Investigação de síndrome nefrítica

Investigação de síndrome nefrítica

(Parte 1 de 2)

Em todos os casos, a obtenção de história clínica de forma minuciosa é essencial para que se chegue ao diagnóstico. A pesquisa de antecedentes pessoais e familiares, assim como exame físico cuidadoso completam esta primeira etapa.

De acordo com o quadro sindrômico, a abordagem em termos de investigação deve ser diversificada.

D e f i n i ç ã o: caracteriza-se por início súbito de hematúria, proteinúria, oligúria, hipertensão arterial sistêmica e déficit de função renal, embora não seja essencial que todas essas alterações ocorram simultaneamente; está sempre presente a hematúria, associada a pelo menos uma das outras anormalidades. Edema pode estar presente em grau variável. Trata-se de síndrome de expansão do volume extracelular, incluindo-se o compartimento intravascular.

Investigação proposta em caso de suspeita de síndrome nefrítica aguda e possíveis achados:

•Urina I: hematúria macro ou microscópica com dismorfismo eritrocitário; se proteinúria presente, fazer determinação em 24h: proteinúria pode estar presente, mas geralmente é menor do que 3,0 g/dia.

•Creatinina sérica: pode ou não estar aumentada.

•Complemento: diminuição de CH50 e C3.

Definição: síndrome caracterizada pela presença de edema devido a hipoalbuminemia secundária a proteinúria. Na prática, a albuminemia costuma ser inferior a 3,0 g/dL e a proteinúria superior a 3,0 g/24h; não são constituintes essenciais da definição hiperlipidemia (aumento de colesterol e triglicerídeos) e lipidúria, embora em geral também estejam presentes.

Deve-se avaliar a presença e extensão do edema, assim como caracterizá-lo (locais e horários de surgimento ou agravamento, tempo de instalação, outras). Uma vez constatadas as alterações urinárias que levam à suspeita do quadro, a investigação deve ser completada com a determinação de creatinina sérica, das proteínas séricas (proteínas totais e frações ou eletroforese) e proteinúria de 24 horas, assim como pela realização de um exame ultra-sonográfico renal.

Uma vez feito o diagnóstico da síndrome nefrótica em si, deve-se proceder à investigação etiológica, que terá implicações na conduta terapêutica.

Os exames a serem feitos com esse objetivo incluem: 1 - hemograma

2 - glicemia

3 - exame de fezes: pacientes com esquistossomose podem apresentar lesão glomerular com síndrome nefrótica; se os antecedentes para esquistossomose forem positivos e o exame de fezes não demonstrar a presença de ovos de S. mansoni, deve-se fazer biópsia de valva retal na tentativa de estabelecer esse diagnóstico

4 - pesquisa de anticorpos antinucleares 5 - sorologia para hepatites B e C;

6 - reação sorológica para sífilis, não só para diagnóstico de sífilis em si, mas ressaltando-se a aplicação do VDRL (falso-positivo) como indício de lúpus eritematoso sistêmico;

7 - pesquisa de anticorpos anti-HIV, em pacientes pertencentes a grupo de risco para síndrome de imunodeficiência adquirida;

8 - exames específicos para outras doenças infecciosas com base na suspeita clínica.

9 - avaliação dirigida a neoplasias: neoplasia é uma possibilidade a ser aventada, particularmente em pacientes idosos, mas a extensão da investigação deve ser julgada criteriosamente.

Investigação Clínico-Laboratorial Básica8

Aspectos histológicos das glomerulopatias primárias.

Microscopia Imunofluorescência Microscopia óptica eletrônica

DLMNormalNegativafusão dos processos podais

GESFhialinose e/ouNegativa ou IgM esclerose focal, fusão esclerosee C3de processos podais segmentar e focal

GNMparede capilar IgG e C3, granular, depósitos espessada; nas alças capilares subepiteliais espículas na MBG (prata)

GNMP Icelularidade C3, imunoglobulinasdepósitos mesangial; variadassubendoteliais; aumentada interposição duplicação das mesangial alças capilares

GNMP IIigual ao tipo IC3depósitos densos intramembranosos

GNMP IIIigual ao tipo Iigual ao tipo Iigual ao tipo I + depósitos subepiteliais

Medidas gerais em caso de síndrome nefrótica

1 - Dieta Muitos pacientes com síndrome nefrótica voltam a apresentar uma diurese satisfatória após repouso no leito e restrição leve de sódio.

A dieta do paciente com síndrome nefrótica que mantém função renal normal deve ser hipossódica e normoprotéica. A ingestão de líquidos deve ser controlada.

2 - Restauração do volume extracelular Já que o volume plasmático pode estar contraído, os diuréticos devem ser usados com cautela para evitar hipotensão e insuficiência renal aguda. São mais efetivos, nessa condição, os diuréticos de alça. Eventualmente é necessário usar uma combinação de diuréticos para obter o efeito desejado (por exemplo, diuréticos que atuem em dois sítios diferentes, como clortalidona e furosemida). Pacientes em anasarca podem requerer a administração endovenosa de diuréticos de alça, às vezes associada ao uso de expansores plasmáticos.

Infusões de albumina permitem aumentar a pressão oncótica do plasma transitoriamente e, podem, dessa maneira, expandir o volume plasmático, aumentando a eficácia dos diuréticos utilizados. Pelo fato de a maior parte da albumina ser excretada para a urina nas 24 a 48 horas que se sucedem à sua administração, esse tratamento deve ser reservado para aqueles pacientes com evidências clínicas de depleção profunda do volume intravascular.

3 - Prevenir complicações imediatas e tardias 4 - Controle rigoroso da pressão arterial

5 - Limitar progressão para insuficiência renal crônica (IRC): medidas de renoproteção.

6 - Avaliar o risco do uso de drogas imunossupressoras no caso em questão versusmedidas preventivas que podem ser instituídas(3).

Definição: é uma síndrome que se caracteriza por declínio rápido da função renal (ao longo de dias ou semanas) associado a uma glomerulonefrite, geralmente em presença de achados sugestivos de síndrome nefrítica a g uda. As glomerulonefrites que, clinicamente, têm um comportamento rapidamente progressivo manifestam-se freqüentemente, à histopatologia, como glomerulonefrites crescênticas.

A classificação dessas glomerulonefrites baseia-se no resultado do exame de imunofluorescência, cujos achados caracterizariam três diferentes mecanismos de injúria glomerular; portanto, é essencial que o material de biópsia renal seja avaliado por esta técnica.

Classificação de acordo com a imunofluorescência:

I -Presença de depósitos lineares Glomerulonefrite por anticorpos anti-membrana basal glomerular (com ou sem síndrome de Goodpasture)

I - Presença de depósitos granulares de imunocomplexos

Glomerulonefrites pós-infecciosas: infecções b a c t erianas, virais e outras

Doença de Berger - Púrpura de Henoch-Schönlein Glomerulonefrite lúpica Glomerulonefrite da crioglobulinemia mista Glomerulonefrites idiopáticas

I - Ausência de depósitos significativos (pauciimune)- em geral associadas com ANCA Glomerulonefrite da poliangeíte microscópica

Glomerulonefrite da granulomatose de Wegener

Glomerulonefrites idiopáticas (com crescentes e/ou necrotizantes, sem evidências clínicas de vasculite sistêmica)

Além da investigação básica que envolve exame de urina (Urina I), proteinúria de 24 horas, creatinina sérica, ultra-sonografia renal, a escolha dos exames a serem realizados depende da suspeita diagnóstica. Segue-se uma apresentação simplificada dos exames laboratoriais utilizados para investigação de cada tipo de GNRP:

- por anticorpo (Ac) anti-membrana basal glomerular (MBG): Pesquisa de Ac anti-MBG. - por imunocomplexos: Pesquisa de FAN, anti-

DNA, crioglobulinas, ASLO, determinação do perfil de complemento, sorologias para hepatites B e C, anti-HIV, hemoculturas e, por vezes, ecocardiografia, conforme as suspeitas clínicas mais relevantes em cada caso; outros. -pauci-imune: Pesquisa de ANCA.

No que se refere às manifestações clínicas, as três formas de GNRP compartilham hematúria, proteinúria, diminuição do volume urinário, edema e hipertensão arterial. Os pacientes com doença por Ac anti-MBG podem apresentar também hemorragia pulmonar com hemoptise devido aos anticorpos dirigidos contra a membrana basal alveolar. Achados clínicos similares podem também ser observados em poliangeíte microscópica e granulomatose de Wegener(4)e lúpus eritematoso sistêmico(5)em decorrência do envolvimento dos vasos por processo de vasculite.

Vale salientar que, em caso de suspeita de GNRP, é essencial um rápido diagnóstico, o que implica em distinguir esta condição de outras causas de insuficiência renal de início agudo e com achados urinários semelhantes. Assim, a biópsia renal está indicada e deve ser feita o quanto antes; porém, diferente do que se observa em outras glomerulonefrites, o tratamento “específico” (pulsoterapia endovenosa) deve ser instituído independe de sua realização e da disponibilidade do resultado, a menos que se constate uma contraindicação, como infecção relevante e ativa.

(Parte 1 de 2)

Comentários