Aleitamento Materno

Aleitamento Materno

(Parte 4 de 5)

Sucção lenta e profunda em períodos de atividade e pausa

É possível ver ou ouvir a deglutição

Tempo Gasto com Sucção

O bebê solta o peito naturalmente após mamar por determinado tempo

Sinais de possível dificuldade

Mãe com ombros tensos e inclinada sobre o bebê Corpo do bebê distante do da mãe O bebê vira o pescoço O queixo do bebê não toca o peito Somente os ombros/cabeça apoiados

Nenhuma resposta ao peito (Nenhuma busca observada)

O bebê não está interessado no peito Bebê irrequieto ou agitado O bebê não mantém a pega da aréola Nenhum sinal de ejeção de leite

A mãe segura o bebê nervosamente ou fracamente Nenhum contato ocular entre a mãe e o bebê Mãe e bebê quase não se tocam

Mamas ingurgitadas e duras Mamilos planos ou invertidos Tecido mamário com fissuras ou vermelhidão Mamas esticadas

Boca quase fechada, fazendo um bico para a frente Lábio inferior virado para dentro Não se vê a língua do bebê Bochechas tensas ou encovadas Sucções rápidas, com estalidos

Pode-se ouvir estalos dos lábios, mas não a deglutição

A mãe tira o bebê do peito

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7. TÉCNICA DE ORDENHA MANUAL -Lavar as mãos

-Posicionar o polegar acima e o indicador abaixo dos limites da aréola -Pressionar suavemente a mama e soltar (“movimento de pinça”)

-Repetir o movimento ritmicamente ao redor da aréola esvaziando todas as partes -Quando o leite deixar de sair, iniciar o processo na outra mama.

-Repetir várias vezes de cada lado até esvaziar ambas as mamas Observações: 1. O processo todo não deve durar mais que 20 a 30 minutos e é indolor. Se for doloroso, a técnica está incorreta. 2. A extração mecânica não é recomendada por aumentar o risco de contaminação do leite. Pode ser utilizada em casos de ingurgitamento com dificuldade de expressão manual ou por mães que não podem amamentar, neste caso, seguida de aplicação de compressa de gelo e enfaixamento das mamas.

8. ARMAZENAMENTO DO LEITE HUMANO -O leite pode ser armazenado em frasco de vidro previamente esterilizado (ou fervido). -Os prazos de conservação do leite humano são:

-Geladeira (4 a 5ºC) - 24 horas

-Congelador (zero a -5ºC) - 7 dias

-Freezer (-15 a -18ºC) - 15 dias

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6. PRINCIPAIS INTERCORRÊNCIAS MATERNAS LOCAIS

Margarida Nascimento

As intercorrências mamárias locais são as principais causas de desmame precoce, por causa da dor e, quando não tratadas a tempo, levam a quadros severos de mastites, abscessos mamários e até mesmo septicemia. Pelo seu caráter emergencial estas complicações costumam ser atendidas nos serviços de Pronto Socorro ou nos Bancos de Leito Humano (BLH). O obstetra nem sempre toma conhecimento, mesmo podendo ser ele o primeiro profissional a ser procurado pela mãe aflita diante da situação, devendo estar capacitado e abandonar antiga atitude passiva de que “amamentação é coisa para enfermeiros e pediatras”. Desta forma deve adotar uma postura de participação ativa junto aos demais profissionais da equipe de saúde que cuidam do binômio mãe e filho(a).

A presença destas manifestações atesta a falta de apoio e orientação às mães por parte dos profissionais e dos serviços de saúde que necessitam rever suas práticas e condutas. Para facilitar o seu manejo elas estão agrupadas em:

1. Intercorrências precoces

Mamilares: mamilos doloridos; bolhas mamilares; fissuras; monilíase mamilar.

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Mamárias: mamas doloridas; ingurgitamento mamário.

2. Intercorrências tardias

Ducto lactífero bloqueado; mastite aguda; abscesso mamário; mastite crônica/fístulas lácteas.

1. INTERCORRÊNCIAS PRECOCES

O aleitamento materno não deve ser um processo doloroso, assim deverá a lactante ser orientada desde o início da amamentação para evitar o desmame precoce. O tratamento para todas, à exceção da monilíase, segue as mesmas orientações e será abordado ao final deste tópico.

1.1. Intercorrências mamilares

1.1.1. Mamilos doloridos

Após a descida do leite, durante a sucção, os mamilos tornam-se sensíveis, planos e distendidos, dificultando a pega do bebê.

Diágnostico - História clínica: dor de intensidade variável quando o bebê suga. - Exame físico: à inspeção, os mamilos têm aspecto normal, mas podem perder sua proeminência com diminuição da proctatilidade.

1.1.2. Bolhas mamilares

São traumas mamilares quase imperceptíveis que se instalam quando o bebê suga a ponta do mamilo numa pega incorreta. Formam-se pequenas bolhas com descolamento da pele que, por se desfazerem rapidamente, dificultam o diagnóstico. Quando não tratadas, evoluem para a mais dolorosa - a da ponta do mamilo.

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Diagnostico - História clínica: intensa dor na porção terminal do mamilo quando o bebê suga. - Exame físico: à inspeção, observa-se o descolamento da pele e, após a mamada, o mamilo fica enrugado.

1.1.3. Fissuras mamilares

São traumas com ruptura do tecido, uni ou bi lateral, com forma e localização variadas, sendo a principal causa de desmame precoce.

Diagnóstico - História clínica: dor mamilar intensa por vezes lancinante que a faz chorar quando o bebê suga. - Exame físico: à inspeção observa-se lesão mamilar de diversos tipos descritos a seguir:

-Fissura de base mamilar: a lesão circunda parcial ou totalmente a base do mamilo

-Fissura do bico mamilar: lesão em linha reta única ou em forma radiada com lesões múltiplas

-Fissura de ponta de mamilo: a lesão se apresenta na porção terminal do mamilo. -Fissura mista: lesões na base e na ponta do mamilo

1.1.4. Monilíase mamilar

Infecção fúngica dos mamilos que ocorre por contaminação da mãe portadora de candidíase (Candida albicans) ou do bebê que adquiriu no canal do parto monilíase oral (“sapinho”).

Diagnóstico - História clínica: dor penetrante com sensação de ardor ou prurido nos mamilos. - Exame físico da mãe:

Mamas – à inspeção, os mamilos podem se apresentar avermelhados, irritados, com placas e pontos esbranquiçados

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação ou mesmo com aspecto normal, quando o único sinal é a persistência da dor, mesmo com a pega adequada.

Genitália – Infecção fúngica na vagina, vulva ou região inguinal.

- Exame físico do bebê: Boca – apresenta língua, palato ou gengivas com pontos ou placas brancas.

Genitália – hiperemia em genitália, nádegas ou região inguinal.

– Tratamento

É importante tratar ao mesmo tempo a mãe e o bebê para evitar o ciclo vicioso da monilíase entre eles.

a. Tratamento materno

Mamilos - Creme fungicida (nistatina ou miconazol): espalhar uma fina camada do creme nos mamilos durante o intervalo das mamadas de 3 a 4 vezes ao dia até o desaparecimento das lesões.

- Violeta de Genciana em solução a 0,5 ou 1%: aplicar nos mamilos uma vez ao dia durante 3 a 5 dias. Apesar de eficaz, não se recomenda o uso da violeta pela fixação prolongada do pigmento à pele induzindo a mãe a lavar várias vezes o mamilo na tentativa de retirar a coloração violácea o que agravaria a lesão.

Vagina - Creme fungicida (nistatina, miconazol etc) aplicação vaginal durante 7 noites e nas áreas vulvo inguinais 2 a 3 vezes ao dia até o desaparecimento das lesões.

Cuidados Gerais – Deixar os mamilos em contato com o ar e expor ao sol para ajudar a cicatrização. - Evitar o uso de protetores mamilares, porque diminu-

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação em a ventilação e podem ser fonte de germes quando não bem esterilizadas (ferver por 20 minutos, diariamente).

- Higiene cuidadosa das mãos ao sair do sanitário e for cuidar do bebê.

b. Tratamento do bebê

Oral - solução de nistatina a 100.0 UI/ml: umedecer um algodão com a solução e passar suavemente em toda cavidade oral no intervalo das mamadas ou instilar 1ml na boca do bebê 4 vezes ao dia até o desaparecimento das lesões

Genitália - creme fungicida (nistatina, miconazol etc): passar fina camada 3 vezes ao dia na genitália, nádegas e/ou região inguinal.

Cuidados Gerais – manter seca e limpa a área em contato com a fralda.

1.2. Intercorrências Mamárias

1.2.1. Mamas doloridas

No curso do processo fisiológico da descida do leite as mamas podem ficar doloridas devido ao rápido afluxo de leite, aumento de volume, congestão vascular e edema linfático dos tecidos mamários. Este fenômeno é bilateral.

Diagnóstico: História clínica: dor, com mamas quentes e pesadas. - Exame físico: mamas tensas com aumento da rede vascular superficial (rede de Haller). O leite flui sem dificuldade à expressão manual.

1.2.2. Ingurgitamento mamário Quando o leite não é retirado em quantidade suficiente

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação leva à estase do fluxo lácteo ocasionando o ingurgitamento mamário.

Diagnóstico: História clinica: dor mamária bilateral e aumento da temperatura local e corporal por menos de 24 horas, conhecida como “febre do leite”. - Exame físico: mamas brilhantes e compactas pela distensão. O leite flui com dificuldade à expressão manual.

- Manter o aleitamento exclusivo sob livre demanda: iniciar a amamentação na primeira hora após o nascimento, estimulando a permanência em alojamento conjunto.

- Ajudar a mãe a estabelecer boa pega e posição adequada do bebê: faz a dor mamária desaparecer e a sucção torna-se confortável para a mãe.

- Intervenção e tratamento precoces: oferecer ajuda imediata à mãe logo às primeiras queixas de dor mamária evita complicações

- Ordenhar e massagear as mamas (vide capítulo sobre técnicas de amamentação): capacitar as mães para que elas próprias realizem esses procedimentos, nos intervalos das mamadas para evitar estase láctea.

- Sugerir à mãe expor os mamilos ao ar e ao sol por 10 a 15 minutos ao dia: esta prática pode facilitar a cicatrização de fissuras e monilíase mamilares, apesar de seus benefícios serem questionáveis.

- Uso de compressas frias ou quentes: a compressa fria no intervalo das mamadas pode diminuir a dor e o edema; a com-

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação pressa quente antes de amamentar estimula o reflexo da ocitocina, favorecendo o afluxo do leite. Atualmente, estas práticas não são recomendadas principalmente pelo efeito rebote que provocam. Além disso, movida pelo desespero da dor, a mãe tende a exagerar na temperatura da compressa (muito quente ou muito gelada), freqüentemente ocasionando queimaduras locais.

- Evitar lavar os mamilos várias vezes ao dia: a lavagem excessiva com sabões resseca a pele mamilar. Orientar a mãe a espalhar o próprio leite ordenhado para hidratar e lubrificar a aréola.

- Evitar o uso de protetores mamilares: além de confundir a pega, diminuem a ventilação.

- Aconselhar não usar cremes, loções e pomadas “ditas cicatrizantes”: podem irritar a pele e diminuir a ventilação; as fissuras são agravadas quando a mãe tenta retirar estes produtos. Não há evidências de que sejam úteis.

- Orientar como retirar o bebê do peito antes do término da mamada: puxar bruscamente o bebê do peito pode traumatizar o mamilo quando a mãe necessita interromper a mamada ou o bebê dorme ao seio. Demonstre como proceder: interpor o dedo mínimo por entre os maxilares no canto da boca da criança para desfazer a pressão..

- Iniciar a mamada pelo peito sadio ou menos dolorido: este recurso pode ajudar se a dor inibe o reflexo da ocitocina; oferecer a mama sadia e após a ejeção do leite passar para a mama afetada.

- Amamentar o bebê em diferentes posições: segurar o bebê variando a posição pode ser útil principalmente em caso de

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação fissuras: amamentar deitada, e passar o corpo do bebê por baixo do braço. Mudar as posições numa mesma mamada ajuda a esvaziar todos os lóbulos.

2. INTERCORRÊNCIAS TARDIAS

2.1. Ducto lactífero bloqueado

O acúmulo e espessamento do leite em um segmento mamário bloqueia o ducto lactífero com estase láctea. Geralmente é unilateral e não há comprometimento sistêmico da mãe.

Diagnóstico: História clínica: dor localizada com sensação de caroço em um ponto da mama. - Exame físico: à inspeção nota-se uma área avermelhada e endurecida.

Tratamento - orientar a mãe a massagear suavemente a área afetada: esta técnica fluidifica o leite por transferência de energia cinética e estimula o reflexo da ocitocina. - Ajudar a mãe a estabelecer uma boa pega. - Segurar o bebê em diversas posições durante a mamada. - Verificar e corrigir compressão de roupas ou dos dedos da mãe neste ponto (dedos em tesoura).

2.2. Mastite aguda

A mastite puerperal é a infecção aguda mama, que acomete 2 a 6% das mães lactantes principalmente as primigestas. Geralmente é unilateral. Quando não tratada evolui para abscesso ou até mesmo septicemia. Diversos microorganismos podem causar mastite: Staphilococus epidermides, Enterobacter, Klebsiella sp, E. coli, sendo o Staphilococus aureus o principal agente etiológico, presente em mais de 60% dos casos. Existem fatores predisponentes para o aparecimento destas lesões: Fatores gerais: cansaço por excesso de tarefas, estresse psicológico,

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação tempo de sono reduzido, levam a diminuição do estado imunológico. Fatores locais: ingurgitamento mamário, fissuras e ducto bloqueado. As fissuras são a principal causa de mastite por apresentarem solução de continuidade, servem como porta de entrada para germes. Quanto a sua localização as mastites podem ser:

Classificação das mastites (critérios de Vinha): - Mastite lobar: acomete uma região ou lóbulo. É o tipo mais freqüente. - Mastite ampolar: acomete parte ou toda a aréola.

- Mastite glandular: toda glândula mamária é afetada. Diagnóstico: História clínica: intensa dor e vermelhidão da mama. Além de: febre, calafrios, mal estar, prostração. - Exame físico: temperatura corporal acima de 38ºC. Mama hiperemiada, endurecida e quente.

Tratamento - uso de analgésicos (paracetamol, acetominofeno) e antiinflamatórios (Piroxicam) – uso de antibióticos: como a principal bactéria é a S. aureus, usar antibióticos para germes penicilinase-resistentes ou cefalosoporinas que cobrem S. aureus produtor de betalactamase:

Cefalexina: 1g – 8/8h – 7 dias Amoxacilina: 500mg – 6/6h – 7 a 10 dias Sulbactam 500mg – 8/8h – 5dias Cuidados Gerais: o melhor tratamento para as mastites é a retirada do leite preferencialmente por meio de ordenha manual, associada à antibioticoterapia. Além de manter a lactação começando pela mama sadia; segurar o bebê em diferentes posições e a mãe deve ter licença do trabalho para repousar.

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2.3. Abscesso Mamário

É um processo infeccioso agudo que se instala no curso da mastite não tratada. Pode ser único ou múltiplos na mesma mama. Quando não há intervenção precoce pode evoluir com necrose do tecido mamário, necessitando cirurgia plástica reparadora.

Diagnóstico: - História clinica: intensa dor na mama com área quente, endurecida e avermelhada, além de agravamento do estado geral materno apresentando febre, calafrio, prostração. - Exame físico: abscesso único ou múltiplo com ponto de flutuação.

Tratamento – cirúrgico: internar a mãe para drenar o conteúdo sob anestesia.- uso de antibióticos, analgésicos e antiinflamatórios: utilizar a mesma categoria de medicamentos para o tratamento das mastites, porém por tempo mais prolongado. - cultura com antibiograma: para identificação dos germes. - suspender provisoriamente a amamentação do peito afetado: até a retirada do dreno mantendo a ordenha desta mama, várias vezes ao dia.

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