Violência contra as Mulheres

Violência contra as Mulheres

(Parte 2 de 3)

Figura 2 – Violência conjugal em países selecionados*

* Percentual de mulheres adultas que foram fisicamente agredidas por um parceiro, de acordo com pesquisas nacionais. Devido a diferenças nas populações estudadas e nas metodologias de análise, os resultados não são necessariamente comparáveis. Fonte: Heise et al., 1999 , Serbanescu et al., 1999 , INEI, 2001.

Percentual de Mulheres

OCombateàViolênciaAtravésdeProgramasdeSaúde Reprodutiva

Os efeitos da violência sobre a saúde da mulher são sérios, de longo alcance, e inter-relacionados. Os/as profissionais de saúde têm a oportunidade e a obrigação de identificar casos de violência. Para muitas mulheres nos países em desenvolvimento, uma visita a um serviço de saúde reprodutiva ou de saúde da criança pode representar o único contato destas mulheres com o sistemadesaúde.O setorsaúdepodeaproveitarestaoportunidade garantindoaexistênciadeumambienteseguroedeapoio,ajudando os/as profissionais responsáveis pelo atendimento a detectar a ocorrência de violência, e permitindo que as mulheres recebam a assistência que necessitam. As etapas envolvidas na integração da violência de gênero a programas de saúde foram descritas em umguiaelaboradopelaUNFPA.25

Perguntarsobreviolência.Treinarprofissionaisdesaúde parafazerperguntassobreviolênciaemumaentrevistadiretapode representar uma forma efetiva de se identificar mulheres que já passaram por situações de violência.26,27 No entanto, poucos profissionaisperguntamrotineiramentesobre a violência,mesmo empaísesdesenvolvidos.27Emalgunsprogramas, ainvestigação de todas as mulheres pode não ser factível e às vezes até pouco éticacasoissonãosejafeitode formaapropriadae confidencial.A investigação de grupos específicos, como o de mulheres que procuram assistência pré-natal ou outros serviços de saúde reprodutiva pode ser mais factível.

Identificar barreiras. Os programas de detecção de casos de violência precisam vencer as barreiras existentes em nível dos sistemas de saúde e dos profissionais. 2 Os/as profissionais percebem a falta de treinamento, tempo e a efetividade das intervenções como as principais barreiras a detecção.28

Os/asprofissionaispodemtambémrelutareminvestigar,pois: • sentem-se pouco à vontade para fazer perguntas sobre o assunto, • temem as respostas das mulheres,

• enfrentam diferenças culturais e de comunicação com as clientes, • temem ofender as clientes, e

• frustram-se pela falta de resposta das clientes às orientações.26,27

Estudosmostramqueaviolênciasexualocorreem4a1 5% das gravidezes nos Estados Unidos, Canadá, Suécia, Reino Unido e África do Sul e Nicarágua.4,12,20,21Aviolência cometida pelo parceiro durante a gravidez pode ser um fator de risco mais significativo para complicações durante a gravidez do que outros distúrbios rotineiramente investigados, como hipertensão e diabetes.22Aviolênciaduranteagravidezestárelacionadaaatrasos na obtenção de assistência pré-natal, aumento do tabagismo e abuso de álcool e outras drogas durante a gestação, ganho de peso insuficiente e depressão. A violência durante a gravidez está associada ao aborto sob condições de risco, abortamento espontâneo,fetonatimorto,baixopesoaonascimentoemortalidade neonatal.Emborasejadifícildeterminarumarelaçãocausalentreo abuso e estes resultados adversos, uma meta-análise recente de 14 estudos indica uma significativa associação entre baixo peso ao nascimentoeviolênciaduranteagravidez.23Umestudoconduzido naNicaráguaverificou umaumentodequatrovezesentreoscasos de baixo peso nos filhosde mulheresque haviamsofridoviolência durante a gravidez.24 A violência pode influenciar diretamente o peso no momento do nascimento, através de, por exemplo, golpes noabdômenquedesencadeiamumpartoprematuro.Indiretamente, o abuso está associado a fatores que sabidamente contribuem para o baixo peso ao nascimento, como por exemplo, fumo, abuso de álcool e outras drogas e infecções sexualmente transmissíveis.

Mutilação Genital Feminina

Amutilaçãogenitalfeminina(MGF)—tambémchamada “corte da genitália feminina” e “circuncisão feminina” — é uma forma de violência de gênero culturalmente aceita, prevalente em mais de 20 países na África, Ásia e no Oriente Médio. O termo MGF descreve uma série de procedimentos envolvendo a remoção parcial ou total da genitália feminina externa e/ou lesões aos órgãos genitais por motivos culturais, tradições ou outros motivos não terapêuticos. 18 Mais de 130 milhõesdemeninasforamsubmetidasa esteprocedimentoe a estimativa é de que dois milhões de meninas estejam em risco de mutilação genital feminina a cada ano .18

A MGF está associada a uma serie de graves problemas de saúde dentre os quais: infecção, dor crônica, disfunção sexual e complicações obstétricas. As conseqüências psicológicas e emocionais são menos conhecidas, mas o estresse, a ansiedade e a depressão já foram associados ao procedimento.

As iniciativaspara eliminarestaspráticasvão desdeações governamentais em alto nível de decisão à ações educativas na comunidade; as lições aprendidas destes projetos aplicamse à prevenção de todas as formas de violência de gênero. Reformas legais, educação e treinamento são fatores-chave, embora estas iniciativas por si só não sejam suficientes para mudar comportamentos. Por exemplo, algumas iniciativas voltadas para o esclarecimento sobre os efeitos adversos dos procedimentos tradicionais de MGF resultaram em uma “medicalização” desta prática; as pessoas acreditam que o procedimento é seguro quando realizado em um ambiente médico. Os/as profissionais de saúde necessitam de treinamento especial para reconhecerem as complicações resultantesdestaspráticase paralidaremcoma gravidez,parto e assistência pós-parto de mulheres submetidas a mutilação da genitália.

NoscasosemqueaMGFéconsideradaumritodepassagem importante para a idade adulta, os esforços para eliminá-la precisam levar em consideração os aspectos positivos dos rituais que a circundam e permitir que as comunidades preservem-nos através de ritos de passagem alternativos.19 Os programas que objetivam a eliminação da pratica da MGF podem servir de modelos para o desenvolvimento de intervenções mais amplas direcionadas à alteração de práticas tradicionais nocivas ás mulheres. Para obter maiores informações sobre o assunto, consulte Outlook, Volume 16, Number 4, e Reproductive Health Outlook(RHO) website, w.rho.org/html/hthps.htm.

Muitas destas barreiras relacionam-se às atitudes e preconceitos dos profissionais de saúde. Uma vez que estes/as profissionaismuitasvezescompartilhamomesmoambientesocial cultural de suas clientes, podem também estar em situação de violência.Um estudoqualitativodas38 enfermeirasde serviçosde saúde básicos numa área rural da África do Sul, por exemplo, verificouqueestasenfermeirashaviamsofridoníveissemelhantes, ou ainda mais graves, de violência do que as suas clientes. 29 Outrosestudosverificaramqueumagrandepartedasprofissionais que prestam serviços de saúde em muitos países foram agredidas pelo parceiro.26 Uma observação especialmente preocupante é a de que as enfermeiras e outros profissionais de saúde algumas vezes adotam uma atitude abusiva em relação aos seus clientes30 epodemelesprópriosseremvítimasdeviolênciadentrodosistema de saúde. 31

Muitas mulheres apreciam a oportunidade de discutir suas experiências;2,32fazerperguntassobreviolência,permitirqueelas falem pode ser terapêutico.Algumas pacientes, entretanto, temem que um exame de rotina e a notificação dos casos de violência às autoridades tenham conseqüências negativas.3 No Estudo da OMS realizado em vários países muitas mulheres relataram não procurar ajuda após sofrer violência por constrangimento, temor das conseqüências ou simplesmente por aceitar a violência do parceiro.5

Treinar . Os/as profissionais de saúde necessitam de treinamentoparasensibilizá-losemrelaçãoàssuasprópriascrenças e sentimentos sobre a violência, e para ajudá-los a desenvolver a habilidade que necessitam para poder ajudar as mulheres. O treinamento ajuda a reorientar esses profissionais direcionandoos para uma atitudede apoio às mulheres,ajudando-asa introduzir mudançasquevenhamareduziroriscodeviolência.NaAssociação Civil de Planejamento Familiar (PLAFAM) em Caracas, na Venezuela, os/as profissionais foram treinados e sensibilizados antesdeabordaremoscasosdeviolênciadegêneronasuasclínicas de saúde reprodutiva. 34 Tiveram a oportunidade de fazerem dramatizações durante o treinamento, representando tanto o papel de prestadores de serviços quanto o de clientes. Ao representar o papel de “cliente” descobriram como pode ser útil ter alguém que escute com simpatia e empatia e como é bom falar sobre as suas experiências.

Várias estratégias de treinamento foram utilizadas no projeto desenvolvido pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS), implementadoemdezpaísesdaAméricaCentralepaísesAndinos. Alguns países decidiram sensibilizar todos os profissionais que trabalhamemserviçosclínicos,enquantooutrosoptaramportreinar funcionários/as de um determinado setor, como por exemplo, dos serviçosdesaúdemental.35Algunsincluíramtambém,treinamento especializadoemprocedimentosdemedicinalegal paraadetecção de abuso sexual infantil. Treinamento prático, estágios e intercâmbios são estratégias de treinamento eficazes. Incluir a violência e o abuso nos currículos de educação médica poderia ajudar a sensibilizar os/as profissionais de saúde e prepará-los/as para lidarem melhor com estas questões. Os/as profissionais de saúde precisam também de oportunidades de treinamento continuado, especialmente devido a rotatividade de profissionais. Embora o treinamento possa aumentar a probabilidade de que perguntas sobre violência sejam feitas às clientes, os/as gerentes precisam reforçar sua importância e deve-se cobrar dos/as profissionais de saúde a identificação de violência entre suas clientes.

Facilitar a detecção dos casos. Instrumentais para detecção de casos de violênciaajudam os/as profissionaisa trazer o assunto àbailadeumaformaconsistenteesempré-julgamentos. Seguindo uma lista breve de perguntas, os/as profissionais podem fazer perguntas às clientes sobre suas experiências passadas e atuais em relaçãoa violênciafísica,emocional e sexual.Na PLAFAM, o usosistemáticodeuminstrumentalderastreioaumentouadetecção da violência entre as clientes de 7% para mais de 30%. Os/as profissionais avaliaram o questionário como fácil de usar e mais eficiente do que as iniciativasde detecção adotadas anteriormente. Um carimbo na ficha da cliente ajudou a documentar a violência e forneceu um registro para avaliação.36

Antes de começarem a fazer as perguntas sobre violência os/ as profissionais devem garantir um ambiente seguro, de confidencialidadeeestabelecerumarelaçãodeconfiançaerespeito comsuasclientes. Asáreasdeesperareservadasàsclientespodem ter à disposiçãomateriaiseducativos,inclusivepostersnas paredes e brochurasinformativas,para que as clientessaibam que, naquela instituição, a violência pode ser discutida com segurança. Os/as profissionais de saúde precisam ter cuidado para não aumentar o risco das clientes ao violarem a confidencialidade. É papel do/a profissional validar as experiências das clientes e apoiar sua autonomiapara decidir o que fazer diante da situaçãode violência.

Oferecerserviçosapropriados.Saberqueumamulherpassou por uma situação de violência permite ao profissional de saúde

Iniciativas como este cartaz do United Nations Development Fund for

Women (UNIFEM) podem ajudar a reduzir o estigma associado á violência de gênero. Foto cortesia do UNIFEM, através de Media/Materials Clearinghouse, JHU/CCP.

cuidar melhor dela. As mulheres que sofrem violência de seus parceirosmuitasvezestêmnecessidadesespecíficasdetratamento, incluindo diagnóstico e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis e preocupações especiais quanto a manter em segredo o uso de métodos anticoncepcionais. Mulheres que foram estrupadas necessitam de orientação e podem precisar também de anticoncepçãodeemergência,antibióticosprofiláticos,e/outerapia anti-retroviral. Deve-se também oferecer a estas mulheres apoio e encaminhamento para acompanhamento psicológico, médico e legal. Em muitos países, a polícia exige que asmulheressubmetam-seaumexamemédico e recebam um atestado médico antes de preencheremumaqueixaformaldeviolência doméstica. 37 O nível de assistência fornecido às mulheres vai depender dos recursos disponíveis no local e na comunidade.

Delegar poderes aos profissionais e clientes. Os/as profissionais precisam saber que seus esforços para a identificação da violência são valiosos e devem ter habilidades para ajudar às suas clientes, se a investigação revelar que houve violência.38 É necessário que sejam estabelecidas novas formas de se avaliar a eficácia das intervenções dos profissionais desaúde.Alémdepreveniróbitoseseqüelas,poderáserigualmente importanterecuperaraauto-estimaereduziraansiedadeeoestresse que existe entre as mulheres agredidas.

Alguns programas comprovaram que poder encaminhar uma clientepara um aconselhamentoaprofundadoé bastanteútil.32,35 O orientador designado (que não precisa ser necessariamente um profissionaldesaúdemental)podeajudarasclientesadeterminarem suas necessidades e a estabelecer um plano de ação. Isto exige um bom conhecimento e uma boa coordenação entre os serviços de saúde e os serviços legais, sociais e comunitários relevantes. PLAFAM pesquisou e organizou um catálogo de instituições que prestam atendimento psicológico, social e legal para as quais as mulherespodemserencaminhadas.32Manterocatálogoatualizado garante a continuidade da colaboração e da coordenação ente as instituições.

As instituições podem criar grupos de apoio para as sobreviventes da violência, e para os próprios profissionais, que podem precisar discutir suas experiências e sentimentos. Por oferecer assistência a muitas mulheres ao mesmo o tempo, os grupos de apoio conseguem uma boa relação custo-benefício. A possibilidade de observar outras pessoas que passaram por situaçõesdeviolência e a trocadeexperiênciaspodefazercomque as participantes se sintam fortalecidos.35

Uma revisão recente do projeto de combate à violência doméstica da OPAS demostrou que as instituições podem ser essenciais para o estabelecimento de normas e protocolos nacionaispara a detecçãoda violência.35 A ampla disseminação de políticas e procedimentos relacionados a violência pode melhorar a qualidade dos serviços oferecidos pelo setor de saúde. Documentar e desenvolver sistemas de informação para identificar e rastrear a violência irá ajudar a definir suas conseqüências, o impacto sobre a saúde e aumentar a sua visibilidade.

Aumentaroalcance.Muitopodeser realizado fora dos serviços de saúde no sentido de abordar a violência contra a mulher (veja caixa, na página7).Amelhoriadacomunicaçãoecoordenaçãoentreasredes de referência ajudarão as mulheres em situação de violência a se orientarem na complexa rede de serviços e instituições para que consigam obter ajuda de que necessitam. Na Nicarágua, mais de cemorganizaçõesnaRedeNacionaldeMulheresContraaViolência, emconjuntocoma PolíciaNacionaltêmsidoosprincipaisagentes da melhoria da coordenação institucional 35

Como líderes de destaque na comunidade, profissionais da saúde – tanto mulheres quanto homens – têm papéis importantes a representar na promoção da prevenção da violência na comunidade. Podem obter o apoio de outros líderes comunitários (líderes religiosos e políticos) e promover a “tolerância zero” em relação à violência nas relações domésticas. Falar sobre a prevalência e os efeitos adversos da violência sobre a saúde e

TráficodeMulheres

Entre 700.0 e 2.0.0 de pessoas, a maioria mulheres e crianças, são levadas através de fronteiras internacionais todos os anos para trabalhosforçados,inclusivetrabalhosexual.39Amaioriadestasvítimasde tráficoé origináriada Ásia,mas muitassão tambémde paísesdaantigaUniãoSoviética(100.0),EuropaOriental(75.0),AméricaLatinaeCaribe(100.0)eÁfrica(50.0).39

Estima-se que o tráfico de pessoas represente a terceira fonte de maior lucro para o crime organizado, rendendo bilhões de dólares a cada ano.39 Os conflitos étnicos também contribuem para o tráfico, especialmente de mulheres e meninas.40 Muitas dessas pessoas são raptadas ou enganadas, enquanto outras procuram as redes de tráfico em busca de ajuda para serem contrabandeadas. As famílias de baixa renda podem não ver outra saída a não ser a venda de suas filhas para trabalho sexual.

Mulheres e meninas que são forçadas ao trabalho sexual e as que são vitimas de abuso sexual apresentam uma ampla gama de problemas de saúde.Ademais, as mulheres vítimas de tráfico raramente procuram serviços de saúde porque temem ser deportadas, não possuem os recursos necessários, ou são impedidas de procurar tratamento.41 Elas apresentam um alto risco de complicações e infertilidade devido a infecções sexualmente transmissíveis não diagnosticadas e não tratadas, inclusive HIV/AIDS; enfrentam o risco de gravidez e aborto sob condições de risco. 42

Os/as profissionaisde saúde das regiões onde o tráfico é comum devem ser informados da situação e oferecer assistência sempre que possível. De um modo geral, os esforços para impedir o tráfico dependem de cooperação internacional e nacional, desde os mais altos níveis governamentais às instituições de serviços sociais básicos, autoridades sociais, judiciais policiais e de imigração. Para obter maiores informaçõesvisite o site Stop-Traffic, w.stop-traffic.org.

Asmulheresesperamalguém quelhesfaçaperguntassobre [violênciade gênero]...Eu acho quequandoperguntamos,as mulherespensam:“Finalmente alguémestámedandouma oportunidade de falar sobre esse sofrimento.’”

— Funcionário da PLAFAM, Venezuela32 esclarecer todos os membros da comunidade em relação aos seus direitos legais, sociais e humanos pode ajudar a mudar atitudes, comportamentos e normas culturais. Pessoas e organizações prestadoras de serviços de saúde podem também trabalhar para mudar as políticas locais e nacionais que restrinjam os direitos das mulheres, como por exemplo, eliminar as normas que exigem consentimento do cônjuge para o uso de métodos anticoncepcionais.Éessencialenvolveroshomensnessainiciativa.

Conclusão

O setorsaúdepodeterum impactosignificativona divulgação e combateda violênciacontraa mulhere na reduçãodeproblemas de saúde reprodutiva relacionados a violência. Com treinamento e apoio dos/as gerentes dos programas, profissionais de saúde podem aprender a identificar e a cuidar das mulheres em situação deviolência.Paraqueadetecçãosejaútil,os/asprofissionaisdevem: estarbemtreinados/asquantoàformade perguntarsobreviolência e de responder a ela; estar preparados/as para ajudar as sobreviventes da violência com tratamento e referência; aprender a trabalhar com as instituições de outros setores. As iniciativas coordenadas e o desenvolvimentoderedesdereferênciae sistemas deinformaçãoefetivospodemmaximizarrecursoslimitados. . Mudar o comportamento e as atitudes das pessoas em relação à violênciaexigeumcompromissodelongoprazo.Os/asprofissionais de saúde nas comunidades e todos os outros profissionais de saúde influentes podem assumir a liderança da introdução da conscientização e da mudança de comportamento na comunidade. Podem criar uma resposta à violência baseada na comunidade, estimulando a discussão, educando a comunidade em relação aos custos e às conseqüências da violência e promovendo relações nãoviolentas.Expora violênciae permitirquepessoasvulneráveis e marginalizadas recebam os serviços necessários ajudarão a quebrar o ciclo da violência e a promover os direitos das mulheres e meninas.

Jijenge!: Mobilização de Comunidades na Tanzãnia

Jijenge! Lançou um projeto piloto cujo objetivo era a conscientização da comunidade em relação à violência contra a mulher em

Igogo,umacomunidadesemi-urbanade4.000famíliasdebaixarendaemMwanza,naTanzânia.43Depoisdeobteroapoiodos/aslíderes comunitárioso projetoeducouos membrosda comunidadeutilizandodiversostipos de mídia,inclusivediscussõespúblicas,programas de teatro, de rádio e materiais impressos. Jijenge! também recrutou e treinou um “grupo de vigilância” formado por homens e mulheres da comunidade para intervir sempre que testemunhassem um ato de violência.

Oprojetoincluiumaclinicadesaúdereprodutivaemqueeramprestadosserviçoseorientaçãoparaajudarasmulheresaidentificarem ascausasdeseusproblemasdesaúdereprodutiva.EstaabordagemfoirevolucionáriaemMwanza,easmulheresvinhamdemuitolonge para serem atendidas na clínica. Homens e mulheres começaram a procurar orientação dos profissionais da clínica, e os orientadores discutiram os direitos das mulheres e encaminharam as clientes para delegacias de polícia, orgãos de previdência social, hospitais e tribunais.

O programa Jijenge! demonstrou que : • As pessoas estão dispostas a discutir a violência contra mulheres e a intervir para conter esta violência.

• As mensagens contra a violência funcionam melhor quando são recebidas de uma variedade de fontes, ao longo do tempo.

• A discussão da violência em termos de promover “a harmonia familiar” é mais efetiva do que uma abordagem baseada nos direitos. • Os homens precisam ser abordados tanto separadamente quanto em grupos mistos.

• O apoio dos/as líderes comunitários é crítico.

• Os/asprofissionaisda saúdeprecisamser sensibilizadosem relaçãoà violênciadoméstica e é precisoque tenhamas ferramentas para atuar contra ela.

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