Qual? A questão pede para esclarecer melhor que tipo de “acidente de trân- sito” ou “envenenamento” ou “queda” o falecido sofreu. Questão 71.2: Como, onde e quando aconteceu? Fazer um relato sucinto do fato. Pode ser que tenha sido relatado nas questões 13 ou 13. Mesmo assim, deve ser perguntado para checar a clareza do relato. Questão 72: Foi mordido/picado por algum animal/inseto que levou à sua morte? Se a resposta for positiva, especifique o animal/inseto que mordeu/ picou. 45 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS • Telefone – o número do telefone será útil caso seja necessário um segundo contato com a família. Em hipótese alguma deve-se comple- mentar as informações através de um telefonema. • Ponto de referência – anotar algum ponto de referência sempre que as informações do endereço não forem suficientes para a localização da residência. Para as residências localizadas na zona rural, colocar o nome da fazenda/sítio, o nome do proprietário ou alguma outra referência próxima (ponte, rio, cruzamento, poste da rede de energia elétrica, qui- lometragem na via de acesso, etc.). Identificação do entrevistado Neste bloco, composto pelas questões 11 e 12, solicita-se a identifica- ção formal do entrevistado. Questão 11: Nome do entrevistado Anotar o nome completo do entrevistado. Questão 12: Qual sua relação com o falecido? Assinalar todas as alternativas que forem mencionadas pelo entrevis- tado. Na opção “outro” anotar o que foi especificado pelo entrevistado mas que difere das alternativas apresentadas na questão. Regra geral nº 1 : sempre que a resposta tiver a forma Outro Na opção “outro”, “outra”, “outra doença” ou “outro local” anotar o que foi especificado pelo entrevistado, mas que difere das alternati- vas apresentadas na questão. É o caso das questões: 12, 15, 52.1, 52.2, 55.1, 72 e 75.1. 46 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Relato do entrevistado Neste bloco, as questões 13 e 14 permitem que o entrevistado conte com suas palavras o que aconteceu. Esse momento é muito importante e contribui para aliviar a tensão inicial da visita. O entrevistador deve demonstrar empatia olhando o entrevistado nos olhos e se dispondo a ouvir atentamente o seu relato. Questão 13: Breve histórico da doença ou situação que levou à morte, nas palavras do entrevistado Na Questão 13, o entrevistado não deve se preocupar em encontrar a causa que levou à morte, esgotando o assunto. A única pergunta per- mitida é: “Quer acrescentar mais alguma coisa?”. Não considerar a res- posta completa até que o entrevistado responda que não há mais o que acrescentar. Nesse momento, o entrevistador não deve fazer perguntas a respeito de circunstâncias, sinais e sintomas que levaram à morte nem sobre resultados de exames e tratamentos realizados. Isso será feito, de forma sistemática, no restante do formulário. Assim, o entrevistador tem oportunidade de registrar fielmente a fala do entrevistado nesse es- paço e o restante do questionário não ficará repetitivo. Questão 14: Breve relato sobre as condições de vida e anteceden­ tes de saúde do falecido e/ou da mãe durante a gestação Deixar o entrevistado falar e depois anotar o relato, com as mesmas recomendações da questão anterior. Visa investigar a existência de fa- tores de risco para o recém nascido: antecedentes familiares, doenças congênitas e/ou genéticas, condições de habitação, hábitos de vida e si- tuação de risco no trabalho da mãe, etc. Doenças e condições antecedentes A Questão 15 deste bloco busca verificar determinantes de saúde que podem ter contribuído para a morte. Eventualmente, alguns fatos po- derão ter sido relatados na questão anterior. Mesmo assim, nenhuma pergunta pode ser omitida. 47 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Questão 15: Doenças e condições antecedentes Assinale todas as alternativas que forem mencionadas pelo entrevistado. Transtorno mental se refere a doenças como depressão, obsessão, alucina- ção, ansiedade. O termo depressão foi colocado separadamente por ser muito comum. Deficiência mental se refere a um distúrbio cognitivo com atraso da aprendizagem e baixo QI (redução da capacidade intelectual). Nas opções “doença pulmonar”, “câncer” e “outra doença”, sempre que for possível, especifique a doença congênita, o câncer ou a outra doença. Questão 15.1: Medicação de uso contínuo Anotar o nome do medicamento, dose e tempo de uso quando possível. Regra geral nº 2: questões com subitens ■ Se a questão inicial foi respondida afirmativamente, continue a entrevista passando por todos os subitens dessa questão. ■ Se a resposta à pergunta inicial for negativa, continue a entrevista sem ler os subitens para o entrevistado. Vá para a questão seguinte. ■ É o caso das questões: 15, 16, 17, 22, 27, 28, 29, 30, 32, 33, 34, 35, 36, 39, 40, 41, 45, 46, 47, 50, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 60, 63, 64, 65, 66, 69, 70, 71, 75.1. ■ A questão 72 é uma exceção. O item 72.5 deve ser respondido se a resposta for “não”. Fatores de risco Este bloco, composto pelas questões 16 a 20, investiga alguns fatores de risco importantes para essa faixa etária. Questão 16: Tomava bebida alcoólica? Anotar quantas vezes a pessoa bebia por dia, semana, mês ou ano. Se a pessoa bebia menos que uma vez por ano será considerado que a pessoa não bebia. 50 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Questão 28.3: Tinha uma respiração asmática (piados, chiados)? O entrevistador deve saber como é uma respiração asmática. Solicite que o entrevistado imite o som da respiração do paciente. Questão 29: Ficou arroxeado (cianótico) alguma vez? A cor da pele ficou arroxeada? Questão 33: Vomitava? Vômito exige um esforço para expelir o conteúdo do estomago e pode não estar diretamente relacionado com a alimentação. Questão 36: Teve um volume endurecido ou caroço dentro da barriga? Questão 36.1: Onde se localizava? Pedir ao entrevistado que aponte a localização para que o entrevista- dor possa assinalar no formulário. Questão 40: Esteve mentalmente confuso? A pergunta quer verificar se a pessoa falecida apresentou um quadro de confusão mental, “não dizia coisa com coisa”, se o raciocínio esteve altera- do, se chegou a se perder e não achava o caminho de casa, por exemplo. Questão 41: Chegou a ficar inconsciente (desacordado)? Se ficou desfalecido, largado, mas estava vivo. Questão 42: Teve convulsões (ataque)? Se a resposta for afirmativa, anotar quantas vezes isso acontecia por dia, semana ou mês. O termo convulsões pode não ser compreendi- do. Em algumas localidades é chamada de doença de menino que bate muito, tremendo e revirando os olhos. Alguns entendem como sendo “ataque”, outros compreendem a expressão “ficou duro e/ou babando” ou “deu ataque”, ou ainda “tremedeira” e “batedeira”. 51 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Questão 52: Teve lesões (manchas, bolhas, pápulas, feridas) na pele? • Manchas – modificações na coloração da pele, sem alterações à pal- pação, não tem “caroço” debaixo da pele. • Pápulas – elevações circunscritas da pele mais ou menos consistentes, sem coleção líquida. Correspondem a nódulos ou tumoração ou tumo- res. Outros termos regionais podem ser citados: landra, caroço, gânglios. • Bolha – formações cavitárias na pele de conteúdo líquido. Podem ser vesículas ou pústulas (com conteúdo purulento). • Ferida ou úlcera – solução de continuidade, aguda ou crônica, de pele ou mucosa acompanhada de processo inflamatório, com perda de substância. Correspondem às feridas abertas na pele ou em mucosas. Perguntar em relação a todas as mulheres Neste bloco, as Questões 58 e 59 devem ser aplicadas no caso de óbi- tos de mulheres com 10 anos de idade ou mais. Lembrar que sempre se aplicam na doença que levou à morte. Perguntar em relação a todas as mulheres em idade fértil As questões de 60 a 66 são específicas do período menstrual e da ges- tação e do parto e se aplicam a todas as mulheres com 10 anos e mais de idade que ainda não passaram pela menopausa. Questão 61.1: Quantas gravidezes resultaram em: A soma de abortos, nascidos vivos e nascidos mortos deve ser igual ao número de vezes em que esteve grávida. • Aborto – feto menor de 22 semanas de gestação ou menor que 500 g. • Nascido vivo – ou nascimento vivo é a expulsão ou extração com- pleta do corpo da mãe de um produto da concepção que respirar ou apresentar outro sinal de vida como batimentos cardíacos, pulsações do cordão umbilical ou movimentos musculares voluntários. • Nascido morto – ou óbito fetal é a morte de um produto da con- cepção, antes da expulsão ou da extração completa do corpo da mãe. É considerado se o feto não respirar nem apresentar nenhum outro sinal 52 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS de vida como batimentos cardíacos, pulsações do cordão umbilical ou movimentos musculares voluntários. Questão 62: Tinha as trompas ligadas? A pergunta visa identificar as mulheres que realizaram salpingotrip- sia ou ligamento de trompas, cirurgia de esterilização. Questão 65: Deu à luz nos últimos 12 meses antes de morrer? Se a resposta for afirmativa, anotar a data do parto. Questão 65.1: Morreu quanto tempo depois de dar à luz? Esta questão pretende verificar a exatidão das informações sobre a data do parto e da morte. Questão 65.3: Teve muito sangramento antes do início do traba­ lho de parto? O sangramento esperado é chamado de tampão mucoso, que é san- gue misturado com muco (catarro). Muito sangramento é perda de san- gue vivo ou escuro em grande quantidade. Questão 65.12: Quem fez o parto? A opção “ninguém” indica que a mulher estava sozinha quando deu à luz. História de Ferimento/Acidente/Violência Neste bloco, as questões 67 e 68 pretendem identificar com clareza a ocorrência de uma causa externa de morte. Provavelmente, o entrevista- do já fez referência ao fato. Mesmo assim, as perguntas devem ser feitas e as respostas anotadas, como uma forma de verificação. Nessa altura da entrevista, o entrevistado pode se lembrar de mais algum detalhe. È importante ter em mente que o ferimento/acidente/violência pode ter ocorrido meses antes da morte e que suas conseqüências conduziram ao óbito sendo, então, a causa da morte. Questão 67.1: Qual? A questão pede para esclarecer melhor que tipo de “acidente de trân- sito” ou “envenenamento” ou “queda” o falecido sofreu. 55 Manual para investigação do óbito com causa mal definida Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Os outros sistemas de informação do MS também podem ser con- sultados em busca de dados sobre óbitos: Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan) e Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS). Procedimento de certificação da causa da morte Ao receber um formulário de AV, o médico certificador deve ler com atenção, voltando às questões sempre que necessário. A estrutura do formulário acompanha o modelo de uma anamnese. O médico deve procurar identificar a causa da morte de forma a mais específica que o caso permitir. Se julgar necessário, poderá pedir esclarecimentos junto ao profissional que realizou a entrevista. Durante seu trabalho, deve ter em mente que o que se procura é uma causa bem definida, pelo menos dentro de um dos capítulos da CID-10 (exceto, claro, o Capítulo XVIII). Sua análise poderá conduzir a outra investigação seja no hospital, seja no centro de saúde, no IML ou SVO ou nos arquivos do Sinan no Serviço de Vigilância Epidemiológica. Ou ainda a notificar o Comitê de Mortalidade Materna e/ou Infantil e Fetal. Idealmente, cada formulário deve ser analisado e preenchido por dois médicos de forma independente. Em seguida, esses dois médicos devem se reunir para discutir suas conclusões e buscar um consenso. Eventualmente, um terceiro médico poderá ser convidado a repetir a análise e chegar ao desempate. Ao preencher o bloco “CONCLUSÃO DA INVESTIGAÇÃO” o mé- dico certificador deve: • Escrever de forma legível. • Não usar abreviaturas. • Listar todas as condições na seqüência causal. EDITORA MS Coordenação-Geral de Documentação e Informação/SAA/SE MINISTÉRIO DA SAÚDE Reprodução fiel do original SIA, trecho 4, lotes 540/610 – CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Brasília – DF, junho de 2008 OS 0659/2008