Violência contra Mulheres: Efeitos sobre a Saúde Reprodutiva, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Violência contra Mulheres: Efeitos sobre a Saúde Reprodutiva e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Volume 20, Número 1 (English Vol.20, No1, september,2002) Novembro 2002 Violência contra as Mulheres: Efeitos sobre a Saúde Reprodutiva Milhões de meninas e mulheres estão em situação de violência de gênero e sofrem suasconseqüências, devido às desigualdades nas relações de gênero em muitas sociedades. Aviolência contra as mulheres (freqüentemente denominada violência de gênero) representa uma grave violação aos direitos humanos das mulheres. Pouca atenção, no entanto, tem sido dada às graves conseqüências do abuso sobre a saúde e às necessidades de saúde, tanto das mulheres quanto meninas. As mulheres que sofreram violência física, sexual ou psicológica podem ter uma série de problemas de saúde, muitas vezes em silêncio. São menos saudáveis física e mentalmente, sofrem mais lesões e utilizam mais os serviços de saúde do que as mulheres que não passaram por situações de violência. Mulheres de todas as idades podem estar em situação de violência e isto se deve, em parte, ao seu limitado poder social e econômico comparado com o dos homens. Embora os homens também possam ser vitimas de violência, a violência contra a mulher é caracterizada por sua alta prevalência dentro da própria família, aceitação pela sociedade e seu grave e/ou prolongado impacto sobre a saúde e sobre o bem estar das mulheres.As Nações Unidas definiram a violência contra a mulher como “qualquer ato de violência baseada no gênero que resulta, ou que provavelmente resultará em dano físico, sexual, emocional ou sofrimento para as mulheres, incluindo ameaça a tais atos, coerção ou privação arbitrária da liberdade, seja na vida publica ou privada” 1 Os/as profissionais de saúde têm a oportunidade e a obrigação de identificar, tratar e educar as mulheres em situação de violência.Através do apoio a profissionais e clientes, as instituições de saúde podem contribuir significativamente para a abordagem do problema da violência contra a mulher. O desenvolvimento e a institucionalização de políticas nacionais de saúde, protocolos e normas para atenção a casos de violência dão visibilidade ao problema da violência de gênero e ajudam a garantir que seja oferecido um atendimento de qualidade às sobreviventes. Este número do Outlook aborda as conseqüência da violência contra a mulher sobre a saúde reprodutiva.Apresenta exemplos extraídos de pesquisas e programas bem sucedidos, e discute a forma pela qual o setor de saúde pode desempenhar um papel ativo na prevenção e tratamento da violência contra a mulher. A Violência Contra a Mulher é um problema freqüente? Em termos globais, pelo menos uma a cada três mulheres sofrem alguma forma de abuso baseado nas desigualdades de gênero durante suas vidas.2Aviolência contra meninas e mulheres pode começar antes do nascimento e perdurar durante toda a vida até a velhice. (Veja Figura 1). As mulheres relutam em discutir a violência, e podem aceitá-lo como parte de seu papel feminino. Mesmo presumindo que os 2 OUTLOOK/VOLUME 20, NÚMERO 1 LOOKOUT dados atuais subestimem a prevalência da violência contra a mulher, milhões de meninas e mulheres em todo o mundo são submetidas a violência de gênero e sofrem suas conseqüências. As formas mais comuns de violência contra a mulher são o abuso físico, sexual e emocional praticado pelo marido ou parceiro. As pesquisas indicam que de 10 a 58% das mulheres já passaram por situações de violência cometida por um parceiro ao longo de suas vidas. (Veja Figura 2).2 Os resultados preliminares de um Estudo da Organização Mundial de Saúde (OMS) realizado em vários países sobre a Saúde da Mulher e Violência Doméstica indicam que em algumas partes do mundo até metade das mulheres já experimentaram de alguma forma de violência.5 Descrevemos abaixo várias formas de violência contra a mulher e sua prevalência: • Em algum momento de suas vidas entre 12 e 25% das mulheres já foram forçadas por um parceiro ou ex-parceiro a terem relações sexuais.6 • O estupro como ato de uma guerra é utilizado hoje em dia para desequilibrar as comunidades e perpetuar a “limpeza étnica”. Da mesma forma, reconhece-se atualmente que a violência sexual contra mulheres em campos de refugiados e centros para mulheres desabrigadas é um problema importante. • A iniciação sexual forçada e o abuso sexual de crianças são comuns em todo o mundo. Estudos demonstram que 40% das mulheres na África do Sul, 28% na Tanzânia e 7% na Nova Zelândia relataram que sua primeira relação sexual foi forçada.3 • Uma releitura dos estudos realizados em 20 países verificou que a prevalência do abuso sexual de meninas variava de 7 a 36%.7 Na maioria dos casos, o agressor era uma pessoa conhecida da vítima. 3 • O casamento precoce das meninas é mais comum na África Sub-Saariana e no Sul da Ásia. Os dados oficiais sobre casamentos precoces (abaixo de 15 anos) são limitados, mas os estudos indicam que em partes da África Oriental e Ocidental, por exemplo, os casos de casamentos aos 7 ou 8 anos são comuns; em alguns lugares no norte da Nigéria, 11 anos é a idade média para o casamento.8 O casamento precoce limita as oportunidades educacionais e outros tipos de oportunidades para as meninas, e, muitas vezes, leva à gravidez precoce e ao aumento dos riscos para a saúde. • Aborto sexo-seletivo, infanticídio feminino, e a negligencia sistemática das necessidades nutricionais e de saúde das crianças do sexo feminino contribuem para uma taxa de mortalidade maior entre as meninas. Estes fatores resultaram emumaestimativade60a100milhõesdemulheres emeninas “desaparecidas” em todo o mundo. 3 • Em algumas regiões, as mulheres são afetadas por práticas tradicionais como as mortes relacionadas ao dote, aspersão com ácido e assassinatos “em nome da honra”. • Alguns profissionais de saúde participam de formas de abuso apoiadas na cultura, como exames para verificar a virgindade, partos cesáreos forçados, e mutilações da genitália feminina. (veja caixa na página 4).9,10 • O tráfico de mulheres e meninas para trabalhos forçados e exploração sexual é um outro tipo de violência de gênero contra Figura 1. O Ciclo da Violência Contra a Mulher e seus Efeitos sobre a Saúde* Antes do nascimento Velhice Violência contra idosas Período neonatal Idade Reprodutiva Infância Adolescência Efeitos sobre a Saúde Mortalidade infantil e neonatal Abuso de drogas Baixo peso ao nascimento Suicídio Saúde mental prejudicada Problemas ginecológicos Saúde física prejudicada Gravidez não desejada Lesões Complicações da gravidez Dor crônica Aborto sob condições de risco Problemas gastrointestinais Comportamento sexual de risco Estresse IST Depressão HIV/AIDS Ansiedade Aborto sexo-seletivo Violência contra idosas Infanticídio feminino Negligência (cuidados de saúde, nutrição) Assassinato em nome da honra Assassinato por dote Violência conjugal Abuso sexual Homicídio Prostituição Tráfico de mulher Assédio sexual Prostituição forçada Tráfico de mulheres Abuso psicológico Estupro Abuso sexual MGF 5OUTLOOK/ Novembro 2002 LOOKOUT Muitas destas barreiras relacionam-se às atitudes e preconceitos dos profissionais de saúde. Uma vez que estes/as profissionais muitas vezes compartilham o mesmo ambiente social cultural de suas clientes, podem também estar em situação de violência. Um estudo qualitativo das 38 enfermeiras de serviços de saúde básicos numa área rural da África do Sul, por exemplo, verificou que estas enfermeiras haviam sofrido níveis semelhantes, ou ainda mais graves, de violência do que as suas clientes. 29 Outros estudos verificaram que uma grande parte das profissionais que prestam serviços de saúde em muitos países foram agredidas pelo parceiro.26 Uma observação especialmente preocupante é a de que as enfermeiras e outros profissionais de saúde algumas vezes adotam uma atitude abusiva em relação aos seus clientes30 e podem eles próprios serem vítimas de violência dentro do sistema de saúde. 31 Muitas mulheres apreciam a oportunidade de discutir suas experiências;2,32 fazer perguntas sobre violência, permitir que elas falem pode ser terapêutico. Algumas pacientes, entretanto, temem que um exame de rotina e a notificação dos casos de violência às autoridades tenham conseqüências negativas.33 No Estudo da OMS realizado em vários países muitas mulheres relataram não procurar ajuda após sofrer violência por constrangimento, temor das conseqüências ou simplesmente por aceitar a violência do parceiro. 5 Treinar. Os/as profissionais de saúde necessitam de treinamento para sensibilizá-los em relação às suas próprias crenças e sentimentos sobre a violência, e para ajudá-los a desenvolver a habilidade que necessitam para poder ajudar as mulheres. O treinamento ajuda a reorientar esses profissionais direcionando- os para uma atitude de apoio às mulheres, ajudando-as a introduzir mudanças que venham a reduzir o risco de violência. NaAssociação Civil de Planejamento Familiar (PLAFAM) em Caracas, na Venezuela, os/as profissionais foram treinados e sensibilizados antes de abordarem os casos de violência de gênero na suas clínicas de saúde reprodutiva.34 Tiveram a oportunidade de fazerem dramatizações durante o treinamento, representando tanto o papel de prestadores de serviços quanto o de clientes. Ao representar o papel de “cliente” descobriram como pode ser útil ter alguém que escute com simpatia e empatia e como é bom falar sobre as suas experiências. Várias estratégias de treinamento foram utilizadas no projeto desenvolvido pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS), implementado em dez países daAmérica Central e paísesAndinos. Alguns países decidiram sensibilizar todos os profissionais que trabalham em serviços clínicos, enquanto outros optaram por treinar funcionários/as de um determinado setor, como por exemplo, dos serviços de saúde mental.35Alguns incluíram também, treinamento especializado em procedimentos de medicina legal para a detecção de abuso sexual infantil. Treinamento prático, estágios e intercâmbios são estratégias de treinamento eficazes. Incluir a violência e o abuso nos currículos de educação médica poderia ajudar a sensibilizar os/as profissionais de saúde e prepará-los/as para lidarem melhor com estas questões. Os/as profissionais de saúde precisam também de oportunidades de treinamento continuado, especialmente devido a rotatividade de profissionais. Embora o treinamento possa aumentar a probabilidade de que perguntas sobre violência sejam feitas às clientes, os/as gerentes precisam reforçar sua importância e deve-se cobrar dos/as profissionais de saúde a identificação de violência entre suas clientes. Facilitar a detecção dos casos. Instrumentais para detecção de casos de violência ajudam os/as profissionais a trazer o assunto à baila de uma forma consistente e sem pré-julgamentos. Seguindo uma lista breve de perguntas, os/as profissionais podem fazer perguntas às clientes sobre suas experiências passadas e atuais em relação a violência física, emocional e sexual. Na PLAFAM, o uso sistemático de um instrumental de rastreio aumentou a detecção da violência entre as clientes de 7% para mais de 30%. Os/as profissionais avaliaram o questionário como fácil de usar e mais eficiente do que as iniciativas de detecção adotadas anteriormente. Um carimbo na ficha da cliente ajudou a documentar a violência e forneceu um registro para avaliação.36 Antes de começarem a fazer as perguntas sobre violência os/ as profissionais devem garantir um ambiente seguro, de confidencialidade e estabelecer uma relação de confiança e respeito com suas clientes. As áreas de espera reservadas às clientes podem ter à disposição materiais educativos, inclusive posters nas paredes e brochuras informativas, para que as clientes saibam que, naquela instituição, a violência pode ser discutida com segurança. Os/as profissionais de saúde precisam ter cuidado para não aumentar o risco das clientes ao violarem a confidencialidade. É papel do/a profissional validar as experiências das clientes e apoiar sua autonomia para decidir o que fazer diante da situação de violência. Oferecer serviços apropriados. Saber que uma mulher passou por uma situação de violência permite ao profissional de saúde Iniciativas como este cartaz do United Nations Development Fund for Women (UNIFEM) podem ajudar a reduzir o estigma associado á violência de gênero. Foto cortesia do UNIFEM, através de Media/Materials Clearinghouse, JHU/CCP. 6 OUTLOOK/VOLUME 20, NÚMERO 1 LOOKOUT cuidar melhor dela. As mulheres que sofrem violência de seus parceiros muitas vezes têm necessidades específicas de tratamento, incluindo diagnóstico e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis e preocupações especiais quanto a manter em segredo o uso de métodos anticoncepcionais. Mulheres que foram estrupadas necessitam de orientação e podem precisar também de anticoncepção de emergência, antibióticos profiláticos, e/ou terapia anti-retroviral. Deve-se também oferecer a estas mulheres apoio e encaminhamento para acompanhamento psicológico, médico e legal. Em muitos países, a polícia exige que as mulheres submetam-se a um exame médico e recebam um atestado médico antes de preencherem uma queixa formal de violência doméstica.37 O nível de assistência fornecido às mulheres vai depender dos recursos disponíveis no local e na comunidade. Delegar poderes aos profissionais e clientes. Os/as profissionais precisam saber que seus esforços para a identificação da violência são valiosos e devem ter habilidades para ajudar às suas clientes, se a investigação revelar que houve violência.38 É necessário que sejam estabelecidas novas formas de se avaliar a eficácia das intervenções dos profissionais de saúde.Além de prevenir óbitos e seqüelas, poderá ser igualmente importante recuperar a auto-estima e reduzir a ansiedade e o estresse que existe entre as mulheres agredidas. Alguns programas comprovaram que poder encaminhar uma cliente para um aconselhamento aprofundado é bastante útil.32,35 O orientador designado (que não precisa ser necessariamente um profissional de saúde mental) pode ajudar as clientes a determinarem suas necessidades e a estabelecer um plano de ação. Isto exige um bom conhecimento e uma boa coordenação entre os serviços de saúde e os serviços legais, sociais e comunitários relevantes. PLAFAM pesquisou e organizou um catálogo de instituições que prestam atendimento psicológico, social e legal para as quais as mulheres podem ser encaminhadas.32 Manter o catálogo atualizado garante a continuidade da colaboração e da coordenação ente as instituições. As instituições podem criar grupos de apoio para as sobreviventes da violência, e para os próprios profissionais, que podem precisar discutir suas experiências e sentimentos. Por oferecer assistência a muitas mulheres ao mesmo o tempo, os grupos de apoio conseguem uma boa relação custo-benefício. A possibilidade de observar outras pessoas que passaram por situações de violência e a troca de experiências pode fazer com que as participantes se sintam fortalecidos.35 Uma revisão recente do projeto de combate à violência doméstica da OPAS demostrou que as instituições podem ser essenciais para o estabelecimento de normas e protocolos nacionais para a detecção da violência.35 A ampla disseminação de políticas e procedimentos relacionados a violência pode melhorar a qualidade dos serviços oferecidos pelo setor de saúde. Documentar e desenvolver sistemas de informação para identificar e rastrear a violência irá ajudar a definir suas conseqüências, o impacto sobre a saúde e aumentar a sua visibilidade. Aumentar o alcance. Muito pode ser realizado fora dos serviços de saúde no sentido de abordar a violência contra a mulher (veja caixa, na página 7).Amelhoria da comunicação e coordenação entre as redes de referência ajudarão as mulheres em situação de violência a se orientarem na complexa rede de serviços e instituições para que consigam obter ajuda de que necessitam. Na Nicarágua, mais de cem organizações na Rede Nacional de Mulheres Contra aViolência, em conjunto com a Polícia Nacional têm sido os principais agentes da melhoria da coordenação institucional 35 Como líderes de destaque na comunidade, profissionais da saúde – tanto mulheres quanto homens – têm papéis importantes a representar na promoção da prevenção da violência na comunidade. Podem obter o apoio de outros líderes comunitários (líderes religiosos e políticos) e promover a “tolerância zero” em relação à violência nas relações domésticas. Falar sobre a prevalência e os efeitos adversos da violência sobre a saúde e Tráfico de Mulheres Entre 700.000 e 2.000.000 de pessoas, a maioria mulheres e crianças, são levadas através de fronteiras internacionais todos os anos para trabalhos forçados, inclusive trabalho sexual. 39Amaioria destas vítimas de tráfico é originária da Ásia, mas muitas são também de países da antiga União Soviética (100.000), Europa Oriental (75.000),América Latina e Caribe (100.000) e África (50.000).39 Estima-se que o tráfico de pessoas represente a terceira fonte de maior lucro para o crime organizado, rendendo bilhões de dólares a cada ano.39 Os conflitos étnicos também contribuem para o tráfico, especialmente de mulheres e meninas.40 Muitas dessas pessoas são raptadas ou enganadas, enquanto outras procuram as redes de tráfico em busca de ajuda para serem contrabandeadas. As famílias de baixa renda podem não ver outra saída a não ser a venda de suas filhas para trabalho sexual. Mulheres e meninas que são forçadas ao trabalho sexual e as que são vitimas de abuso sexual apresentam uma ampla gama de problemas de saúde.Ademais, as mulheres vítimas de tráfico raramente procuram serviços de saúde porque temem ser deportadas, não possuem os recursos necessários, ou são impedidas de procurar tratamento.41 Elas apresentam um alto risco de complicações e infertilidade devido a infecções sexualmente transmissíveis não diagnosticadas e não tratadas, inclusive HIV/AIDS; enfrentam o risco de gravidez e aborto sob condições de risco. 42 Os/as profissionais de saúde das regiões onde o tráfico é comum devem ser informados da situação e oferecer assistência sempre que possível. De um modo geral, os esforços para impedir o tráfico dependem de cooperação internacional e nacional, desde os mais altos níveis governamentais às instituições de serviços sociais básicos, autoridades sociais, judiciais policiais e de imigração. Para obter maiores informações visite o site Stop-Traffic, www.stop-traffic.org. As mulheres esperam alguém que lhes faça perguntas sobre [violência de gênero]... Eu acho que quando perguntamos, as mulheres pensam : “Finalmente alguém está me dando uma oportunidade de falar sobre esse sofrimento.’ ” — Funcionário da PLAFAM, Venezuela32 7OUTLOOK/ Novembro 2002 LOOKOUT esclarecer todos os membros da comunidade em relação aos seus direitos legais, sociais e humanos pode ajudar a mudar atitudes, comportamentos e normas culturais. Pessoas e organizações prestadoras de serviços de saúde podem também trabalhar para mudar as políticas locais e nacionais que restrinjam os direitos das mulheres, como por exemplo, eliminar as normas que exigem consentimento do cônjuge para o uso de métodos anticoncepcionais. É essencial envolver os homens nessa iniciativa. Conclusão O setor saúde pode ter um impacto significativo na divulgação e combate da violência contra a mulher e na redução de problemas de saúde reprodutiva relacionados a violência. Com treinamento e apoio dos/as gerentes dos programas, profissionais de saúde podem aprender a identificar e a cuidar das mulheres em situação de violência. Para que a detecção seja útil, os/as profissionais devem: estar bem treinados/as quanto à forma de perguntar sobre violência e de responder a ela; estar preparados/as para ajudar as sobreviventes da violência com tratamento e referência; aprender a trabalhar com as instituições de outros setores. As iniciativas coordenadas e o desenvolvimento de redes de referência e sistemas de informação efetivos podem maximizar recursos limitados. . Mudar o comportamento e as atitudes das pessoas em relação à violência exige um compromisso de longo prazo. Os/as profissionais de saúde nas comunidades e todos os outros profissionais de saúde influentes podem assumir a liderança da introdução da conscientização e da mudança de comportamento na comunidade. Podem criar uma resposta à violência baseada na comunidade, estimulando a discussão, educando a comunidade em relação aos custos e às conseqüências da violência e promovendo relações não violentas. Expor a violência e permitir que pessoas vulneráveis e marginalizadas recebam os serviços necessários ajudarão a quebrar o ciclo da violência e a promover os direitos das mulheres e meninas. Jijenge!: Mobilização de Comunidades na Tanzãnia Jijenge! Lançou um projeto piloto cujo objetivo era a conscientização da comunidade em relação à violência contra a mulher em Igogo, uma comunidade semi-urbana de 4.000 famílias de baixa renda em Mwanza, na Tanzânia. 43 Depois de obter o apoio dos/as líderes comunitários o projeto educou os membros da comunidade utilizando diversos tipos de mídia, inclusive discussões públicas, programas de teatro, de rádio e materiais impressos. Jijenge! também recrutou e treinou um “grupo de vigilância” formado por homens e mulheres da comunidade para intervir sempre que testemunhassem um ato de violência. O projeto inclui uma clinica de saúde reprodutiva em que eram prestados serviços e orientação para ajudar as mulheres a identificarem as causas de seus problemas de saúde reprodutiva. Esta abordagem foi revolucionária em Mwanza, e as mulheres vinham de muito longe para serem atendidas na clínica. Homens e mulheres começaram a procurar orientação dos profissionais da clínica, e os orientadores discutiram os direitos das mulheres e encaminharam as clientes para delegacias de polícia, orgãos de previdência social, hospitais e tribunais. O programa Jijenge! demonstrou que : • As pessoas estão dispostas a discutir a violência contra mulheres e a intervir para conter esta violência. • As mensagens contra a violência funcionam melhor quando são recebidas de uma variedade de fontes, ao longo do tempo. • A discussão da violência em termos de promover “a harmonia familiar” é mais efetiva do que uma abordagem baseada nos direitos. • Os homens precisam ser abordados tanto separadamente quanto em grupos mistos. • O apoio dos/as líderes comunitários é crítico. • Os/as profissionais da saúde precisam ser sensibilizados em relação à violência doméstica e é preciso que tenham as ferramentas para atuar contra ela. • O pessoal envolvido no projeto e os/as voluntários/as da comunidade precisam de apoio constante e de oportunidades para o aperfeiçoamento contínuo de suas habilidades. • Mudanças de comportamento significativas demandam tempo. 1. UN General Assembly. Declaration of the elimination of violence against women. 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